Основные урологические заболевания

Лечение. Туалет крайней плоти, хирургическое удлинение уздечки.

Прогноз благоприятный.

7.27 Фимоз

Фимоз - врожденное или приобретенное сужение отверстия крайней плоти, препятствующее обнажению головки полового члена, встречается у 2% мужчин.

Этиология. Врожденное сужение (физиологический фимоз) обусловлено эпителиальным склеиванием внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена. По мере роста ребенка под действием спонтанных эрекций и давления смегмы к 3--6 годам физиологический фимоз полностью самоустраняется. Спонтанное раскрытие препуциального мешка может затрудняться суженным отверстием крайней плоти, ее чрезмерным удлинением или рубцовым изменением тканей вследствие воспалительных процессов, эпителиальные соединения превращаются в плотные спайки, крайняя плоть склерозируется, физиологический фимоз превращается в патологический. Из-за сужения крайней плоти наружное отверстие уретры уменьшается до точечных размеров. Приобретенный фимоз развивается в результате заболеваний полового члена, отека или инфильтрации головки полового члена или крайней плоти при остром баланопостите или травме и рубцовых изменений.

Клиника. Затрудненное мочеиспускание. Моча попадает в препуциальный мешок, и он в момент мочеиспускания раздувается, это может вызвать задержку мочи в мочевом пузыре, что приводит к его инфицированию, образованию конкрементов, развитию цистоуретрита, цистопиелита. Инфицирование препуциального мешка приводит к образованию камней, усугубляет сужение отверстия крайней плоти.

Длительное резко выраженное затрудненное мочеиспускание при фимозе может привести к нарушению опорожнения мочевого пузыря и верхних мочевых путей с развитием мочевой инфекции.

Диагностика затруднений не вызывает.

Лечение. У детей грудного и дошкольного возраста расширяют суженную крайнюю плоть тупым путем (с помощью желобоватого зонда) и назначают ванночки с асептическими растворами. При удлинении и склеротических изменениях кольца крайней плоти производят круговое обрезание. Если крайняя плоть не удлинена, то допустимо ее рассечение. При вторичном фимозе производят круговое обрезание крайней плоти.

Профилактика фимоза - соблюдение гигиены препуциального мешка.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

7.28 Анорхизм

Анорхизм - отсутствие обоих яичек. Редкий порок развития.

Клиника. Отсутствие яичек в мошонке и паховом канале, признаки гипогонадизма.

Диагностика по указанным клиническим симптомам и исключение двустороннего брюшного крипторхизма.

Лечение. Заместительная гормональная терапия.

7.29 Монорхизм

Монорхизм - одно врожденное яичко. Аномалия связана с нарушением эмбриогенеза окончательной почки и половой железы.

Клиника. Отсутствует одно яичко, придаток и семенной канатик, мошонка недоразвита; в ряде случаев единственное яичко не опущено, возможен гипогонадизм.

Диагностика основана на данных урологических исследований.

Лечение. При нормальном втором яичке производят имплантацию протеза яичка из силикона, при гипоплазии единственного яичка рекомендуется заместительная гормональная терапия.

Прогноз благоприятный.

7.30 Крипторхизм

Крипторхизм - неопускание яичек в мошонку (у новорожденных встречается в 2% наблюдений). К моменту рождения яички находятся в мошонке.

Этиология. Задержка происходит из-за общего эндокринного недоразвития организма или механических препятствий: воспалительных сращений яичка, узкого пахового канала или короткой arteria spermatica .

Классификация. По механизму задержки яичка различают следующие формы неопущения:

1) истинный крипторхизм (внутриутробная задержка яичка на одном из этапов его опускания от нижнего полюса первичной почки до дна мошонки);

2) ложный крипторхизм (яичко полностью опущено, но ввиду расширенного пахового кольца и повышенного тонуса кремастерных мышц оно подтягивается кверху и почти постоянно находится в паховом канале, при определенных условиях способно опускаться в мошонку);

3) незавершенное или запоздалое опущение яичек (отсутствие яичек в мошонке после рождения, но затем в первые недели или месяцы жизни без каких-либо лечебных мероприятий они полностью опускаются в мошонку);

4) эктопия или дистопия (смещение яичка в сторону от своего физиологического пути опущения).

Выделяют следующие виды крипторхизма:

1) крипторхизм истинный;

2) крипторхизм ложный;

3) эктопию;

4) смешанные и другие виды нарушения опущения яичка.

Задержка яичка в брюшной полости или в паховом канале определяет различие брюшного и пахового крипторхизма. Эктопия бывает лобковой, подвздошной, бедренной, промежностной, пениальной, перекрестной.

Клиника. Признаки задержки яичка в брюшной полости обычно отсутствуют, но в более старшем возрасте может появиться тянущая боль, обусловленная перекрутом брыжейки яичка и усиливающаяся при физической нагрузке, что характерно для пахового крипторхизма. В пубертатный период может проявиться андрогенная недостаточность. Паховый крипторхизм вызывает боли от сдавления яичка при физических напряжениях, кашле, ходьбе, может сопровождаться грыжей.

Диагностика основывается на клинических данных. Брюшной и комбинированный крипторхизм, эктопия и анорхизм трудны для диагностики. При анорхизме в мошонке прощупываются элементы семенного канатика. Придаток, наружное отверстие пахового канала в норме, при брюшном крипторхизме (в отличие от анорхизма) в мошонке этих элементов нет, наружное отверстие пахового канала обычно сужено или заращено. На ложный крипторхизм указывают удовлетворительное развитие мошонки с ясно определяемым швом и выраженной складчатостью. В сложных случаях для распознавания брюшного крипторхизма используют пневмоперитонеум, сцинтиграфию. С целью исключения дисгенезии яичек хромосомного происхождения (синдром Клайнфельтера, синдрома Шерешевского--Тернера) при смешанных формах крипторхизма проводят цитогенетические исследования. Неопущение яичка не обеспечивает условия формирования морфологической структуры и функции яичка (оптимальный температурный режим - на 2 градуса ниже, чем в других органах, достаточная васкуляризация, нормальная иннервация), поэтому лечение необходимо начинать с рождения.

Лечение. Из лекарственных средств используют препараты, стимулирующие функцию гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующие функцию и гистохимические процессы яичка (токоферол ацетат), активирующие синтез стероидных гормонов (аскорбиновую кислоту), компоненты формирования ядерных структур при клеточном делении сперматогенного эпителия (ретинол), активаторы окислительно-восстановительных процессов (витамин Р и галаскорбин), нейротрофический фактор (тиамин). Эффективны гормональные препараты. Выбор, комбинация и способ применения лекарственных средств зависят от возраста больных, степени эндокринных нарушений. Оперативное лечение проводят после восстановления гормонального баланса и завершения формирования сосудистой системы яичка и семенного канатика, которые в норме наступают к 8 годам. Хирургическое лечение - низведение яичка в мошонку и фиксация его в этом положении.

Прогноз в плане выздоровления благоприятный при своевременном и правильном лечении. Возможность злокачественного перерождения и бесплодия не исключается.

Гипогонадизм - значительное уменьшение яичек в размере.

Клиника. Признаки евнухоидизма: недоразвитие полового члена и простаты, ожирение, скудная растительность на лице и на лобке, тонкий голос.

Лечение. Гонадотропный гормон передней доли гипофиза - пролан А, стимулирующий развитие половых органов. В качестве заместительной терапии долго и систематически применяют синтетические андрогены: тестостерон, метилтестостерон или тестостерона-пропионат в таблетированной форме или в инъекционной форме.

7.31 Синдром Клайнфельтера

Синдром Клайнфельтера - разновидность гипогонадизма, характеризующаяся врожденной дегенерацией канальцевого эпителия яичек при сохранной структуре интерстициальных гормоноцитов.

Этиология. Развивается вследствие хромосомной аномалии (при наличии дополнительной хромосомы Х). По половому хроматину пол в большинстве случаев женский.

Клиника. По клиническому появлению выделяют 2 разновидности синдрома Клайнфельтера - эндоморфную и экзоморфную. При первой форме половые органы развиты правильно, но есть признаки гинекомастии и некоторое отставание в росте. При экзоморфной - евнухоидное телосложение, недоразвитие половых органов (половой член гипоплазирован, яички округлые, малые плотные) и вторичных половых признаков (отсутствие роста волос на лице, высокий голос, узкие плечи, широкий таз, гинекомастия). Предстательная железа гипоплазирована.

Диагностика. При специальных исследованиях обнаруживают нормальные и несколько сниженные показатели 17-кетостероидов и относительную гиперэстрогению, повышенную экскрецию фоллитропина. Элементы сперматогенеза отсутствуют, азооспермия. Эти признаки появляются в препубертатном и пубертатном периодах. При ложном синдроме Клайнфельтера половой хроматин не определяется, развивается в результате перенесенного орхита (чаще всего паротического) в ранний постнатальный период.

Лечение начинают в раннем детстве, применяют витаминные и гормональные препараты, как при крипторхизме.

Прогноз в отношении восстановления фертильности неудовлетворительный.

7.32 Синдром Шерешевского--Тернера

Синдром Шерешевского--Тернера - врожденная разновидность гипогонадизма, обусловленная изменением хромосомного набора. Клинически проявляется низкорослостью, наличием кожной складки на шее, половым инфантилизмом и деформацией локтевых суставов. Чаще встречается у женщин.

Диагностика. При типичной клинике диагностика не вызывает трудностей.

Лечение данного фенотипа у мужчин направлено на коррекцию роста и гормональное стимулирование развития половых органов.

Прогноз в отношении детородной функции отрицателен.

7.33 Сперматоцеле

Сперматоцеле - кистозная опухоль, располагающаяся паратестикулярно или параэпидидимально. Кистозные образования могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные образуются из эмбриональных остатков, приобретенные кисты развиваются из травмированных тубулярных элементов.

Клиника. Сперматоцеле - шаровидное одиночное или многокамерное эластическое безболезненное образование, пальпируемое около придатка или яичка, растет медленно, жалоб нет.

Диагностика не вызывает трудностей. Для исключения опухолей применяют диафаноскопию, при которой выявляют положительный симптом просвечивания.

Лечение оперативное - вылущивание под местной анестезией.

Прогноз благоприятный.

7.34 Водянка оболочек яичка и семенного канатика

Водянка оболочек яичка и семенного канатика - скопление жидкости в полости влагалищной оболочки яичка.

Этиология. Приобретенная водянка оболочек яичка является результатом воспалительных заболеваний придатка яичка, травмы; врожденная - результатом незаращения влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. Может обнаружиться сразу после рождения, иногда она может развиться остро под влиянием сильного напряжения брюшного пресса.

Клиника. Образованию в мошонке припухлости грушевидной формы, обращенной основанием книзу, способствует скопление жидкости в оболочках яичка, при водянке оболочек семенного канатика припухлость проникает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. У ребенка в паху появляется резкая болезненность (обычно при кашле) и напряженная колбасовидная опухоль, ребенок становится беспокойным, может возникнуть рвота, задержка стула и газов. У взрослых накопление жидкости протекает медленно и незаметно, поверхность выпячивания гладкая и плотноэластической консистенции, безболезненная, определяется флюктуация. Кожа мошонки свободно берется в складку, яичко обычно прощупать не удается, грыжа исключается при прощупывании пахового кольца. Отдавливая припухлость книзу, водянка оболочек яичка не вправляется в брюшную полость.

Диагностика. Диагноз нетруден.

Лечение. Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидемите, орхите требует полного покоя, ношения суспензория, антибактериальной терапии; в первые сутки применяют холод на мошонку, затем тепловые процедуры.

Оперативное лечение - операция Винкельмана.

Лекция 8. Неотложные состояния в урологии

8.1 Гематурия

Гематурия - патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.

Этиология. Причины почечных кровотечений (А. Я. Пытель и др., 1973 г.).

1. Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы.

2. Конгенитальные. Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз, аномалии.

3. Механические. Травмы, конкременты, гидронефроз.

4. Гемодинамические. Расстройства кровообращения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы).

5. Гематологические. Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия, др.

6. Рефлекторные. Вазоконстрикторные нарушения, шок.

7. Аллергические. Гломерулонефрит, пурпура.

8. Токсические. Медикаментозные, инфекционные.

9. Воспалительные. Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит.

10. Опухолевые. Доброкачественные новообразования, злокачественные новообразования.

11. Эссенциальные.

Клиника. Различают гематурию микро- и макроскопическую. Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

1) начальной, когда кровью окрашена только первая порция мочи;

2) конечной, при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

3) тотальной, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

В случае примеси крови моча становится красного цвет различной интенсивности - от цвета мясных помоев до темно-вишневого. Степень кровопотери не оценивают по окраске мочи, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

Дополнительное диагностическое исследование и дифференциальная диагностика. Определение частоты кровотечения происходит по наличию кровяных сгустков; степени кровопотери - по показателю гемоглобина, точнее - гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, предполагает продолжающееся кровотечение. Коричневая окраска мочи, обусловленная растворением кровяных сгустков, свидетельствует о прекращении кровотечения. Гнилостный запах указывает на застой мочи и присоединение инфекции. Цвет мочи меняется при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов: от пирамидона моча приобретает розовый цвет, 5-НОК - шафраново-желтый, от ревеня и сенны - коричневый, от пургена при щелочной реакции мочи - малиновый, от фенолфталеина и свеклы - красный, от марены красильной - буровато-красный. Гематурию необходимо отличать от гемоглобинурии - при этом симптоме кровавая окраска мочи объясняется распадом в крови эритроцитов и выделением с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров. При гемоглобинурии не происходит изменения цвета мочи даже в случае длительного ее стояния, в случае гематурии происходит быстрое оседание эритроцитов на дно сосуда и приобретение нормальной желтоватой окраски верхних слоев мочи. Гемоглобинурия отмечается при переливании несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах. Присутствие миоглобина в моче придает ей красно-бурую окраску. Миоглобин - белок, имеющий черты, сходные по составу с гемоглобином. Попадает в кровь из размозженных мышц при длительном сдавлении конечностей и в силу небольших размеров легко проникает в мочу. Топическая диагностика основывается на характере сгустков. Червеобразная форма сгустков говорит о том, что кровотечение происходит из верхних отделов мочевых путей и формирование их (сгустков) в мочеточнике. Формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненной катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы. Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре.

Для топической диагностики имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки, образовавшимися сгустками. Дифференцирование новообразования почки от нефролитиаза возможно при сочетании двух симптомов - гематурии и болевого синдрома. При нефролитиазе гематурия возникает в результате травмы уротелия лоханки конкрементом и нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления, т. е. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за приступом боли (почечной колики) после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям. При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно, как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией. Окрашенность мочи кровью в первой порции при инициальной гематурии указывает на наличие патологического процесса в уретре. Необходимо отличать гематурию от уретроррагии, которая характеризуется выделением крови из уретры вне акта мочеиспускания. У женщин исключают кровотечение из половых органов, исследуя среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, предполагает эндометриоз мочевого пузыря. При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции за счет процесса в задней уретре или в мочевом пузыре (острый цистит, простатит, камень, опухоль). Если моча окрашена кровью во всех порциях, то патологический процесс может локализоваться в почке, мочеточнике, мочевом пузыре; наиболее часто причиной тотальной гематурии является опухоль, камень, травма, реже доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация. Эссенциальная гематурия способствует объединению ряда состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез.

При постановке диагноза необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время ее появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда говорит о том, что наступило выздоровление.

Лечение. Госпитализация является обязательной при выявлении гематурии. Массивное кровотечение с образованием бесформенных сгустков говорит о возможности острой задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря; имеет место установление уретрального катетера и отмывание мочевого пузыря от сгустков с помощью шприца Жане. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата (2--4 мл одномоментно или капельно), аминокапроновой кислоты (внутривенно 5%-ного раствора препарата на изотоническом растворе хлорида натрия капельно до 100 мл). При гематурии, вызванной применением гепарина, назначают протамин сульфат в; 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.

8.2 Острая задержка мочи

Острая задержка мочеиспускания - внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Этиология. Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже - заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина.

Клиника. У больного появляются беспокойства, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем - тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается.

Лечение. Неотложное мероприятие - срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры. Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит только в стационаре.

8.3 Анурия

Анурия - отсутствие мочи в мочевом пузыре.

Классификация. Выделяют несколько видов анурии.

1. Аренальная анурия (ренопривная) в случае врожденной аплазии обеих почек; при случайном или преднамеренном удалении обеих почек.

2. Преренальная анурия развивается в результате сниженного сердечного выброса (кардиогенного шока, инфаркта миокарда), системной вазодилатации (сепсиса, анафилаксии), гиповолемии и резкого снижения объема циркулирующей крови (кровопотери, плазмопотери), дегидратации (рвоты, диареи, форсированного диуреза), возникновения третьего пространства (секвестрации жидкости в брюшную полость, подкожную клетчатку).

Патогенез: нарушения центральной гемодинамики и циркуляции с резким снижением почечного кровотока инициируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При нарастании почечной ишемии преренальная почечная недостаточность может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных канальцев.

3. Ренальная анурия вызывается острым канальцевым некрозом, причинами которого могут быть:

1) ишемия почек при длительном пережатии почечных артерий, их тромбозе, длительной артериальной гипотензии;

2) нефротоксические факторы: йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, соли тяжелых металлов (свинца, ртути, меди, бария, мышьяка, золота), антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В), органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), урикурические кризы (внутрипочечная окклюзия канальцев кристаллами мочевой кислоты при подагре, химиотерапии по поводу миело- и лимфолейкозов, при лечении сульфаниламидами);

3) другие причины ренальной анурии - острая и хроническая почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

4. Постренальная анурия является острым нарушением оттока мочи из почек в мочевой пузырь - суправезикальной ретенцией мочи, являющейся следствием окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. Очень часто постренальная анурия происходит в результате мочекаменной болезни, преимущественно в виде камней мочеточника; имеет место внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, раке матки, яичников.

Клиника. Раннее возникновение анурии всегда связано с ее причиной: заболеванием или обострением хронической патологии сердечно-сосудистой системы, травмой, приемом случайно или с суицидальной целью неизвестных или опасных лекарств или веществ, обострением уролитиаза, подагры, заболеваний органов малого таза.

Выделяют следующие признаки анурии:

1) нарушение водно-электролитного обмена;

2) нарушение кислотно-основного состояния;

3) поражение центральной нервной системы за счет уремической интоксикации;

4) нарастающую азотемию;

5) поражение легких;

6) острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Опасное проявление нарушений водно-электролитного обмена (гиперкалиемии) - повышение уровня калия сыворотки более 5,5 ммоль/л, что наблюдается при катаболических процессах (поступлении калия из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов, блокаде почечной экскреции).

Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13--15 ммоль/л.

Азотемия отражает тяжесть течения анурии, при тяжелой гипергидратации возникает уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При азотемии возможно развитие язв желудка с кровотечением из них.

Диагностика. При малейших подозрениях на анурию больной должен быть госпитализирован. Подозрение возникает после тщательно собранного анамнеза. Выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выделения почками сульфатов и фосфатов, также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанолом, этиленгликолем), при шоке, отравлении окисью углерода.

Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально - применение катетера с баллоном (№ 14--16, 18 по Шарьеру), которые оставляют в мочевом пузыре для наблюдения за возможным появлением мочи.

При определении формы анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов, определить наличие хронических заболеваний, являющихся следствием анурии, не было ли эпизодов почечной колики. Осматривая больных, необходимо обратить внимание на наличие свободной жидкости и наличие массивных отеков, а также измерить артериальное давление. Аускультативно можно выявить наличие влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких. Если развивается уремический отек легких, то рентгенологически определяются множественные облаковидные инфильтраты в обоих легких, симптом «бабочки».

Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ. Электрокардиография определяет гиперкалиемию по высокому, узкому, заостренному положительному зубцу Т, постепенному укорочению электрической систолы желудочков - интервала QT - с возможным замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонности к синусовой брадикардии.

Лечение. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить поддержание сердечной деятельности, сосудистого периферического тонуса. При постренальной анурии госпитализация осуществляется в урологическую клинику, при ренальной анурии вследствие отравлений возникает необходимость в экстренном промывании желудка, введении антидотов при точно установленном ядовитом веществе.

8.4 Почечная колика

Почечная колика - острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней.

Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1--10%.

Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи.

Окклюзия мочеточника, почечной лоханки, приводящая к почечной колике, наблюдается при нефролитиазе, гидронефротической трансформации, туберкулезе, гнойных процессах в почке, новообразованиях почки и мочеточника, дискинезии мочевых путей, нефроптозе.

Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th1--L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется в боль.

Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро. Боль резкая, распирающая, имеет постоянный и схваткообразный характер. Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Конкремент на границе верхней и средней трети мочеточника вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте в области безымянной линии боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. Камень в юкставезикальном отделе мочеточника вызывает иррадиацию болей у мужчин в мошонку, у женщин - в область больших половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена - у мужчин. По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, парезом кишечника, которые возникают почти одновременно. Характер боли (особенно в первые 1,5--2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. У детей младшего возраста боль в области пупка сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган; острый приступ болей длится недолго (15--20 мин), сопровождается повышением температуры тела до 37,2--37,3 °С. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин в третьем триместре. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, при других заболеваниях, как правило, отмечается тахикардия. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина--Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика. Распознавание ПК основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. Пальпаторно удается определить увеличение и болезненность почки. При почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нормальным, поскольку практически исследуется моча здоровой контралатеральной почки. После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие изменения: протеинурия (как правило, незначительная), эритроцитурия (свежие неизмененные эритроциты), лейкоцитурия, макрогематурия. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня лоханки или мочеточника; если гематурия возникла в самом начале почечной колики, и затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается умеренное повышение мочевины в крови. В анализе периферической крови возможно умеренное повышение количества лейкоцитов. УЗИ - идеальное первичное обследование.

В серо-шкальном режиме выявляет камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию. Экскреторная урография и хромоцистоскопия выявляют нарушение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное выделение в течение 3--5-минутного введения внутривенно 0,4%-ного раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени рентгенопозитивных камней. Диагностические трудности возникают при выявлении невидимых мочекислых конкрементов, которые позволяет решить компьютерная томография. Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших размеров, сомнения в наличии контралатеральной почки, ее функциональной способности). При экскреторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения, на нефрограмме хорошо выражена белая почка.

Дифференциальная диагностика. Почечную колику нужно дифференцировать от острого холецистита при локализации боли в правом подреберье. Для печеночной колики характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком поколачивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выявляется френикус-симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют. Хромоцистоскопия позволяет дифференцировать заболевания. Дифференцировать почечную колику и острый аппендицит может быть трудно, особенно при ретроцекальном расположении отростка. При остром аппендиците обычно боли возникают в подложечной области (симптом Кохера), а затем локализуются в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, небольшое вздутие живота, могут появляться симптомы раздражения брюшины. При почечной колике более выражен болевой синдром, более характерна иррадиация болей, в отличие от беспокойного поведения больного при почечной колике больные с острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, принимают вынужденное, щадящее положение в постели.

При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей, при почечной колике эти симптомы появляются практически одновременно. Если при почечной колике нельзя полностью исключить острый аппендицит, то выполняют лапароскопию или даже лапаротомию. При кишечной колике имеет место постоянный характер болей на протяжении приступа, отсутствие длительных интервалов между отдельными схватками, резко выраженный метеоризм. При почечной колике интенсивность болей значительно большая. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике кишечной непроходимости и почечной колике. Такие признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для кишечной непроходимости. Не всегда могут наблюдаться симптомы, характерные для кишечной непроходимости, даже если имеется признак Валя и местное вздутие живота. Рвота характерна как для кишечной непроходимости, так и для почечной колики. При трудностях в распознавании почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Боли при кишечной непроходимости мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю область живота, перистальтика сохранена, усилена в начале заболевания. Больные находятся в состоянии тяжелой интоксикации, лицо осунувшееся, щеки впалые.

При паралитической и механической непроходимости выявляется сильное вздутие живота. Высокая механическая непроходимость проявляется рвотой кишечным содержимым. Такие заболевания, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют достаточно характерные признаки, позволяющие сравнительно легко дифференцировать их с почечной коликой. Кинжальная боль в животе, развитие признаков перитонита характерны для заболеваний органов брюшной полости. Боль при межреберной невралгии не имеет схваткообразного характера, зависит от положения тела (уменьшается в покое и неглубоком дыхании) в отличие от таковой при почечной колике. Крайне редко почечная колика возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Л. Д. Кларком и Норманом.

Осложнения. Осложнения почечной колики: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.

Лечение почечной колики предполагает устранение боли и ликвидацию обструкции. Купировать боль позволяет диклофенак натрия, который является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и таким образом, внутрилоханочного давления; а также уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что блокирует его перистальтику. Аналгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. Парентеральная дозировка 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг. При почечной колике показаны также тепловые процедуры (горячие ванны или грелки на поясницу и живот), обезболивающие препараты, новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и блокада круглой связки матки у женщин или внутритазовая блокада по Школьникову. При безуспешности перечисленных мероприятий - катетеризация мочеточника для восстановления пассажа мочи.

В ряде случаев (конкремент больших размеров, осложнения в виде острого гнойного пиелонефрита) выполняются уретеролитотомия, пиело- или нефростомия в сочетании с декапсуляцией почки. После устранения почечной колики необходимо детальное урологическое обследование.

Лекция 9. Прочие урологические заболевания

9.1 Нефроптоз

Нефроптоз (опущение почки, блуждающая почка) - патологическое состояние, при котором почка выходит из своего ложа и в вертикальном положении смещается за пределы физиологической подвижности. Встречается преимущественно у женщин в возрасте 25--40 лет, чаще справа. В настоящее время удается обнаружить нефроптоз у 1,54% женщин и или 0,12% мужчин. Нормально расположенные и не имеющие патологических сращений с окружающими тканями почки обладают подвижностью в пределах одного поясничного позвонка.

Этиология. Основную роль играют факторы, приводящие к значительным изменениям в связочном аппарате почки (инфекционные заболевания, похудание) и к снижению тонуса передней брюшной стенки при беременности или по другим причинам. Травма (падение с высоты, удар в область поясницы, резкое поднятие тяжести), приводящая к перерастяжению или разрыву связочного аппарата, может способствовать развитию нефроптоза. Более частое возникновение нефроптоза у женщин объясняется их конституциональной особенностью (более широким тазом), правосторонний нефроптоз наблюдается чаще, что связано с более низким стоянием правой почки и более сильным связочным аппаратом левой.

Для нефроптоза характерно изменение положения почки, ее сосудов и мочеточника. Наиболее серьезные изменения происходят в сосудах почки. Почка, смещаясь вниз, резко изменяет угол отхождения почечной артерии и вены; сосуды, растягиваясь, удлиняются, диаметр их уменьшается. Верхний отдел мочеточника образует перегибы; фиксируясь, они нарушают проходимость мочеточника. При нефроптозе формируется перекрут почечной вены, что приводит к венозной почечной гипертензии, легко возникает варикозное расширение форникальных вен.

Классификация. Нефроптоз может быть фиксированным и подвижным. Различают три стадии нефроптоза. На I стадии на вдохе пальпируется нижний полюс почки, но при вдохе она уходит в подреберье. На II стадии вся почка выходит из подреберья в вертикальном положении больного, и ее ротация вокруг сосудистой ножки значительна; при этом сосуды почки растягиваются, перегибаются, скручиваются; в горизонтальном положении тела почка возвращается на обычное место. На III стадии почка полностью выходит из подреберья, смещается в большой или малый таз. На этой стадии может возникнуть фиксированный перегиб мочеточника, приводящий к расширению чашечно-лоханочной системы. На II и II стадиях происходит растяжение и перекрут сосудистой почечной ножки с уменьшением ее просвета. Изменения в положении и подвижности почки и ее сосудов приводят к венозному застою и гипоксии органа, создаются условия для развития уростаза и инфекции в почечной паренхиме.

Клиника. Жалобы могут отсутствовать, и подвижная почка выявляется случайно. Клинические проявления нефроптоза без нарушения гемодинамики и уродинамики скудны. В начальной стадии больные жалуются на небольшие тупые боли в поясничной области в вертикальном положении тела и при физической нагрузке.

Уменьшение болей происходит в положении на больном боку, тогда как лежа на здоровом боку, больные ощущают тяжесть или тупую боль в противоположной стороне поясницы или живота.

Исследование мочи обычно изменений не обнаруживает. На II стадии боли несколько усиливаются, распространяются по всему животу с иррадиацией в спину, область мочевого пузыря, желудка, иногда приобретают характер почечной колики. Могут обнаруживаться протеинурия и эритроцитурия как результат повреждения форникальных вен вследствие повышения давления в венозной системе. На III стадии нефроптоза интенсивность болей резко возрастает, они становятся постоянными, приводят к психической депрессии, исчезает аппетит, появляются головные боли, диспепсия, утомляемость, раздражительность.

При развитии пиелонефрита в опущенной почке повышается температура тела (либо постоянные и умеренно выраженные подъемы при хроническом пиелонефрите, либо периодические подъемы до высоких цифр с потрясающими ознобами при остром пиелонефрите). Появляются также характерные для пиелонефрита изменения в моче: лейкоцитурия, бактериурия. Со временем резко снижается функция почки, что способствует развитию артериальной гипертензии. Характерно, что при нефроптозе артериальное давление повышается в вертикальном положении.

Осложнения. Гидронефроз и гидроуретер в результате перегибов мочеточника, фиксированного рубцовыми тяжами, добавочными сосудами. Частое осложнение нефроптоза - венная гипертензия в почке, проявляющаяся гематурией, которая возникает при физическом напряжении и исчезает в покое, в горизонтальном положении больного. Другим нередким осложнением нефроптоза является пиелонефрит, предпосылкой к которому служит венозный стаз в почке, нарушения уродинамики и изменения в нервно-мышечном аппарате почки. Пиелонефрит резко осложняет течение нефроптоза. Артериальная гипертония - еще одно тяжелое осложнение нефроптоза: при опущении почки резко изменяется угол отхождения почечной артерии и вены, сосуды натягиваются, удлиняются, диаметр их сильно уменьшается, возникают надрывы интимы и внутренней эластичной мембраны почечной артерии с последующим развитием рубцовых процессов - фибромускулярной дисплазии почечной артерии с развитием вазоренальной гипертензии. Нефроптоз также может приводить к форникальным кровотечениям.

Диагностика. Распознавание нефроптоза представляет определенные трудности, так как в клинической картине преобладают симптомы его осложнений. При постановке диагноза учитывается наличие травмы в анамнезе, связь болей с вертикальным положением больного и физической нагрузкой, эпизоды пиелонефрита, гематурии, повышенного артериального давления. Пальпация почки проводится не только в горизонтальном, но и вертикальном положении больного, при котором в большинстве случаев удается прощупать опущенную почку. Уточнению диагноза помогают инструментальные и рентгенологические методы исследования. Экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении больного позволяет определить степень их смещения и функциональную способность, выполняется ультразвуковое исследование. Почечная ангиография, дуплексное исследование сосудов почки позволяют выявить фибромускулярные изменения в почечной артерии. Для уточнения функционального состояния почки применяют изотопную ренографию, сцинтиграфию почки.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с дистопией почки с помощью аортографии (при дистопии почки почечные артерии отходят от аорты ниже обычного уровня). При постановке диагноза нефроптоза исключают опухоль почки, опухоль брюшной полости.

Лечение. Консервативная терапия заключается в назначении спазмолитических, обезболивающих, противовоспалительных средств, теплых ванн, горизонтального положения больного. Раннее назначение бандажа обеспечивает профилактику прогрессирования нефроптоза и его осложнений. Надевать бандаж следует только в горизонтальном положении, утром, перед тем как встать с кровати, на выдохе. Кроме того, не лишним будет специальный комплекс гимнастических упражнений для укрепления мышц передней брюшной стенки. Если быстрое похудание способствовало формированию нефроптоза, нужно, чтобы больной прибавил в весе (мучная, сладкая пища). При осложнениях нефроптоза (пиелонефрите, вазоренальной гипертензии, форникальном кровотечении, гидронефротической трансформации) показана операция - нефроплексия.

Прогноз. Прогноз без лечения неблагоприятный ввиду прогрессирования заболевания и его осложнений. Своевременное лечение приводит к полному восстановлению трудоспособности.

Профилактика. Устранение резких физических усилий, повторных травм почечной области, длительной физической работы в вертикальном или полусогнутом положении тела. Особенно важна профилактика во время беременности и после родов. Нужно полностью исключить тяжелые физические нагрузки, работу, связанную с натуживанием, напряжением брюшного пресса, но регулярно выполнять легкие физические упражнения с целью укрепления мышц передней брюшной стенки, носитье бандаж, корсет до восстановления тонуса мышц передней брюшной стенки после родов. Большое значение для профилактики нефроптоза имеет контроль массы тела, особенно при астенической конституции, когда следует рекомендовать увеличение массы тела. Женщинам, которые с целью похудания подвергают себя жесткой диете, следует помнить, что уменьшение массы тела ниже нормального чревато нежелательными последствиями, в том числе нефроптозом.

9.2 Некроз почечных сосочков

Некроз почечных сосочков (некротический папиллит) - тяжелое заболевание медуллярного вещества почки, встречается у 0,3% стационарных урологических больных, в 2 раза чаще у женщин.

Этиология. Некроз сосочков обусловлен особенностями кровоснабжения этого отдела, расстройством кровообращения в мозговом веществе почки, нарушением венозного оттока, нарушением пассажа (лоханочно-чашечной гипертензией, воспалительными заболеваниями почек), наличием лоханочно-почечных рефлюксов. Некротические изменения вызывают коагулирующие стафилококки. Первичный некроз развивается без предшествующих воспалительных изменений, вторичный некроз - осложнение пиелонефрита.

Клиника. Основные симптомы некротического папиллита: почечная колика, пиурия, гематурия, отхождение некротических масс с мочой (поздний признак); из общих признаков - головная боль, лихорадка, артериальная гипертония, почечная недостаточность.

Диагностика. Диагноз складывается из комплекса исследований, включающих анализ общеклинических признаков болезни, лабораторные, рентгенологические и морфологические методы. Диагноз некроза почечных сосочков может быть установлен только тогда, когда исключен туберкулезный процесс в почке (сходность некротического и специфического папиллита, необходимо многократное исследование мочи на микобактерии). Определяется степень лейкоцитурии и бактериурии (стафилококк), обнаружение некротических масс сосочков в моче (кусочки ткани серо-розового цвета треугольной и продолговатой формы). Рентгенологическое обследование.

Обзорный снимок мочевой системы иногда позволяет установить наличие мелких обызвествленных теней, что обусловлено кальцификатами с характерной структурой некротических масс почечного сосочка (форма их треугольная), которые повторяют очертания почечного сосочка. Экскреторная урография и ретроградная урография производятся в разных проекциях, обнаруживают характерные признаки (сужение форникальной зоны чашечек, смазанные контуры сосочков («изъеденность молью»), в дальнейшем появляется кольцевидная тень; отторгшийся сосочек, расположенный в чашечке или лоханке, представлен на урограмме в виде дефекта наполнения, чаще треугольной формы). В ряде случаев при нарушении целости верхушки сосочка она становится неровной, виден тонкий канал или свищ; при тотальном некрозе отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в почечную паренхиму.

Вазография не имеет большого значения.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводится с лоханочно-почечными рефлюксами, аномалиями медуллярного вещества почки (губчатая почка, дисплазия почки), хроническим и острым пиелонефритом, туберкулезом почки, гидронефрозом, нефролитиазом, папиллярными опухолями чашечно-лоханочной системы. При туберкулезе редко наблюдается отторжение некротических масс почечного сосочка и вторичное камнеобразование, при некрозе почечных сосочков это наблюдается в 40%). При туберкулезе инфильтративно-рубцовые изменения выражены значительно больше.

...