Эпилептические приступы у больных инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эпилептические приступы у больных инсультом. Клинико-патогенетические аспекты и катамнез

14.00.13 - нервные болезни

КАЙМОВСКИЙ Игорь Леопольдович

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования.

Зав. кафедрой академик РАМН, профессор Е.И. Гусев

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. Б. Гехт

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Н. В. Гуляева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. В. Калинина Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор П. Н. Власов Московский государственный медико-стоматологический университет

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. В.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «22» декабря 2008г.

В 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Л. В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к увеличению доли больных инсультом, что связано с «постарением» населения большинства развитых стран, а также увеличением процента больных молодого возраста. Изучение различных аспектов эпилептических приступов у больных инсультом представляет большой интерес (Гусев Е.И., Гехт А.Б. и соавт., 1997-2007; Бурд Г.С., 1998; Карлов В.А., 1990).

Многочисленные публикации, посвящены клинико-неврологическим, нейрофизиологическим и нейроимунным проблемам (Bladin CF et al., 2000; Burn J et al., 1998). Однако, эпидемиологические данные о встречаемости эпилептических приступов в ранние сроки инсульта противоречивы и дискутабельны.

В исследованиях, проведенных на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ под руководством академика РАМН, проф. Е.И. Гусева было показано, что эпилептические приступы имели место у 6 - 8,3% больных, перенесших полушарный ишемический инсульт (Бурд Г.С. Гехт А.Б., Лебедева А.В. и соавт., 1997, 1998).

Эпилептические приступы с «ранним началом» развиваются, по мнению разных авторов, в сроки от первых суток дней до 1 месяца от начала инсульта и составляют 24-40% среди всех эпилептических приступов при ишемическом инсульте (Гехт А.Б. и соавт., 1998; Лебедева А.В., 1997; Hornig CR et al., 1990; Hauser WA et al., 1995; Hornor S et al., 1995). Из них 78% развиваются в первые сутки ишемического инсульта (So EL et al., 1996). Приступы патогенетически и по срокам возникновения соответствуют острому периоду ишемического инсульта (Forsgren L et al. 1996; Hauser WA et al., 1993-1995).

При геморрагическом инсульте частота эпилептических приступов несколько выше - от 8,7% (Прохорова Э.С., 1982) до 25% (Lancman ME et al. 1993; Berges S et al., 2000). Близкое соотношение получено So EL et al. 1996: частота «ранних» и «поздних» эпилептических приступов составляет соответственно 6% и 6,2%. При ишемическом инсульте «ранние» эпилептические приступы развиваются в 0,3% случаев, а «поздние» - в 5,8% (Бурд Г.С. и соавт.,1998г.). Таким образом, несмотря на различный генез инсульта, большинство авторов согласны с тем, что риск развития приступов выше в первые дни заболевания (Гехт А.Б. и соавт., 1998, 2007; Лебедева А.В., 1997, 2000; Hauser WA et al., 1995; Hornor S et al., 1995; So EL et al., 1996).

Важным аспектом в понимании механизма развития эпилептических приступов является изучение биохимических процессов, происходящих в нервной системе. Одним из ключевых моментов является оксид азота (NO). Он синтезируется ферментом NO-синтазой (NOS). Выделяют четыре главных типа NO-синтазы: эндотелиальная, нейрональная, индуцибeльная и митохондриальная (Gross SS et al, 1995; Gursoy-Ozdemir Y et al., 2000). Последняя - является изоформой нейрональной NO-синтазы, представленной во внутренней мембране митохондрий (Elfering et al., 2002). NO является сосудорасширяющим агентом, но может работать как нейротрансмиттер или обладать защитной функцией (Ebadi M et al., 2003; Lamas et al., 1992).

Нейрональная и эндотелиальная синтаза оксида азота являются Ca²⁺ - кальмодулин - зависимыми ферментами, представленными в клетках (Mungrue IN et al., 2003), увеличивающих количество оксида азота в течение нескольких минут. Напротив, индуцибельная синтаза оксида азота является Ca² - кальмодулин - независимым ферментом, и его регулирование зависят от нового синтеза (Ebadi и Sharma, 2003).

В работах ряда авторов рассматривается также роль оксида азота в механизме апоптоза (Fiscus RR, 2002; Kang YJet al., 2003; Kim YM et al., 1997; Kwon YG et al., 2001; Lin KT et al., 1995; Mosser DD et al., 1997; Wang JY et al., 2003; Beere HM et al., 2000; De Nadai C et al., 2000; Di Nardo A et al., 2000).

Все вышеизложенное делает актуальным изучение клинико-неврологических особенностей и патобиохимических процессов при эпилептических приступах в остром периоде инсульта.

Цель исследования: Комплексный анализ клинико-неврологических особенностей у больных с эпилептическими приступами в остром периоде инсульта и определение роли нитроэргической системы в механизме их развития.

1. Выявить клинико-неврологические особенности, частоту возникновения и прогностическую значимость «ранних» приступов у больных ишемическим и геморрагическим инсультом.

2. Анализ факторов риска развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта в зависимости от его характера (ишемический, геморрагический).

3. Изучить влияние «ранних» эпилептических приступов на тяжесть течения инсульта, риск его повторения и летальность на основании катамнестического исследования.

4. Исследование влияния продуктов метаболизма оксида азота и активности синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом.

Научная новизна:

1. Проведено трехлетнее сплошное проспективное клиническое исследование больных в остром периоде ишемического и геморрагического инсульта. Получены данные о частоте развития «ранних» эпилептических приступов, возрастной структуре, сосудистых факторов риска, тяжести инсульта и выживаемости больных с «ранними» эпилептическими приступами. 2. Выявлены различные патогенетические механизмы развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта в зависимости от его характера на основании результатов комплексного клинико-неврологического анализа, и применения методов нейровизуализации.

3. Получены данные о влиянии «ранних» эпилептических приступов на тяжесть течения ишемического и геморрагического инсульта. Проведен сравнительный анализ с больными ишемическим и геморрагическим инсультом без эпилептических приступов.

4. На основании биохимического анализа ликвора больных ишемическим и геморрагическим инсультом, показано, что у больных с эпилептическими приступами отсутствует активация нитрергической системы в первые сутки от начала заболевания, феномен, характерный для больных с инсультом без эпилептических приступов. С учетом того, что у больных с эпилептическими приступами летальность в первые сутки выше, можно предположить, что отсутствие повышения уровня нитритов в первые сутки у этих больных отражает сниженную активность или дефект активации эндотелиальной синтазы оксида азота и, следовательно, недостаточность процессов вазодилатации.

В результате проведенного комплексного исследования были получены данные о частоте развития, прогностической значимости и влиянии эпилептических приступов в остром периоде инсульта на его течение и летальность в зависимости от механизма развития повреждения мозга. Полученные данные способствуют улучшению диагностики, тактики ведения больного как ишемическим, так и геморрагическим инсультом. Определена взаимосвязь «ранних» эпилептических приступов, развивающихся в остром периоде ишемического инсульта и патогенетического механизма ишемического инсульта (гемодинамические нарушения, кардиоэмболия или сочетание атеросклеротического стеноза с кардиоэмболией). «Ранние» приступы являются прогностически неблагоприятным фактором при геморрагическом характере инсульта. При ишемическом характере инсульта «ранние» приступы могут являться маркером тяжелого течения и коррелировать с высоким риском развития повторного инсульта, что требует более тщательного наблюдения невролога и проведения профилактических мероприятий.

1. Эпилептические приступы могут быть одним из первых клинических проявлений инсульта в остром периоде. В результате проведенного проспективного исследования из 1427 больных ишемическим и геморрагическим инсультом, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии, у 91 пациента отмечались «ранние» ЭП, что составляет 6,3%.

2. У больных с различным характером инсульта частота развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта различная:

-при ишемическом инсульте - в 4,8% случаев;

-при геморрагическом инсульте - в 10% случаев

3. У больных с «ранними» приступами при ишемическом инсульте были выявлены наиболее значимые факторы риска развития инсульта: мерцательная аритмия (р=0,0001), инфаркт миокарда (р=0,005) и сахарный диабет (р=0,0001). При геморрагическом инсульте наиболее значимыми факторами риска являются сахарный диабет (р=0,0002) и алкоголизм (p<0,05).

4. Возникновение «ранних» эпилептических приступов коррелирует с степенью выраженности неврологического дефицита, размерами очага поражения. «Ранние» приступы развиваются у больных с ишемическим очагом крупного размера (более 80 мм³) (р=0,0001), а также при кровоизлияниях среднего (р=0,0008) и большого объемов (р=0,0000).

5. В ликворе больных инсультом без эпилептических приступов отмечалось достоверное увеличение содержания метаболитов оксида азота (р<0,05) по сравнению с контрольной группой, а активность синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом с эпилептическими приступами и без них существенно превышала контрольный уровень активности фермента (р<0,05), но в отличие от метаболитов оксида азота, имело тенденцию к увеличению у больных инсультом с эпилептическими приступами. При этом уровень активности синтазы оксида азота при геморрагическом инсульте был существенно выше, чем при ишемическом инсульте. Полученные данные дополняют известные ранее данные о возможных механизмах развития «ранних» приступов у больных с различным характером инсульта.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова; неврологических отделений ГКБ №12.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, лаборатории по изучению нарушений мозгового кровообращения ЦНИЛ РГМУ от 01.04.2008. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), ХХ съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Москва, 2007), 2-ом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), на 27 Международном конгрессе по эпилепсии (Сингапур, 2007), на 12 Конгрессе Европейской Федерации неврологического общества (Мадрид, 2008), на Конференции Американского эпилептологического общества (США, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации 23 отечественных и 136 иностранных авторов, приложения (6 таблиц). Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 24 таблицами в тексте.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

эпилептический приступ инсульт неврологический

Общая характеристика больных и этапов исследования. Обследовано 1427 больных ишемическим и геморрагическим инсультом, путем сплошной выборки. Больные находились на лечении в отделении Реанимации и интенсивной терапии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова.

В исследование были включены больные ишемическим и геморрагическим инсультом с локализацией ишемического очага (или кровоизлияния) в полушариях головного мозга, поступавшие в отделение реанимации в течение 3 лет. Были выделены две группы больных. Первую группу составил 91 пациент с ишемическим/геморрагическим инсультом с развившимися «ранними» эпилептическими приступами. Вторую группу составили 1336 больных ишемическим/геморрагическим инсультом без эпилептических приступов. Больным, поступившим в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения, проводилась спинномозговая пункция, и проводился забор спинномозговой жидкости. Третью (контрольную) группу составили 50 «неврологически здоровых» пациентов, находившиеся в травматологическом отделении. Ликвор у этих пациентов отбирался в момент проведения эпидуральной анестезии при операциях остеосинтеза на нижних конечностях. Пациенты в контрольной группе были сопоставимы по полу и возрасту с основной группой больных. Средний возраст больных составил 63±3 года.

В работе использованы следующие методы исследования:

Детальный сбор анамнестических данных, включая опрос родственников пациентов, клинико-неврологическое обследование с использованием балльной оценки степени выраженности неврологического дефицита по шкале инсульта Национального института здоровья NIHSS.

Определение степени восстановления неврологического дефицита после инсульта проводилось по индексу Бартель (1965).

Определение типа эпилептического приступа проводилось согласно Международной классификации эпилептических приступов (1989).

Оценка взаимоотношений начала эпилепсии и развития инсульта проводилась с помощью классификации Barolin (1962). Эпилептические приступы, развившиеся до инсульта были отнесены к приступам - предвестникам; приступы, развившиеся в остром периоде инсульта (в первые 7 суток от начала инсульта) относятся к «ранним» приступам; приступы, развившиеся позже 7 суток от начала инсульта относятся к «поздним» приступам.

Метод компьютерной томографии выполнен на томографе Somatom-S фирмы Siemens в рентгенологическом отделении на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова. Структуры головного мозга исследовались с расстоянием между срезами в 10 мм. По данным нейровизуализации оценивались характер инсульта, размеры и локализация очага ишемии или кровоизлияния по отношению к корково-подкорковым структурам, долям головного мозга, соотношение очагового и диффузного поражения головного мозга. Очаговые изменения в веществе головного мозга были разделены на три категории (So EL et al.,1996): обширные очаги (более 30 мм), очаги средних размеров (10-30 мм) и мелкие (лакунарные) очаги (менее 10 мм) для ишемического инсульта. Очаги кровоизлияния при геморрагическом инсульте подразделялись на небольшие (<20мл), средние (20-50 мл) и большие (>50 мл) (Olsen et al., 1993).

Биохимические методы исследования:

Флюориметрический метод определения метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов (NO_x^-). Суммарную концентрацию стабильных метаболитов оксида азота - нитратов и нитритов (NO_x^-) в ликворе больных определяли по интенсивности флюоресценции 2,3-диаминонафтотриазола, продукта реакции 2,3- диаминонафталина (ДАН) и нитрита в кислой среде (Misko et al., 1993).

Для восстановления нитратов в нитриты депротеинизированные ликворы помещали в нитрит-регенирирующую систему, содержащую 0.125 Ед/мл нитратредуктазы, 0.025мМ НАДФН и 0.025мМ ФАД, 20мМ Трис-HCl рН-7.6 и инкубировали 30 мин при 37^оС. После удаления непрореагировавшего НАДФН в системе лактатдегидрогеназа-пируват к образцам добавляли 0.032 мМ ДАН в 0.62 N HCl и инкубировали 10 мин в темноте. В дальнейшем для стабилизации флюоресценции образовавшегося 2,3-диаминонафтотриазола добавляли NaOH до конечной концентрации 130мМ. Интенсивность флюоресценции измеряли на плашечном ридере Victor 1420 (Wallac Oy, Finland) при длине волны возбуждения 365нм и эмиссии 405нм. Для расчета концентрации NO_x^- был использован стандартный раствор нитрата натрия в концентрациях от 0.1 до 2мкМ. Концентрацию NO_x^- выражали в мкмоль/л.

Определение активности синтазы оксида азота (NOS) в ликворе. Ативность NO-синтазы (NOC) определяли радиометрическим методом по скорости накопления [³H]L-цитруллина в реакции окисления [³H]L-аргинина, катализируемой NOC (Bredt and Snyder, 1989) c модификациями Salter et al., 1991. Образование [³H]L-цитруллина в этой реакции происходит эквимолярно с образованием оксида азота.

После предварительной сорбции из ликворов эндогенного аргинина с помощью катионита DOWEX 50WX8-400 (Na⁺-форма), образцы ликвора инкубировали 60 мин при 37^оС с [³H]L-аргинином в среде, содержащей все необходимые кофакторы NO-синтазы, а также 60 мМ L-валин и 1мМ L-цитруллина для ингибирования активности аргиназы и ферментов рециклизации L-цитруллина в L-аргинин. Реакцию останавливали добавлением охлажденной суспензии DOWEX 50WX8-400 (Na⁺-форма) и после сорбции [³H]L-аргинина радиоактивность [³Н]-L-цитруллина в пробах определяли на сцинцилляционном счетчике 1414 Winspectral (Wallac Oy, Finland).

Статистическая обработка данных проводилась методами одно- и многофакторного анализа с применением логической регрессии с использованием пакета компьютерных статистических программ SPSS, статистической программы STATISTICA 7 for Windows XP (2007). Вычислялось отношение OR (отношение шансов) и его 95% доверительный интервал.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 1427 пациентов с нарушением мозгового кровообращения у 6,3% (91 пациент) развились эпилептические приступы в остром периоде инсульта (первые 7 суток), что согласно классификации Barolin (1962) позволило расценить эти приступы «ранние» ЭП.

При анализе взаимосвязи возраста, пола и частоты развития эпилептических приступов было выявлено, что количество случаев в группе больных ишемическим инсультом достоверно чаще приходится на возрастную группу 60-69 лет (р=0,0003; OR - 5,12; 95% CI: 2,64-9,9), а геморрагическим инсультом на возраст 50-59 лет (р=0,0000; OR - 5,01; 95% CI: 2,76-9,07).

Из 91 обследуемых с «ранними» приступами у 65% (59 больных) эпилептические приступы развивались в течение первых суток от начала инсульта, и могли быть отнесены к группе так называемых «начальных» приступов. У 24% (22 больных) ЭП развились не позднее 3 суток от начала инсульта.

Наиболее значимыми факторами для развития «ранних» ЭП при ишемическом инсульте достоверно являлись мерцательная аритмия (р=0,0001; OR - 5,56; 95% CI: 2,9-10,65), инфаркт миокарда (р=0,005; OR - 3,77; 95% CI: 1,38-10,32) и сахарный диабета (р=0,0001; OR - 5,38; 95% CI: 2,48-11,65). Следует отметить, что у больных, злоупотреблявших алкоголем, был высок шанс развития ишемического инсульта с «ранними» ЭП (OR - 3,55; 95% CI: 0,76-16,45). Степень выраженности неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта (по шкале NIHSS), расценивалась как средней тяжести (4-11 баллов) (р=0,009; OR - 2,64; 95% CI: 1,38-5,05) и развитие инсульта в возрастной группе 60-69 лет (р=0,0003; OR - 5,12; 95% CI: 2,64 - 9,9). Эти данные соответствуют результатам, полученным в ряде работ (Berges S et al., 2000; Jallon P et al., 1995).

Отмечается достоверное преобладание сахарного диабета (р=0,0002; OR - 2,9; 95% CI: 1,61-5,18) и алкоголизма (p<0,05; OR - 2,17; 95% CI: 0,99-4,75) в качестве факторов риска развития геморрагического инсульта; степень выраженности неврологического дефицита в остром периоде ишемического инсульта (по шкале NIHSS), расценивалась как тяжелый неврологический дефицит (12 и более баллов) (р=0,0006; OR - 3,08; 95% CI: 1,58-6,03) и развитие инсульта в возрастной группе 50-59 лет (р=0,0000; OR - 5,01; 95% CI: 2,76-9,07). Применение методов нейровизуализации показало преобладание очагово-диффузных изменений головного мозга (р=0,0000; OR - 5,05; 95% CI: 2,6-9,86). В этой группе преобладали обширные очаги (более 50 мл), которые составили 47,5% (р=0,0001; OR - 3,32; 95% CI: 1,74-6,32). При анализе локализации очага в веществе головного мозга достоверно чаще встречалась корково-подкорковая локализация ишемического очага (р=0,0001; OR - 3,47; 95% CI: 1,80-6,69).

В группе больных геморрагическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами достоверно преобладало очаговое изменение головного мозга (р=0,0000; OR - 3,78; 95% CI: 1,93-7,39). Также с высокой достоверностью встречались очаги среднего (р=0,0008; OR - 2,66; 95% CI: 1,47-4,8). При анализе локализации очага в веществе головного мозга достоверно чаще встречалась корково-подкорковая локализация очага кровоизлияния (р=0,005; OR - 2,33; 95% CI: 1,27-4,28).

По данным биохимического анализа спинномозговой жидкости больных после инсульта происходило достоверное двухкратное увеличение содержания нитратов и нитритов по сравнению с контрольными ликворами, тогда как инсульты с эпилептическими приступами не вызывали достоверного прироста нитратов и нитритов в ликворе больных. При разделении больных по типу инсульта ишемический вариант инсульта стимулировал достоверное повышение уровня нитратов и нитритов в ликворе в 2,35 раза по сравнению с контролем, а также достоверно превышал в 1,7 раза содержание нитратов и нитритов в ликворе больных после ишемического инсульта с эпилептическими приступами (рис.2). Статистически значимых отличий по этому показателю между группами при геморрагическом типе инсульта не наблюдалось. Таким образом, при ишемическом инсульте отмечался значительный выброс нитратов и нитритов в ликворы больных (рис.3). Активность синтазы оксида азота в ликворе больных инсультом с эпилептическими приступами и без эпилептических приступов значительно превышала конрольный уровень активности фермента, но в отличие от нитратов и нитритов данное увеличение активности носило иной характер. Выход синтазы оксида азота в ликвор больных после инсульта с эпилептическими приступами был в 1,55 раза выше, чем после инсульта без эпилептических приступов (рис.4). При ишемическом типе инсульта активность синтазы оксида азота в ликворе больных с эпилептическими приступами превышала в 2,9 раза таковую у больных без эпилептических приступов, тогда как в случае геморрагического инсульта эта разница была меньше и составляла 1.47 раза. Уровень активности синтазы оксида азота при геморрагическом типе инсульта был достоверно выше, чем при ишемическом типе во всех группах (p<0,05). Таким образом, в ликворе больных после инсульта с эпилептическими приступами активность синтазы оксида азота при каждом типе инсульта превышала, хотя и не достоверно, активность синтазы оксида азота в ликворе пациентов без эпилептических приступов.

Анализ летальности показал, что из 91 пациента, находившихся в отделении Реанимации и интенсивной терапии умерли 70% (64 пациента), при этом 69% умерли в течение первых суток (44 пациента). При рассмотрении летальности в группе ишемическим и геморрагическим инсультом на ранних сроках заболевания было выявлено, что летальность у больных ишемическим инсультом с «ранними» ЭП была достоверно выше на 2-7 сутки от начала инсульта, и составила 48% (р=0,0004; OR - 3,58; 95% CI: 1,68-7,63), а в группе больных геморрагическим инсультом в сочетании с «ранними» ЭП летальность была выше в течение первых суток 84% (р=0,0000; OR - 2,25; 95% CI: 1,25-4,06). Таким образом, анализируя полученные данные, можно предположить, что эпилептические приступы, развившиеся в остром периоде инсульта, значительно повышают риск летальности в течение первой недели от начала заболевания.

При дальнейшем катамнестическом наблюдении за пациентами было отмечено 7 летальных случаев в группе больных инсультом с «ранними» приступами, и 97 в группе больных инсультом без приступов.

Динамика больных, выживших после первого перенесенного инсульта с «ранними» ЭП (наблюдение в катамнезе в течение 2 лет) представлена в таблице 1.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные исследования, посвященные эпидемиологическим, клинико-неврологическим особенностям и данным нейровизуализации у больных с эпилептическими приступами при различных вариантах инсульта получили широкое распространение в течение 2-х последних десятилетий. Это связано с ростом удельного веса старших возрастных групп в демографической структуре населения, что увеличивает риск развития заболеваний, сопутствующих этим возрастным группам. К ним относятся, в частности, ишемическая болезнь головного мозга (ИБГМ) и эпилепсия. Ишемический инсульт в 30-50% случаев является этиологическим фактором эпилепсии пациентов старше 60 лет (Hauser WA. 1995, Martinez-Garcia FA at al. 1998).

На первом этапе исследования, все больные инсультом, госпитализированные в реанимационное отделение (1427 больных), тщательно обследовались клинически. При сборе анамнеза особое внимание уделялось сосудистым факторам риска, у части больных применялись методы нейровизуализации (если позволяло состояние пациента). Среди них были выявлены 91 пациент с «ранними» эпилептическими приступами (6,4%), развившимися не позднее 7 дней от начала инсульта. В связи с высокой госпитальной смертностью больных с «ранними» эпилептическими приступами число выживших больных через 3 месяца после исходного инсульта составило 29,7%.

На втором этапе проводилось динамическое наблюдение за этими же больными в восстановительном периоде инсульта (27 пациентов, выживших после инсульта) в течение 3 лет. При исследовании было выявлено достоверное преобладание «ранних» эпилептических приступов при ишемическом инсульте в старшей возрастной группе (60 - 69 лет) (р=0,0003). При сравнении среднего возраста, в группе больных инсультом с «ранними» эпилептические приступы он составил 57,1 года, в то время как у больных инсультом без эпилептических приступов 63,2 года. Наши данные совпадают с выводами Arboix A; Garcia-Eroles 1997 о том, что пациенты с «ранними» эпилептическими приступами были достоверно моложе.

В группе больных геморрагическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами достоверно преобладал более молодой возраст больных 50-59 лет (р=0,0001). Средний возраст составил 51,3 года для больных геморрагическим инсультом с эпилептическими приступами, и 54,8 года для больных геморрагическими инсультом без приступов.

По нашим данным существует более высокий риск развития «ранних» эпилептических приступов при инсульте в тех же возрастных группах (50 - 69 лет), в которых наиболее высок риск развития инсульта, что позволяет обсуждать большую связь «ранних» эпилептических приступов с сосудистым фактором (у больных ишемическим и геморрагическим инсультом). Это подтверждается положительной корреляцией наличия «ранних» эпилептических приступов с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением периферических сосудов и более тесной связью с мерцательной аритмией. Полученные нами результаты согласуются с результатами работ Hornig C.R., Buttner T., 1990, Kotila P.G. Waltimo O., 1992, и др. Из группы больных с «ранними» эпилептическими приступами (n=91) была выделена вторая группа больных с «поздними» эпилептическими приступами (n=10). Эту группу составили больные ишемическим и геморрагическим инсультом с развившимися эпилептическими приступами в позднем периоде (от трех месяцев до полутора лет) инсульта. Детальное исследование медицинской документации, опрос больных и их родственников и самостоятельные наблюдения позволили определить сроки развития «ранних» эпилептических приступов по отношению к инсульту. По нашим данным ранние эпилептические приступы достоверно чаще развивались в первые 24 часа после ишемического инсульта (р<0,05). Эти данные соответствуют результатам исследований, приведенным в литературе (Hornig, at al. 1990, Milandre-L at al. 1992; So EL at al. 1996). «Ранние» эпилептические припадки при ишемическом инсульте развиваются в основном у больных с тяжелым течением инсульта и высокой частотой встречаемости таких факторов риска как мерцательная аритмия, сахарный диабет. По нашим данным выявлена взаимосвязь «ранних» эпилептических приступов с мерцательной аритмией. На примере группы больных ишемическим инсультом замечено, что частота встречаемости мерцательной аритмии выше в группе больных с «ранними» эпилептическими приступами по сравнению с больными ишемическим инсультом без эпилептических приступов (мерцательная аритмия встречалась в 19,5% случаев). Частота встречаемости артериальной гипертензии в группе больных ишемическим инсультом с эпилептическими приступами составила 85%. В группе больных ишемическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами чаще встречается атеросклероз периферических артерий и косвенно подтверждающая его высокая частота ИБС, а также артериальная гипертония. Определяя патогенетический вариант ишемического инсульта, следует отметить высокий показатель атеросклеротического поражения периферических сосудов (100%), а так же частота кардиальных эмболий (45%).

Таким образом, у большинства больных с «ранними» эпилептическими приступами наблюдалось тяжелое течение ишемического инсульта, обусловленные нарастанием окклюзирующего процесса МАГ при высокой частоте кардиоэмболических инсультов в этой группе с образованием крупных ишемических очагов корково - подкорковой локализации. Отсюда можно сделать вывод о том, что группа больных ишемическим инсультом с «ранними» эпилептическими приступами в целом является прогностически неблагоприятной в отношении течения ишемического инсульта. Это подтверждает и большая частота больных с расположением ишемического очага в левом полушарии, что характерно для тяжелого течения ишемического инсульта (Гехт А.Б., Лебедева А.В.1998). В группе больных геморрагическим инсультом с развившимися «ранними» приступами среди факторов риска достоверно преобладали сахарный диабет (р=0,0002) и алкоголизм (р<0,05). Отмечается преобладание тяжелого течения инсульта (р=0,0006), что вело к высокой госпитальной смертности и низкой выживаемости больных с «ранними» эпилептическими приступами при геморрагическом инсульте.

Таким образом, в результате проведенного проспективного исследования госпитальной выборки больных ишемическим и геморрагическим инсультом получены данные о кумулятивном риске развития эпилептических приступов, распределении сосудистых факторов риска и выживаемости больных при наличии эпилептических приступов с ранним началом. Был применен дифференцированный подход к «ранним» эпилептическим приступам при ишемическом и геморрагическом инсультах. Клинические данные и данные нейровизуализации у больных с «ранними» эпилептическими приступами, позволили выявить их связь с тяжелым течением инсульта от размера, локализации и характера очаговых и диффузных изменений головного мозга у больных ишемическим и геморрагическим инсультом с эпилептическими приступами в остром периоде.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного проспективного исследования были получены данные о частоте развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта. «Ранние» эпилептические приступы при ишемическом инсульте были выявлены у 4,8% пациентов; при геморрагическом инсульте - у 10% пациентов.

2. В результате комплексного анализа анамнестических данных у больных с «ранними» эпилептическими приступами при ишемическом инсульте были выявлены наиболее значимые факторы риска развития инсульта: мерцательная аритмия (р=0,0001; OR - 5,56; 95% CI: 2,9-10,65), сахарный диабет (р=0,0001; OR - 5,38; 95% CI: 2,48-11,65) и инфаркт миокарда (р=0,005; OR - 3,77; 95% CI: 1,38-10,32).

При геморрагическом инсульте ведущими факторами риска являлись сахарный диабет (р=0,0002; OR - 2,9; 95% CI: 1,61-5,15) и алкоголизм (р<0,05; OR - 2,17; 95% CI: 0,99-4,75).

3. Выявлена взаимосвязь наличия «ранних» эпилептических приступов с тяжестью неврологического дефицита. Так, «ранние» эпилептические приступы достоверно чаще развивались у больных со средней степенью выраженности неврологического дефицита (р=0,004; OR - 2,64; 95% CI: 1,38-5,05). «Ранние» эпилептические приступы достоверно чаще развивались при геморрагическом инсульте с тяжелым неврологическим дефицитом (р=0,0006; OR - 3,08; 95% CI: 1,58-6,03).

4. Было выявлено, что у больных в остром периоде как ишемического, так и геморрагического инсульта отмечается накопление в спинномозговой жидкости нитритов в течение первых суток, что может свидетельствовать об участии нитрэргической системы в патогенетических механизмах инсульта.

5. Оксид азота обладает вазодилатационными свойствами. Повышение его уровня в ликворе может быть результатом компенсаторной активации эндотелиальной синтазы оксида азота и вызывать расширение сосудов в ответ на ишемию. Избыточный выброс оксида азота, в первую очередь клетками глии, происходит при развитии воспаления при инсульте, однако можно предположить, что этот процесс развивается на более поздних этапах инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с эпилептическими приступами в остром периоде инсульта целесообразно проведение комплексного клинико-неврологического обследования с биохимическим исследованием спинномозговой жидкости, а также нейровизуализации для прогнозирования тяжести течения инсульта и развития постинсультной эпилепсии.

3. При развитии серии эпилептических приступов в остром периоде инсульта, и повторных «ранних» эпилептических приступов целесообразно назначение противосудорожных препаратов в течение 6 - 12 месяцев после ишемического инсульта с целью профилактики развития постинсультной эпилепсии.

4. Развитие «раннего» эпилептического приступа у больного инсультом требует дифференцированного подхода к алгоритму обследования и терапевтического подхода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гехт А.Б., Кураш О.Я., Беликова Л.П., Лебедева А.В., Кабанов А.А., Фейгина А.А., Каймовский И.Л. «Особенности церебральной гемодинамики у больных с эпилептическими припадками после ишемического инсульта». // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Специальный выпуск. Москва, 2003, с. 28-33.

2. Гехт А.Б., Гуляева Н.В., Полетаев А.Б., Степаненко А.Ю., Лебедева А.В., Фейгина А.А., Лусникова И.В., Каймовский И.Л. «Эпилепсия и пластичность мозга». // Сборник докладов XII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». Москва, 2005, с.100-108.

3. Каймовский И.Л., Онуфриев М.В., Брылев Л.В., Гуляева Н.В., Гехт А.Б.) «Ранние эпилептические приступы у больных инсультом». // Тезисы докладов ХХ Съезда физиологического общества им. И.П.Павлова. Москва, 2007, с.42.

4. Каймовский И.Л., Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гуляева А.В., Лебедева А.В., Гюнтер Н.А. «Постинсультная эпилепсия. Литературный обзор». // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. Выпуск 2. Москва, 2008, с. 29-32.

5. Guekht A, Gulyaeva N, Kaimovsky I, Lebedeva A, Onufriev M, Brylev L. Differences in nitrergic and proteolytic indices in cerebrospinal fluid (CSF) of stroke patients with and without early post stroke seizures (EPS). // 27th International Epilepsy Congress, Singapore, 2007, р 145.

6. Guekht A, Gulyaeva N, Kaimovsky I, Lebedeva A, Onufriev M, Brylev L, Shpak A, Gusev E. Stroke patients with and without early post-stroke seizures (EPS): differences in NO-syntase (NOS) activity, nitrergic and proteolytic indices in cerebrospinal fluid (CSF). // 12th Congress of the European Federation of a neurologic society, Madrid, 2008

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИИ - ишемический инсульт

ГИ - геморрагический инсульт

КТ - компьютерная томография

ЭП - эпилептический приступ

95% CI - 95% доверительный интервал

OR - относительный риск (отношение шансов)

NO - оксид азота

NOS - синтаза оксида азота (фермент)

Размещено на Allbest.ru