Размещено на http://allbest.ru

Алтайский государственный

Медицинский университет

Кафедра иммунологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит средней степени тяжести

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Колесников А.П,

Преподаватель: д.м.н. Волощенко Л.Г.

Куратор: Бартенев А.Г. 520 гр.

Барнаул 2005г.

Общие сведения

Диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит

Диагноз клинический: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

Жалобы больного

Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели.

- Боли в животе, разлитого характера

- Субфебрилитет в течение недели

- Слабость недомогание

- Похудел на 15 кг. за последний месяц

- Потливость, озноб, слюнотечение ближе к вечеру

- Боли в шейном отделе позвоночника, затылочной области

- Плохой сон.

Anamnesis morbi

Больным себя считает с 2003 года, когда стал отмечать наличие слизи и крови в кале, похудании, слабость. Обследовался в Ново-Алтайской ЦГБ, выставлен диагноз Сфинктерит.

Ухудшение с февраля 2005 г., был госпитализирован в хирургическое отделение 16.02.2005, где выставлен диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Краевой больницы для уточнения диагноза и лечения.

Anamnesis vitae

Родился в г. Ново-Алтайске, образование средне-специальное (газоэлектросварщик), Служил в армии 1995-1997гг. в войсках связи.

Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. В 2001 году - ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.). Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ, болезнью Боткина - отрицает.

Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было. Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность по ЖКБ не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был.

Status praesens communis

Общее состояние больного средней степени тяжести, больной занимает активное положение, сознание ясное, телосложение нормостеническое, склерыобычной окраски, рост 175 см, вес 59 кг, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, щитовидная железа не увеличена, мышцы слабо развиты, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 37,1 °С

Состояние важнейших органов и систем

Система дыхания: Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено.

Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в нижних отделах справа примерно с 5-го ребра высота стояния верхушек:

спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:

линии	правое лёгкое	левое лёгкое
окологрудинная	V межреберье	-
среднеключичная	VІ ребро	-
передняя подмышечная	VІІ ребро	VІІ ребро
средняя подмышечная	VІІІ ребро	VІІІ ребро
задняя подмышечная	ІX ребро	ІX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	остистый отросток ХІ Th	остистый отросток ХІ Th

Подвижность нижних краев легких по линиям:

линии	правое лёгкое	левое лёгкое
среднеключичная	5 см	-
средняя подмышечная	7 см	7 см
лопаточная	5 см	5 см

В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.

Система кровообращения: Тоны сердца глухие, ритмичные, пульс 85 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 150/90

Система пищеварения:

Исследование ротовой полости: Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.

Исследование живота в горизонтальном положении: Живот мягкий, болезненный при пальпации

Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 10 х 9 х 8 см Размеры селезенки 5 х 7 см

Симптомов раздражения брюшины нет.

Система мочевыделения: Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон

Неврологический статус: Сознание ясное, неохотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, память сохранена, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на частый жидкий стул до 20 раз в день, объемом от 20 мл. до 500мл., с примесью слизи и крови, похудание, слабость, субфебрилитет в течение недели;

данных анамнеза заболевания: Больным себя считает с 2003 года, обострение НЯК началось в феврале 2005 года с вышеуказанных жалоб,

данных анамнеза жизни: был ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом лобной и правой теменной кости (инвалид III группы 2004г.);

данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, паховые, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты,

Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение.

Дополнительное исследование больного

Лабораторные исследования

ь ОАК

ь Анализ крови на содержание глюкозы

ь Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор

ь ОАМ

ь Мочевина

ь Общий белок + фракции

ь Билирубин

ь Трансаминазы

ь Холестерин

ь Электролиты плазмы

ь Амилаза

ь Анализ мочи по Нечипоренко

Инструментальные исследования

ь ФГДС

ь Колоноскопия

ь ЭКГ

ь УЗИ брюшной полости

Консультации специалистов

ь Невропатолога

ь Окулиста

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

живот кровообращение клинический диагноз

Анализы крови: RW - отрицательная

	1.03.2005
Hb, г/л	114
эритроциты, *10^12/л	3,9
ЦП	0,85
Rt, ‰	20
тромбоциты, *10^9/л	555
свёртываемость, мин	4
СОЭ, мм/ч	26
лейкоциты, *10^9/л	8,8
базофилы, %	1
эозинофилы, %	1
палочкоядерные, %	6
сегментоядерные, %	66
лимфоциты, %	20
моноциты, %	6
мочевина, ммоль/л	6,6
креатинин, мкмоль/л	------------
общий белок, г/л	77
билирубин, мкмоль/л	12
АЛТ, мкмоль/ч*мл	0,3
АСТ, мкмоль/л	0,2
холестерин, ммоль/л	4,65
амилаза, мг/ч*мл, г/л	17,6
глюкоза, ммоль/л	5,06
К, ммоль/л	4,4
Na, ммоль/л	130
тимоловая проба, ЕД	1,25
сыв. железо, мкмоль/л	14,32



Анализы мочи:	28.02.2005
количество	50
удельный вес	1010
сахар	нет
ацетон	--------
Цвет	с/ж
прозрачность	полная
реакция	кислая
белок	нет
лейкоциты	0-1
эритроциты	0-1
эпителий плоский	--------
соли	--------

Рентгенограмма грудной клетки: Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена

ФГДС: Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе дефект слизистой 0,2 х 0,3 х 0,1 см. Заключение: эрозия антрального отдела желудка

Колоноскопия: Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.

УЗИ:- признаки диффузных изменений печени,

Экг: Синусовая тахикардия, ЧСС - 93/мин, неполная блокада левой ножки пучка Гисса. Заключение: положение эл оси , ритм син тахи, 85 уд/мин, полная блокада левой ножки пучка Гисса, гипертрофия ЛЖ,

Заключения специалистов-консультантов

Невропатолог. Энцефалопатия 1 ст, смешанного генеза.

Консультация окулиста - глазное дно без атеросклеротических изменений.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью слизи и крови, похудание, слабость, повышение температуры; данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в феврале с вышеуказанных жалоб.

Госпитализирован для проведения курса лечения;

данных анамнеза жизни: был ушиб гол мозга;

данных объективного исследования: Язык влажный, обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации, склеры желтушные, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, увеличены подмышечные, подчелюстные л/у, плотной консистенции, не спаяны между собой, мышцы слабо развиты,

Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 8 см, болезненна при пальпации, поверхность гладкая.

Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит

Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.

Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.

Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.

Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.

Пилорический отдел желудка - не пальпируется

Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см

Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги

Селезёнка - не прощупывается

Поджелудочная железа - не прощупывается

Размеры печени при перкуссии по Курлову: 14 х 11 х 9 см Размеры селезенки 5 х 7 см

На основании данных дополнительных методов исследования: в крови: анемия. лейкоцитоз, повышение СОЭ, равновесие электролитов в норме, уровень сывороточного железа у нижней границы нормы. На основании данных колоноскопии: Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности.

Можно поставить диагноз: хронический неспецифический язвенный колит, средне степени тяжести, обострение.

План лечения больного

Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.

1. Диета: № 4 белки - 1.5 г на кг веса в сутки. Резкое ограничение клетчатки. Калорийность 2400 ккал/сут. Жиры - только сливочное масло.

2. Ципрофлоссацин 0,25*2раза в день

3. Метронидазол 0,25 * 2 раза в день.

4. Панкреатин 20мг * 2 раза в день

5. Сорбефер-дурулес 1таб. * 2 раза в день

6. Дексометазон 8 мг в 200мл NaCl 0,9 %

7. Воздействие на нервную систему: Эглонил 2 мл, N 10. Фенозепам 1 т на ночь.

Иммунопатогенез

Неспецифический язвенный колит - это хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением с развитием местных и общих симптомов.

Это достаточно распространенное заболевание на Западе и в США. Частота заболеваемости в России 10 на 100000 населения - острых случаев, и 40-117 на 100000 ежегодно с хроническим течением.

Причина этой патологии не ясна. Но мнения исследователей все более склоняются к нарушению иммунологического статуса данной группы больных. В пользу этих механизмов указывает частое наличие язвенного колита в комбинации с полиартритом, узелковой эритемой, и наличием у данной группы больных выраженной гипергаммаглобулинемии.

Основной патогенетический механизм - изменение иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы (выявляются антигены в системе HLA). У данной группы больных обнаруживаются HLA: B51, B5.

Доказано, что при наличии таких антигенов гистосовместимости зависит тяжесть течения заболевания. Также имеют значение нервно-психические нарушения. Выявлены высокие титры аутоантител к антигенам кишечной стенки.

Длительное образование иммунных комплексов у этих больных ведет к повреждению сосудистых и тканевых структур кишки. Об участии клеточного звена иммунитета свидетельствует местная реакция слизистой оболочки толстой кишки типа лимфоцитарной инфильтрации, плазмоцитарной, макрофагальной, гранулоцитарной реакции.

При исследовании иммунного зеркала выявляется снижение Т-супрессорной системы, высокая активность Т-киллеров с клетками кишечного эпителия. У этих больных нарушается уровень простогландинов слизистой толстой кишки, находят повышение простогландинов сыворотки крови, в фекалиях.

Наблюдается усиленный синтез слизистой оболочкой лейкотриена В₄, который является мощным хемотаксическим агентом, вызывает скопление и дегрануляцию нейтрофилов, высвобождает лизосомальные ферменты, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и отеку слизистой. В развитии язвенного колита имеет значение 3 антигена:

пищевой (алиментарный)

бактериальный (бактерии и вирусы)

аутоантиген

Немаловажную роль играет пищевой антиген: больные не переносят цитрусовые, орехи, томаты, картофель, молоко - эти продукты могут вызвать рецидив болезни. У больных найдены антитела к собственной оболочке слизистой толстой кишки.

Основополагающая роль этого фактора еще не доказана, однако бактериальный антиген может вызвать аутоаллергическую реакцию или сенсибилизировать слизистую оболочку толстой кишки в отношении бактерий и их токсинов.

Через слизистую оболочку толстой кишки, поврежденную бактериями в организм проникает пищевой белок, к которому возможна повышенная чувствительность организма.

В последние годы усиленной изучается роль Clostridium bifitile. Клостридия особенно мощно начинает развиваться у больных после приема неспецифических протиповоспалительных препаратов, антибиотиков (ванкомицина, линдомицина) , метилдопа, метотрексат, соли золота, оральные контрацептивы. Обострения заболевания приписывают Campilobacter, различным группам Enterobacter (Proteus, Yersinia enterocolitica). Наибольший интерес приписывается бактероидам и патогенным штаммам E. Coli.

Дифференциальная диагностика

микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями

псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков

болезнь Крона

ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином.

карцинома толстой кишки

медикаментозно индуцированный колит

Использованная литература

«Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров.

Кукес «Клиническая фармакология».

Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР - МЕД», 2002 год.

6. Коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo , http://medinfo.home.ml.org,

Размещено на Allbest.ru

...