Исследование особенностей реабилитации при инфаркте миокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Инфаркт миокарда

2. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

2.1 Почему нужна реалибитация

2.2 Какую роль играет медсестра в ребелитации

3. Задачи программы реабилитации

3.1 Питание

3.2 Физическая реалибитация

3.3 Психологическая помощь

Заключение

Приложение

Список использованной литературы

инфаркт миокард реабилитация медсестра



Введение

Главным понятием в сестринском деле является сестринский процесс. Эта реформаторская концепция родилась в США в середине 50-х годов и за почти пять десятилетий апробации в клинических условиях полностью доказала свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и практики, создавая научную базу сестринской помощи. Известно большое количество моделей сестринского дела, но наиболее значимые из них: В. Хендерсон, Д. Орэм, К. Рой, Д. Джонсон, Н. Роупер и др. В каждой модели авторы по-разному видят: - пациента, как объект деятельности сестринского персонала; - направленность сестринского вмешательства; - цель ухода; - способы сестринского вмешательства; - роль сестры; - оценку качества и результатов ухода. Единой модели на сегодняшний день нет, это мешает взаимопониманию в обучении медсестер и их практической деятельности, особенно у нас, где реформирование сестринского дела только начинается. Модель сестринского ухода - это средство, которое помогает медсестре при обследовании пациента выбрать цели и сестринское вмешательство. В нашей стране получила развитие модель ухода В. Хендерсон, которая рассматривает пациента в целом, считая его независимым совершенным существом, имеющим 14 фундаментальных потребностей. Чтобы жить, быть здоровым и счастливым, люди нуждаются в пище, воздухе, сне и т. д. Эти потребности человек удовлетворяет на протяжении всей своей жизни. Обеспечиваются они функцией различных органов и систем организма. А. Маслоу разработал одну из теорий потребностей человека. Удовлетворены жизненные потребности человека - значит, не будет проблем. В уходе за пациентом медсестра должна ежедневно выявлять проблемы пациента и способствовать их ликвидации. Модели сестринского дела (ухода) по-разному определяют роль медсестры в сестринском процессе. В России общепринята врачебная модель сестринского ухода, где медсестра только технический исполнитель, в других моделях ухода медсестра самостоятельный член лечебной бригады, а в некоторых моделях она сочетает зависимую от врача роль с независимой. Поэтому, чтобы быть едиными в осуществлении характеристик алгоритма сестринского вмешательства в лечебных учреждениях, нужно четко представлять, что такое сестринский процесс. Инфаркт миокарда - обусловленное ишемической болезнью сердца заболевание, в основе которого лежит острое нарушение кровообращения по одной или нескольким коронарным (венечным) артериям с развитием очагового повреждения, некроза (инфаркта) сердечной мышцы (миокарда), что клинически проявляется выраженной, длительной (30 и более минут) и плохо поддающейся лечению болью за грудиной с возможным развитием одного или нескольких жизненно опасных состояний. К ним следует отнести сердечную недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, кардиальный шок, остановку сердца, внезапную смерть. Данное заболевание требуют выхаживания и последующей реабилитации пациентов, поэтому тема данной работы является достаточно актуальной и востребованной. Целью данной работы является исследование особенностей реабилитации при инфаркте миокарда. Объект исследования - сестринский процесс. Предмет - его особенности при инфаркте миокарда. Задачи: -рассмотреть понятие сестринского процесса, его основные этапы -изучить составляющие реабилитационного процесса при инфаркте миокарда.



1. Инфаркт миокарда

инфамркт миокамрда -- одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.

17 декабря 2012 года Американская коллегия кардиологии и Американская ассоциация сердца опубликовали самые современные клинические рекомендации по ведению инфаркта миокарда со стойкими подъёмами сегмента ST на ЭКГ и его ранних осложнений^[1]. Чуть раньше в октябре 2012 года свои рекомендации по данной форме заболевания обновило Европейское общество кардиологии^[2]. Последние обновления своих рекомендаций по ведению острого коронарного синдрома без стойких подъёмов сегмента ST на ЭКГ данные общества публиковали в мае^[3] и декабре^[4] 2011 года соответственно.

По стадиям развития:

1. Продромальный период (1-18 дней)

2. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)

3. Острый период (до 10 дней от начала ИМ)

4. Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)

5. Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

1. Трансмуральный

2. Интрамуральный

3. Субэндокардиальный

4. Субэпикардиальный

По объёму поражения:

1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

· Локализация очага некроза.

1. Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

2. Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

3. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

4. Инфаркт миокарда правого желудочка.

5. Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

1. Моноциклическое

2. Затяжное

3. Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

4. Повторный ИМ (в др. кор. арт.,новый очаг некроза через 28 дней от предыдущего ИМ)

Клиническая классификация, подготовленная объединённой рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации (2007)^[5]:

· Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение.

· Вторичный ИМ (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии.

· Внезапная коронарная смерть (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, наступившей смертью до получения образцов крови или перед повышением концентрации маркеров.

· ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а).

· ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтверждён ангиографией или аутопсией.

· АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5).

Нужно иметь в виду, что иногда у пациентов может возникать несколько типов ИМ одновременно или последовательно. Следует учесть, что термин «инфаркт миокарда» не входит в понятие «некроз кардиомиоцитов» вследствие проведения АКШ (отверстие в желудочке, манипуляции с сердцем) и влияния следующих факторов: почечной и сердечной недостаточности, кардиостимуляции, электрофизиологической абляции, сепсиса, миокардита, действия кардиотропных ядов, инфильтративных заболеваний.

Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами могут стать (по частоте встречаемости):

1. Атеросклероз коронарных артерий (тромбоз, обтурация бляшкой) 93-98 %

2. Хирургическая обтурация (перевязка артерии или диссекция при ангиопластике)

3. Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия т. д.)

4. Спазм коронарных артерий

Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий от аорты).

Диагностика

1. Ранняя:

1. Электрокардиография

2. Эхокардиография

3. Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ₁, тропонин^[10])

2. Отсроченная:

1. Коронарография

2. Сцинтиграфия миокарда (в настоящее время применяется редко)



2. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда

2.1 Почему нужна реалибитация

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца имеет свои особенности, обусловленные сущностью самого заболевания, а именно -- необратимостью коронарного атеросклероза и его длительностью, высоким риском для жизни. В этой связи лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия должны проводиться длительно (постоянно) и конечной целью этих мероприятий является не только восстановление здоровья и трудоспособности, но и снижение летальности [Шхвацабая И. К., Аронов Д. М., Зайцев В. П., 1978].

Ишемическая болезнь сердца отличается фазовым течением, периодами обострений и ремиссий, поэтому реабилитация -- длительный процесс, включающий этапы, соответствующие периодам болезни. Каждому этапу соответствует своя форма реабилитации.

За последние два десятилетия наиболее успешно развивалась реабилитация больных инфарктом миокарда [Чазов Е. И., 1971, 1982; Шхвацабая И. К., 1975; Яншкевичус 3. И., Мисюнене Н. Б.. 1975; Николаева Л. Ф., 1983; Kdnig К., 1969; Kellermann J., 1975; Semple Т.. 1976; Denolin II.. 1978, и др.].

Весомым вкладом в решение проблемы реабилитации больных инфарктом миокарда явилось создание в СССР комплексной поэтапной системы реабилитации больных инфарктом миокарда, которая успешно внедряется в практическое здравоохранение и предусматривает последовательное применение программы восстановительного лечения на всех ее этапах.

Внедрение в практику преемственной системы этапной реабилитации больных инфарктом миокарда в общегосударственном масштабе определило интенсивность разработки эффективных методов восстановительного лечения.

Основным принципом восстановительного лечения больных инфарктом миокарда является раннее, постоянное увеличение физических нагрузок, что предопределяет восстановление нарушений сократительной и насосной функции миокарда, коронарного кровообращения, улучшение механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкам.

В этом аспекте перспективным направлением, уже оправившим себя в практике, является использование физических факторов (природных и преформированных, санаторного и санаторно-курортного лечения), ибо основным их принципом действия является последовательное повышение активности физиологических систем, совершенствование механизмов адаптации и компенсации, активизация естественных механизмов саморегуляции, составляющих физиологическую основу восстановительного лечения.

В 60--70-е годы были проведены первые исследования, определившие общие принципы использования физических методов лечения, санаторного и курортного этапов в реабилитации больных инфарктом миокарда [Данилов Ю. Е., 1968; Сперанский Н. И. и др., 1971; Обросов А. Н., Сорокина Е. И., 1973; Палеев Н. Р., Найштут Г. М., 1975; Jordan Н., 1972-- 1978; Luhr К., 1972; Jungmann Н., 1977]. Уже первые результаты, полученные в ЦНИИКиФ, показали способность физических методов лечения (физико-бальнеотерапия) оказывать благоприятное влияние на важные механизмы адаптации организма к физическим нагрузкам, стимулировать механизмы компенсации коронарной и сердечной недостаточности, нарушенной гемодинамики, улучшать состояние центральной и вегетативной нервной системы и психический статус больного. Причем проведение комплекса мероприятий, относящихся к системе медицинской реабилитации, должно быть дифференцировано с учетом нарушений функций, делающих больного нетрудоспособным [Сперанский H. И. и др., 1971]. Одновременно было показано, что характер реабилитационных мероприятий в санаториях и на курортах имеет самое близкое отношение к восстановленной трудоспособности больного как конечному итогу реабилитации, медико-экономической эффективности ее [Данилов Ю. Е., 1968].

Последний период ознаменовался интенсивным изучением оптимальных способов и программ реабилитации, результатов санаторно-курортного этапа реабилитации, в том числе на курортах в измененных климатических условиях [Сорокина Е. П., 1975--1982; Станишевская Ю. Г. и др., 1982, 1985; Вогуцкий Б. В., Ахмеджанов И. Ю., 1983, и др.Д, результатов программ этапной реабилитации больных инфарктом миокарда с применением санаторно-курортного лечения [Николаева Л. Ф., Аронов Д. М., 1982; Сорокина Е. И., Ахмеджанов М. Ю. и др., 1983; Розова H. К. и др., 1985]. Получены данные, свидетельствующие о сокращении сроков временной нетрудоспособности, снижении инвалидизации больных, случаев повторных инфарктов миокарда соседи пациентов, прошедших полную программу реабилитации по системе «стационар--санаторий--поликлиника» [Николаева Л. Ф., 1983] и по системе, включающую курортный этап лечения в конце первого постинфарктного года [Следзевская И. К., 1982; Сорокина Е. И., Ахмеджанов М. Ю. и др., 1983; Николова-Яръмлыкова П., 1983]. Полученные результаты свидетельствуют о профилактической направленности этапной реабилитации, включающей санаторный и курортный этапы.

Таким образом, в настоящее время имеются все основания говорить о существенной роли физических методов лечения в этапной системе реабилитации больных инфарктом миокарда.

Система реабилитации больных инфарктом миокарда предусматривает три последовательные этапа, соответствующие фазам инфаркта миокарда (ВОЗ, 1968): 1) больничную;

2) фазу выздоровления или реконвалесценции, осуществляемую в специализированных отделениях местных кардиологических санаториев либо в реабилитационных больницах;

3) фазу постконвалесценции или поддерживающую, которая длится на протяжении всей жизни больного и проводится при диспансерном наблюдении.

Е. И. Чазов (1971) выделяет больничный и послебольничный этапы. Больничному этапу соответствует период стабилизации (консолидации) инфаркта миокарда; послебольничному -- период мобилизации -- преимущественно осуществляется в санаториях и ставит задачи наибольшего развития компенсаторных возможностей организма в период реадаптации, связанной с возвращением больного к профессиональной деятельности.

Каждый этап реабилитации больных инфарктом миокарда ставит свои задачи, обоснованные патофизиологическими особенностями различных фаз заболевания. Вполне понятно, что выбор физических методов лечения и методики их проведения основывается на патофизиологических особенностях различных фаз инфаркта миокарда.

В острой фазе инфаркта миокарда (больничная I фаза) проводятся лечебные мероприятия, направленные на ограничение зоны некроза, стабилизации гемодинамики, ликвидацию сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, на сохранение жизни больного. Методы физиотерапии в этой фазе в настоящее время применяются ограниченно. По данному вопросу в литературе имеются лишь единичные работы. Так, применяется электросон с частотой импульсного тока 15-- 60 Гц, продолжительностью до 2 ч (Михно Л. Е., 1979] и электрофорез гепарина для профилактики тромбоэмболических осложнений [Олейникова Л. Н., 1979]. По данным Л. Е. Михно, лечение электросном уменьшает болевой синдром, сокращает сроки ЭКГ-признаков некроза миокарда. Сообщается об эффективном применении центральной электроаналгезии (аппарат ЛЭНАР, частота импульсов от 1000 до 2000 Гц, сила тока 1,5--3 мА) для снятия болевого синдрома при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе [Мкртычян В. Р., 1981]. Начиная с 10--12 дня, целесообразно применять массаж нижних конечностей продолжительностью от 2 до 4--5 мин каждой ноги для улучшения периферического кровообращения, венозного оттока, профилактики тромбоэмболических осложнений, подготовки больного к расширению двигательного режима [Николаева В. В. и др., 1979]. Массаж проводят только тем больным, у которых нет клинических признаков сердечной недостаточности, аневризмы сердца, тромбоэмболических осложнений. В наших наблюдениях отмечен выраженный апгиангинальный эффект от действия дециметровых электромагнитных полей (ДМВ), применявшихся на 15--20-й день инфаркта миокарда. В отдельных работах имеются указания на применение электромагнитного поля УВЧ [Kowarschik W., 1974], электрофореза магния по интракардиальной методике [КбПег М., 1979], начиная с 3-го дня инфаркта миокарда для купирования стенокардии. Однако отсутствие описания методики и должного анализа клинических данных затрудняет суждение о целесообразности этих видов лечения. По всей вероятности, разработка методов физиотерапии острого инфаркта миокарда является проблемой будущего.

2.2 Какую роль играет медсестра в ребелитации

медсестра играет важную роль в реалибитации после перенесенного инфаркта миокарда, Реабилитация - это восстановление. Она начинается в больнице, а продолжается всю жизнь. Ведь реабилитация не просто лечение. Это выпавший вам лично шанс вновь стать здоровым человеком, вернуться к прежней работе, с достоинством преодолеть массу трудностей, с которыми связана жизнь человека.

Разработаны программы для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, которые отвечает всем современным требованиям. Отношение пациента к заболеванию является одним из важных факторов реабилитации после инфаркта миокарда. Правильное восприятие болезни должно быть сформировано на ранних стадиях заболевания и стать основой программы реабилитации.

Медицинская сестра выполняет назначения врача, проводит термометрию, проверяет водный баланс, раздает медикаменты, выписывает их в журнал назначений, ухаживает за тяжелобольными, подготавливает пациентов к различным методам исследования, составляет порционик, сопровождает больных на исследования.но все же большую часть в ребилитации больного с инфарктом миокарда занимают родственники которые ухаживают за больным. Так как медсестра не всостояние ухаживать за всеми больными одновременно



3. Задачи программы реабилитации

3.1 Питание

Питание после инфаркта

· Низкокалорийный рацион.

· Замена животных жиров на растительные.

· Максимальное исключение продуктов, богатых холестерином. К ним относятся животные жиры и жирная молочная пища. Стоит отказаться от таких продуктов, как ветчина, бекон, пельмени, колбасы, сардельки и т.п.

· Исключение соли, которая способствует повышению артериального давления. Скачки давления отрицательно влияют на работу сердца.

· В рацион рекомендуется включать больше фруктов и зеленых овощей.

3.2 Физическая реалибитация

При реабилитации задачи сводятся к тому, чтобы тренировкой способствовать компенсаторной гипертрофии миокарда и усилению функциональной способности сердечной мышцы, развитию коллатерального кровообращения. Следовательно, восстановление двигательной активности имеет тесную связь с восстановлением функциональной способности системы кровообращения.

Основу II фазы реабилитации составляют физические тренировки в виде дозированной тренирующей ходьбы, лечебной гимнастики, велотренировок, прогулок и др.

Данный аспект физической реабилитации всесторонне изучается во всем мире. Накопленный опыт и данные о механизмах адаптации к физическим тренировкам позволили обосновать методики тренирующих нагрузок для больных разных классов тяжести, представленные в «Методических рекомендациях по организации долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, в санаториях профсоюзов», подготовленных ВКНЦ АМН СССР и ЦНИИКиФ (1983)

В целях постепенной и осторожной тренировки сердечно-сосудистой системы мы назначали дозированную ходьбу, массаж нижних конечностей и лечебную гимнастику, ножные и ручные ванны (углекислые, сульфидные, радоновые).

Основу физических тренировок составляет ходьба, как наиболее физиологический и непременный элемент физической реабилитации больных инфарктом миокарда в фазе рсконвалесценции. Необходимо отметить, что реакции на ходьбу могут служить и показателем (экспресс-методом) индивидуальных возможностей сердечно-сосудистой системы.

В исследованиях нашего отделения [Красников В. Е., 1973] после определения пороговой нагрузки с помощью велоэргометрической пробы рассчитывалась энергетическая стоимость пороговой нагрузки, для чего число ватт умножалось на коэффициент 0,0624. Например, 25 Вт соответствует 1,56 ккал/мин, 50 Вт -- 3,12 ккал/мин и т. д. Затем по шкале энерготрат [Passmore R., Durnin G., 1955] больному подбиралась дозированная ходьба с учетом индивидуальной пороговой мощности. Больным, имеющим толерантность к физической нагрузке 25 Вт, рекомендовалась ходьба с частотой шага 50--60 в минуту; 300 кгм/мин -- соответствовала частоте шага 70--80 в минуту и т. д. В течение первых 7--10 дней больные проходили расстояние 1,5 км с соответствующей частотой шага. Так, при частоте шага 50--60 в минуту больные проходили это расстояние за 25--30 мин, при частоте шага 70--80 в минуту -- за 21 --19 мин, а при частоте шага 100 в минуту -- за 15 мин. При хорошей переносимости в последующую неделю частота шага увеличивалась в среднем на 10--15 в минуту, составляя к моменту выписки из клиники соответственно 65--75, 80--95 и 100--115 шагов в минуту.

Следует учитывать, что любой способ дозирования физических нагрузок является лишь ориентировочным, поэтому состояние сердечно-сосудистой системы в процессе расширения двигательного режима подлежит обязательному контролю по частоте сердечных сокращений, данным ЭКГ и т. п.

Особенно ценно, что физические тренировки в условиях санатория могут проводиться на свежем воздухе в сочетании с аэротерапией.

Переносимость физических нагрузок у больных ишемической болезнью сердца зависит от погодных условий. При повышенной влажности, в дождливые, душные и жаркие погоды, а также при сильном ветре и низкой температуре воздуха она снижается на 30--40 %. Поэтому процедуры дозированной ходьбы, прогулок и других физических тренировок, проводимые на открытом воздухе, следует корригировать (по продолжительности, нагрузочности, времени дня) в соответствии с погодно-климатическими условиями разных регионов.

Например, в условиях Балтийского побережья в холодный период года (с октября по апрель) темп дозированной ходьбы рекомендуется снижать на 10--20 шагов в минуту и проводить процедуры в интервалах от 11.00 до 13.00 ч и с 17.00 до 18.00 ч [Терентьева Л. А., 1985]. В теплый период года занятия рекомендуется проводить в первую половину дня от 7.30 до 9.00 ч и вторую -- от 17.00 до 18.00 ч, 'потому что плотность кислорода в воздухе утром и вечером выше, чем в полдень.

В условиях жаркого климата, например, в республиках Средней Азии, процедуры дозированной ходьбы целесообразно проводить в ранние утренние часы -- от 7.00 до 9.00 ч и вечером -- от 18.00 до 19.00 ч, причем 2/3 рекомендуемых нагрузок переносится на утренние часы, 1/3 -- на вечерние.

Особенно вариабельной должна быть методика физических тренировок на открытом воздухе в климатогеографических регионах с продолжительными периодами отрицательных температур в году, сильными ветрами, повышенной влажностью воздуха (Сибирь, Приморский край).

В условиях Приморского края (Дальний Восток), для климата которого характерны резкая контрастность метеорологических условий (как между сезонами года, так и в течение суток), сухая морозная ветреная зима и очень влажное туманное теплое лето, в методику процедур двигательной активности на открытом воздухе вносятся коррективы [Беляева Н. Е., 1985]. Так, в летний период года в дни с влажной погодой и особенно при сочетании сырой и ветреной погоды, которая вызывает повышение отдачи тепла организмом, даже при достаточно высоких температурах воздуха (15--20°С) темп дозированной ходьбы и ее продолжительность снижаются для больных II класса на 15--20%, III класса -- на 40 % от должных величин, а при занятиях лечебной гимнастикой на открытом воздухе уменьшается количество повторений выполняемых гимнастических упражнений. Проведение этих процедур целесообразно в ранние утренние часы (от 8.00 до 10.00 ч), причем в дни с наиболее неблагоприятными погодами перед процедурой рекомендуется прием нитратов.

Зимой в условиях Приморья, Восточной и Западной Сибири в дни, когда морозная погода сочетается с сильным ветром, продолжительность дозированной ходьбы и ее темп, а также интенсивность лечебной гимнастики снижают на 20-- 30 % от величин, полученных при определении пробы с физической нагрузкой [Станишевская Ю. Г. и др., 1984].

Климатотерапия. Повышению эффективности физических тренировок способствует климатотерапия, основными видами которой являются аэротерапия и гелиотерапия, а на побережье южных морей -- также талассотерапия.

Под влиянием климатотерапии нормализуются процессы иммуногенеза, снижается сенсибилизация. Включение в комплексное лечение климатотерапии повышает эффект физических тренировок и способствует эмоциональной устойчивости.

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к охлаждению. Ввиду длительного пребывания в стационаре у них имеется в той или иной степени УФ-недо-статочность, в связи с чем они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур.

Основным методом климатотерапии, являющейся фоном всего санаторного лечения, является аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающемся гипоксией и гипоксемией различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии.

В первые 3--4 дня после перевода в санаторий больным рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе в основном в покос с последующим включением прогулок и различных видов лечебной физической культуры.

При наличии климатопавильона или других климатосооружений, которые должны располагаться в местах, защищенных от ветра, назначается сон на воздухе до или после обеда, ежедневно в течение 1--2 ч в любое время года, за исключением дней с температурой воздуха ниже --15°С. Рекомендуется использовать воздушные и солнечные ванны (или УФ-облучение в холодный период года).

Применяют два дифференцированных климатотерапевтических режима: слабого (щадящего) и умеренно интенсивного тренирующего воздействия. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным I и II классов тяжести, начиная с 7--8-го дня пребывания в санатории; умеренно тренирующего воздействия -- с 9--10-го дня. Больным III класса тяжести -- начиная с 8--10-го дня реабилитации назначают климатотерапевтические процедуры слабого воздействия.

Вначале назначают теплые воздушные ванны при ЭЭТ 23--26°С в палате или на верандах при открытых окнах, либо в теплый период года в климатопавильонах с постепенным переходом на индифферентные ( + 21--22 °С) и прохладные (+17--20°С). Процедуры проводятся ежедневно, продолжительность их определяется по специальным таблицам на месте отпуска климатопроцедур в зависимости от ЭЭТ воздуха.

Климатотерапия включает прогулки на воздухе, продолжительность, кратность и темп которых определяется классом тяжести состояния больного.

Гелиотерапия в виде солнечных ванн или УФ-облучений в холодный период года имеет исключительно важное значение у больных инфарктом миокарда в связи с развивающимся у них ультрафиолетовым голоданием в результате длительного пребывания в закрытом помещении. Солнечные ванны (общие и местные) с применением рассеянной, прямой и интермиттирующей радиации являются одним из наиболее активных видов климатотерапии. В холодный период года их заменяют УФ-облучениями от искусственных источников.

Следует отметить, что роль гелиотерапии в восстановительном лечении больных инфарктом миокарда пока что не в полной мере изучена. Известно, что больные ИБС очень чувствительны к воздействию солнечных облучений, а при небольшой передозировке облучений у них легко возникают нежелательные изменения в ряде систем организма, в частности, в системе гемостаза с повышением функциональной активности свертывания крови [Гавриков Н. А., 1980]. Вот почему в практике санаторного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда рекомендуется гелиотерапию применять по митигированной методике -- частичные солнечные ванны (рук, ног, лица). При хорошей переносимости во второй половине лечения можно использовать общие облучения.

Дозируют солнечную ванну в биодозах, по калориям или по таблицам РЭЭТ (учитывается географическая широта местности, время года, часы светового дня, состояние облачности). Начинают лечение с 5 кал и постепенно увеличивают дозу до 40 кал.

Солнечные и УФ-облучения (в холодный период года) назначают больным I и II классов тяжести на 5--6-й день пребывания в санатории, при стабильности ЭКГ, отсутствии нарушений ритма сердца, тромбоэмболических осложнений, отмечавшихся в период острого инфаркта миокарда. Гелиотерапию не назначают больным с выраженной артериальной гипертонией или гипотонией, невротическими реакциями и нарушением сна.

Для больных I класса тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму умеренного воздействия, начиная с 1/8 биодозы, затем, увеличивая биодозу через каждые 2 дня на первоначальную величину, доводят до 11 /2 биодозы. Курс лечения -- до 15 процедур.

Для больных II и III классов тяжести солнечное (или УФ) облучение проводят по режиму слабого воздействия, также начиная с 1/8 биодозы. Дозу облучения через каждые 3 дня увеличивают на первоначальную величину и доводят до 1 биодозы. Курс лечения также до 15 процедур.

Солнечные и УФ-облучения проводят под контролем медицинского персонала с учетом самочувствия, частоты сердечных сокращений и АД. При учащении частоты сердечных сокращений, резких колебаниях АД, появлении головных болей, стенокардии и явлений дискомфорта дозу солнечного и УФ-облучений снижают, а ее повышение в процессе курса лечения проводят более медленно (каждые 3--5 дней). При отсутствии благоприятных реакций на сниженную дозу процедуры гелиотерапии отменяют.

3.3 Психологическая помошь

Невозможно представить восстановление после инфаркта без психологической поддержки. Это особенно нужно понимать родственникам больного, от которых во многом зависит, как будет продвигаться выздоровление. Близкие люди должны выработать правильную тактику поведения. Больному необходимо уделять больше времени, окружить его заботой, оберегать от эмоциональных потрясений, обеспечить правильное питание. Однако излишняя опека и всяческое стремление уберечь от физической активности могут сыграть и отрицательную роль.

Большое значение в реабилитации больных с инфарктом миокарда имеет помощь психолога или психотерапевта. После инфаркта человек испытывает страх повторения сердечного приступа, не верит в возможность возврата к полноценной жизни. Задача специалиста - убедить пациента в том, что жизнь после инфаркта миокарда не закончилась. Возможно, придется полностью изменить образ жизни, но только так человек сможет вернуться к профессиональной деятельности и вновь наслаждаться всеми радостями бытия. Основные действия психолога:

· настроить пациента на положительный лад;

· помочь изменить образ жизни, отказаться от пагубных привычек и вредных продуктов питания;

· улучшить восприятие больным действительности

Программа реабилитации в острой фазе инфаркта миокарда и в фазе выздоровления.У больных с инфарктом миокарда в отделении интенсивной терапии на первый план выступают жалобы, обусловленные иммобилизацией. Активную реабилитацию начинают тогда, когда позволяет состояние больного, но ее следует немедленно прекратить, если состояние ухудшилось. По рекомендациям ВОЗ к активной реабилитации можно приступить и продолжать ее тогда, когда у больного нет бледности кожных покровов, усиленного потоотделения и гипотонии, нет плохо поддающейся лечению недостаточности кровообращения или тяжелой, неуправляемой аритмии или нарушений проводимости, а также отсутствуют постоянные боли за грудиной и температура не превышает 38 °С. Мобилизацию больного целесообразно осуществлять постепенно, поэтапно.

Примерный порядок поэтапной мобилизации выглядит так.

1-й этап: ограниченные движения в постели, направленные на улучшение венозного кровообращения, дыхательная гимнастика, упражнения по релаксации мышц. Больному разрешается садиться с поддержкой, пользоваться бритвой.

2-й этап: кроме вышеперечисленного, больному разрешают сидеть в постели без опоры.

3-й этап: больному разрешается сидеть в постели свесив ноги, а затем посидеть некоторое время на стуле.

4-й этап: разрешается прогулка по палате.

5-й этап: начинаются специальные упражнения по мобилизации больного.

6-й этап: больному разрешается прогулка по коридору и подъем на несколько ступенек лестницы.

7-й этап: разрешаются прогулки в верхней одежде и вне помещения.

Продолжительность 1--7-го этапов сугубо индивидуальна и различается в отдельных странах. Однако эту программу мобилизации больных с инфарктом миокарда практически можно осуществить за 3--6 недель, т. е. в первом периоде фазы выздоровления. Во втором периоде этой фазы, т. е. на 6--12-й неделе с момента возникновения инфаркта, уже можно разрешать и более значительные нагрузки, во время которых пульс может достигнуть 120--130 уд./мин. Переносимость нагрузок и скорость реадаптации к ним зависит от функциональных резервов, на недостаточность которых указывают, в частности, одышка, приступ грудной жабы, учащенное сердцебиение и нарушения ритма. В программу реабилитации в фазе реконвалесценции включают лечебную гимнастику, велоэргометрические упражнения, прогулки на воздухе и подъем по лестнице. Нагрузку, естественно, можно увеличивать лишь постепенно. Допустимую частоту пульса можно приблизительно определить следующим образом: к частоте сердечного ритма в покое прибавляют 60 % разницы между максимальной частотой во время нагрузочного теста и частотой в покое. За пульсом лучше всего можно проследить во время велоэргометрического исследования. Эти упражнения можно проводить в стационаре, тогда, когда под рукой есть дефибриллятор и необходимое для реанимации оборудование. Реабилитация- система мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособности больных.

Программа реабилитации обычно включает в себя:

физическу реабилитацию;

лекарственную реабилитацию;

психологическую реабилитацию.



Заключение

Около 15--20% больных инфарктом миокарда погибают на догоспитальном этапе, еще 15% -- в больнице. Общая летальность при инфаркте миокарда -- 30--35% (в США -- 140 человек в день). Большая часть больничной летальности приходится на первые двое суток, поэтому основные лечебные мероприятия проводят именно в этот период. Контролируемые испытания показали, что восстановление перфузии в течение первых 4--6ч инфаркта миокарда способствует ограничению его размеров, улучшению локальной и общей сократимости левого желудочка, снижению частоты больничных осложнений (сердечной недостаточности, ТЭЛА, аритмий) и летальности. Восстановление перфузии в течение первых 1--2ч инфаркта миокарда особенно благоприятно. Позднее восстановление перфузии также сопровождается увеличением выживаемости, что связывают с улучшением заживления миокарда и уменьшением частоты аритмий (но не ограничением размеров инфаркта).

При лечении предынфарктного состояния задача фельдшера -- купировать болевой синдром, после чего обязательно госпитализировать больного в терапевтический стационар, где ему будет проводиться гепарино-терапия. Совершенно обязателен постельный режим.

Наиболее частой тактической ошибкой медицинских работников являются те случаи, когда больные в предынфарктном состоянии продолжают работать, им не назначают постельный режим и адекватное лечение.

Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35--40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности -- еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы риска (так называемая первичная профилактика) и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов (так называемая вторичная профилактика). Созданный в 1982 г. в Москве Институт профилактической кардиологии решает научные и методические вопросы профилактики ИБС.

Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания. Установлено, что" люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.

Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. Фельдшера должны настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.

При неосложненной ИБС рекомендуется такая физическая нагрузка, при которой пульс учащается не более чем на 80% от фона, т. е. для лиц 50--60 лет при выполнении физических упражнений не превышает 140 в минуту, для 60--65-летних -- не более 130 в минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно повышаться более 220 мм рт. ст., а диастолическое -- не более чем на 10 мм рт. ст. от фона. Во всех случаях уточнить режим физической нагрузки должен врач.

Диета при ИБС должна быть низкокалорийной -- около 2700 ккал/сут и при ожирении -- не более 2000 ккал/сут (белков 80--90 г, жиров 70 г, углеводов 300 г). В рационе ограничивают животный жир (не более 50%), исключают тугоплавкие жиры -- говяжий, свиной, бараний и богатые клетчаткой продукты -- студень, мозги, печень, легкие; исключаются изделия из сдобного теста, шоколад, какао, жирные мясные, грибные и рыбные бульоны, ограничивается картофель, сахар (не более 70 г в день). Рекомендуются употребление ксилита и фруктозы, введение в рацион растительных масел, творога и других молочных продуктов, капусты, продуктов моря в виде салатов. Рекомендуются разгрузочные дни. Следует сократить до 4--5 г содержание поваренной соли в пище. Больным ИБС не рекомендуется принимать более 5--6 стаканов жидкости в день. Запрещаются курение и употребление алкоголя.

Необходима большая разъяснительная работа по борьбе с избыточным питанием, по профилактике и лечению ожирения -- важнейшего фактора риска ИБС.



Список использованной литературы

1. Ведение больных на догоспитальном этапе//А. Л. Верткин, А. В. Тополянский, В. В. Городецкий и др. М.: Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, //Доктор.Ру, 9, 2003.

2. Смолева Э.В., Степанова Л.А. ИБС. Острый инфаркт миокарда.//Карманный справочник фельдшера. М., 2003г. 289 с.

3. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицинское информационное агентство, 2003 г.

4. Фадеева Т.Б.Справочник фельдшера: неотложная помощь. М.: Современный литератор, 2008г. 288 с.

5. Явелов И.С., Грацианский Н.А. Острый инфаркт миокарда.// В мире лекарств, 2, 1998.



Приложение

Динамика мощности пороговой нагрузки у больных инфарктом миокарда разных классов тяжести под влиянием лечения углекислыми (а) и пресными (б) ваннами.

Классификация тяжести клинического состояния больных инфарктом миокарда

Коронарная недостаточность	Осложнения	При нетрансмуральном инфаркте миокарда	При трансмуральном инфаркте миокарда
		класс тяжести
Латентная (т. е. стенокардия при данном объеме физической активности отсутствует)	отсутствкет	I	II
	Осложнения первой группы	II	II
	Осложнения второй группы	III	III
	Осложнения третьей группы	IV	IV
1 степени (т. е. стенокардия напряжения возникает редко и при достаточно выраженном физическом усилии)	Отсутствуют	II	II
	Осложнения первой группы	II	III
	Осложнения второй группы	III	III
	Осложнения третьей группы	IV	IV
II степени (т. е. стенокардия возникает при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного покоя)	Отсутствуют	III	III
	Осложнения первой группы	III	III
	Осложнения второй груп- пы	III	IV
	Осложнения третьей группы	IV	IV
III степени (стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения)	Независимо от наличия или отсутствия осложнений	IV	IV

Размещено на Allbest.ru

...