Методы местной анестезии в практике врача хирурга-стоматолога

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский университет

Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и Хирургической стоматологии

Учебно-исследовательская работа

на тему: «Методы местной анестезии в практике врача хирурга-стоматолога»

Выполнил: Сухоленцев Максим Витальевич

Руководитель практики: Дынин Игорь Ильич

Архангельск 2015 год

Оглавление

1. Местная анестезии

2. Виды местной анестезии

3. Местные анестетики

4. Статистика применения местной анестезии в «Архангельской Стоматологической Поликлинике №2»

Список использованной литературы

1. Местная анестезия

Местная анестезия - ведущий вид обезболивания в стоматологии. Показана во всех случаях при выполнении стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией. Противопоказана при непереносимости пациентом местного анестетика, аллергических реакциях, при обширных хирургических вмешательствах, лабильности психики пациентов, наличии психических заболеваний в анамнезе.

К местному обезболиванию относятся следующие виды анестезии:

1) Аппликационная (она же поверхностная анестезия). Используется в тех случаях, когда достаточно «отключить» поверхностные ноцецептивные рецепторы. Проводится без шприца. Анестети наносится на участок слизистой, который необходимо обезболить с помощью аппликатора, в виде раствора, геля, мази или аэрозоля. Глубина обезболивания максимально, как правило, достигает 2-3 мм.

2) Инфильтрационная анестезия. Проводится с помощью шприца и заключается в пропитывании, инфильтрировании мягких тканей анестетиком. Самый распространенный метод анестезии, сочетающий хороший обезбаливающий эффект с минимальным побочным действием.

3) Проводниковая анестезия. Позволяет «отключить» довольно большой участок операционного поля, например при мандибулярной анестезии половину нижней челюсти включая слизистую оболочку, надкостницу, зубы боковой группы соответствующей стороны и половину языка. Используется для проведения достаточно серьезных хирургических или иных стоматологических вмешательств. Для пациента эта процедура мало чем отличается от инфильтрационной анестезии, но техника исполнения более сложная.

Местные анестезирующие препараты, применяемые в стоматологии, должны обладать рядом свойств:

1) высокая эффективность, обеспечивающая полное обезболивание при любых стоматологических вмешательствах

2) быстрое наступление анестезии (относительно короткий латентный период)

3) достаточная продолжительность действия (30-60 минут для стандартных стоматологических вмешательств)

4) низкая системная токсичность

5) отсутствие локального раздражающего действия

6) отсутствие тяжелых побочных реакций.

2. Виды местной анестезии

Аппликационная (поверхностная) анестезия. Технически наиболее простой способ местной анестезии тканей. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высокой концентрации. Нанесенные с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в точечном нанесении аппликационного анестетика на 2-3 минуты, после чего его следует тщательно удалить.

Известны также аппликационные средства, при которых обезболивающий эффект достигается не за счет местного анестетика, а с помощью охлаждающих веществ. Эти вещества (например, хлорэтил) быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако, применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути, а также на интактные зубы, резкое охлаждение которых само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность.

Основным показанием для поверхностной анестезии является обеспечение при проведении инъекционного обезболивания психологического комфорта пациента и лечащего врача, поскольку проведение инъекции осложняется страхом боли, обморочными явлениями и прочими негативными психофизиологическими реакциями больных. Современные представления об оказании стоматологической помощи предполагают использование аппликационной анестезии во всех случаях, когда предполагается применение инъекционных методов, то есть, для обезбаливания места вкола иглы

Поверхностная анестезия показана. различных малотравматичных вмешательствах, к которым относятся удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизистых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны, удаление зубного камня, припасовка коронок и мостовидных протезов, установка и снятие проволочных назубных шин.

Наряду с достоинствами аппликационные способы обезболивания имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения проникновения их в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении. Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств, (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени -- для средств, плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе).

В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, так как при их использовании оценка общей дозы затруднена. Кроме того, аэрозольное распыление допускает попадание средств на врача и мед-персонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи).

Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной нам представляется недавно разработанная отечественная самоклеящаяся пленка «Диплен ЛХ». Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В основу положено пленочное покрытие «Диплен», которое состоит из двух совмещенных слоев -- гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В состав средства «диплен ЛХ» входят: антисептик хлоргексидин, анестетик лидокаина гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера кусок пленки и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременно антисептической обработки места вкола иглы достаточно небольшого кусочка. После наклеивания пленки оба эффекта развиваются уже через 60-90 секунд. Ее ярко-зеленый цвет облегчает врачу ориентацию в полости рта. Пленку не удаляют - ни перед иньекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 часов пленка, как правило, сама полностью рассасывается.

Инфильтрационная методика местной анестезии - наиболее частый вариант обезболивания в стоматологии. Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под слизистую оболочку, под надкостницу, внутрикостно (интрасептально), интралигаментарно. В клинике при проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее. При инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами (в виде «писчего пера») так, чтобы первый палец свободно доставал до конца поршня шприца. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки скосом к кости, а первый палец располагается на поршне. Анестетик в количестве 1,5-2 мл вводят медленно, чтобы избежать сильных болевых ощущений от расслаивания тканей раствором; при необходимости продвинуть иглу вглубь тканей или вдоль альвеолярного отростка следует на пути ее продвижения выпускать анестетик, дабы снизить болевые ощущения и предотвратить гематомы от поврежденных сосудов.

С небной стороны при инфильтрационной анестезии вкол иглы проводят на границе небного отростка верхней челюсти с альвеолярным, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, окружающей проходящие здесь нервные стволы. Количество вводимого анестетика в этой области не должно превышать 0,5 мл.

С язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти инфильтрационная анестезия проводится в месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъязычную область. Количество вводимого анестетика не превышает 0,5-1 мл, при этом достигается обезболивание периферических веточек язычного нерва.

Проводниковая анестезия. Проводниковыми называются такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подходит к нервному волокну ветвей тройничного нерва и осуществляет его блокаду, вызывая обезболивание области, иннервируемой этим нервом.

К проводниковым методам обезболивания относят:

На верхней челюсти: туберальную, инфраорбитальную, палатинальную, резцовую.

На нижней челюсти: мандибулярную, торусальную (по Вейсбрему), буккальную, ментальную.

Стволовая анестезия применяется при проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыло-видно-небной ямке и нижнечелюстной - у овального отверстия.

В связи со сложностью прочих методик проведения, а так же высоким риском возникновения осложнений при их применении, на поликлиническом приеме врач хирург стоматолог чаще всего применяет мандибулярную анестезию.

При мандибулярной анестезии используются различные методики проведения. Наиболее часто на практике применяется внутриротовая методика пальцевым и аподактильным (беспальцевым) подходом.

Анестезия пальцевым способом проводится при широко открытом рте. Вкол иглы производят до кости по верхнему краю концевой фаланги указательного пальца левой руки, располагаемого в ретромолярном треугольнике соответствующей стороны, при отведении шприца на премоляры нижней челюсти противоположной стороны; затем шприц перемещают к резцам, иглу продвигают вглубь на 2 см по кости и вводят 2-3 мл анестетика.

При аподактильной методике проведения ореинтируются на крыловидно-нижнечелюстную складку. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны, а вкол иглы проводится в наружный скат указанной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии зубов - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают до контакта с костью на глубине 1,5-2 см, после чего вводят 2-3 мл анестетика. Форма и объем крыловидно-нижнечелючтной складки более вариабельны, чем у ретромолярного треугольника, в связи с этим пальцевой метод является более приемлемым.

Область обезболивания соответствует зоне иннервации нижнего альвеолярного и язычного нервов - альвеолярный отросток и зубы нижней челюсти соответствующей половины (от третьего моляра до второго резца), слизистой оболочки дна полости рта и половины языка. При этом щечный нерв выключается дополнительно проведенной инфильтрационной анестезией по переходной складке. Применяется мандибулярная анестезия, как правило при удалении боковой группы зубов нижней челюсти, так как в области фронтальных зубов имеются анастомозы с концевыми веточками противоположной стороны и эффективность обезбаливания в этой зоне сомнительна и очень вариабельна.

местный анестезия стоматология хирург

3. Местные анестетики

Местные анестетики - это средства, вызывающие местную потерю чувствительности тканей, блокируя проведение импульсов в нервных волокнах. В первую очередь они устраняют чувство боли. К местным анестетикам чувствительны все нервные волокна, хотя, как правило, мелкие нервные волокна более чувствительны, чем крупные. Благодаря этому происходит последовательное выключение различных видов чувствительности тканей: в первую очередь выключается болевая чувствительность, затем температурная, в последнюю очередь - тактильная. При использовании местных анестетиков в высоких дозах блокируются и двигательные нервные волокна. Местные анестетики различаются по силе и продолжительности действия, токсичности, способности всасываться через слизистые оболочки. Наряду с местноанестезирующим действием препараты этой группы могут оказывать целый ряд резорбтивных эффектов. Так, например, местные анестетики обладают кардиодепрессивным действием, оказывают существенное влияние на ЦНС. Синтетические вещества вызывают седативный эффект, хотя иногда могут возникать волнение и беспокойство, возможно, из-за угнетения центральных тормозных синапсов. В высоких дозах местные анестетики могут вызывать диплопию и другие нарушения зрения, в токсических дозах - судороги и кому; результатом их тормозного воздействия на уровне продолговатого мозга является угнетение дыхания и сердечной деятельности.

На данный момент стоматология располагает большим перечнем местных анестетиков, важнейшими их характеристиками являются эффективность обезболивающего эффекта и токсичность.

Перечень наиболее распространенных анестетиков в стоматологической практике и их характеристика:

Статистика применения местной анестезии в «Архангельской Стоматологической Поликлинике №2»

В «Архангельской Стоматологической Поликлинике №2» на амбулаторном хирургическом приеме применяются следующие виды анестетиков: для инфильтрационной и проводниковой анестезии - Артикаин (торговые наименования «Артикаин Д-С», «Ультракаин Д», «Септонест») раствор 4.0% карпулы по 1.7 ml, Лидокаин 1-2% раствор, Тримекаин, для аппликационной анестезии применяются препараты на основе лидокаина - аэрозоли «Lidoxor» 15%, «Лидокаин» 10% спиртовой раствор.

За время практики, длившейся 12 дней необходимость в проведении анестезии возникла у 90.2% принятых пациентов. В абсолютном большинстве случаев проведение инъекционных методик (инфильтрационная и проводниковая анестезия) при удалении зубов, проведении внутриротовых разрезов, лечении альвеолита дополнялось аппликационной анестезией, для снижения болевой реакции во время вкола иглы и усиления обезболивающего эффекта при травмировании слизистой.

Основным анестетиком используемым во время прохождения практики был артикаин, это достаточно мощное средство, способное обеспечить адекватное обезболивающее действие при подавляющем большинстве манипуляций, из 82 пациентов принятых практикантом (74 из них потребовалась анестезия), лишь один при сборе анамнеза указал на имеющуюся у него аллергию на этот препарат, в этом случае для анестезии был использован раствор лидокаина 2% 1.5 ml.

Для обезболивания применялся аппликационный, инфильтрационный и мандибулярный(проводниковый) метод анестезии, выбор метода осуществлялся в зависимость от вида и области проведения манипуляции. Мандибулярная анестезия использовалась при удалении боковой группы зубов нижней челюсти, при вскрытии абсцесса челюстно язычного желобка; при удалении зубов прочих групп, применялась инфильтрационная подслизистая и поднадкостничная анестезия. Как уже было отмечено, в 100% случаев они дополнялись аппликационной анестезией аэрозолем «Lidoxor» 15%.

Таким образом процентное соотношение видов анестезии составило: инфильтрационная - 69%, проводниковая(мандибулярная) - 31%, одновременно с ними в аппликационная - 100% случаев. Процентное соотношение использованных анестетиков составило: артикаин - 99.99%, лидокаин (раствор для инъекций) - 0.01%. Для аппликационной анестезии в 91% случаев использовался спрей «Lidoxor» 15%, Лидокаин аэрозоль - 9%.

Список использованной литературы

1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология» (2000)

2. Афансьев В.В. «Хирургическая стоматология». (2005)

3. Лекции по хирургической стоматологии Назаренко М.Ю.

4. Лепилин А.В. «Обезболивание в условиях стоматологической поликлиники»

5. Материалы статистического отдела поликлиники

Размещено на Allbest.ru