Лечение сахарного диабета и его профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

План

Введение

1. Сахарный диабет

2 Осложнения при сахарном диабете

3. Лечение сахарного диабета и его профилактика

4. Несахарный диабет

Заключение

Список литературы



Введение

Сахарный диабет (diabetes mellitus; синоним: сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение) -- заболевание, характеризующееся высоким содержанием сахара в крови и в моче, которое обусловлено относительным или абсолютным дефицитом инсулина.

Заболевание характеризуется системным поражением всех внутренних органов с изменением их функциональной способности.

Среди других заболеваний сахарный диабет занимает третье место по смертности (6%) после сердечно-сосудистых (51%) и онкологических (17%) заболеваний.

Больных сахарным диабетом в мире насчитывается более 50 миллионов, и ежегодно их число возрастает на 5-10%.

Различают инсулинозависимый (ИЗСД, тип I) и инсулинонезависимый (ИНЗСД, тип II) типы сахарного диабета. Уровень глюкозы в организме регулируется гормоном поджелудочной железы -- инсулином.

Инсулин -- гормон с многогранным действием, но основное его предназначение -- повышение клеточной и сосудистой проницаемости, транспорт глюкозы из крови в ткани, утилизация глюкозы в гликоген.

В организме больного сахарным диабетом начинают вырабатываться антитела, которые постепенно уничтожают клетки поджелудочной железы, производящие инсулин (бета-клетки), в связи с этим поджелудочная железа обычно не способна секретировать необходимое количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества.

Основным дефектом, возникающим вследствие нарушений центральной нейрогуморальной регуляции, является инсулинорезистентность -- нечувствительность клеток-мишеней к инсулину.



1. Диабет сахарный

Сахарный диабет I типа возникает при разрушении специфических клеток поджелудочной железы.

Пусковым механизмом являются вирусы (энтеровирусы, свинки, краснухи и др.) или аутоантитела к островковым клеткам, вырабатывающие инсулин.

Развитие сахарного диабета II типа связывают со снижением чувствительности к инсулину периферических тканей.

Разрешающим фактором в этом случае являются ожирение, беременность. Похудание у таких больных приводит к понижению содержания сахара в крови. Вследствие дефицита инсулина, единственного гормона, снижающего уровень сахара в крови, нарушаются все виды обмена: белковый, жировой, углеводный, водно-солевой.

Сахарный диабет I типа чаще развивается в детском и подростковом возрасте, но не исключается и любой другой возраст.

В раннем возрасте заболевание протекает тяжелее, чем в возрасте 40 лет и старше.

Сахарный диабет II типа встречается в 4 раза чаще, чем сахарный диабет I типа, как правило, у людей старше 50 лет и чаще у женщин.

Симптомы сахарного диабета.

Больные жалуются на сухость во рту, повышенный аппетит (особенно по отношению к сладкой пищи), жажду (больные выпивают 4-6 л жидкости), слабость, снижение работоспособности, головные боли, нарушение сна, раздражительность.

Увеличивается выделение мочи.

Повышение сахара в крови вызывает зуд кожи и наружных половых органов.

У некоторых больных имеется склонность к инфицированию: фурункулез, воспаление надкостницы зубов, вульвит.

При обследовании обнаруживается высокий сахар в крови и в моче.

У молодых людей сахарный диабет развивается остро.

Несмотря на хороший аппетит, больные прогрессивно теряют в весе.

У пожилых людей заболевание чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации по поводу ожирения.

При длительном течении диабета развиваются различные осложнения, обусловленные поражением мелких и крупных артериальных сосудов (диабетическая микро- и макроангиопатия).

Нарушение кровообращения в пораженных сосудах нижних конечностей ведет к изъязвлению кожи голени и стоп и даже к гангрене.

Изменение в сосудах сердца и мозга вызывают гипертонию, инфаркты, инсульты.

Для сахарного диабета характерны прогрессирующее снижение зрения и поражение почек.

У мужчин нередко понижается или исчезает половое влечение, у женщин отмечается бесплодие, преждевременные роды.

Для сахарного диабета I типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженное обезвоживание организма.

У больных сахарным диабетом обоих типов наблюдаются дизадаптация, выражающаяся в плохой переносимости физических нагрузок и метеозависимости, а также дисхроноз - нарушения биоритмики физиологических процессов, сна и бодрствования.

Очень характерно для больных диабетом плохое состояние кожи: склонность к грибковым заболеваниям, гнойничковым высыпаниям, медленное заживление ран.

Диагностика ставится при наличии следующих симптомов:

жажда, мочеизнурение, повышенный аппетит, зуд кожи и половых органов, повторяющийся фурункулез, повышение сахара в крови и моче.

Следует дифференцировать с несахарным диабетом.

Основой диагноза является показатель глюкозы в плазме крови.

Повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг% (6,6 ммоль/л) свидетельствует о развитии сахарного диабета.

В норме сахар в моче не определяется, но при уровне сахара в крови более 160-180 мг% (8,8-9,9 ммоль/л -- гипергликемия) почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу (гликозурия).

В редких случаях заболевание протекает остро, чаще подостро с длительным латентным периодом или много лет в виде преддиабета.

В ряде случаев длительность латентного периода достигает 8-10 лет.

Факторы риска заболевания сахарным диабетом: генетическая предрасположенность, нервно-психические и физические травмы, ожирение, панкреатит, камень протока поджелудочной железы, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции, повышение уровня гипоталамо-гипофизарных гормонов (кортизола, кортикотропина, соматотропного гормона), климактерический период, беременность, разнообразные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит, нейротропные вирусы, и др.), применение некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, гипотиазид, тиреоидин, стероиды и т.д.), длительное злоупотребление алкоголем, несбалансированность питания (избыточное употребление легкоусвояемых углеводов).

2. Осложнения при сахарном диабете

Самое опасное при заболевании сахарном диабетом -- это его осложнения.

При сахарном диабете страдают практически все органы.

У больных сахарным диабетом I типа риск осложнений выше, чем у больных сахарным диабетом II типа.

Острое осложнения (часто как результат неадекватной терапии): диабетическая кома.

Диабетическая кома - одно из самых тяжёлых осложнений сахарного диабета, возникающее в результате абсолютной или относительной недостаточности инсулина и метаболических нарушений. Различают два вида диабетической комы: гипо - и гипергликемическую.

Гипогликемическая кома развивается при резком снижении уровня глюкозы в крови до 2-1 ммоль/л. Возникает при нарушении режима питания, при передозировке инсулина, наличии гормональной опухоли (инсулинома).

Клиническая картина гипоглимеческой комы характеризуется потерей сознания, психомоторным и двигательным нарушением, галлюцинациями, клоническими и тоническими судорогами. Кожные покровы и слизистые оболочки резко бледные, влажные, отмечается профузный пот, тахикардия при относительно нормальных цифрах АД, дыхание учащённое, поверхностное, ритмичное. Уровень глюкозы в крови снижается. Опасной ошибкой является оценка гипогликемической комы как гипергликемической. Введение при этом инсулина может быть смертельным. В клинической практике придерживаются следующего правила: если трудно определить вид комы, то вначале лучше расценивать её как гипоглекимическую.

Интенсивная терапия: немедленно в/в вводят 20-80мл 40% раствора глюкозы. Если есть возможность контроля уровня глюкозы в крови, поддерживают его в пределах 8-10 ммоль/л путём введения 10% раствора глюкозы с инсулином.

Причинами гипогликемии могут быть:

избыточное введение инсулина, опоздание с приемом пищи, чрезмерная физическая нагрузка или употребление алкоголя.

Для предотвращения развития гипогликемии больному сахарным диабетом, получающему инсулин или сахароснижающие препараты, следует иметь при себе несколько кусочков сахара или конфету.

Гипергликемическая кома. Концентрация глюкозы в крови иногда достигает 55 ммоль/л.

Клиническая картина гипергликемической комы характеризуется отсутствием сознания, кожные покровы и слизистые оболочки сухие, тёплые, умеренно бледные или гиперемированные. Нередко чувствуется запах ацетона изо рта. Глазные яблоки запавшие, «мягкие», пульс учащённый, АД снижено. Отмечается нарушение ритма дыхания, возбуждение, судороги, повышена рефлекторная активность.

При дифференциальной диагностике различных видов гипергликемической комы наряду с клиническими данными большое значение имеют результаты лабораторных исследований.

Концентрация глюкозы в крови достигает 55 ммоль/л. Жидкость из клеток перемещается во внеклеточное пространство, появляются признаки клеточной дегидратации и свойственные ей неврологические симптомы. Уровень глюкозы в моче может достигать 250 ммоль/л.

Потери жидкости вследствие осмодиуреза составляют от 5 до 12 л. Одновременно происходит избыточное выведение натрия, калия, магния, кальция, и, как следствие, развивается гипоэлектроллитемия. Уровень кетоновых тел в крови возрастает в 8-10 раз, они в большом количестве обнаруживаются в моче. Типичным симптомом гипергликемической комы является метаболический ацидоз.

Дегидратация и гиповолемия способствуют сгущению крови, повышению её вязкости, нарушению реологических свойств и микротромбованию.

Лечение тяжёлых шоковых и коматозных состояний должно быть направлено на основные звенья патофизиологических реакций организма с учётом причин их возникновения.

Хронические осложнения: при сахарном диабете происходит нарушение основных систем организма -- нервной и сердечно-сосудистой.

Невротические симптомы (астеноневротический, психопатический, формы навязчивых состояний), невропатия -- поражение нервных стволов периферической нервной системы, выражающейся в снижении температурной и болевой чувствительности.

Характерны периодические невриты и невралгии.

Циркуляторные нарушения: нарушения в крупных сосудах, нарушения в мелких сосудах, нарушения венозного оттока, атеросклероз.

В результате изменений повышение вязкости крови.

Наблюдается сбой в работе иммунной системы.

Нарушается синтез иммуноглобулина.

Накапливающаяся в тканях глюкоза изменяет осмотическое равновесие, что ведет к гибели клеток, нарушению в ферментных системах.

Все это сказывается на состоянии таких органов, как глаза (диабетическая ретинопатия), почки, нижние конечности (дезорганизация суставов и остеолиз костей стопы), кожа (сухость кожи, дерматиты, фурункулы, грибковые поражения, омозолелость).

При длительном течении сахарного диабета часто образуются трофические язвы, обычно располагающиеся в нижней трети голени.

Гангрена является грозным осложнением сахарного диабета.

Скорость развития осложнений у разных больных разная.

Намечается явная тенденция к возрастанию сосудистых нарушений со стороны почек и сердца.

3. Лечение сахарного диабета и его профилактика

При сахарном диабете I типа назначают инъекции инсулина, поскольку инсулин полностью расщепляется в желудочно-кишечном тракте.

Большинству больных сахарным диабетом рекомендовано применение инсулина, идентичного человеческому, так как он почти не вызывает аллергических реакций.

Длительность действия препаратов инсулина различна.

Инсулин короткого действия (актрапид, инсулрап и др.) активен на протяжении 4-6 часов после инъекции.

Инсулин средней продолжительности действия (ИЦС, ленте, монотард, инсулонг и др.) активен 12-18 часов.

Препараты инсулина длительного действия (ультралонг, ультраленте, ультратард) активны 20-22 часов.

При сахарном диабете II типа чаще всего назначают сахароснижающие препараты: сульфаниламиды, бигуаниды, производные бензойной кислоты.

Назначается диета с исключением сахара и сладких продуктов, а также дозированная физическая нагрузка.

Важно обучение больного навыкам самоконтроля.

Меры профилактики сахарного диабета.

Меры профилактики сахарного диабета I типа пока неизвестны.

Профилактика сахарного диабета II типа заключается в соблюдении диеты и поддержании нормальной массы тела на протяжении всей жизни.

Диета при сахарном диабете

Диета (правильное, рациональное питание)

Самая лучшая диета для диабетиков должна быть основана на:

- овощном питании, низком содержании углеводов;

- повышенном количестве растительных жиров и белков.

Больному сахарным диабетом, при составление диеты, необходимо начинать с расчета энергетической ценности продуктов питания, необходимых для его организма .

При этом обязательно учитывать: вес, пол, возраст , уровень физической нагрузки.

Основные принципы диеты при сахарном диабете (режим питания):

· Пищу необходимо принимать 5 -- 6 раз в сутки, небольшими порциями, хорошо пережевывая.

· Ограничить употребление углеводов: полностью исключить: сахар, шоколад, конфеты, кондитерские изделия, варенье, мороженое и другие сладости или употреблять эти продукты в минимальном количестве.

· Следить за наличие в продуктах достаточного количества витаминов.

· Соблюдать в рационе питания необходимую калорийности пищи.

Не нужно приходить к еде голодным, больные должны стараться приглушить аппетит, например, чашкой чая или кофе с сахарозаменителем или овощами: съесть огурец, помидор, морковь…

При сахарном диабете с ожирением следует ограничить энергетическую ценность пищи при помощи разгрузочных дней, устраиваемых 2 -- 3 раза в неделю. При легкой и средней, при условии регулярного контроля уровня сахара в крови, употребление небольшого количества сахара и сладостей вполне допустимо.

Общее количество жиров, употребляемых в свободном виде и для приготовления пищи (сливочное и растительное масло, сало, кулинарные жиры), не должно превышать 40 грамм в день.

В рационе обязательно должны быть молоко и молочные продукты и блюда из них.

В официальной медицине принято питание больных разграничивать строгими диетами. Диеты обозначены номерами.

Больным сахарным диабетом прописывают диету № 9.

Диета №9. сахарный диабет инсулин гипоглимеческий

Режим питания - 5-6 раз в день.

Цель диеты - исключение сахара и сладостей.

Сахар заменяется сахарозаментилеями.

Рекомендация: употреблять все продукты в варенном или запеченном виде, или блюда, приготовленные в микроволновой печи, в фольге.

Рекомендуются блюда:

Супы (овощные, нежирные мясные),

Грибные бульоны с овощами.

Хлеб в среднем 300 г в день.

Пшеничные отруби.

Молоко и кисломолочные продукты (творог полужирный), несоленый, нежирный сыр, яйца (1-2 в день).

Каши: гречневая, ячневая, пшеничная, перловая, овсяная.

Овощи, содержащие менее 5% углеводов. Такие как: капуста, кабачки, тыква, салат, огурцы, томаты, баклажаны.

Плоды: свежие фрукты и ягоды кисло-сладких сортов в любом виде

Из напитков можно: чай, кофе с молоком, овощные соки, отвар шиповника, минеральная вода.

Масло можно - сливочное несоленое, топленое масло, растительное масло в составе различных блюд.

Исключаются:·изделия из сдобного и слоеного теста, сладкие творожные сырки, крепкие жирные бульоны, молочные блюда с лапшой, с манной крупой и рисом, копчености, большинство колбасных изделий, консервы, сливки.

Исключить соусы: острые, соленные.

Из напитков исключить: сладкие соки, лимонады на сахаре.

Из жиров исключить: мясные и кулинарные, майонез, маргарин, сметану.

Из рыбных блюд исключаются: все жирные сорта, икра, консервы .

Из овощей исключаются: соленные и маринованные.

Из сладких плодов: виноград, изюм, бананы, инжир, финики.

Ограничить потребление пряностей: перец, хрен, горчица.

Ограничить - потребление печени.

Несахарный диабет - это сравнительно редкое заболевание, которое характеризуется сильной жаждой и выделением избыточного количества мочи (полиурией).

В большинстве случаев несахарный диабет - это результат нарушения синтеза, накопления и высвобождения антидиуретического гормона (АДГ).

Но несахарный диабет может возникать и тогда, когда почки не в состоянии отвечать на действие этого гормона. Реже несахарный диабет возникает во время беременности (гестационный несахарный диабет).

Многие люди путают это заболевание с созвучным термином «сахарный диабет». Но кроме названия, несахарный диабет и сахарный диабет (1 и 2 типа) не имеют абсолютно ничего общего.

Современное лечение несахарного диабета направлено на устранение первопричины, облегчение жажды и нормализацию выделения мочи.

Причины несахарного диабета.

Несахарный диабет возникает тогда, когда наш организм теряет способность регулировать баланс жидкости. В норме почки постоянно выделяют избыточную воду в виде мочи. Эта вода фильтруется из крови в почечных нефронах, затем накапливается в мочевом пузыре и остается там, пока человек не захочет помочиться.

Если почки работают правильно, то они тонко регулируют баланс жидкости в теле - если мы много пьем и мало теряем жидкости, то мочи вырабатывается больше, а если у нас обезвоживание, то почки уменьшают выработку мочи, чтобы сохранить воду. Объем и состав жидкостей тела остается постоянным благодаря этому важному механизму.

Скорость потребления жидкости в основном диктуется чувством жажды, хотя наши привычки могут заставлять нас пить воды больше, чем нужно. А вот скорость выведения жидкости находится под влиянием антидиуретического гормона (АДГ), называемого также вазопрессином.

Несахарный диабет может возникнуть в результате разных нарушений. Причиной центрального несахарного диабета обычно становится поражение гипофиза или гипоталамуса. Оно может быть вызвано операциями на мозге, травмой, опухолью, менингитом и другим заболеванием ЦНС. В некоторых случаях причина остается неизвестной. Поврежденная гипоталамо-гипофизарная система отвечает за нарушение продукции, хранения и высвобождения АДГ. Нередко эта болезнь сопровождается и другими проблемами, потому что гипофиз контролирует многие функции организма.

В некоторых случаях причину несахарного диабета так и не удается выяснить, несмотря на всестороннее обследование больного.

Факторы риска несахарного диабета.

Нефрогенный несахарный диабет, который возникает вскоре после рождения, обычно имеет генетическую причину, связанную с необратимым нарушением способности почек концентрировать мочу. Нефрогенным несахарным диабетом чаще всего страдают мужчины, в то время как женщины могут быть носителями дефектных генов.

Обычные симптомы несахарного диабета включают:

* Сильная жажда (полидипсия).

* Избыточное выделение мочи (полиурия).

* Недостаточно концентрированная, светлая моча.

В зависимости от тяжести болезни, человек может ежедневно выделять от 3 литров мочи при легком несахарном диабете до 15 (!) литров при тяжелом заболевании. Также характерна никтурия - больные встают ночью для того, чтобы помочиться. В некоторых случаях они могут мочиться прямо в постель (недержание).

В отличие от психических заболеваний, которые сопровождаются навязчивой идеей постоянно пить воду, при несахарном диабете больные просыпаются даже по ночам, мучимые жаждой.

У маленьких детей несахарный диабет может проявляться такими симптомами:

* Необъяснимое беспокойство и постоянный плач.

* Необычно быстрое наполнение подгузников.

* Повышение температуры тела.

* Рвота и диарея.

* Сухость кожи.

* Холодные конечности.

* Задержка роста.

* Потеря веса.

При необычной жажде и повышенном выделении мочи следует обратиться к врачу. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем раньше врач сможет начать лечение, и тем меньше риск осложнений.

Метод лечения несахарного диабета в значительной мере зависит от того, каким типом заболевания страдает пациент.

Лечение строго по назначению врача.

Если болезнь вызвана опухолью и другими аномалиями гипоталамо-гипофизарной системы, то врач порекомендует лечить первоначальное заболевание.

Эта болезнь является результатом неправильного ответа почек на антидиуретический гормон врач назначит диету с низким содержанием поваренной соли, чтобы помочь почкам уменьшить выработку мочи.

Осложнения несахарного диабета:

1. Обезвоживание.

Несахарный диабет вызывает обезвоживание организма, что нарушает работу многих органов. Это не касается только дипсогенного несахарного диабета, при котором больные изначально пьют много жидкости.

Признаки обезвоживания включают:

* Сухость во рту.

* Мышечная слабость.

* Пониженное давление.

* Гипернатриемия.

* Запавшие глаза.

* Повышение температуры.

* Головная боль.

* Учащенное сердцебиение.

* Потеря веса.

2. Электролитический дисбаланс.

Несахарный диабет также может вызвать нарушение баланса электролитов в организме. Электролиты - это минеральные вещества, такие как натрий, калий, кальций, которые поддерживают баланс жидкости и правильную работу наших клеток.

Симптомы электролитического дисбаланса включают:

* Аритмия.

* Слабость.

* Головная боль.

* Раздражительность.

* Мышечная боль.

3. Избыток жидкости.

При избыточном потреблении воды (дипсогенный несахарный диабет) возможно так называемое отравление водой. Оно проявляется низкой концентрацией натрия в крови (гипонатриемией), что может привести к поражению головного мозга.



Заключение

В настоящее время не существует консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться излечения сахарного диабета 2-го типа. Вместе с тем очень высокие шансы на полное излечение (80--98 %) даёт метаболическая хирургия в виде желудочного и билиопанкреатического шунтирования. Эти операции в настоящее время очень широко применяются для радикального лечения избыточного веса. Как известно, у пациентов с избыточным весом очень часто встречается диабет 2-го типа в качестве коморбидной патологии. Оказалось, что выполнение таких операций не только приводит к нормализации веса, но и в 80--98 % случаев полностью излечивает диабет. При этом достигается устойчивая клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией уровня глюкозы и снятием инсулинорезистентности.

Таким образом, билиопанкреатическое шунтирование - радикальная операция, которая приводит не только к значительному и устойчивому снижению избыточной массы тела (а в ряде случаев позволяет достигнуть идеальных показателей индекса массы тела), но и положительно влияет на течение сахарного диабета II типа. После данной операции снижается риск тяжелых осложнений сахарного диабета II типа (как известно, пациенты с сахарным диабетом умирают от его осложнений). В связи с уменьшением инсулинорезистентности пациенты постепенно освобождаются от необходимости приема противодиабетических препаратов (даже у больных, получающих инсулин). Результатом данной операции является полное излечение сахарного диабета II типа в период от 1-3 месяцев до 1 года после вмешательства в зависимости от тяжести течения диабета. Билиопанкреатическое шунтирование позволяет значительно улучшить качество жизни прооперированных больных за счет устойчивого снижения массы тела и регрессии сопряженных с ожирением заболеваний (артериальная гипертензия, дыхательная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических вен), снижает риск таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, а также в подавляющем большинстве случаев избавляет пациентов от одного из тяжелейших заболеваний - сахарного диабета II типа.

В настоящее время прогноз при всех типах сахарного диабета условно благоприятный, при адекватно проводимом лечении и соблюдении режима питания сохраняется трудоспособность. Прогрессирование осложнений значительно замедляется или полностью прекращается. Однако следует отметить, что в большинстве случаев в результате лечения причина заболевания не устраняется, и терапия носит лишь симптоматический характер.



Список литературы

1. Андреева Л. П. и др. Диагностическое значение белка при сахарном диабете. // Советская медицина. 1987. № 2. С. 22-25.

2. Балаболкин М. И. Сахарный диабет. М. : Медицина, 1994. С. 30-33.

3. Беловалова И. М. , Князева А. П. и др. Изучение секреции гормонов поджелудочной железы у больных с впервые выявленным сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии. 1988. № 6. С. 3-6.

4. Бергер М. и др. Практика инсулинотерапии. Springen, 1995. С. 365

5. Бышевский А. Ш. , Терсенов О. А. Биохимия для врачей. Екатеринбург. : Уральский рабочий, 1994. С. 25-30.

6. Вербовая Н. И. , Лебедева Е. А. Роль гликозированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета. // Проблемы эндокринологии. 1997. № 1. С. 43-46.

7. Внутренние болезни. / Под ред. А. В. Сумаркова. М. : Медицина, 1993. Т. 2, С. 374-391.ъ

8. Воробьев В. И. Организация диетотерапии в лечебно-профилактических учреждениях. М. : Медицина, 1983. С. 250-254.

9. Артюнина Г.П. Основы медицинских знаний. Учебное пособие для высшей школы / Г.П.Артюнина., С.А. Игнатькова. - М.: Академический проект, 2006.-438с.

10. Федюкович Н.И. Основы медицинских знаний. Учебное пособие / Н.И. Федюкович. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 342

11. Гольдберг Е. Д. , Ещенко В. А. , Бовт В. Д. Сахарный диабет. Томск, 1993. С 85-91.

12. Грязнова И. М. , Второва В. Г. Сахарный диабет и беременность. М. : Медицина, 1985. С. 156-160.

Размещено на Allbest.ru

...