Виды грыжи и их лечение

Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота трудно отделить друг от друга. Слой, образующийся внутренней косой и поперечной мышцами, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя паховый промежуток. Границы последнего составляют: снизу -- пупартовая связка, сверху -- края внутренней косой и поперечной мышц, с медиальной стороны -- наружный край прямой мышцы живота. В паховой области поперечная фасция в двух местах укреплена сухожильными волокнами: по боковому краю прямой мышцы живота идет связка Генле, край внутреннего отверстия пахового канала составляют волокна связки Гессельбаха. Поперечная фасция на месте внутреннего отверстия пахового канала, воронкообразно загибаясь, переходит на семенной канатик и образует общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. На уровне наружного отверстия пахового канала круглая связка матки разделяется на волокна. Часть из них оканчивается на лобковой кости, а другая теряется в подкожной клетчатке лобковой области. Если внутренние органы выпячиваются вместе с листками брюшины через внутреннее отверстие пахового канала и идут параллельно семенному канатику, повторяя ход пахового канала, то паховая грыжа является косой, а если через отверстие, соответствующее расположению медиальной паховой ямки, то грыжа является прямой. Возможен выход еще и надпузырной паховой грыжи через правую и левую надпузырные ямки, лежащие над мочевым пузырем сбоку от срединной пупочной складки.

Патологическая анатомия. По мере увеличения грыжи глубокое кольцо растягивается, разрушается связка Гессельбаха, растягивается поперечная фасция, и таким образом разрушается вся задняя стенка пахового канала. Гипертрофируется мышца, поднимающая яичко. Значительно утолщаются стенки грыжевого мешка.

Между содержимым и стенками грыжевого мешка возникают сращения. Грыжа становится невправимой. Сдавление содержимого в грыжевых воротах вызывает нарушение кровообращения в органах (ущемление) вплоть до некроза. Содержимым паховой грыжи может быть любой подвижный орган. Часто содержимым грыжевого мешка бывают петли тонкого кишечника и сальник, реже -- женские половые органы, а также другие органы. При скользящей прямой паховой грыже стенкой грыжевого мешка часто является мочевой пузырь.

Классификация. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные паховые грыжи (рис. 6) возникают при полном незаращении влагалищного отростка брюшины, когда его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Влагалищный отросток при этом становится грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную форму грыж у детей (90%). У взрослых также встречаются врожденные паховые грыжи в 10-12% случаев.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Приобретенные паховые грыжи (рис.6б.). Различают прямые (внутренние) и косые (наружные) паховые грыжи. Прямая паховая грыжа (брюшинный мешок) проходит через медиальную паховую ямку и сразу же выходит в поверхностное кольцо, косая -- через наружную (латеральную) паховую ямку, т.е. глубокое кольцо пахового канала. Косая паховая грыжа лишь в начальной стадии формирования имеет косое направление. Постепенно, по мере увеличения грыжи, внутреннее отверстиепахового канала расширяется в медиальном направлении. Чем больше расширяются грыжевые ворота в медиальную сторону, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление. Поверхностное отверстие при этом локализуется почти на одном уровне с внутренним отверстием.

При косой паховой грыже грыжевой мешок тесно связан с элементами семенного канатика и покрыт общей оболочкой семенного канатика и яичка. При прямой паховой грыже се ход прямой и короткий, грыжа не связана с элементами семенного канатика, покрыта предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. Прямые паховые грыжи в отличие от косых грыж всегда бывают приобретенными. Выходя через медиальную ямку, она выпячивает поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, она располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Спусканию прямой паховой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция.

При врожденной паховой грыже грыжевой мешок представляет из себя незаращенный влагалищный отросток брюшины, проходящий через латеральную паховую ямку. Элементы семенного канатика при этой грыже тесно сращены с брюшиной. На дне грыжевого мешка расположено яичко.

Различают следующие формы косых паховых грыж:

1) начальная или начинающаяся грыжа, при которой вершина мешка определяется только у входа пахового канала. При этом грыжа еще не заметна. Палец, введенный в паховый канал через наружное паховое кольцо, ощущает в глубине легкий кашлевой толчок или некоторое напирание брюшины;

2) канальная форма грыжи, при которой дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала, но не выходит за пределы брюшной стенки;

3) канатиковая грыжа -- мешок спускается по ходу семенного канатика;

4) мошоночная грыжа. При такой форме грыжи грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку и растягивает ее. В практике могут встречаться некоторые редкие формы паховых грыж. К таким грыжам относятся:

1) промежуточная (межмышечная) грыжа -- грыжевой мешок находится между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

2) предбрюшинная грыжа, при этой грыже один мешок лежит обычно, второй располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины; он может иметь и другие направления (в сторону мочевого пузыря, подвздошной кости, запирательного отверстия);

3) поверхностная грыжа, грыжевой мешок при этой грыже после выхода из наружного отверстия пахового канала не спускается в мошонку, а располагается за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота, поверхностной фасцией, в подкожной клетчатке в различных направлениях;

4) двойная паховая грыжа, при которой имеется два грыжевых мешка (один заключен в другой).

Особое место занимает внутристеночная (интерстициальная) паховая грыжа, при которой грыжевой мешок располагается между различными слоями брюшной стенки. При предбрюшинной паховой грыже грыжевой мешок расположен между брюшной и поперечной фасциями. Косая паховая грыжа иногда бывает скользяшей и содержит слепую, восходящую или сигмовидную кишку, мочевой пузырь.

Клиника и диагностика. Для грыжи характерен следующий анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное образование грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. Оно становится заметным при натуживании или покашливании. При этом у больного появляется овальной формы припухлость, которая тут же исчезает при прекращении натуживания. При канальной грыже дно грыжевого мешка находится у наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме -- на различной высоте семенного канатика. При пахово-мошочной форме грыжа спускается в мошонку. В результате повышения внутрибрюшного давления (натуживания) грыжевой мешок проходит вначале глубокое, а затем поверхностное отверстие пахового канала. Если грыжа образуется в результате раскрытия шейки частично заросшего влагалищного отростка брюшины, то она сразу же может приобрести значительные размеры, а тонкостенный мешок тесно сращен с элементами семенного канатика. Постепенно увеличиваясь, косая грыжа спускается по ходу семенного канатика в мошонку. Больной отмечает образование опухоли в паховой области, боль при кашле, физической нагрузке. Опухолевидное образование постепенно увеличивается, спускается в мошонку, вызывая ее деформацию. В положении лежа содержимое грыжевого мешка обычно легко вправляется. При работе, движении грыжа причиняет неудобство. При больших пахово-мошоночных грыжах увеличенная мошонка затрудняет ношение обычной одежды.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи. Больного обследуют в положении лежа и стоя, предлагают натужиться и покашлять, при этом наблюдают выпячивание в паховой области. В положении лежа определяют оправим ость грыжевого содержимого (частичная, полная). При невправимой грыже содержимое метка полностью или частично не вправляется в брюшную полость. Попытка вправления вызывает боль.

При длительно существующих больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член как бы скрывается под кожей. Содержимое грыжевого мешка при этом самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии тимпанит или притупление в зависимости от содержимого грыжевого мешка.

Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Поверхностное отверстие пахового канала у мужчин в норме пропускает кончик указательного пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик указательного пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец при покашливании больного ощущает толчки внутренних органов -- симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Необходимо исследовать и органы мошонки, произвести пальпацию семенных канатиков, яичек и их придатков.

Диагностику паховой грыжи у женщин осуществляют лишь с помощью осмотра и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной. Перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи.

Следует привести дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж. Косые паховые грыжи чаще бывают в детском (врожденные) и среднем возрасте, припухлость имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала и часто опускается в мошонку, образование грыжи выражено в начальной стадии, кашлевой толчок ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала, отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у лиц пожилого и старческого возраста, имеет округлую форму, припухлость локализуется у медиальной части пупартовой связки, редко опускается в мошонку, чаще двусторонняя, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика.

Невправимая пахово-мошоночная грыжа вызывает увеличение размеров мошонки, приобретая при этом сходство с водянкой оболочек яичка (скопление жидкости между листками собственной оболочки яичка). Водянка, в отличие от невправимой пахово-мошоночной грыжи, имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Водянка яичка больших размеров достигает наружного отверстия пахового канала и может быть четко от него отделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое образование имеет ножку, уходящую в паховый канал. Перкуторный звук над водянкой тупой, над грыжей обычно тимпанический.

Для дифференциальной диагностики грыжи, водянки, опухоли яичка может быть применена диафаноскопия (осмотр в проходящем свете). Источник света устанавливают с одной стороны от поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образование содержит прозрачную жидкость (водянка), то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. При грыже находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли или опухоль яичка не пропускают световые лучи, и свечение не определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость и невозможность вправления в брюшную полость.

С паховой грыжей дифференцируют и расширение вен семенного канатика (варикоцеле). При варикоцеле в вертикальном положении у больного появляются тупые боли, отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. При пальпации удается обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.

Лечение оперативное. Наличие грыжи -- показание к операции. Чем раньше производится операция, тем меньше разрушается задняя стенка, тем лучше результаты оперативного вмешательства и меньше процент рецидивов. Своевременная операция избавляет больных от опасности ущемления и неотложной операции. Консервативное лечение в виде ношения бандажа может быть проведено в исключительных случаях, когда имеются серьезные противопоказания к оперативному лечению. Специальной подготовки к операции обычно не требуется.

При гигантских грыжах больному рекомендуется в течение нескольких дней до операции занимать в кровати положение с приподнятым ножным концом. В практической работе обычно предпочитают применять освоенные и привычные методы пластики независимо от вида грыжи. Однако дифференцированный подход к операции в каждом конкретном случае необходим. Выбор метода операции должен определяться характером разрушения задней стенки и размерами глубокого отверстия пахового канала.

1.3 Бедренная грыжа

Бедренная грыжа встречается относительно реже. По частоте она занимает второе место после паховых грыж. Она располагается ниже пупартовой связки в области бедренного треугольника кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости (рис.7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Среди всех грыж живота она составляет 5-8 %. Встречается преимущественно у женщин в возрасте 30-60 лет (80 % случаев), что объясняется их более широким тазом. Этому способствует также большая выраженность мышечной и сосудистой лакун, а также меньшая прочность пупартовой связки. Бедренная грыжа

обычно локализуется в сосудистой лакуне, когда грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Возможна ее локализация и в мышечно-лакунарной области. Наблюдаются также срединная локализация над бедренными сосудами, лакунарной (жимбернатовой) связкой, в толще гребешковой мышцы над гребешковой фасцией (гребешковая грыжа) (рис.8.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Правосторонняя бедренная грыжа встречается вдвое чаще, чем левосторонняя. У женщин пожилого и старческого возраста чаще встречается двусторонняя бедренная грыжа. Бедренная грыжа может сочетаться с паховой или другими видами грыж.

Хирургическая анатомия бедренного канала.

Бедренный канал ограничен сверху паховой (пупартовой) связкой, снизу гребешком лобковой кости, изнутри длинной приводящей мышцей и жимбернатовой связкой, снаружи бедренной веной и портняжной мышцей. Пространство под паховой связкой разделяется подвздошно-гребешковой дугой на две лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне проходят бедренная вена и бедренная артерия. Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера.

Этот промежуток называют бедренным кольцом. Через это кольцо и выходит бедренная грыжа. В поверхностной фасции бедра расположена овальная ямка, которая покрывает бедренные сосуды. Края овальной ямки ограничены верхним и нижним рогами серповидного края.

Овальная ямка заполнена жировой клетчаткой и лимфатическим узлом. В овальной ямке большая подкожная вена впадает в бедренную вену. В норме как такового бедренного канала без грыжи не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи.

Бедренная грыжа проходит через внутреннее бедренное кольцо, которое ограничено сверху и спереди паховой связкой, снизу горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи бедренной веной и внутри краем лакунарной (жимбернатовой) связки. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка. Грыжевой мешок, увеличиваясь, постепенно продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова--Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт предбрюшинной клетчаткой, поперечной фасцией, жировой тканью, решетчатой фасцией, подкожной клетчаткой и кожей.

Патологическая анатомия. В связи с анатомическими особенностями бедренная грыжа не достигает больших размеров и склонна к ущемлению. У больных с бедренной грыжей редко наблюдается многокамерный грыжевой мешок. В грыжевом мешке обычно бывает сальник и петли тонкой кишки, реже встречается слепая кишка и как казуистика -- желудок, ЖП, мочевой пузырь, матка и ее придатки. При бедренной грыже рано наступает омертвение ущемленных органов. Это обусловлено узостью бедренного канала и ригидностью его стенок. Наиболее часто подвергаются ущемлению сальник и петли ТК.

В бедренной грыже довольно часто возникает пристеночное ущемление. Иногда наблюдается ущемление ЧО, ДПК, дивертикула Меккеля, жировых придатков ОК, предбрюшинных жировиков, расположенных в бедренном канале. Ущемление перечисленных органов и образований, как правило, не сопровождается явлениями НК.

Клиника и диагностика. Клиническая картина бедренной грыжи зависит от стадии ее формирования. Она проходит три спиши формирования: начальную, канальную и полную. В начальной стадии грыжевое выпячивание находится в пределах внутреннего бедренного кольца и обычно не выявляется. В канальной стадии грыжевое выпячивание находится возле сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в область бедренного треугольника. В стадии полного формирования, пройдя весь бедренный канал, грыжа выходит в подкожную клетчатку бедра.

В начальной и в канальной стадиях бедренная грыжа клинически проявляется болями в паховой области, внизу живота и верхнем отделе бедра, иногда в сочетании с диспепсическими расстройствами, метеоризмом или запором. Боли усиливаются при длительной ходьбе, физической нагрузке, натуживании и сильном кашле. Относительно сильная боль возникает при кратковременном частичном ущемлении содержимого грыжи в узком и ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. При сращении сальника с грыжевым мешком возникает симптом «натянутой струны» (боль усиливается при полном выпрямлении туловища и уменьшается при полусогнутом положении тела).

При полной стадии формирования бедренной грыжи отмечается грыжевое выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде небольшого (размерами с орех или куриное яйцо) полусферического образования, расположенного под пупартовой связкой в зоне овальной ямки бедра латерально и книзу от лобкового бугорка.

Грыжевое выпячивание появляется при вертикальном положении тела, натуживании и исчезает при вправлении. Перкуторно над грыжевым выпячиванием отмечается тимпанический звук, свидетельствующий о том, что в грыжевом мешке находится кишка. Симптом кашлевого толчка бывает положительным даже при начальной стадии грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря нередко отмечаются дизурические явления. При невправимой грыже ее содержимым чаще всего оказывается сальник.

Объективное исследование следует производить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, предлагая ему натуживаться. Необходимо обязательно исследовать наружное отверстие пахового канала, отсутствие кашлевого толчка при этом позволяет высказаться в пользу бедренной грыжи. Затруднения иногда возникают при осмотре тучных больных, когда нелегко бывает обнаружить грыжевое выпячивание.

Определение положения грыжи по отношению к линии, соединяющей переднюю верхнюю ость с лобковым бугорком, помогает диагностике в трудных случаях. Расположение грыжевого выпячивания ниже этой линии говорит о бедренной грыже. У женщин в отдельных случаях грыжевой мешок может располагаться в большой половой губе. Сдавление грыжевым выпячиванием бедренной вены может стать причиной появления отека нижней конечности. При осложненной бедренной грыже клинические проявления зависят от характера ущемления органа и сроков, прошедших с момента его возникновения.

Дифференциальный диагноз. Чаше всего проводят между бедренной и паховой грыжей. Достаточно отметить при этом, что бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая -- выше. Кроме того, паховая грыжа по отношению к лобковому бугорку расположена выше и кнутри, а бедренная -- ниже и кнаружи (симптом Купера). Ущемление бедренной грыжи обычно очень интенсивно и быстро вызывает развитие гангрены содержимого грыжевого мешка. Нередко для этого бывает достаточно 2-3 ч.

За невправимую бедренную грыжу могут принимать липомы в облает бедренного треугольника. Липома не связана с наружным отверстием бедренного канала и имеет дольчатое строение. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные (воспаленные) лимфатические узлы в области бедренного треугольника. Сходная с бедренной грыжей клиническая картина возникает и при туберкулезном лимфадените, а также метастазах опухоли в лимфатические узлы. В сомнительных случаях производят пальцевое исследование прямой кишки для исключения опухоли ПК, матки.

Ошибочный диагноз бедренной грыжи иногда ставят при варикозном расширении большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При варикозном узле над выпячиванием кожа бывает синеватого цвета, отсутствует кашлевой толчок; при надавливании пальцем образование легко спадается и вновь увеличивается без натуживания. При сдавлении вены ниже узла он спадает. Очень редко возникает необходимость дифференцировать бедренную грыжу от аневризмы бедренной артерии, а также от натечного абсцесса при туберкулезе позвоночника. Натечные абсцессы имеют достаточно характерную клиническую картину. Затруднения иногда возникают лишь при стертой картине воспаления. Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа.

В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, выявить характерные признаки туберкулеза позвоночника (болезненные точки при надавливании на остистые отростки, болезненность при нагрузке по оси позвоночника). Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенографию позвоночника. Дифференциальный диагноз редких форм бедренной грыжи удается провести лишь на операционном столе.

Лечение оперативное. В связи с осложнениями показания к операции при бедренной грыже довольно широки. Противопоказания такие же, как и при грыжах других локализаций. В случаях ущемления сальника, придатков матки, а также пристеночного ущемления бывает трудно отдифференцировать невправимую грыжу от ущемленной, что заставляет прибегать к неотложному оперативному вмешательству. Такой же тактики придерживаются и в том случае, когда трудно (невозможно) дифференцировать паховый лимфаденит и ущемленную грыжу.

При ущемленных бедренных грыжах выделяют грыжевой мешок. Ущемляющее кольцо рассекают кнутри от грыжевого мешка. Для выделения шейки ущемленного мешка приходится рассекать лакунарную связку, а в некоторых случаях даже пупартову связку.

При атипичном расположении запирателъной артерии, когда она отходит от нижней надчревной артерии, возможно ее ранение при рассечении лакунарной связки. При пластике наиболее частым осложнением является ранение бедренной вены, а в некоторых случаях и артерии, возможно ранение мочевого пузыря. Кровотечение при ранениях крупных сосудов останавливают наложением сосудистого шва, рану мочевого пузыря ушивают.

Рецидивы после операции по поводу бедренных грыж встречаются чаще, чем после паховых грыжесечений, и составляют от 14,3 до 22%. Наиболее частой причиной рецидивов является нарушение техники операции Бассини, а также недостаточно высокое выделение шейки грыжевого мешка. При паховых способах операции рецидивы встречаются значительно реже.

1.3.1 Осложнения после операций по поводу паховых и бедренных грыж

Могут развиваться ранние и поздние послеоперационные осложнения. Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноения, гематомы, серомы и лигатурные свищи) составляют от 1 до 4%. Случайные повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов, тонкой и толстой кишки наблюдаются суммарно у 0,8% больных. В позднем послеоперационном периоде рецидивы заболевания наблюдаются у 10% больных с паховыми грыжами и у каждого четвертого с бедренными, достигая 30-32% при таких сложных формах грыж, как скользящие, комбинированные, обширные, гигантские, рецидивные и многократно рецидивирующие.

Причинами возникновения послеоперационных осложнений в большинстве случаев служат ошибки, допускаемые на различных этапах оперативного вмешательства. При операциях, выполняемых по поводу паховых грыж, при рассечении передней стенки пахового канала могут быть повреждены подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы, проходящие под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Это происходит иногда и в момент выполнения пластики пахового канала, когда нервы захватывают в шов вместе с мышцами.

Повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов приводит к развитию болевого синдрома в послеоперационном периоде и атрофии мышц, что, в свою очередь, способствует возникновению рецидива. Для предотвращения данного осложнения рекомендуется после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота обнажить нервы и осторожно отодвинуть их в сторону, а при пластике пахового канала следить за тем, чтобы они не попали в шов.

Следующим осложнением является повреждение семенного канатика. Это осложнение встречается в 0,03% наблюдений. Оно происходит обычно в момент выделения грыжевого мешка. Для предотвращения этого осложнения рекомендуется при выполнении операции по поводу прямой паховой грыжи сразу после рассечения передней стенки пахового канала выделить семенной канатик, взять его на держалку и отвести в сторону. Этот прием не только предотвращает травму семенного канатика, но и значительно облегчает обнаружение грыжевого мешка, позволяет четко ориентироваться в ране.

В послеоперационном периоде иногда наблюдаются нарушение трофики яичка и стойкие отеки мошонки, что является результатом сдавления семенного канатика при пластике пахового канала.

Показано, что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к нарушению сперматогенной и гормональной функции яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. А это в свою очередь приводит к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению.

При грыжесечении нередко повреждают и даже иссекают семявыносящие протоки. Это происходит обычно в момент выделения и отсечения грыжевого мешка и приводит к частичной или полной аспермии. В связи с изложенным вопрос о повреждениях семенного канатика и нервов приобретает значительную важность.

При рассечении брюшины возможно повреждение кишечника. Это осложнение, по данным литературы, встречается у 0,06% больных. Опасность такого осложнения нарастает при скользящих грыжах слепой кишки и других отделов толстой кишки. Для предотвращения подобной ошибки рекомендуется производить пальпацию стенок грыжевого мешка. Сигналом опасности при этом может служить их утолщение, тестоватая консистенция, а иногда урчание.

Повреждение кишечника иногда происходит во время перевязывания шейки грыжевого мешка, поэтому рекомендуется чаще использовать кисетный шов, постепенно затягивая его под контролем глаза.

Из осложнений операции при паховой грыже следует отметить повреждение мочевого пузыря. Оно может произойти во время рассечения грыжевого мешка, при его высокой перевязке, когда стенка пузыря попадает в культю, а также при выполнении пластики пахового канала, если мочевой пузырь прошивают вместе с мышцами верхней стенки пахового канала.

Наиболее часто мочевой пузырь повреждают при скользящих грыжах и их сочетании с дивертикулом пузыря. Такая опасность существует и при грубом выполнении манипуляций в медиальном отделе пахового промежутка, особенно при остановке кровотечения из сосудов околопузырной клетчатки, захватывании в шов надкостницы симфиза или лобкового бугорка, использовании для пластики фасции мышцы, поднимающей яичко (фасция Купера) и т.д.

Существуют определенные признаки, по которым можно распознать мочевой пузырь во время операции и избежать этого осложнения. К этим признакам относятся: близость околопузырной клетчатки, мясистость стенок, трабекулярное строение мышечной оболочки, диффузная кровоточивость при ее надсечении, позыв к мочеиспусканию при подтягивании стенки пузыря, отсутствие увеличения при натуживании больного. В сомнительных случаях в мочевой пузырь нужно ввести катетер.

В случае повреждения мочевого пузыря необходимо тщательно отграничить окружающие ткани влажными салфетками и ушить отверстие двухрядным швом, не захватив в шов СО.

Во время пластики пахового канала при наложении глубоких швов на паховую связку возможно повреждение бедренных сосудов. Во избежание возникновения подобного осложнения рекомендуется прошивать стенку поверхностно, широко по плоскости. Авторы рекомендуют после наложения первого, наиболее медиального шва в верхнем углу паховой связки каждый последующий шов накладывать и завязывать при подтягивании кверху предыдущего. При этом связка немного приподнимается над бедренной артерией, что уменьшает опасность ранения сосудов.

В тех случаях, когда для пластики используют фасцию мышцы, поднимающей яичко (например, способ Мак-Вэя), рекомендуется бедренные сосуды обнажить, а при наложении швов отодвинуть шпателем.

Если при прошивании паховой связки возникает обильное кровотечение, то рекомендуется иглу извлечь, а кровоточащее место плотно прижать пальцем или тупфером на 3-5 мин.

Опасным осложнением, приводящим к рецидиву грыжи, является нагноение раны. Этому способствует небрежный гемостаз, излишняя травматизация тканей, неумение хирурга предохранять ткани от высыхания и случайное загрязнение раны в момент вскрытия грыжевого мешка (при ущемленной грыже, ранение органов). Необходимо помнить и о возможности наличия в толще рубцов очагов инфекции при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах.

Осложнения (нагноение ран, образование скоплений серозной жидкости, свищи, инфильтраты) встречаются и при аллопластике стенок пахового канала. Такие осложнения ликвидируют пункциями, применением дренажей, антибиотиков, а иногда и повторным оперативным вмешательством для удаления имплантата.

Одной из причин рецидива паховой грыжи является стандартный подход к операциям, отсутствие индивидуального подхода в выборе рационального метода операции, выполнение ее без учета особенностей топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, особенно задней стенки. Такой подход к пластике пахового канала является причиной частого возникновения рецидивов.

Особенно плохие результаты наблюдаются при сложных паховых грыжах, когда для их лечения применяют способы Жирара--Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. В этом случае при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются у 18-24% больных, при больших размерах грыжи--у 18-25%, при скользящих грыжах -- у 43% больных. Это обусловлено применением традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала и недостаточно надежным укреплением слабой задней стенки -- основной причины образования грыжи, недостаточным ушиванием глубокого отверстия до нормального диаметра. В связи с этим основное внимание хирурга при прямых паховых грыжах и сложных формах грыжи (косые с прямым каналом, скользящие, надпузырные, комбинированные, рецидивные) должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала.

Технические ошибки иногда допускаются и при выполнении операций по поводу бедренной грыжи. Эти ошибки нередко приводят к тяжелым послеоперационным осложнениям. Наиболее часто наблюдается повреждение мочевого пузыря, реже -- ранение крупных сосудов, большой подкожной вены и запирательной артерии. Причиной этих осложнений могут стать некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В этом отношении определенную опасность представляет латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена. Последнюю можно повредить, прошить, сдавить как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. В отдельных случаях можно повредить и запирательную артерию. Это встречается особенно в тех случаях, когда она отходит не от внутренней подвздошной, а от нижней надчревной артерии, направляется сверху вниз к запирательному каналу и интимно прилегает к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В таких случаях при рассечении ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) можно повредить эту артерию. Подобная анатомическая аномалия получила название «корона смерти».

Чтобы предотвратить опасное кровотечение, связанное с повреждением запирательной артерии, требуется внимательное и анатомическое оперирование, а при необходимости следует даже заранее пересечь эту артерию.

1.4 Грыжи белой линии живота

Белая линия тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза и соответствует срединной линии тела. Она формируется за счет перекрещивания пучков фиброзных волокон апоневроза широких мышц живота. Между ними имеются щели и углубления, которые могут служить предрасполагающими факторами в образовании грыж белой линии живота. Через такую щель вначале проходит предбрюшинная жировая клетчатка, образуя предбрюшинную липому, а затем формируется грыжевой мешок.

Грыжи белой линии живота могут выходить через эти щелевидные или округлой формы промежутки или карманы по задней поверхности белой линии. Через них обычно проходят сосуды, нервы, жировая ткань, проникают предбрюшинные липомы и дивертикулы брюшины. грыжи белой линии живота обычно не достигают больших размеров.

По локализации различают грыжи надпупочные (эпигастральные), околопупочные, подпупочные (подчревные), а также грыжи мечевидного отростка и сухожильных перемычек прямых мышц живота. Подпупочные грыжи встречаются крайне редко.

Наиболее часто встречаются надпупочные грыжи (81,5%), околопупочные реже (15%). Надпупочные грыжи встречаются почти исключительно у взрослых мужчин. Грыжи белой линии живота у мужчин наблюдаются в 94,4% случаев, у женщин -- только в 5,6%.

Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота в ряде случаев могут протекать без каких-либо клинических симптомов и выявляться только при профилактических осмотрах. Больные предъявляют жалобы на болевые ощущения в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи и при повышении внутрибрюшного давления. Больные отмечают выпячивание в области грыжи, которое увеличивается при физической работе, при напряжении. У ряда больных отмечаются тошнота, отрыжка, изжога, чувство тяжести в подложечной области. При скрытой надпупочной грыже белой линии живота грыжевое выпячивание заходит только в толщу белой линии, не проникая на переднюю стенку.

Больные жалуются на сильную боль в местах расположения грыжи, однако пальпаторно что-либо выявить не удается.

Относительно сильные боли у больных с грыжами белой линии живота обусловлены временным ущемлением грыжи, натяжением желудка сальником, фиксированным к грыжевому мешку, или давлением пристеночной брюшины на нервы в области грыжевого мешка.

При пальпации у больного выявляется плотное болезненное образование в области белой линии живота. При вправимых грыжах иногда удается прощупать щелевидные грыжевые ворота.

Ущемление грыжи белой линии наблюдается в 4,5% случаев от всего количества ущемленных грыж. Кроме кишечных петель и сальника, в грыже могут ущемляться и другие органы (желудок, ЖП, ЧО). Клиническая картина при этом зависит от ущемления того или иного органа. При ущемлении кишечных петель доминируют явления НК. Больные с ущемленной грыжей белой линии раньше обращаются за медицинской помощью, что обусловлено резкой болезненностью и сильными болями в связи с узкими и ригидными грыжевыми воротами.

Обследование живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного при расслабленных и напряженных мышцах брюшной стенки. При вправимых грыжах четко определяют грыжевые ворота.

Грыже белой линии живота могут сопутствовать ЯБ желудка или ДПК, хронический холецистит (XX), хронический панкреатит (ХП), в связи с чем больных нужно обследовать для выявления этих заболеваний, сопровождающихся болями в эпигастральной области.

Дифференциальную диагностику проводят с предбрюшинной липомой, доброкачественными опухолями, метастазами опухоли в сальник. При предбрюшинной липоме образование в брюшную полость не вправляется, имеет эластическую консистенцию, болезненно при пальпации. Липомы, фибролипомы безболезненны, легко поднимаются в кожной складке.

У больных с грыжей белой линии ошибочно диагностируют ЯБ, опухоли желудка, панкреатит. Возможны и ошибки обратного порядка, когда оперируют больного по поводу грыжи, не выявляя при этом основное заболевание -- пенетрирующую язву желудка, опухоль. В связи с этим у всех больных старше 50 лет необходимо перед операцией произвести рентгеноскопию желудка, гастроскопию.

Лечение оперативное. Показания к оперативному вмешательству во многом определяются жалобами больного. У больных с бессимптомными невправимыми грыжами с операцией спешить не рекомендуется. Часто возникающая боль, ущемления грыжи являются показанием к хирургическому лечению. Противопоказания к хирургической операции такие же, как при других видах грыжи. В сомнительных случаях, когда полностью не удается исключить патологию со стороны органов брюшной полости, планируют радикальную операцию грыжесечения с ревизией органов брюшной полости. Операция Лексера заключается в выделении грыжевого мешка, удалении его и закрытии отверстия в апоневрозе путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов.

Ущемленная грыжа -- абсолютное показание к неотложной операции. Выбор оптимального метода операции зависит от формы и размеров грыжи. При больших грыжах белой линии живота используют метод Сапежко, при сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота применяют метод Напалкова. По завершении операции грыжесечения рассекают влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала внутренние, а затем наружные края листков рассеченных влагалищ, создавая этим удвоение белой линии живота.

1.5 Грыжи мечевидного отростка

Мечевидный отросток является нижним сегментом грудины. Он может иметь одно или несколько отверстий, закрытых изнутри плотной фиброзной пластинкой.

Если вследствие врожденных или приобретенных причин пластинка отсутствует, то через эти отверстия выпячивается брюшина или предбрюшинная клетчатка. Возникновение грыжи сопровождается острой болью, что обусловлено узостью и плотностью грыжевых ворот.

Диагноз грыжи мечевидного отростка (выпячивание брюшины или предбрюшинной клетчатки через отверстия мечевидного отростка) ставят на основании жалоб больного, выявления выпячивания, выступающего как бы из мечевидного отростка.

Лечение. Производят иссечение мечевидного отростка, после чего перевязывают грыжевой мешок и отсекают.

1.6 Грыжи сухожильных перемычек прямых мышц живота

Сухожильные перемычки прямых мышц живота располагаются на их протяжении в количестве 3-4. Они сращены с передней стенкой влагалища прямых мышц живота и занимают всю ширину прямой мышцы. Грыжа возникает на участке соединения белой линии с сухожильными перемычками прямой мышцы, т.е. латеральнее белой линии.

Диагноз грыжи сухожильных перемычек прямых мышц устанавливают при пальпации живота. При этом учитывают локализацию выпячивания латеральнее средней линии.

Лечение. Производят такую же операцию, как при грыжах белой линии живота. Предпочтительно применять поперечный разрез.

1.7 Пупочная грыжа

Пупочная грыжа -- вырождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. Этот вид грыж в два раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это обусловлено растяжением пупочного кольца во время беременности. Частота пупочных грыж составляет 3-5% от всех наружных грыж живота. Почти в 80% случаев пупочная грыжа встречается у женщин старше 40 лет. Ущемленные пупочные грыжи составляют от 4 до 6,7% среди общего количества ущемленных грыж.

Клиника и диагностика. Небольшие вправимые пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. Нередко первые жалобы у больных проявляются при ущемлении грыжи. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые могут усиливаться после еды, физического напряжения и при сильном кашле. Отмечается запор.

При ущемлении, в зависимости от содержимого грыжевого мешка, развивается соответствующая клиническая картина, чаще всего в виде НК.

При объективном исследовании обнаруживают различного диаметра округлое выпячивание в области пупка. При пупочной грыже размеры грыжи и грыжевых ворот могут не соответствовать друг другу. При вправимых грыжах в положении лежа четко определяются размеры и края пупочного кольца (грыжевых ворот). При больших грыжах и значительно меньших размерах грыжевых ворот возникают анатомические предпосылки для развития хронической НК, копростаза, ущемления и т.д. При пупочных грыжах четко определяется симптом кашлевого толчка. Пупочные грыжи часто бывают невправимыми. При больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.

Следует помнить, что небольшое уплотнение в области пупка может оказаться метастазом рака желудка в пупок.

При небольшой вправимой грыже и часто возникающих болях в эпигастральной области, особенно после еды, следует исключить патологию со стороны органов брюшной полости, в первую очередь желудка и ДПК. С этой целью всем больным с пупочными грыжами необходимо произвести рентгенологическое исследование желудка и ДПК или гастродуоденоскопию для исключения сопутствующих грыже заболеваний.

Лечение оперативное. При небольших бессимптомно протекающих грыжах не рекомендуется спешить с операцией.

При грыжах, склонных к ущемлению, невправимых грыжах, сопровождающихся характерной клинической картиной, показано оперативное лечение. Неотложные показания к операции возникают при ущемленных грыжах. Операция противопоказана при огромных пупочных грыжах у бальных, страдающих легочной и сердечной недостаточностью. Это основано на том, что вправление содержимого грыжевого мешка может привести к еше большим нарушениям функций этих органов. Суть операции заключается в ушивании грыжевого мешка, париетальной брюшины и аутопластике брюшной стенки по способу Мейо и другими методами.



1.8 Послеоперационная грыжа

Послеоперационные грыжи нередко встречаются после различных чревосечений. Они возникают в области послеоперационного рубца. Грыжевые ворота при этой грыже составляют разошедшиеся по линии послеоперационного рубца плотные края мышц и апоневроза. Наружные покровы такой грыжи составляют рубцовая ткань, интимно сращенная с грыжевым мешком, или кожа с подкожной клетчаткой и послеоперационным рубцом.

Различают истинные и ложные послеоперационные грыжи.

При истинных грыжах, возникающих на месте послеоперационного рубца, грыжа с грыжевым мешком покрыта брюшиной. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Иногда кроме термина «послеоперационная грыжа» употребляют термин «вентральная грыжа», который менее точно определяет существо патологии.

В зависимости от локализации различают срединные (верхние и нижние) и боковые (верхние, нижние, лево- и правосторонние) грыжи. Выделяют также рецидивные послеоперационные грыжи.

Наиболее часто грыжа возникает после верхних срединных лапаротомий, косых разрезов в правом подреберье и правой подвздошной области, т.е. после операций по поводу холецистита и аппендицита.

Этиология. Возникновение послеоперационных грыж наиболее часто обусловлено нагноением послеоперационных ран, длительной тампонадой и дренированием брюшной полости, пересечением мышечных нервов, понижением регенераторной способности тканей и т.д. Образованию послеоперационных грыж способствуют также большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде, истощение, авитаминоз, гипопротеинемия, повышение внутрибрюшного давления в результате пареза кишечника, кашля и т.д. Имеет значение также несоответствие крепости швов и растягивающей силы.

При этой грыже из анамнеза следует выяснить характер хирургического вмешательства и осложнения в послеоперационном периоде. В месте послеоперационного рубца постепенно развивается выпячивание, возникают болевые ощущения, особенно при физической нагрузке, реже после еды, метеоризм. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Грыжевой мешок может быть многокамерным.

Послеоперационные грыжи часто ущемляются. Спаяние сальника и кишечных петель со стенками грыжевого мешка часто приводит к образованию невправимых грыж. Частично невправимые грыжи осложняются в последующем ущемлении.

При обследовании в области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание самой разнообразной формы, одиночное или множественное. Грыжевое выпячивание увеличивается при натуживании, кашле, в положении стоя или при активном поднимании головы и верхней части туловища. Значительные затруднения нередко возникают при дифференциальной диагностике невправимой и ущемленной грыжи. При невозможности на основании объективного исследования точно поставить диагноз считают правильным рассматривать грыжу как ущемленную. Для определения органа, находящегося в грыжевом мешке, проводят рентгенологическое исследование ЖКТ.

Лечение оперативное. Противопоказания к операции такие же, как при других видах грыж. У больных пожилого и старческого возраста с послеоперационными грыжами необходимо провести тщательную предоперационную подготовку СС и дыхательной систем, особенно у лиц с большими грыжами. Операция при таких грыжах представляет определенные трудности из-за сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и наличия больших дефектов брюшной стенки.

За несколько дней до операции больных укладывают в постель с приподнятым ножным концом.

Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость и удерживают в таком положении с помощью бандажа. Подобная методика позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие тяжелой печеночно-почечной недостаточности (ППН).

При любых размерах грыжи требуется тщательно выделить края грыжевого отверстия и после вскрытия грыжевого мешка и вправления органов брюшной полости ушить узловыми швами остатки брюшины. После тщательного освобождения краев апоневроза или мышц всегда удается ушить рану край в край, применяя для соединения прочный шовный материал. Хорошее обезболивание и релаксация мышц передней брюшной стенки во многом обусловливает успех.

При больших послеоперационных грыжах применяют методы аутопластики. С этой целью для закрытия дефекта брюшной стенки используют широкую фасцию бедра, пластины и шнуры из деэпителизированной кожи.

В настоящее время получили распространение методы аллопластики и комбинированной пластики. Эти методы применяют в основном для закрытия больших дефектов брюшной стенки. С целью аллопластики применяют танталовые или синтетические (лавсановые, тефлоновые, марлексовые) сетки.

Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический имплантат может быть использован как каркас, который затем в процессе заживления раны заполняется рубцовой тканью. Аллопластический метод применяют особенно при повторных рецидивных послеоперационных грыжах, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани брюшной стенки не дифференцируются и закрыть дефект местными тканями не представляется возможным. С другой стороны, изучение ближайших и отдаленных результатов заставило более осторожно подходить к применению аллопластики. Имплантированные сетки часто инфицируются, возникает гнойно-воспалительный процесс, который становится причиной частичного или полного отторжения синтетического материала. В связи с этим требуется строго соблюдать правила асептики и изолировать синтетический материал от подкожной клетчатки апоневрозом или брюшиной грыжевого мешка.

Для профилактики послеоперационных гематом и нагноения ран их рекомендуется дренировать (лучше с активной аспирацией раневого отделяемого) в течение 2-3 сут.

После пластических операций по поводу больших послеоперационных грыж больные должны носить легкий бандаж (пояс по типу женской грации). После операции необходимо своевременно, в оптимальные сроки решить вопрос о трудоспособности и возвращении больного к активному образу жизни и труду.

Для профилактики послеоперационной грыжи необходимо выбрать оптимальный оперативный доступ без значительных повреждений мышечных слоев, апоневроза и нервов; не применять рассасывающийся шовный материал, ограничить показания к тампонаде и дренированию брюшной полости, анатомично послойно зашивать рану брюшной стенки; профилактически применять антибактериальные средства во время операции, сопровождающейся вскрытием полых органов и возможным инфицированием, исключить раннюю чрезмерную физическую нагрузку после операции.



1.9 Травматические грыжи

Травматические грыжи возникают после тупой травмы живота, при которой происходит подкожный разрыв подлежащих тканей (мышц, фасций, апоневроза) и не нарушается целостность брюшины. После этого под влиянием повышенного внутрибрюшного давления образуется грыжа. В результате пристеночная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается через образовавшийся дефект брюшной стенки. Содержимым грыжевого мешка чаще бывает подвижный орган (петли кишок, сальник). Травматические грыжи возникают сразу или в ближайшие дни после травмы.

...