Клиническая история родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Лечебный факультет

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии

Клиническая история родов

Клинический диагноз: К.Н.А., 19 лет, роды I срочные в 40-41 неделю беременности, затылочное предлежание. Анемия I степени на фоне беременности.

Осложнения в родах: нет

Куратор: Грузинова А.С., 405 гр.,

Дата курации: 25.04-29.04.2014



Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Круглова Надежда Алексеевна

2. Возраст: 19 лет

3. Место жительства: г. Клин

4. Профессия, место работы, характер трудовой деятельности: продавец-консультант в магазине «Остин». Работа связана с длительным положением тела стоя.

5. Семейное положение: замужем

6. Дата и час поступления в роддом 07.08.13 время:08.05

7. Дата и час курации 07.08.13 время:08.05.

Жалобы

На момент курации жалобы на схваткообразные боли в животе по 5-10 секунд через 10-15 минут с 06 часов. На другие органы и системы жалоб не предъявляет. На протяжении беременности жалобы на тошноту, рвоту до 5 раз в день (жалобы сохранялись до 12 недель беременности). Отделение молозива отмечает с 32 недели беременности.

Наследственность

Со слов родители, братья, сестры и их дети здоровы. Многоплодной беременности, мертворождений не было. У матери беременности протекали с ранними гестозами (тошнота, рвота).

Анамнез жизни

Родилась в 1994 году в г. Клин. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно. Окончила клинский техникум №62, работала продавцом-консультантом.

Из перенесенных заболеваний в детстве отмечает: грипп, ОРЗ. В пубертатном периоде: ангина, левосторонний пиелонефрит.

Менструации установились в 13 лет, по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Дата последней менструации: 28.10.12 года.

Начало половой жизни с 18 лет, в браке. Контрацепция механическая и прерванный половой акт. Появление каких-либо заболеваний после начала половой жизни не отмечает.

Мужу 26 лет, здоров, профессиональных вредностей не имеет, не курит, алкоголь и наркотические средства не употребляет.

Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергическую реакцию на пищевые продукты, лекарственные препараты отрицает.

Детородная функция:

Первая беременность - данная

Течение настоящей беременности, родов:

а) дата последней менструации: 28.10.12

б) Течение 1-ой половины беременности:

Вес при взятии на учет 51,3кг,

АД прав. 100/70 мм. рт. ст.

АД лев.100/70 мм. рт. ст.

в) Дату первого шевеления плода не помнит.

г) Течение 2-ой половины беременности:

АД прав. 100/70 мм. рт. ст.

АД лев.100/70 мм. рт. ст.

Клинический анализ крови и мочи без особенностей. Группа крови - В(III)+. Кровь на сифилис, гепатиты, ВИЧ - отрицательный. Сахар крови до 4,2 ммоль/л. Кровь на а-фетопротеин ниже популяционного.

Общая прибавка веса за беременность -7,3кг.

д) Осложнения беременности по срокам

21-22 недели беременности - угрожающий аборт. Стационарное лечение. Время госпитализации: 20.03.13-01.03.13

Заключение терапевта: патологий не выявлено

Заключение окулиста: глазное дно бледно розового цвета, границы четкие, ход сосудов не изменен, очаговой патологии не выявлено.

е) Дородовый отпуск с 26.05.13

Предполагаемый срок родов 04.08.13

ж) Подготовка беременной к родам: в женской консультации проводилась физио-психопрофилактика, посещала занятия в школе будущих матерей.

Данные объективного исследования (на момент курации)

Общее обследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,7С. Кожные покровы и видимые слизистые нормального окраса, чистые, нормальной влажности. Молочные железы мягкие, соски чистые, пигментированы, выделяется молозиво. Отеков, варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Рост 158см., вес 58,6 кг.

Щитовидная железа при пальпации обычных размеров, безболезненная, эластической консистенции, узлов нет. Симптомов тиреотоксикоза нет.

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненная, элластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Перкуторно - ясный легочный звук. Границы легких не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5см. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 74 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости не изменены. Границы абсолютной сердечной тупости не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. ЧСС-82 уд/мин., АД 110/70 мм. рт. т.

При осмотре поясничная область и область мочевого пузыря выбухания, покраснения, припухлости не обнаружено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Язык правильной формы, влажный, налетов нет. Кариозных зубов нет. Десна не кровоточат, признаков пародонтоза нет. Миндалины розового цвета, не увеличены. Налетов, гнойных пробок нет.

Живот увеличен за счет беременности, симметричный, в акте дыхания участвует. Грыж, расчесов, венозных коллатералей, кровоизлияний, рубцов нет. Пальпацию кишечника произвести не удалось.

Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не выявлено. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Реакция на свет живая. Нистагма нет. Поверхностная и глубокая чувствительность в норме.

Специальное акушерское исследование

Размеры таза: d. spinarum-26 см., d. Cristarum- 30см., d. trochanterica- 32см.,

c. externa-22см.

Ромб Михаэлиса - правильной формы (11*11 см.)

Индекс Соловьева - 14 см.

Матка продольно-овальной формы, в нормальном тонусе. Выбуханий, узлов, рубцов на передней брюшной стенки и матки нет.

Окружность живота - 96 см. Высота стояния дна матки - 38 см.

Положение плода продольное, позиция первая, передний вид.

Предлежащая часть - головка, прижата к входу в малый таз.

Сердцебиение плода звучное, ритмичное, 152 уд/мин, выслушиваются ниже пупка слева.

Влагалищное исследование. Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 3см, свободно проходима для одного пальца.

Плодный пузырь цел.

Расчет предполагаемой массы плода

По Жарданиа: М = ОЖ*ВДМ (гр.) = 96*38 = 3648гр.

По Якубовой: М = ((ОЖ+ВДМ)/4)*100 (гр.) = (96+38)/4*100 = 3350 гр.

По Джонсону: М = (ВДМ-11)*155 (гр.) = (38-11)*155 = 4185 гр.

Лабораторные исследования, дополнительные исследования и заключения специалистов.

1) Клинический анализ крови: HB-98 г/л, Эритроциты - 3,2x10¹²/л, Лейкоциты 6,4x10⁹/л. Базофилы 1%, эозинофилы 2%, палочко-ядерные 2%, сегментоядерные 64%, лимфоциты 21%, моноциты 5%. СОЭ - 8 мм/ч.

Заключение: анемия I степени

2) Кровь на сахар - 3,4 ммоль/л.

Заключение: патология со стороны углеводного обмена не выявлена.

3) Исследование белка.

Общий белок - 61 г/л

Заключение: Изменений белкового обмена не выявлено.

4) Ферменты сыворотки крови. АСТ: 14 ЕД/л, АЛТ: 22 ЕД/л

5) Азотистый обмен: Мочевина - 1,9 мкмоль/л, креатинин - 65,0 ммоль/л

6) Пигментный обмен: билирубин 5,1 мкмоль/л

Заключение: Биохимические показатели крови в норме.

7) Общий анализ мочи.

Цвет: соломенно-желтый

Удельный вес: 1012

Реакция: слабокислая

Белок: нет

Сахар: нет

Лейкоциты: 2-3 в п.з

Эритроциты: нет

Эпителий: 1-2 в п.з

Бактерий: нет

Заключение: показатели анализа мочи в пределах норы.

8) Гепатит, сифилис, ВИЧ - отрицательный

9) Время свертывания крови 2^/-4^/

10) Мазок на гонококки - нет.

Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: роды I срочные в 40-41 неделю беременности, затылочное предлежание. Анемия I степени на фоне беременности.

Осложнения в родах: нет

Обоснование: Срок беременности установлен по дате последних менструаций (28.10.12), а также по данным плановых УЗИ исследований проводимых в течение беременности. На основании даты последней менструации 28.10.12, первой явки в консультацию в 12 недель; данные УЗИ в начале декабря - 12 недель. А также на основании определения высоты стояния дна матки -38см, состояние женщины можно расценивать как беременность на сроке 40-41 неделя.

Учитывая клинический анализ крови (гемоглобин 98г/л)-анемия 1 степени.

беременность срочный послеродовой новорожденный

План введения беременной, роженицы или родильницы. Прогноз родов, возможные осложнения, степень риска для матери и плода (новорожденного).

План ведения родов

1. Роды вести через естественные родовые пути.

2. Контроль АД

3. Профилактика, своевременная диагностика и лечения анамалий родовой деятельности.

4. Профилактика и лечения внутриутробной гипоксии плода в родах.

5. Контроль продвижения головки плода по родовым путям во втором периоде родов, при возникновении несоответствия своевременное оперативное родоразрешение.

6. Акушерские пособия и операция по показаниям.

7. При слабости родовой деятельности своевременно решить вопрос о родостимуляции.

8. В III период родов провести профилактику кровотечения

Анализ течения родов

Прелиминарный период без особенностей. АД-120/80 мм. рт. ст., PS-78 в мин.

26.03.2014

Период раскрытия. С 11-40 развилась регулярная родовая деятельность. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД-120/80 мм. рт. ст., PS-72 в мин.

Схватки каждые 3мин по 30-35 сек. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 158 в мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды.

Период изгнания. В 14.10 развилась потужная деятельность. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД-120/80 мм. рт. ст., PS-76 в мин.

Потуги по 45 сек., через 2-3 мин. Между потугами матка в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Головка плода в тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 156 в мин. Излитие светлых околоплодных вод. Переведена в родовой зал.

15.05 На высоте одной из потуг родилась живая, доношенная девочка. Закричала сразу. Вес-3510 гр., рост-51см. Отделена от матери, приложен к груди, передан неонатологу.

По шкале Апгар через 1 минуту-8/10 баллов, через 5 минут-9/10 баллов. Произведен туалет новорожденного, профилактика офтальмобленореи.

Моча выпущена по катетору

Последовый период. Для профилактики кровотечения введен раствор метилэргометрина 0,2%-1мл с раствором глюкозы 40%-20мл внутривенно медленно. В 13.05 самостоятельно отделился послед со всеми дольками и оболочками.(23*20*2 см., с единичными петрификатами) через 10 минут.

Матка сократилась, плотная. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД-120/80 мм.рт.ст., PS-74 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Назначено: холод на низ живота, окситоцин 5 ЕД+ 200,0 физ р-ра в/в капельно.

При осмотре родовых путей в зеркала: родовые пути целы.

Общая кровопотеря в родах: 200,0 мл.

Продолжительность родов:

Период раскрытия: 8 часов 10 минут

Период изгнания: 55 минут

Последовый период: 10 минут

16-00 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, АД-120/80 мм.рт.ст., PS-68 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Выделения кровянистые умеренные.

Дневник

День 1. 08.08.13

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 62 в мин, АД120/80мм.рт.ст. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Температура в локтевой ямке-37,2 С. Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые, трещин нет. Лактация- молозиво. Дно матки +14 см. Выделения кровянистые, умеренные. Матка плотная, чувствительная при пальпации. Мочеиспускание в норме, стула не было.

Назначения: Режим III

Диета: стол №15

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

День 2. 09.08.13

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 60 в мин, АД120/80 мм.рт.ст. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Температура в локтевой ямке - 36,8С. Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые, трещин нет. Лактация - молозиво. Дно матки +12 см. Выделения кровянистые, умеренные. Матка плотная, чувствительная при пальпации. Мочеиспускание в норме, стул был.

Клинический анализ крови без патологических изменений

Общий анализ мочи без патологических изменений

Назначения:

Режим III

Диета: стол №15

День 3. 10.08.13

Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 66 в мин, АД120/80мм.рт.ст. Кожные покровы обычной влажности и окраски. Температура в локтевой ямке - 36,5С. Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые, трещин нет. Лактация достаточная, сцеживание молока свободное. Дно матки +10 см. Выделения кровянистые, умеренные. Матка плотная, чувствительная при пальпации. Мочеиспускание в норме, стул был.

Назначения:

Режим III

Диета: стол №15

УЗИ матки.

Этиология и патогенез

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. Одной из основных причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы). Все перечисленные выше факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных железодефицитных анемий беременных. Анемию беременных связывают с нарушением механизма перекисного окисления липидов. Анемии развиваются на почве дефицита 4-х основных веществ, определяющих нормальное течение процесса кроветворения: железо, белок, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота.



Список используемой литературы

1. Айламазян, Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов / Э.К. Айламазян. - СПб.: Спец. Лит., 2003, 4-е изд. - 528 с.

2. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие для вузов с компакт-диском / Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.

3. Савельева, Г.М. Акушерство: учебник для вузов / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.

4. Учебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического

факультетов, I,II части, Редакционно-издательский центр Тверской государственной медицинской академии, 2012 г.

Размещено на Allbest.ru

...