Герпес

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГЕРПЕС



Герпетическая инфекция (синоним: простой герпес) - собирательное название для инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) и вирусом простого герпеса 2 типа (ВПГ-2). Развитие герпетического заболевания у человека всегда связано с наличием достаточно грубого иммунодефицитного состояния, и чем сильнее иммунные нарушения, тем больше тяжесть заболевания.

Термин «герпес» (от греческого herpes - ползучий) был использован Геродотом в 100-м году до нашей эры для описания волдырей, сопровождающихся лихорадкой.

Вирусы, относящиеся к семейству герпесвирусов, очень широко распространены в природе. Они могут и бессимптомно присутствовать, и вызывать заболевания различных видов диких и домашних животных (кошек, собак, лошадей, коров, кур, рыб и др.) и человека.

Все вирусы политропны, т. е. всеядны и способны поражать у человека все, что он имеет, в зависимости от нарушений функционирования иммунной защиты.

По данным эпидемиологов женщины во всем мире недооценивают опасность герпетических инфекций, тогда как осложнения от герпеса у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин.

В настоящее время известно более 100 герпесвирусов.

Только 8 из них выделены от человека:

*Первый тип - Herpes Labialis (лабиальная форма герпеса), ВПГ-1, который поражает лицо, носогубной треугольник, полость рта, полость носа, иногда щеки.

Наиболее распространенное заболевание - это «лихорадка» («простуда на губах»), которое хотя и является заболеванием организма в целом, но дает внешние проявления на носогубном треугольнике (на губах и на крыльях носа). Она описана еще Гиппократом, это очень давно известное заболевание. И ей наиболее часто подвержено и население России, и все человечество (около 20%).

*Второй тип (герпес генитальный) - это вирус простого герпеса второго типа, ВПГ-2.

Следует отметить, что в эпоху сексуальной революции, когда практически каждая семейная, супружеская пара использует оральный секс, урогенитальные контакты, по последним японским данным, статистика такова: до 47 процентов случаев (читайте - до 50) генитальный герпес вызывается в результате орального секса первым типом вируса. Правда, у первого типа частота рецидивирования достаточно низка, и больше трех раз в год уже считается много. Что касается второго типа, то это, как правило, раз в два-три месяца, а то и два раза в месяц.

Интенсивность распространения, в частности, генитального герпеса существенно возрастает по времени. Есть такие цифры, что если в 1980 году 16 процентов населения ориентировочно США имело генитальный герпес, то в 2002 эта цифра оценивается как равная 24 процента, то это порядка 60 миллионов человек. И клинические проявления генитального герпеса очень активны, и это вызывает большую настороженность и среди самих пораженных, и среди медицинских работников, которые отнюдь не достаточно вооружены средствами для борьбы с этим распространенным и, в общем, крайне тяжелым заболеванием.

Офтальмогерпес - это достаточно распространенное заболевание. Он вызывается и первым типом, и вторым, но это не Зостер.

*Третий тип (герпес Зостера), официальное название: вирус ветрянки - опоясывающего лишая или ветрянки - Herpes Zoster. Это вирус тоже странный. В отличие от предыдущих, здесь странности по возрастным категориям. Если ветрянка, как всем известно, - это, как правило, исключительно детское заболевание (хотя бывают исключения), герпес Зостер - это в основном все-таки инфекция, которая поражает лиц после 35-45 лет и старше. Лучше, если дети переболеют в детском состоянии такими инфекциями, как ветрянка (ветряная оспа), краснуха, корь, потому что во взрослом состоянии они могут приводить (например, корь) - к подострому склерозирующему панэнцефалиту, страшному заболеванию, или ветрянка может превращаться, трансформироваться в Зостер. Если ребенок переболел ветрянкой, то во взрослом возрасте процентов на 80 он не заболеет. Но ветрянка, в отличие от кори, она не дает пожизненный 100-процентный иммунитет, а посему приблизительно 20 процентов тех, кто переболел в детстве ветрянкой, будет иметь "счастье" впоследствии обладать еще и возможностью переболеть герпесом Зостера. Зостер может поражать у человека кожно-слизистые покровы и давать осложнения на центральную нервную систему, поражать слизистые покровы, начиная от пятки и ступней до волосистой части головы, то есть дистанция огромного размера, - вот что такое Зостер. Просто всеядный вирус, поливалентный.

*Четвертый тип (вирус Эпштейн-Барр) тоже имеет ряд странностей. Официально вирус Эпшейн-Барр считается этиопатогеном, возбудителем инфекционного мононуклеоза, что относительно безопасно, хотя здесь есть свои аспекты. У россиян, американцев и европейцев он протекает так: основные, базовые характеристики - это температура до 39-40 градусов, которая держится на протяжении нескольких недель, тяжелейшая ангина и лимфоаденопатия (опухание лимфатических желез). Однако у китайцев, особенно в южных регионах Китая, тот же вирус вызывает рак носоглотки (назофаренгиальная карцинома) - то есть, видимо, вирус ведет себя как эндемик. А у юношества и молодых взрослых (так называемых young adults - 20-25 лет и чуть ниже) на Африканском континенте этот же вирус инфекционного мононуклеоза может вызывать лимфому Беркета - злокачественную опухоль верхней челюсти.

*Пятый тип - цитомегаловирус (цито - клетка, мегало - большая), на самом деле это герпес-вирус, он двоюродный брат таких прототипных вирусов герпеса, как вирус первого типа, вызывающий «лихорадку» на губах. Цитомегаловирус известен и как вирус, который вызывают патологию при трансплантации органов и тканей, и также как один из основных вредителей при патологии беременности, плода, новорожденного. Если вирусы герпеса первого, второго типа либо Зостера (т. е. третьего типа) поражают в основном либо кожу слизистой, либо дают осложнения на мозг (менингиты, арахноидиты и так далее), то цитамегаловирус бьет в основном по внутренним органам - это печень, почки, легкие, сердце.

*Шестой тип делится на два варианта:

-- тип шесть "А" связывают сегодня с различными лимфопролиферативными заболеваниями (т.е., связанными с разрастанием клеток - опухоли, например), довольно тяжелого характера, такие как гемоцитобластозы, лимфомы, лимфосаркомы, и так далее;

-- тип шесть "Б" связан с внезапной экзантемой (мелкозернистая сыпь).

*Седьмой тип - предполагается как один из основных этиопатогенов синдрома хронической усталости.

*Восьмой тип - это этиопатоген саркомы Капоши при СПИДе.

Наиболее важным биологическим свойством герпесвирусов в патогенезе заболеваний является их способность к латентному существованию. Герпесвирусы способны пожизненно персистировать в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями: острые и хронические рецидивирующие инфекции с поражением кожных покровов и слизистых оболочек, внутренних органов, центральной нервной системы; трансплацентарные инфекции с поражением плода; лимфопролиферативные заболевания.

Одной из самых распространенных вирусных инфекций человека является простой герпес, представляющий собой серьезную медико-социальную проблему. По крайней мере около 90% людей на земном шаре инфицированы ВПГ, но только около 20% имеют какие-либо клинические проявления инфекции. Врачи многих специальностей в своей практической деятельности сталкиваются с этим заболеванием. Более тщательные выборочные исследования дают основания полагать, что практически все жители планеты Земля являются носителями абсолютного большинства герпес-вирусов. Уже достаточно давно стало известно, что мы почти все инфицированы с 3-5-летнего возраста, в частности, вирусом Эпшейн-Барр. Данные по инфицированности первым типом вируса несколько варьировались на протяжении последних 15-20 лет. На самом деле для людей возраста от 60-65 лет сегодня называются даже цифры - 99,9 процента населения планеты Земля. Но если все семейство вирусов герпеса - наши постоянные спутники, то почему так получается, что одни люди все-таки болеют, в частности той же самой «лихорадкой», а другие нет? В чем разница тогда между людьми? Вирусы герпеса широко распространены, и если организм дает основания для их функционирования на себе, заболевания не избежать - если только не жить всю жизнь в герметичном стерильном боксе. При инфицировании вирус герпеса встраивается в клетку человека, изменяет ее генетический аппарат и, используя ее ферментативный аппарат, переключает клетку на синтез своих зрелых вирусных частиц - вирионов, которые в свою очередь лавинообразно поражают все новые и новые клетки организма, что приводит к развитию герпетического заболевания.

С вирусными заболеваниями может справиться только иммунная защита организма, которая опознает появившиеся клетки с измененной генетикой и уничтожает их, не позволяя продуцировать вирионы. Вирусы распространены повсеместно и постоянно атакуют все живые существа. Поэтому в организме здорового человека каждую секунду опознается и уничтожается около 3-х тысяч пораженных клеток - иммунные реакции непрерывно круглосуточно борются за сохранение жизнеспособности в окружающей среде, обеспечивая защиту от множества неизбежно проникающих в организм различных видов патогенной микрофлоры.

Но организм каждого человека индивидуален, индивидуальна и иммунная защита, иммунный барьер, не позволяющий функционировать и размножаться любым клеткам с измененной по отношению к данному организму генетикой.

Нарушения функционирования иммунной защиты человека, при которых организм недостаточно эффективно опознает клетки с измененной (чужой по отношению к данному организму) генетикой, приводят к бесконтрольному увеличению количества пораженных клеток и развитию вирусных и других инфекционных заболеваний, а в более тяжелых случаях и к развитию онкологических процессов, при которых также характерно бесконтрольное размножение клеток с измененным генетическим аппаратом (раковых клеток). Поэтому длительно протекающие или протекающие в тяжелой форме вирусные заболевания рассматриваются в современной медицине как предраковые состояния.

Вирус может поражать и клетки крови - это и красные клетки крови, эритроциты, и лимфоциты. При вирусных инфекциях, как правило, незавершенный фагоцитоз, то есть фагоциты, мононуклеары не в состоянии полностью вирус убить. Поэтому, собственно, создаются условия для персистенции вируса в организме и для того, чтобы он пожизненно существовал в организме. И далее - в зависимости от снижения иммунитета в разное время по различным причинам - он будет каждый раз напоминать о своем присутствии.

Так что лучше жить без излишних физических и психологических стрессов, потому что на нарушение иммунитета и, соответственно, на стимуляцию, реактивацию вируса могут воздействовать такие факторы, как переохлаждение, перегревание, смена часовых поясов, климатический беспредел, когда мы на самолете раз - и в субтропики, из минус 25 - в плюс 25, сильные длительные нервно-психические переживания. И кроме этого, конечно, немереное употребление алкоголя, антибиотиков, сульфаниламидов, гормонов, которые тоже серьезно нарушают функционирование иммунной системы. Уже 15-20 лет известно, что кортикостероиды, глюкокортикоиды, то есть любые гормональные препараты, вводимые в организм человека, резко стимулирует, в частности, герпес-вирусную, цитомегаловирусную инфекцию.

Провоцируют заболевание и различные иммунопатологические состояния, усугубляемые тяжелыми хроническими заболевания, такими как онкология или последствия радиационного облучения (скажем, чернобыльцы). То есть чтобы стимулировать реактивацию этого вируса, обязательно должен быть какой-то стрессорный эффект на организм, приводящий к серьезным иммунным нарушениям.

Этиология и эпидемиология

Семейство герпесвирусов (Herpesviridae) на основании физических и биологических свойств подразделяется на три подсемейства - альфа-, бета- и гамма-герпесвирусы.

Вирусы простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов относятся к семейству альфа-герпесвирусов, для которых являются характерными короткий репродуктивный цикл, высокая цитопатическая активность и способность существовать в нервных ганглиях в латентной форме. Геном вируса простого герпеса (ВПГ) представлен линейной двунитевой ДНК с молекулярной массой 84-160 мD, содержит около 80 генов. Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 гомологичны приблизительно на 50%. Вирусный геном упакован в капсид, состоящий из 162 капсомеров. Снаружи вирион покрыт трехслойной липопротеидной мембраной, между ней и капсидом находится еще одна оболочка, содержащая вирусные белки. Размеры вириона могут варьировать от 120 до 300 нм.

ВПГ устойчив к действию низких температур: при -- минус 20-70°С сохраняет жизнеспособность годами и десятилетиями, после лиофильного высушивания -- более 10 лет. Неустойчив к нагреванию -- при температуре плюс 50-52°С инактивируется через 30 мин., при плюс 37°С - в течение 10 часов. Быстро разрушается под действием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, этилового спирта, эфира и других органических растворителей, протеолитических ферментов. На кожных покровах и влажных поверхностях различных предметов при комнатной температуре ВПГ выживает в течение 1-4 часов.

Источником герпетической инфекции являются люди, инфицированные ВПГ как при манифестной, так и при латентной инфекции (вирусоносители). При манифестной форме вирус обнаруживается в крови и моче (в период вирусемии), в различных биологических жидкостях в зависимости от локализации поражения: содержимом везикул, отделяемом эрозий и язв, носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете, слезе, менструальной крови, околоплодных водах, вагинальном и цервикальном секретах, сперме. При латентной форме ВПГ также может присутствовать в биологических материалах, но в меньшем количестве.

Механизмы передачи герпетической инфекции:

-- перкутанный,

-- вертикальный (от матери к плоду),

-- аэрозольный.

Перкутанный механизм передачи инфекции реализуется контактно-бытовым, половым и парентеральным путями. Наиболее частый путь передачи инфекции при орофациальном герпесе -- контактно-бытовой. Вирус передается через зараженные предметы: посуду, полотенце, игрушки, постельное белье и др. Возможна передача инфекции при поцелуях. При генитальном герпесе ВПГ передается половым путем, и большинство людей инфицируются с началом половой жизни. Группами риска по заражению являются лица с множественными и случайными половыми контактами.

Пути передачи двух типов ВПГ от человека к человеку различны, хотя во многом провести четкие границы не представляется возможным. Ранее считалось, что ВПГ-1 поражает только верхнюю половину тела, а ВПГ-2 -- нижнюю, однако в настоящее время выяснилось, что четкой закономерности нет. Заражение людей ВПГ-1 начинается в детстве при прямом контакте с инфицированными людьми и достигает 70-90% инфицированности у взрослых людей. Для ВПГ-2 характерна передача вируса при половом контакте и распространенность ВПГ-2 связана с сексуальной активностью. Инфицированность повышается, начиная с подросткового возраста, и доходит до 15% у взрослых, а в отдельных группах населения достигает 50%. Перенесенная в детстве инфекция, обусловленная ВПГ-1, не предотвращает заражения ВПГ-2, но тяжесть течения заметно снижается, чаще заболевание переходит в латентную и бессимптомную форму.

В период вирусемии возможен парентеральный путь передачи инфекции. Этим путем нередко инфицируются наркоманы, применяющие внутривенное ведение психоактивных веществ. Определенное эпидемиологическое значение имеют и медицинские манипуляции, проводимые с использованием контаминированного инструментария при нарушении правил дезинфекции и стерилизации.

Вертикальный механизм передачи (от матери плоду) ВПГ реализуется различными путями. При генитальном герпесе у женщин инфицирование чаще происходит интранатально во время прохождения плода по родовым путям, также вирус может проникнуть в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с поражением последа и плода. При любой острой форме герпетической инфекции (даже лабиальной) или обострении хронической у беременной, если имеется вирусемия, возможно инфицирование плода трансплацентарно. Если у матери во время родов имеются первичные проявления генитального герпеса, риск инфицирования ВПГ ребенка составляет 40-50%; если у матери обострение герпетической инфекции, риск инфицирования ребенка ниже -- менее 5%. Число случаев инфекции ВПГ у новорожденных составляет от 1 на 3000 до 1 на 20000 рожденных живыми.

Патогенез

ВПГ проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

В первой фазе патогенеза вирус внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки или половых органов), где происходит его размножение. Пораженные клетки гибнут, в очаг воспаления мигрируют лимфоциты и макрофаги, происходит выброс биологически активных веществ, повреждение капилляров и соединительной ткани. На слизистых и коже появляются характерные для ГИ папулы и везикулы.

Во второй фазе патогенеза ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам в паравертебральные ганглии. В ядрах нейронов происходит репликация вируса, цикл репродукции продолжается около 10 часов с образованием в клетке от 50 до 200 тыс. вирионов. По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний. Может произойти лимфогенная и гематогенная диссеминация возбудителя. ВПГ обнаруживается на эритроцитах, тромбоцитах, лимфоцитах, изменяет хромосомный аппарат и функциональную активность последних. При проникновении вируса в ткани и органы возможно их повреждение. ВПГ обладает цитопатическим действием - он разрушают клетки, в которых размножается. Зараженные клетки также приобретают новые атигенные свойства и могут стать объектом атаки Т-киллеров.

В третьей фазе патогенеза (2-4 недели после заражения) при нормальном иммунном ответе происходит разрешение первичного заболевания и элиминация ВПГ из тканей и органов. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека. Механизмы нахождения вируса в латентном состоянии и его реактивации до конца не изучены.

В четвертой фазе патогенеза происходит реактивация размножения ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) с рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции.

При герпетической инфекции, как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в течение всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновения рецидивов. По мере прогрессирования иммуносупрессии активация вируса становится более частой, в процесс вовлекаются новые ганглии, меняется локализация и увеличивается распространенность очагов поражения кожи и слизистых оболочек.

При тяжелом иммунодефиците поражаются различные органы: головной мозг, легкие, печень. Процесс принимает генерализованный характер, что наблюдается при ВИЧ-инфекции, терапии иммунодепресантами, лучевой терапии. ВПГ, вероятно, совместно с ЦМВ индуцирует процессы атеросклероза. Отмечается роль ВПГ-2, возможно, в ассоциации с паповавирусами, ЦМВ, хламидиями, микоплазмами в развитии рака шейки матки и рака предстательной железы.

Патологическая анатомия

ВПГ размножается внутриклеточно. Пораженные клетки, преимущественно эпителиальные, увеличиваются в размерах и в их ядрах появляются включения. Внутриядерные включения при герпетической инфекции подразделяются на два типа: А - характеризующиеся общей реакцией с наличием одного крупного включения и B - при ограниченной реакции ядра, когда включения имеют вид мелких «капелек» в ядерной массе. На поздней стадии процесса внутриядерные включения окрашиваются по Фельгену, так как богаты ДНК, и не содержат РНК при окраске по Браше, гликоген, липиды, кислую и щелочную фосфатазу.

Структурные изменения в органах умерших от герпетической инфекции детей, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, практически не отличаются друг от друга. Они характеризуются увеличением в размерах пораженных клеток, преимущественно эпителиального происхождения, и их ядер, фрагментацией хроматина, краевым расположением его глыбок в ядре, просветлением центральной части ядра с наличием крупного базофильного или эозинофильного включения, а также мелкоглыбчатым распадом клеток. При наиболее выраженных альтернативных изменениях отмечается гибель отдельных клеток или их групп с формированием очагов некроза. Клеточная воспалительная реакция вокруг участков альтерации, как правило, отсутствует. Помимо этого, выявляются расстройства кровообращения и некоторые другие неспецифические изменения. При большей давности заболевания наблюдаются явления регенерации и организации экссудата.

Клиника

Классификация герпетической инфекции:

По механизму заражения:

1.Приобретенная:

-- первичная

-- рецидивирующая (вторичная)

2. Врожденная (внутриутробная инфекция)

По форме течения инфекционного процесса:

1.Латентная -- бессимптомное носительство

2.Локализованная

3.Распространенная

4.Генерализованная (висцеральная, диссеминированная)

По локализации поражений

1.Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвенно-некротический герпес, зостериформный герпес

2.Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит

3.Верхние дыхательные пути: острое респираторное заболевание

4.Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит

5.Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит

6.Нервная система: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит

7.Внутренние органы: эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит

По тяжести течения заболевания

1.Легкая

2.Среднетяжелая

3.Тяжелая

Первичная герпетическая инфекция развивается при первом контакте человека с вирусом в любом возрасте и в 80-90% случаев протекает в субклинической форме. Клинически выраженный первичный простой герпес наиболее часто регистрируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Инкубационный период продолжается от 2 дней до 4 недель. Наиболее частой формой первичного герпеса у детей является афтозный стоматит и острое респираторное заболевание. Могут наблюдаться различные поражения кожи, конъюнктивы и роговицы глаза. С началом сексуальной жизни частым проявлением первичной инфекции является генитальный герпес. Для всех манифестных форм первичного герпеса характерен выраженный синдром интоксикации: лихорадка, общая слабость, головная боль, мышечные и суставные боли.

Рецидивирующая (вторичная) герпетическая инфекция связана с реактивацией вируса, находившегося в организме человека в латентном состоянии. Рецидивы заболевания могут возникать с различной частотой: от одного раза в год до нескольких раз в месяц. Локализация поражений при рецидивирующем и первичном простом герпесе обычно совпадают. Наиболее частыми формами рецидивирующего герпеса являются кожная и генитальная. При рецидиве заболевания общий синдром интоксикации и воспалительные изменения очага поражения обычно выражены в меньшей степени.

Локализованный простой герпес как первичный, так и рецидивирующий имеет четко ограниченную локализацию процесса.

Распространенная форма характеризуется углублением очага поражения, его распространением в близлежащие ткани, появлением новых очагов на отдаленных участках кожи и слизистых. Эта форма герпеса развивается у больных, как правило, при иммунном дефиците.

При генерализованной герпетической инфекции выделяют висцеральную и диссеминированную формы.

Висцеральная форма характеризуется поражением какого-либо органа или системы. Наиболее часто регистрируется менингит и менингоэнцефалит, реже -- гепатит, пневмония и др.

Диссеминированная форма характеризуется вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, лихорадкой, выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом. Развивается эта форма герпеса у детей в возрасте до 1 месяца и при тяжелом иммунном дефиците, ВИЧ-инфекции.

Поражение кожи

При простом герпесе наиболее часто поражается кожа лица в области губ (herpes labialis) и крыльев носа (herpes nasalis). Реже высыпания локализуются на лбу, щеках, ушных раковинах, пояснице, гениталиях, пальцах рук и других местах. За 1-2 дня до появления высыпаний или одновременно с появлением сыпи может отмечаться отек, гиперемия, жжение и зуд кожи.

Типичная форма простого герпеса кожи характеризуется образованием на отечно-гиперемированной коже сгруппированных папул, превращающихся в везикулы с серозным содержимым. Количество элементов варьирует от единичных до нескольких десятков. Размер везикул от 1 до 4 мм, в редких случаях при их слиянии образуются многокамерные пузыри. Через несколько дней содержимое везикул мутнеет и при их вскрытии образуются эрозии, покрывающиеся в течение 3-5 дней желто-коричневыми корочками, под которыми происходит эпителизация. На 3-5 день от начала заболевания может наблюдаться регионарный лимфаденит. Помимо местных проявлений, особенно у детей, при герпесе кожи могут быть признаки общей интоксикации: общая слабость, повышение температуры тела, головная боль и др. Через 6-9 дней от начала заболевания происходит отпадение корочек, на их месте остается постепенно исчезающая пигментация. В типичных случаях весь процесс продолжается 1-2 недели.

Поражение кожи при простом герпесе может протекать в атипичных формах:

*Абортивная форма характеризуется ограничением воспалительного процесса развитием эритемой и отеком без формирования пузырьков. К этой форме инфекции относятся случаи появления характерных для герпеса субъективных ощущений в местах обычной для него локализации в виде боли и жжения, но без появления сыпи.

*Отечная форма отличается от типичной резким отеком подкожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать.

*Зостериформный простой герпес, в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях), напоминает опоясывающий герпес, но болевой синдром выражен в меньшей степени.

*Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим содержимым везикул вместо серозного, часто с последующим развитием изъязвлений.

*Язвенно-некротическая форма развивается при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым, иногда покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно.

*Герпетиформная экзема (вариолиформный пустулез Юлисуберга - Капоши) развивается у детей, реже у взрослых, страдающих простой экземой или атопическим дерматитом, а также имеющих иммунный дефицит. Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой с повышением температуры тела до 400С, выраженным синдромом интоксикации. На коже появляются множественные эритематозно-пустулезные, папуло-везикулезные, буллезные высыпания. В дальнейшем образуются обширные эрозивные поверхности, присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Заболевание протекает очень тяжело, возможен летальный исход.

Поражение слизистых оболочек

Стоматит, гингивит, фарингит и тонзиллит являются наиболее частыми проявлениями первичной инфекции, вызванной ВПГ-1, и чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста. Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации, появлением множественных пузырьков на фоне катарального воспаления (гиперемии, отечности) слизистых оболочек десен, щек, языка, неба, миндалин, глотки. Пузырьки через 1-3 дня лопаются, и на их месте образуются эрозии и афты. Характерна умеренная болезненность пораженных участков, затруднение при приеме пищи, слюнотечение. Длительность заболевания обычно соответствует 1-3 неделям. Различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. При рецидиве заболевания, по сравнению с первичным герпесом, синдром интоксикации выражен слабее или даже отсутствует. Однако при наличии иммунного дефицита воспалительный процесс может распространятся вглубь слизистой оболочки, захватывать подлежащие ткани с их некротизацией и кровоточивостью.

Клиническая дифференциальная диагностика герпетического поражения слизистых оболочек от других заболеваний представляет определенные трудности. Аналогичные симптомы могут наблюдаться при бактериальных и грибковых заболеваниях, травмах, приеме цитостатических медикаментозных препаратов, синдроме Стивенса-Джонсона.

Острое респираторное заболевание как клиническая форма герпетической инфекции каких-либо особенностей по сравнению с другими инфекциями не имеет и практически не диагностируется.

Поражение глаз

Клиническая картина герпетических заболеваний глаз (офтальмогерпес) отличается большим разнообразием и нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты. Согласно данным эпидемиологического анализа, проведенного в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, герпетический кератит составил 66,6% из общего числа больных с роговичной патологией. Герпетическими кератитами обусловлено 60% роговичной слепоты. Клиническая классификация герпесвирусных поражений глаз представлена в таблице.

Клиническая классификация герпесвирусных поражений глаз:

Герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит

Герпетический конъюнктивит

Герпетический кератит эпителиальный

Древовидный (везикулезный, точечный, звезчатый);

Древовидный с поражением стромы;

Картообразный.

Герпетический кератит стромальный

Герпетическая язва роговицы;

Дисковидный кератит;

Герпетический кератит эндотелиальный;

Герпетический кератит с изъязвлением;

Герпетический кератоувеит без изъязвления.

Герпетический увеит

Герпетический ирит;

Герпетический иридоциклит;

Герпетический неврит.

Постгерпетическая кератопатия

Эпителиальная;

Буллезная

Первичный офтальмогерпес развивается у людей, не имеющих противовирусного иммунитета. Заболевание чаще наблюдается у детей в возрасте от 5 месяцев до 5 лет и у взрослых в возрасте от 16 до 25 лет. Наиболее часто наблюдается эпителиальный кератит (70%), реже -- стромальный кератит (20%) и увеит (10%). Штаммы ВПГ-1 чаще вызывают поверхностные изменения, а ВПГ-2 -- тяжелые стромальные кератиты.

Первичный офтальмогерпес протекает преимущественно тяжело и имеет склонность к генерализованному течению. У 40% больных наблюдается сочетание кератоконъюнктивита с распространенными поражениями кожи, век, а также слизистых оболочек полости рта.

Рецидивирующий офтальмогерпес протекает в виде блефароконъюнктивита, везикулезного и древовидного кератита, рецидивирующей эрозии роговицы, эписклерита или иридоциклита, а также, в ряде случаев, в виде хореоретинита или увеита. Редко отмечается неврит зрительного нерва.



Генитальный герпес

Генитальный герпес (ГГ) -- одна из наиболее частых и клинически значимых форм герпетической инфекции. По ориентировочным данным, обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) составляет не более 15% от реальной частоты заболевания, а общее число больных различными формами генитального герпеса в стране может составлять около 8 млн. человек.

Чаще всего ГГ протекает бессимптомно. Вирус простого герпеса персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин -- в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным течением заболевания являются резервуаром инфекции.

Заражение ГГ происходит, в основном, при половом контакте. В период вирусемии у беременных женщин заражение плода происходит гематогенным путем, во время родов -- контактным.

Внедрение вируса происходит через слизистые оболочки и кожные покровы, в дальнейшем наблюдается поэтапное вовлечение в патологический процесс сначала наружных половых органов, затем влагалища, шейки матки, уретры и, наконец, мочевого пузыря, предстательной железы и семенников у мужчин и мочевого пузыря, матки, придатков у женщин. На этом этапе при беременности происходит инфицирование последа и плода. И у мужчин, и у женщин при орогенитальных контактах поражаются миндалины, слизистая оболочка полости рта, при аногенитальных контактах -- область ануса, прямая кишка.

Частота клинически активных случаев ГГ связана с рядом факторов: полом (женщины болеют чаще), числом половых партнеров (прямо пропорционально), социально-бытовым уровнем жизни (обратно пропорционально), возрастом (пик инфекции приходится на 40 лет).

Факторами, способствующими проявлению и рецидивирующему течению герпеса, являются снижение иммунорезистентности организма, переохлаждение, перегревание, интеркурентные заболевания, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных контрацептивов.

По клинико-морфологическим проявлениям ГГ подразделяется на 4 типа

1. Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса -- истинное проявление первичной герпетической инфекции, характеризующееся наиболее выраженной клиникой, нередко сопровождающееся синдромом общей интоксикации. Заболевшие никогда ранее не отмечали у себя каких-либо проявлений герпетической инфекции, в крови у них отсутствуют антитела к ВПГ.

После инкубационного периода (около 7 дней) на половых органах развиваются отек, гиперемия, затем появляются везикулярные высыпания, как правило, обильные. Характерен регионарный лимфаденит. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью, нередко половые контакты становятся невозможными, что приводит к развитию невротических состояний. Новые высыпания могут появиться до 10-го дня заболевания. Вирусные частицы выделяются из инфицированных тканей 10-12 дней. Процесс эволюции герпетической сыпи до эпителизации обычно занимает от 15 до 20 дней.

За счет вовлечения в процесс тазовых нервов наблюдается парестезия кожи бедер, голени, болевой синдром в пояснично-крестцовой области. У большинства заболевших имеют место дизурические явления. В некоторых случаях отмечается лихорадка, головная боль, общая слабость.

Первичный эпизод у женщин протекает, как правило, более остро и длительно, чем у мужчин. Продолжительность первичного эпизода без лечения обычно составляет 2-3 недели.

2. Первичный клинический эпизод при существующей герпетической инфекции характеризуется первичным клиническим проявлением на фоне серопозитивности к вирусу простого герпеса. Вся симптоматика при этом менее выражена, чем при первом типе.

3. Рецидивирующий генитальный герпес. Реактивация герпесвирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. При инфекции, вызванной ВПГ-2, рецидивы наблюдаются в более ранние сроки и чаще, чем в случаях, вызванных инфекцией ВПГ-1. Проявления рецидивирующего ГГ могут быть различными: от бессимптомного выделения вирусов или легких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами. К факторам, провоцирующим рецидив, относят стресс, переутомление, менструацию, активную половую жизнь. В большинстве случаев формирования рецидива клиническая картина менее выражена и длительность проявлений меньше. Выделение вируса продолжается не менее четырех дней. Рецидивирующий ГГ часто сопровождается регионарным лимфаденитом, приводящим к лимфостазу и слоновости половых органов. Частота, длительность и интенсивность рецидивов во многом зависит от полноценности специфического противогерпетического иммунитета, а также от общего иммунного статуса. Частота рецидивов у мужчин и женщин одинакова, однако у мужчин они более длительны, а у женщин характеризуются более острой симптоматикой.

Пpи рецидивирующем ГГ по степени тяжести выделяют течение:

*легкое - обострения 3-4 раза в год, ремиссии не менее 4-х мес.;

*среднетяжелое - обострения 4-6 раз в год, ремиссии -- 2-3 мес.

*тяжелое - ежемесячные обострения.

4. Атипичный герпес встречается примерно в 20% всех случаев генитального герпеса и характеризуется тем, что специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза).

Бессимптомный генитальный герпес (60% от всех случаев рецидивирующего генитального герпеса) характеризуется отсутствием клинических проявлений, несмотря на наличие вируса в организме. Эта форма имеет наибольшее эпидемиологическое значение, так как больные бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования половых партнеров, а беременные женщины -- источником инфицирования плода и ребенка.

Диагноз ГГ при типичном течении не представляет затруднений, однако при атипичных формах и в случае сочетания с другими заболеваниями, локализующимися в аногенитальной области, следует проводить дифференциальный диагноз с мягким шанкром, первичным и вторичным сифилисом, чесоткой, контактным дерматитом, пузырчаткой и др. Правильной постановке диагноза помогут тщательный сбор анамнеза, диагностические тесты, гистоморфологическое исследование.

При выявлении у больного аноурогенитального герпеса врач в соответствии с приказом МЗ РФ от 7.12.93 г. № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» заполняет и подает извещение по утвержденной форме.

Беременность и герпетическая инфекция

Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, к числу которых относится беременность. А если учесть, что клинические проявления ГГ имеют место только в одном из четырех случаев обнаружения серологических признаков ВПГ-2 (по исследованиям, проведенным в США), становится понятным особый интерес к изучению проблемы генитального герпеса во время беременности. Несмотря на то, что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают актуальной эту проблему.

Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент очаги повреждения в области шейки матки и вульвы или нет (при бессимптомном выделении вируса).

Опасность инфицирования во многом зависит от следующих факторов:

*длительности безводного периода (восходящий путь инфицирования при преждевременном разрыве плодных оболочек);

*применения инструментальных вмешательств в родах, приводящих к травматизации родовых путей матери и кожи новорожденного;

*уровня материнских антител, перешедших к плоду трансплацентарно, и местных антител, связывающих вирус в генитальном тракте.

Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медперсонала, при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария.

Тяжелое течение заболевания обуславливает необходимость разработки методов наблюдения и ведения беременных с риском вертикальной передачи ГГ и методов их родоразрешения.

В результате длительных исследований были выработаны единые рекомендации по ведению беременности у женщин с ГГ, применяемые в большинстве стран:

*Вирусологическое подтверждение герпесоподобных генитальных поражений во время обострения ВПГ-инфекции у женщин, планирующих беременность, и их половых партнеров (целесообразно использование только метода ПЦР).

*Тщательный сбор анамнеза при взятии на учет по беременности с целью выявления эпизодов первичного герпеса у беременных и их партнеров.

*Клиническое обследование родовых путей перед родами для выявления герпетических очагов повреждения.

1. Риск развития неонатального герпеса весьма высок -- 70%, особенно когда беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса, причем клиническому проявлению может предшествовать длительное вирусоносительство.

Это может быть, как истинно первичная инфекция, так и первый клинический эпизод (последнее менее токсично для плода).

На практике распознавание этих форм достаточно сложно из-за недоступности большинства лабораторных методов обычным лечебно-профилактическим учреждениям.

Однако для прогноза риска развития неонатального герпеса это не имеет принципиального значения, так как в обоих случаях при клиническом проявлении генитального герпеса незадолго до родов, необходимо проводить родоразрешение, делая кесарево сечения, причем до разрыва плодных оболочек. Но и при этом около 10% случаев не удается предотвратить герпес-вирусную инфекцию у новорожденных. Инфицирование плода возможно только при повреждении плаценты.

2. Следующая ситуация, когда за неделю до родов возникает рецидив генитального герпеса. При таком варианте риск меньше, чем при первичном заражении -- 2-5%, но все-таки риск развития неонатального герпеса весьма высок. Уже существует первичная иммунная реакция на герпес-вирус, меньше очагов поражения. При такой ситуации обоснованно родоразрешение путем кесарева сечения, но сомнительна необходимость химиотерапии. Достаточно наблюдение клиническое и вирусологическое за новорожденным. Но дополнительные факторы риска: преждевременные роды, длительный безводный период, множественные вагинальные очаги поражения и т.п.

3. Часто ситуация, когда в анамнезе у беременной или у ее партнера имеется рецидивирующий генитальный герпес. В подобных ситуациях необходимо провести вирусологическое подтверждение. При отсутствии видимых очагов повреждения и продромальных симптомов к моменту родов риск неонатального герпеса составляет 1/1000, при этом проведение кесарева сечения или терапия ацикловиром не требуется. Единственное, что рекомендуется в подобной ситуации -- проведение культурального исследования генитального отделяемого и дезинфекция родовых путей хлорорганическими препаратами.

4. Риск неонатального герпеса наиболее низок 1/10000, когда ни у женщины, ни у ее партнера в анамнезе не было проявления генитального герпеса. Как ни парадоксально, такая ситуация составляет 2/3 неонатального герпеса -- 70%. В этиотропной терапии нуждается только ребенок. Женщинам, по крайней мере, в течение последних двух месяцев беременности рекомендуется использовать барьерную контрацепцию, избегать контактов с другими партнерами (как для мужчин, так и для женщин).

Таким образом, наиболее опасная для новорожденного ситуация -- первичное инфицирование матери в конце беременности -- встречается редко. С другой стороны, 2/3 инфицирования новорожденных происходит от матери с бессимптомным течением ГГ. Поэтому всем беременным с фактором риска по герпетической инфекции необходимо рекомендовать меры предосторожности, предупреждающие передающиеся половым путем заболевания. а именно: избегать половых контактов с другими партнерами.

Герпетическая инфекция у новорожденных

Среди живых родившихся детей число инфицированных вирусом простого герпеса составляет от 1:3000 до 1:20000. Трансплацентарное поражение плода ВПГ может привести к прерыванию беременности, врожденные пороки встречаются редко. Инфицированные дети часто рождаются недоношенными, с малым весом. Бессимптомная инфекция ВПГ, часто встречающаяся у более старших детей, редко наблюдается у новорожденных. При интра- и постнатальном инфицировании инкубационный период в большинстве случаев продолжается 4-21 день.

Неонатальный герпес проявляются в трех клинических формах:

1.Локальная, с повреждением кожи и слизистых -- наиболее легкая форма герпеса, составляет 20-45% от всех случаев. Поражение глаз включает конъюнктивит, кератит и хореоретинит. При отсутствии специфической противовирусной терапии в 70% переходит в генерализованную форму или в патологический процесс вовлекается ЦНС.

2.Локальная форма с поражением ЦНС -- герпетические энцефалиты, менингоэнцефалиты. Составляет около 30% всех случаев. Чаще при герпетических энцефалитах поражается височная и лобная доли с быстрым развитием кист и некрозов. У новорожденных детей при энцефалитах преимущественно наблюдается диффузное поражение мозга. Клинические симптомы появляются на 2 - 3 неделе жизни. Ликвор вначале может быть нормальным, а в дальнейшем отмечается увеличение белка и цитоза с превалированием лимфоцитов. Подробная клиническая характеристика менингоэнцефалитов у детей представлена в разделе 3.8.

3.Диссеминированная форма герпетической инфекции с поражением ЦНС, печени, легких, надпочечников, ДВС-синдромом.

Клинические формы неонатального герпеса

Наиболее неблагоприятен прогноз диссеминированной инфекции. У недоношенных детей летальность достигает 90-95%. Симптомы заболевания появляются на 4-5 день после рождения.

Поражение печени проявляется желтухой, гепатоспленомегалией, иногда кровотечениями.

У 75% новорожденных имеется герпетический энцефалит, отмечается при этом повышение внутричерепного давления, повышенная возбудимость, двигательная гиперактивность, судороги. Пневмония проявляется диспноэ, полипноэ, цианозом. В процесс также могут вовлекаться гортань, трахея, пищевод, желудок, кишечник, селезенка, почки, сердце.

На коже могут быть кровоизлияния и характерные для герпетической инфекции везикулярные высыпания, однако в большинстве случаев при диссеминированной форме они отсутствуют.

При инфицированности плода в ранние сроки беременности могут формироваться пороки развития. При выздоровлении возможны остаточные явления в виде микроцефалии, микрофтальмии и хориоретинита.

При клинической диагностике герпетической инфекции у новорожденных учитывается, что примерно у 1/3 больных поражения кожи, глаз и слизистой полости рта являются первыми признаками инфекции; у 1/3 -- признаки системного заболевания или развитие энцефалита регистрируется до появления указанных симптомов; и еще у 1/3 новорожденных с системной инфекцией или локализованным энцефалитом поражения кожи, глаз, слизистой полости рта не наблюдается.

Поражение нервной системы

При герпетической инфекции регистрируются случаи поражения как центральной, так и периферической нервной системы.

Поражение периферической нервной системы может протекать в виде ганглионита, ганглионеврита, радикулоневрита, полинейропатии. Вовлечение в процесс симпатического нервного ствола и его узлов клинически проявляется:

*нарушением вазомоторной, пилоромоторной и секреторной иннервации, а также трофики кожи;

*нарушением чувствительности в зоне, связанной с данным узлом;

*мышечной гипотрофией всей или части конечности;

*понижением или повышением сухожильных рефлексов;

*висцеральными нарушениями (кардиалгия, боли в животе, метеоризм, поносы или запоры и др.);

*зрительными нарушениями при поражении шейного отдела симпатического ствола.

Поражение центральной нервной системы при герпетической инфекции наиболее часто протекает в виде энцефалита или менингоэнцефалита (10-20% от общего числа вирусных энцефалитов), которые могут определяться как локализованная форма заболевания, так и быть одним из синдромов генерализованного процесса -- сочетаться с поражением кожи, слизистых и внутренних органов. Генерализованная герпетическая инфекция чаще регистрируется у новорожденных и детей раннего возраста. При герпетическом энцефалите первичное заражение вирусом простого герпеса отмечается в 30% случаев. Инкубационный период составляет от 2 до 26 суток. В 70% случаев заболевание связано с реактивацией латентной инфекции. Для герпетического энцефалита характерно острое начало заболевания. Температура тела повышается до 38оС и выше. Появляется постоянная головная боль, сонливость, рвота, не связанная с приемом пищи. На 2-4 сутки сознание становится спутанным, отсутствует ориентация больных во времени и пространстве. Могут быть зрительные или слуховые галлюцинации, делирий, сумеречные нарушения сознания. Развиваются эпилептические припадки. Появляются очаговые симптомы выпадения в виде моно- или гемипареза, парестезий и онемения конечностей. Могут развиться дизартрия, афония, агнозия. Наличие менингеальных симптомов зависит от вовлечения в процесс мозговых оболочек и развития внутричерепной гипертензии. В периоде разгара заболевания при герпетическом энцефалите развивается мозговая кома, часто сочетающаяся с эпистатусом. Прогрессирующий отек-набухание головного мозга приводит к дислокации ствола головного мозга и развитию синдрома вклинивания. В бульбарной стадии вклинивания появляются паралитические зрачки, тонические судороги с переходом в атонию и арефлексию, брадикардия, апноэ и остановка дыхания. Летальность при герпетическом энцефалите достигает 70%.

При интранатальном и раннем неонатальном заражении выделяют два варианта течения герпетического энцефалита у новорожденных:

*диффузный, на фоне генералилованной герпетической инфекции;

*очаговый, без четких симптомов поражения других висцеральных органов.

Диффузные формы герпетического энцефалита отличаются в остром периоде клиникой тяжелого отека мозга, что на КТ проявляется гиподенсностью до 5-15 ед. Х, стертостью границ серого и белого вещества, сужением желудочков с дальнейшим формированием мультикистозной энцефаломаляции. В исходе образуются кистозно-атрофические изменения мозга, викарная наружная и внутренняя гидроцефалия.

При очаговой форме герпетического энцефалита на 2 неделе заболевания на КТ определяются локальные участки пониженной плотности. В исходе формируются отграниченные кисты, которые в дальнейшем могут спадаться или сливаться с ликворопроводящими путями, деформируя их.

При благоприятном течении герпетического энцефалита с 3-4 недели начинается стадия обратного развития симптомов, которая продолжается 3-6 месяцев и более.

Герпетический менингит в структуре серозных менингитов составляет 4-8%. Заболевание развивается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, резкой головной боли, повторной рвоты. Менингеальные симптомы выражены умеренно и даже отсутствуют. В цереброспинальной жидкости регистрируется лимфоцитарный двух-трехзначный плеоцитоз, возможно умеренное повышение содержания белка. Санация цереброспинальной жидкости происходит на 3-6 неделе от начала заболевания, но может наблюдаться затяжное течение болезни с двухволновой лихорадкой. У 70% реконвалесцентов на протяжении 1-2 лет выявляются церебростенический или неврозоподобный синдром.

Кроме острого поражения нервной системы вирусы простого герпеса могут вызвать прогрессирующее заболевание центральной нервной системы в виде рецидивирующего, подострого и хронического герпетического энцефалита. Хронические и рецидивирующие формы герпетического энцефалита у детей, выявленные в 4% случаев, отличаются периодическим нарастанием неврологической симптоматики, а на КТ и МРТ -- появлением свежих очагов энцефаломаляции наряду с очагами глиоза, атрофии и кальцификатами.

...