Клініко-патогенетична характеристика артропатій у хворих з гіпотиреозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

УДК 616.441-008.64:616.72

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Клініко-патогенетична характеристика артропатій у хворих з гіпотиреозом

Ткаченко Вікторія Іванівна

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Лисенко Григорій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, професор кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор Швед Микола Іванович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією

Провідна установа Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ)

Захист відбудеться “20” лютого 2007 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “19” січня 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Т.М. Бенца



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Загальна розповсюдженість гіпотиреозу (ГТ) в популяції становить біля 10% з переважанням у старшій віковій групі [О. Кривошеєв, В. Вороненко, 2003]. В Україні розповсюдженість ГТ за останнє десятиріччя зросла в середньому в 2 рази, найвищі рівні захворюваності виявлені в Київській області [І. Матасар, М. Голубчиков, 2002].

Артропатії - вторинний суглобовий синдром, який зустрічається у 20-25% хворих на ГТ [Г. А. Мельниченко, 1999]. На даний час механізм виникнення артропатій при ГТ залишається маловивченим. Вважається, що внаслідок дефіциту тиреоїдних гормонів порушується обмін гіалуронідази, збільшується продукція гіалуронової кислоти та інших мукополісахаридів, відбувається їх накопичення в суглобах, що призводить до гідратації та мукоїдного набряку тканин суглобів [Н.Т. Старкова, 2002; R.M. McLean, 1995; M. Cakir, 2003; L. Chaabouni, 2004]. Виникнення артропатії у хворих на ГТ L. Punzi та співав. (2002) пов'язують з дисбалансом імунної системи. Вони виявили кореляцію між частотою поліартралгій та рівнем інтерлейкіну-1в у синовіальній рідині, тиреотропного гормону (ТТГ), мікросомальних антитіл до щитоподібної залози (ЩЗ) і ШОЕ в крові.

Артропатії при ГТ можуть бути пов'язані з супутньою патологією суглобів (ревматоїдний артрит, остеоартроз та ін.). Дослідженню імунологічних показників у таких хворих присвячені поодинокі роботи [Г-Б.І. Ізмайлов, 1999; A.P. Andonopoulos, 1996]. Не визначеною залишається роль цитокінів. Детальне вивчення клініко-імунологічних показників у хворих на ГТ з ураженням суглобів різного генезу дозволить розширити уявлення про патогенетичні механізми розвитку артропатій при ГТ, стане основою більш раціонального ведення таких хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика: “Аналіз факторів ризику та прогнозування перебігу автоімунних захворювань” (№ державної реєстрації 0101U000240), у виконанні якої автором проведено дослідження клініко-патогенетичної характеристики артропатій у хворих на ГТ.

Мета дослідження. Дослідити клініко-патогенетичні особливості перебігу артропатій при гіпотиреозі, співставити результати клінічного та імунологічного обстеження хворих на гіпотиреоз з артропатіями різного генезу, підвищити ефективність лікування пацієнтів з даною патологією.

Завдання дослідження:

Визначити частоту виникнення артропатій у хворих на гіпотиреоз та проаналізувати вплив причини гіпотиреозу на їх розвиток і перебіг.

Виявити найбільш характерні біохімічні та імунологічні показники у сироватці крові хворих на гіпотиреоз з артропатіями різного генезу.

Вивчити роль цитокінів TNF і IFN та функціональної здатності клітин крові до їх продукції в патогенезі артропатій у хворих на гіпотиреоз.

Провести порівняльну клініко-імунологічну характеристику артропатій, пов'язаних безпосередньо з порушенням функції щитоподібної залози, наявністю остеоартрозу чи ревматоїдного артриту.

На підставі проведених досліджень розробити комплексне лікування артропатій у хворих на гіпотиреоз.

Об'єкт дослідження: артропатії у хворих на гіпотиреоз.

Предмет дослідження: клініко-патогенетична характеристика і лікування різних артропатій у хворих на гіпотиреоз.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження хворих на гіпотиреоз, клінічна оцінка суглобового синдрому, визначення рівнів тиреоїдних гормонів та титрів антитиреоїдних антитіл, імунологічні дослідження крові з визначенням цитокінового статусу, інструментальні обстеження (рентгенографія суглобів, УЗД ЩЗ).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на гіпотиреоз проведена порівняльна клініко-імунологічна характеристика артропатій, пов'язаних безпосередньо з порушенням функції щитоподібної залози або наявністю остеоартрозу чи ревматоїдного артриту, проаналізовано вплив причин гіпотиреозу та порушень імунної реактивності організму на розвиток і перебіг артропатій. Доведено роль порушень клітинного і гуморального імунітету, продукції цитокінів TNF та IFN в патогенезі артропатій у хворих на гіпотиреоз.

Вперше встановлена залежність між рівнем TNF-б в крові і наявністю та виразністю деструктивних змін в суглобах у хворих на гіпотиреоз. Запропонована оціночна шкала їх діагностики.

Вперше досліджена функціональна здатність імунокомпетентих клітин крові до спонтанної та індукованої продукції TNF, індукованої продукції б-IFN і г-IFN та визначена їх роль у розвитку артропатій у хворих на гіпотиреоз.

Встановлено, що наявність автоімунного тиреоїдиту у хворих з артропатіями пов'язана з більш значним дисбалансом імунної системи та цитокінового статусу, що може сприяти швидкому прогресуванню деструктивних змін в суглобах.

Доказано підвищення ефективності комплексного лікування хворих із гіпотиреоїдними артропатіями при додаванні до замісної терапії тиреоїдними гормонами нестероїдних протизапальних препаратів і хондропротекторів.

Обґрунтована доцільність корекції імунної реактивності організму у хворих на гіпотиреоз у зв'язку з виявленим зниженням факторів антивірусного імунітету - відносної кількості природних кілерів (CD16) та індукованої продукції б-IFN.

Практичне значення одержаних результатів. З метою покращання діагностики та ефективності лікування артропатій у хворих на гіпотиреоз доцільно проводити комплексне імунологічне дослідження крові з визначенням вмісту TNF та IFN, дослідженням функціональної здатності імунокомпетентних клітин крові до спонтанної та індукованої продукції TNF, індукованої продукції б-IFN і г-IFN.

Для ранньої діагностики деструктивних змін в суглобах у хворих на гіпотиреоз слід досліджувати рівень TNF-б в сироватці крові імуноферментним методом за розробленими нами критеріями оцінки (патент № 16089 “Спосіб діагностики ураження суглобів при гіпотиреозі”).

Розроблено комплексне лікування хворих з гіпотиреоїдними артропатіями шляхом додавання до замісної терапії тиреоїдними гормонами нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів (патент № 16090 “Спосіб лікування артропатій у хворих з гіпотиреозом”).

Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувально-діагностичний процес Київської обласної клінічної лікарні, Центральної поліклініки Дарницького району м. Києва, Навчально-практичного центру сімейної медицини Дарницького району м. Києва, в педагогічний процес кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика (використовуються в лекційному курсі та при проведені практичних і семінарських занять). На основі матеріалів дисертації опубліковані методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача полягає в обґрунтуванні актуальності та аналізі глибини вивчення теми роботи, здійсненні патентно-інформаційного пошуку, виборі та опрацюванні методів дослідження. Автор самостійно проводила опитування та огляд хворих і клінічну оцінку суглобового синдрому в динаміці. Дослідження імунологічних показників проводилось спільно з співробітниками лабораторії клінічної імунології Київської обласної клінічної лікарні, а дослідження цитокінів - спільно з співробітниками лабораторії кафедри вірусології НМАПО імені П.Л. Шупика та відділом нейроімунології Інституту нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова АМН України. Дисертантом самостійно проведено статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, написано текст дисертації, зроблено, відповідно до завдань, висновки, підготовлено до друку результати дослідження. Спільно з науковим керівником розроблено і впроваджено в роботу клінік комплексне лікування артропатій у хворих на гіпотиреоз, видані методичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дослідження викладені на І Всеукраїнській науково-практичній конференції “Аутоімунні захворювання: імунопатогенез, імунодіагностика, імунотерапія” (Київ, 2003), Пленумі Асоціації ревматологів України “Стан хрящової та кісткової тканин при ревматичних захворюваннях: можливості профілактики та лікування” (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Наукові розробки молодих вчених КМАПО імені П.Л. Шупика” (Київ, 2005), І Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005), ІV Національному конгресі ревматологів (Полтава, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сімейна медицина в Україні: наукові дослідження та практика впровадження” (Київ, 2005), 59 Науково-практичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2005), 11-й та 12-й Конференціях Європейського товариства лікарів загальної практики - сімейної медицини Wonca Europe (Kos Island, 3-7.09.2005; Florence, 27-30.08.2006). артропатія сироватка кров імунологічний

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових праць, серед яких 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 - самостійні), методичні рекомендації, 2 деклараційних патенти на корисну модель і 10 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів, конференцій (3 - у закордонних виданнях).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках друкованого тексту. Робота складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріали і методи, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, що містить 237 найменувань (105 кирилицею та 132 латиницею), 4 додатків (акти впровадження). Робота ілюстрована 49 таблицями і 18 рисунками.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. До обстеження було включено 133 жінки з раніше встановленим діагнозом ГТ, середнім віком 43,2±0,85 років і середньою тривалістю захворювання 6,83±0,4 років.

Суглобовий синдром спостерігався у 103 (77,4%) хворих. В залежності від його етіології хворі були поділені на три дослідні групи: І групу склали 35 (26,3%) хворих з гіпотиреоїдною артропатією; до ІІ групи увійшли 49 (36,8%) хворих на ГТ в поєднанні з остеоартрозом, встановленим на підставі критеріїв Американської колегії ревматологів (ACR, 1990); до ІІІ - 19 (14,3%) хворих на ГТ із супутнім ревматоїдним артритом, встановленим згідно з критеріями AСR (1996). Контрольну групу склали 30 (22,6%) хворих на ГТ без патології суглобів. Крім того, було обстежено 20 практично здорових осіб середнім віком 32,58±1,5 років.

В залежності від етіології ГТ в кожній групі було виділено дві підгрупи - з автоімунним тиреоїдитом (АІТ), встановленим за критеріями Російської асоціації ендокринологів (2003), і з післяопераційним (П/О) ГТ (після оперативного лікування аденоми або раку ЩЗ). Всі хворі ІІІ дослідної групи мали АІТ.

При поступленні в стаціонар хворим проводилось загальноприйняте клінічне обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження. Визначення ТТГ проводили імунорадіометричним методом, рівнів антитіл до тиреопероксидази тироцитів (АТ-ТПО) - радіоімунним методом з використанням наборів “IMMUNOTECH”. Нормальні величини ТТГ у здорових донорів знаходяться в межах 0,17-4,05 мМО/л, АТ-ТПО - не перевищують 50 МО/мл.

Суглобовий синдром оцінювали згідно з рекомендаціями OMERACT III та Асоціації ревматологів України та Росії за допомогою наступних показників: кількості болісних суглобів, виразності болі за десятибальною візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), тривалістю ранкової скутості у хвилинах, комплексною оцінкою суглобового синдрому за допомогою суглобового, больового та запального індексів Річі. Оцінку функціонального статусу пацієнта проводили за допомогою Стенфордської анкети оцінки здоров'я - HAQ - Health Assessment Questionnaire [J. F. Fries, 1980]. Рентгенологічне дослідження суглобів здійснювали за загальноприйнятою методикою в прямій і боковій проекціях. Рентгенологічну стадію остеоартрозу встановлювали за J. H. Kellgren та J. S. Lawrence (1957), ревматоїдного артриту - за O. Steinbrocker (1949).

Імунний статус пацієнтів оцінювали за рівнем Т- і В-лімфоцитів, основних класів імуноглобулінів (Ig), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фагоцитарною активністю та здатністю до продукції цитокінів. Визначення субпопуляційного складу лімфоцитів проводили методом непрямої імунофлюоресценції за допомогою використання тест-систем моноклональних антитіл до кластерів СD3, СD4, СD8, СD16, СD22. Вираховували також імунорегуляторний індекс СD4/СD8. Визначення IgА, М, G у сироватці крові проводили методом простої радіальної імунодифузії в гелі за Manchini (1965). Визначення рівня ЦІК здійснювалось осадженням їх поліетиленгліколем з молекулярною масою 6000 в концентрації 3,75%. Фагоцитарну активність нейтрофілів визначали за допомогою латекс-тесту, розраховуючи фагоцитарний індекс та фагоцитарне число. З метою дослідження цитокінів проводилось визначення в крові хворих вмісту TNF-б імуноферментним методом за допомогою набору реагентів альфа-ФНП-ІФА-БЕСТ А-8756 (ЗАО “ВЕКТОР-БЕСТ”, Росія). Висновок про здатність до продукції TNF робили мікрометодом [І.В. Дзюблик та співав., 2001] за співставленням вмісту TNF у сироватці крові, рівня спонтанної продукції TNF і рівня індукованої продукції TNF. Для оцінки інтерферонового статусу мікрометодом [І.В. Дзюблик та співав., 2002] визначали рівень сироваткового циркулюючого IFN, продукцію б-IFN і г-IFN у відповідь на адекватну індукцію.

На початку обстеження всі хворі приймали тироксин в індивідуально підібраних дозах. В залежності від рівня ТТГ у сироватці крові здійснювалась корекція раніше призначеної дози. З метою усунення суглобового синдрому хворим І та ІІ дослідних груп призначали курс нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) відповідно до виразності суглобового синдрому (100-200 мг/добу німесуліду протягом 2-4 тижнів) в комплексі з довготривалим призначенням хондропротекторів (терафлекс): хворим І дослідної групи місцево у вигляді крему протягом 3 місяців (двічі на добу), хворим ІІ дослідної групи - per os по 1 таб. двічі на добу протягом 6 місяців, при цьому підгрупі хворих на П/О ГТ (у зв'язку з більш вираженим суглобовим синдромом) пероральний прийом доповнювався призначенням крему. Пацієнти ІІІ дослідної групи перед дослідженням приймали метотрексат у дозі 5,0-7,5 мг/тиждень та індивідуально підібрані стабільні дози НПЗП. Нами здійснювалась корекція доз терапії в залежності від показників активності процесу.

З метою оцінки ефективності лікування і контролю побічних явищ вище перелічені показники моніторували до і в динаміці з інтервалом в 3 місяці. Віддалені результати оцінювали за клінічними показниками через 3 місяці після лікування. Терапевтичну ефективність лікування оцінювали в балах лікарем та пацієнтом.

Статистична обробка отриманих даних проводилась на персональному комп'ютері з використанням програм Microsoft Excel 2003 та STATISTICA v.5.5а.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що, не дивлячись на прийом тиреоїдних гормонів, у хворих відбувалось прогресування функціональної недостатності ЩЗ, яке супроводжувалось підвищенням рівня ТТГ, зміною загального стану пацієнтів, появою найбільш типових клінічних проявів ГТ. Симптоми ГТ у обстежених хворих були, в основному, однотиповими, але ступінь їх прояву - різним. У переважної більшості хворих провідне місце займали порушення нервово-психічної сфери - 111 (83,45%) хворих і серцево-судинної системи - 109 (81,95%). Виражені також були набряковий синдром - у 104 (78,2%) хворих, ектодермальні порушення - у 110 (82,7%), порушення шлунково-кишкового тракту - у 74 (55,6%). Частота артеріальної гіпертензії була досить високою у 61 (45,9%) хворих, тоді як згідно з літературними даними - 30% [П.М. Боднар, 2002; Н.А. Петунина, 2002; Н.Т. Старкова, 2002].

Суглобовий синдром у 35 (26,3%) хворих був пов'язаний з розвитком гіпотиреоїдної артропатії, у 49 (36,8%) - з супутнім остеоартрозом, у 19 (14,3%) - з супутнім ревматоїдним артритом. Гіпотиреоїдна артропатія виникала через 4,41±0,55 роки після початку ГТ, ознаки остеоартрозу - через 4,76±1,02 роки, ревматоїдного артриту - через 2,47±1,87 роки. Суглобовий синдром в підгрупах з П/О ГТ розвивався раніше, ніж при АІТ. Кількість уражених суглобів у хворих І групи становила 11,1±0,42 і була достовірно меншою, ніж у хворих ІІ [14,41±0,3 (р<0,01)] і ІІІ [22,37±0,7 (р<0,01)] груп. Рентгенологічні зміни в суглобах спостерігались лише у хворих ІІ та ІІІ груп. Виразність суглобового синдрому залежала від важкості патології суглобів і за ВАШ болі, больовим, запальним і суглобовим індексами Річі та НАQ була найнижчою у хворих І групи, середньою - у ІІ, найвищою - у ІІІ.

При біохімічному дослідженні крові виявлено найбільш виражене підвищення іонізованого кальцію у хворих ІІ групи, що пов'язують зі зниженням концентрації кальцитоніну внаслідок деструкції парафолікулярних клітин ЩЗ [А.П. Калінін, Г.І. Ізмайлов 1985].

Імунологічне дослідження крові хворих свідчить про те, що в контрольній та дослідних групах, на відміну від здорових осіб, спостерігалось зменшення відносної кількості лімфоцитів CD3, CD4 і підвищення IgА, ЦІК (табл. 1).



Таблиця 1 - Дані імунологічного дослідження крові хворих на гіпотиреоз з артропатіями різного генезу, M±m

Показники	Здорові (n=20)	Контрольна група (n=30)	І група (n=35)	ІІ група (n=49)	ІІІ група (n=19)
Лімфоцити, Ч109/л	1,91±0,18	1,82±0,11	2,10±0,17	1,79±0,10	2,25±0,34
CD3, %	55,58±1,72	33,25±1,86**	36,62±2,27**	38,11±1,47**#	37,17±4,84**
CD4, %	34,67±1,48	23,83±0,94**	29,08±1,57*##	24,33±1,22**1	24,67±2,28**
CD8, %	23,58±1,68	20,33±1,35	19,15±0,93*	18,06±1,05*	18,50±2,51
CD4/CD8	1,52±0,11	1,21±0,09*	1,52±0,08#	1,38±0,08	1,43±0,24
CD16, %	22,42±1,25	16,09±1,77*	20,38±1,19##	18,39±0,87*	22,00±2,86
Фаг. чис, %	75,17±4,99	81,41±4,41	73,85±5,71	79,44±3,13	75,89±6,45##
Фаг. інд, %	8,46±0,53	8,83±0,48	9,20±0,40	9,41±0,51	9,51±0,86
CD22, %	19,67±1,49	16,58±0,77	17,31±1,25	19,39±1,26	16,67±0,67
IgА, мг/мл	1,38±0,07	1,80±0,12**	1,86±0,07**	1,63±0,08*1	1,90±0,14**
IgМ, мг/мл	1,22±0,06	1,34±0,09	1,37±0,06	1,50±0,09*	1,36±0,17
IgG, мг/мл	10,43±0,46	11,27±0,18	11,30±0,18	10,49±0,15## 11	10,77±0,35
ЦІК, %	26,83±4,50	66,16±9,77**	67,69±8,31**	82,61±11,21**	189,50±32,09** ## 11 22

Примітки: *- p<0,05, ** - p<0,01 - відмінності між показниками статистично достовірні в порівнянні зі здоровими; # - p<0,05, ## - p<0,01 - з контрольною групою; 1 - p<0,05, 11 - p<0,01 - з І групою; 2 - p<0,05, 22 - p<0,01 - з ІІ групою.

У хворих І та ІІ груп, на відміну від контрольної, відбувалось достовірне зниження відносної кількості лімфоцитів CD8. У хворих ІІ групи відзначалось зниження природних кілерів CD16 та підвищення ІgМ. Такі зміни свідчать про існування взаємозв'язку між розвитком патології суглобів та дисбалансом імунітету. Він тим глибший, чим глибші деструктивні зміни в суглобах. У хворих ІІ групи, на відміну від І, достовірно нижчими були відносна кількість лімфоцитів CD4 (р<0,05), вміст ІgА (р<0,05) та ІgG (р<0,01), що вказує на їх зв'язок з глибиною деструктивних змін хряща. У хворих ІІІ групи, на відміну від І та ІІ груп, достовірно вищим був рівень ЦІК (р<0,01), що свідчить про високу активність та системність автоімунного процесу.

При розподілі кожної групи на підгрупи в залежності від причини ГТ і порівнянні підгруп з АІТ між собою, окрім описаних вище змін, у хворих дослідних груп, на відміну від контрольної, було виявлено достовірне зниження фагоцитарного числа (p<0,05), при цьому у хворих ІІ групи, на відміну від І, достовірно нижчими були рівні лімфоцитів CD4 (p<0,05), ІgА (p<0,05) та ІgG (p<0,01). У хворих ІІІ групи виявлено достовірно вищі рівні ЦІК (p<0,05), на відміну від І та ІІ груп, що підтверджує патогенетичну відмінність процесів розвитку хондролізису при даній патології.

При порівнянні підгруп з П/О ГТ в І та ІІ дослідних групах встановлено достовірне підвищення природних кілерів CD16, на відміну від контрольної, а в ІІ групі - ще й достовірне збільшення лімфоцитів CD22 та IgG, на відміну від хворих І групи, що вказує на зв'язок цих змін з глибиною деструктивних змін хряща.

При порівнянні підгруп з АІТ та П/О ГТ між собою, в підгрупі з АІТ контрольної групи були виявлені достовірно вищі фагоцитарне число та рівень ЦІК, ІІ дослідної групи - зниження природних кілерів CD16. У І дослідній групі достовірних відмінностей визначено не було.

Дослідження в крові вмісту TNF-б імуноферментним методом показало збільшення рівня цього цитокіну у хворих на ГТ, на відміну від здорових (рис. 1). При цьому, рівень TNF-б був підвищеним не лише при АІТ, а й при П/О ГТ. Це підтверджує думку деяких авторів про розвиток післяопераційного автоімунного процесу в ЩЗ [Я.В. Благосклонна та ін., 1998]. При ураженні суглобів спостерігається ще більше підвищення вмісту TNF-б. Нами встановлена залежність між підвищенням вмісту TNF-б в сироватці крові та глибиною деструктивних змін в суглобах. Так, якщо вміст TNF-б перевищував норму в 5-7 разів, у хворих на ГТ спостерігали ранню стадію деструктивних змін в суглобах. Якщо вміст TNF-б перевищував норму в 7 разів і більше, розвилися глибокі деструктивні зміни в суглобах, ймовірна наявність остеоартрозу. При показниках TNF-б більше норми в 3-5 разів перебіг ГТ був більш сприятливим, деструктивних змін суглобів не виявлено. Незначне підвищення вмісту TNF-б в крові хворих ІІІ групи вказує на імуносупресивний ефект комплексної терапії з включенням метотрексату, яку вони приймали до початку дослідження.

Рис. 1. Рівень TNF-б в крові хворих різних груп

Примітки: * - p<0,05, ** - p<0,01 - відмінності між показниками статистично достовірні в порівнянні зі здоровими; # - p<0,05, ## - p<0,01 - у порівнянні з контрольною групою.

Визначення цитокінів мікрометодом підтвердило підвищення TNF в плазмі крові у хворих контрольної та дослідних груп у порівнянні зі здоровими, при цьому у хворих І та ІІІ груп його вміст був достовірно вищим, ніж у контрольній групі (рис. 2). Здатність до спонтанної продукції TNF була підвищеною в усіх обстежених хворих у порівнянні з показниками здорових; у хворих дослідних груп була достовірно нижчою, ніж у контрольній групі, і знижувалась при поглибленні патології суглобів: у хворих І групи була достовірно вищою, ніж у хворих ІІ та ІІІ груп. Здатність до індукованої продукції TNF, на відміну від здорових, була достовірно вищою у хворих контрольної, І і ІІІ дослідних груп, і знижена у хворих ІІ групи. При цьому, на відміну від контрольної, в І дослідній групі здатність до індукованої продукції TNF була збільшена, а в ІІ та ІІІ групах - знижена.

Отримані результати вказують на значну роль TNF у розвитку як ГТ, так і патології суглобів. Підвищення вмісту TNF в крові хворих І та ІІІ груп вказує на схожість процесів розвитку гіпотиреоїдної артропатії та ревматоїдного артриту. Зниження здатності до спонтанної та індукованої продукції TNF свідчить про зниження функціональної активності імунокомпетентних клітин у крові хворих дослідних груп.

Рис. 2. Показники продукції TNF у обстежених хворих

Примітки: * - p<0,05, ** - p<0,01 - відмінності між показниками статистично достовірні в порівнянні зі здоровими; # - p<0,05, ## - p<0,01 - у порівнянні з контрольною групою.

Рівень циркулюючого інтерферону у хворих контрольної та дослідних груп був достовірно вищим, ніж у здорових, але у хворих з патологією суглобів був достовірно нижчим, ніж у контрольній групі, що свідчить про виснаження функціональних можливостей клітин імунної системи (рис. 3). Здатність лімфоцитів до продукції г-IFN, у порівнянні зі здоровими, була зниженою у хворих контрольної та І дослідної груп, тоді як у ІІ і ІІІ групах - підвищеною. Здатність до продукції б-IFN у контрольній і дослідних групах хворих була нижчою, ніж у здорових, що вказує на зниження факторів антивірусного імунітету внаслідок недостатності тиреоїдних гормонів.



Рис. 3. Показники продукції інтерферонів у обстежених хворих

Примітки: * - p<0,05, ** - p<0,01 - відмінності між показниками статистично достовірні в порівнянні зі здоровими; # - p<0,05, ## - p<0,01 - у порівнянні з контрольною групою.

При дослідженні цитокінового статусу в підгрупах з АІТ та П/О ГТ виявлені аналогічні зміни. Слід відмітити, що у пацієнтів з АІТ і гіпотиреоїдною артропатією, на відміну від хворих з П/О ГТ, спостерігається більш значне підвищення вмісту TNF та здатності до спонтанної продукції TNF. У хворих на АІТ з остеоартрозом підвищення вмісту TNF, здатності до спонтанної і індукованої продукції TNF, вмісту IFN та індукованого г-IFN сприяє швидкому прогресуванню деструктивних змін суглобів.

Динаміка клініко-імунологічних показників у процесі лікування показала, що прояви суглобового синдрому у хворих І, ІІ та ІІІ дослідних груп за всіма клінічними показниками достовірно зменшились. Показники імунного статусу та функціональної здатності до продукції цитокінів у хворих І і ІІ груп у процесі лікування достовірно покращились, а у хворих ІІІ групи практично не змінились, що свідчить про позитивний ефект запропонованого комплексного лікування хворих І і ІІ груп і необхідність пошуку більш ефективних методів лікування хворих ІІІ групи.

Отримані дані дослідження свідчать про те, що у розвитку артропатій при гіпотиреозі вагому роль відіграють дисбаланс клітинної та гуморальної ланок імунної системи, порушення функціональних можливостей імунокомпетентних клітин крові до продукції цитокінів, яке проявляється підвищенням вмісту TNF у плазмі крові, в основному за рахунок TNF-б, порушенням здатності до спонтанної та індукованої продукції TNF, змінами інтерферонового статусу з підвищенням функціональної здатності лімфоцитів до продукції г-IFN та зниженням факторів антивірусного імунітету, виразність яких залежить від характеру та глибини деструкції суглобів.



ВИСНОВКИ

У дисертації проведено теоретичне узагальнення сучасних поглядів на причини, механізми виникнення і способи лікування артропатій різного генезу у хворих на гіпотиреоз; на основі аналізу результатів клінічного та імунологічного обстеження хворих на гіпотиреоз з артропатіями встановлено вплив причини гіпотиреозу, дисбалансу імунної системи і змін цитокінового статусу на їх розвиток і перебіг, що дозволило розробити критерії оцінки глибини деструктивних змін в суглобах за визначенням вмісту в крові TNF-б та запропонувати застосування в комплексному лікуванні нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів.

Виявлено, що клінічний перебіг гіпотиреозу у 77,4% хворих супроводжувався появою артропатій дегенеративно-дистрофічного чи автоімунного характеру: гіпотиреоїдна артропатія спостерігалась у 26,3% хворих, остеоартроз - у 36,8%, ревматоїдний артрит - у 14,3%.

Дисбаланс імунної системи у хворих на гіпотиреоз, не дивлячись на замісну терапію тиреоїдними гормонами, характеризувався дефіцитом клітинної ланки імунітету - зниженням відносної кількості лімфоцитів CD3, CD4, імунорегуляторного індексу та природних кілерів CD16, дисглобулінемією - підвищенням IgА та ЦІК, збільшенням вмісту TNF-б, активацією функціональної здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції цитокінів TNF та IFN і зниженням індукованої продукції б-IFN і г-IFN. У хворих з автоімунним тиреоїдитом, на відміну від пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом, спостерігались більш високі рівні фагоцитарного числа, ЦІК, зниження вмісту TNF-б, TNF у плазмі крові та здатності до спонтанної продукції TNF, підвищення індукованої продукції TNF та циркулюючого IFN.

У хворих на гіпотиреоз з артропатіями, на відміну від хворих без суглобового синдрому, зміни імунної системи були більш вираженими: у хворих з гіпотиреоїдною артропатією відбувалось достовірне зниження CD8-лімфоцитів, з остеоартрозом - зниження CD8-лімфоцитів, природних кілерів CD16 та підвищення ІgМ, при супутньому ревматоїдному артриті спостерігалось підвищення рівня ЦІК.

Підвищення вмісту TNF-б в сироватці крові хворих з гіпотиреозом залежить від глибини деструктивних змін у суглобах. При відсутності патології суглобів рівень TNF-б в 3-5 разів перевищував норму (<2,5 пг/мл), при гіпотиреоїдній артропатії - в 5-7 разів, а у хворих з остеоартрозом - в 7 разів і більше, що можна використовувати з метою діагностики ранніх уражень суглобів. У пацієнтів з супутнім ревматоїдним артритом, незважаючи на комплексну терапію з включенням метотрексату, рівень TNF-б залишився підвищеним у 6 разів.

Порушення функціональної здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції TNF у хворих на гіпотиреоз з артропатіями виражалось у підвищенні вмісту TNF в плазмі крові відповідно до важкості патології суглобів, зниженні здатності до спонтанної продукції TNF та порушенні здатності до індукованої продукції TNF. Достовірно вищий рівень TNF в плазмі крові хворих на гіпотиреоз з супутнім ревматоїдним артритом і з гіпотиреоїдною артропатією, на відміну від хворих на гіпотиреоз з супутнім остеоартрозом, може свідчити про односпрямованість змін імунної системи та схожість патогенетичних механізмів ураження суглобів.

У хворих на гіпотиреоз з артропатіями спостерігається зниження рівнів циркулюючого IFN відповідно до важкості ураження суглобів, відзначається підвищення продукції індукованого г-IFN, яке більш виражено у хворих на остеоартроз, що вказує на взаємозв'язок між рівнем інтерферону та ураженням хрящового матриксу суглобів. Низька здатність до продукції б-IFN у обстежених хворих пов'язана з недостатністю тиреоїдних гормонів і свідчить про зниження факторів антивірусного імунітету.

Наявність автоімунного процесу в щитоподібній залозі в підгрупі з автоімунним тиреоїдитом та гіпотиреоїдною артропатією сприяє більш значному підвищенню вмісту TNF та здатності до спонтанної продукції TNF, ніж у пацієнтів з післяопераційним гіпотиреозом; у хворих з остеоартрозом - зниженню природних кілерів CD16, підвищенню вмісту TNF, здатності до спонтанної і індукованої продукції TNF, підвищенню вмісту IFN та індукованого г-IFN, що може сприяти більш швидкому прогресуванню деструктивних змін суглобів. Лікування хворих з гіпотиреоїдною артропатією та остеоартрозом шляхом включення до комплексної терапії нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів сприяє зменшенню проявів суглобового синдрому, покращанню показників клітинного і гуморального імунітету та цитокінового профілю. Лікування хворих на ревматоїдний артрит потребує пошуку більш ефективних методів корекції змін імунної системи у зв'язку з недостатнім антицитокіновим впливом комплексної терапії з включенням метотрексату та нестероїдних протизапальних препаратів. Практичні рекомендації

З метою ранньої діагностики деструктивних змін у суглобах при гіпотиреозі необхідно використовувати визначення рівня TNF-б в сироватці крові імуноферментним методом з подальшою оцінкою за наступною шкалою: при перевищенні норми (<2,5 пг/мл) в 5-7 разів діагностують гіпотиреоїдну артропатію, при перевищенні в 7 разів і більше - деструктивну артропатію (остеоартроз). Для лікування гіпотиреоїдної артропатії та остеоартрозу у хворих на гіпотиреоз до комплексного лікування необхідно включати короткотривалий курс нестероїдних протизапальних препаратів у поєднанні з довготривалим курсом хондропротекторів. Нестероїдні протизапальні препарати (німесулід) призначати в індивідуальних дозах протягом 2-4 тижнів. При гіпотиреоїдній артропатії слід призначати хондропротектор (терафлекс) у вигляді крему: наносити на ділянку болісних суглобів двічі на добу протягом 2-3 місяців. Хворим з рентгенологічними ознаками остеоартрозу призначати таблетовані форми препарату перорально (не менше 3 місяців), а при післяопераційному гіпотиреозі з більш вираженим суглобовим синдромом пероральний прийом доповнювати застосуванням крему.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лисенко Г.І., Бабиніна Л.Я., Ткаченко В.І. Артропатії при гіпотиреозі (клініка, діагностика та лікування) / Метод. рекомендації. - Київ, 2006. - 24 c.

2. Ткаченко В.І. Оцінка ефективності комплексного лікування автоімунного тиреоїдиту з гіпотиреозом // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2004. - № 3-4. - С. 15-18.

3. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Суглобовий синдром у хворих на гіпотиреоз // Сімейна медицина. - 2004. - № 2(8). - С. 6-9.

4. Ткаченко В.І. Клініко-імунологічна характеристика хворих на остеоартроз, що протікає на фоні гіпотиреозу // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Випуск 14. - Книга 2. - Київ, 2005. - С. 504-513.

5. Ткаченко В.І. Динаміка імунологічних змін у хворих на гіпотиреоз в поєднанні з остеоартрозом в процесі лікування // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Випуск 14. - Книга 1. - Київ, 2005. - С. 413-418.

6. Лисенко Г.І., Бабиніна Л.Я., Ткаченко В.І. Застосування хондропротекторів у лікуванні артропатій у хворих з гіпотиреозом // Сімейна медицина. - 2005. - № 4. - С. 56-59.

7. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Вивчення ролі цитокінів у розвитку та прогресуванні артропатій у хворих на гіпотиреоз // Сімейна медицина. - 2006. - № 2. - С. 108-111.

8. Бабиніна Л.Я., Ткаченко В.І. Клініко-імунологічна характеристика хворих на гіпотиреоз в поєднанні з ревматоїдним артритом // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Випуск 15. - Книга 1. - Київ, 2006. - С. 286-294.

9. Патент 16089 UA, МПК А61В 5/12. Спосіб діагностики ураження суглобів при гіпотиреозі / Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. - № u 2006 01836; Заявл. 20.02.2006; Опубл. 17.07.2006. Бюл. № 7. - 3 с.

10. Патент 16090 UA, МПК А61К 35/32, А61В 5/12. Спосіб лікування артропатій у хворих з гіпотиреозом / Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. - № u 2006 01839; Заявл. 20.02.2006; Опубл. 17.07.2006. Бюл. № 7. - 3 с.

11. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Особливості клінічних проявів автоімунного тиреоїдиту у хворих, які мешкають на радіоактивно забрудненій території // Імунологія та алергологія. - 2003. - № 1. - С. 23.

12. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Роль імунопатологічних змін у розвитку артропатій у хворих з гіпотиреозом // Сімейна медицина. - 2004. - № 3(9). - С. 113.

13. Лисенко Г.І. Ткаченко В.І. Артропатії при гіпотиреозі: механізми розвитку, особливості клінічного перебігу та лікування // Український ревматологічний журнал. - 2004. - № 3(17), додаток. - С. 34-35.

14. Ткаченко В.І. Ураження суглобів у хворих з гіпотиреозом // Збірка тез 59 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”, 6-8 квітня 2005 року. - Київ. - С. 56.

15. Ткаченко В.І. Імунологічні зміни у хворих з остеоартрозом, що протікає на фоні гіпотиреозу // Додаток “Ліки України” Збірка наукових праць І Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини, м. Київ, 19-21 травня 2005 р. - С. 109-110.

16. Лисенко Г.І., Ткаченко В.І. Артропатії при гіпотиреозі: клініко-імунологічна характеристика та принципи лікування // Матеріали ІV Національного конгресу ревматологів України. Тези наукових доповідей, 18-21 жовтня 2005 року. - Полтава, 2005. - С. 194-195.

17. Ткаченко В.І. Вивчення цитокінового профілю у хворих з артропатіями при гіпотиреозі // Матеріали ІV Національного конгресу ревматологів України. Тези наукових доповідей. 18-21 жовтня 2005 року. - Полтава, 2005. - С. 225.

18. Lysenko G., Тkachenko V. The articular damage in patients with hypothyroidism // Book of abstracts. 11th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine “From Hippocrates to the Human Genome: the past, present and future of General Practice/Family Medicine”, Wonca Europe 2005. - September 3-7, 2005. - Kos Island, Greece. - Р. 163.

19. Lysenko G., Тkachenko V. The arthropathy and rheumatoid arthritis in patients with hypothyroidism // Abstract Book. 12th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine. Wonca Europe 2006. - Florence, Italy, 27-30 August, 2006. - P. 116.

20. Тkachenko V. TNF-б in early diagnostic of destructive arthropathy in patients with hypothyroidism // Abstract Book. 12th Conference of the European Society of General Practice/Family Medicine. Wonca Europe 2006. - Florence, Italy, 27-30 August, 2006. - P. 121.



АНОТАЦІЯ

Ткаченко В.І. Клініко-патогенетична характеристика артропатій у хворих з гіпотиреозом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ, 2007.

Дисертація присвячена вивченню патогенетичних механізмів розвитку артропатій на підставі аналізу клініко-імунологічних показників у хворих з тиреоїдною недостатністю чи з супутньою патологією суглобів - остеоартрозом і ревматоїдним артритом.

Встановлено, що розвиток артропатій при гіпотиреозі пов'язаний з дисбалансом клітинної та гуморальної ланок імунної системи, підвищенням рівня TNF-б, порушенням здатності імунокомпетентних клітин крові до продукції TNF і IFN, виразність яких залежить від причини гіпотиреозу та характеру патологічних змін у суглобах. Підвищення рівня TNF-б в сироватці крові можна використовувати для ранньої діагностики деструктивних змін у суглобах.

Включення до комплексного лікування хворих на гіпотиреоз з артропатіями нестероїдних протизапальних препаратів та хондропротекторів покращує результати лікування, сприяє нормалізації імунних показників та цитокінового профілю.

Ключові слова: гіпотиреоз, артропатії, остеоартроз, ревматоїдний артрит, поєднана патологія, цитокіни, лікування.



АННОТАЦИЯ

Ткаченко В.И. Клинико-патогенетическая характеристика артропатий у больных с гипотиреозом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2007.

Диссертация посвящена изучению патогенетических механизмов развития артропатий у больных с гипотиреозом, связанных непосредственно с функциональной недостаточностью щитовидной железы или сопутствующей патологией суставов - остеоартрозом или ревматоидным артритом.

Установлено, что клиническое течение гипотиреоза характеризуется нарушениями иммунной системы и развитием артропатий дегенеративно-дистрофического или аутоиммунного характера. На долю гипотиреоидной артропатии приходилось 26,3% больных, сопутствующего остеоартроза - 36,8%, ревматоидного артрита - 14,3%.

Дисбаланс иммунной системы у больных с гипотиреозом характеризовался дефицитом клеточного звена иммунитета - снижением относительного количества лимфоцитов CD3, CD4, иммунорегуляторного индекса и естественных киллеров CD16; дисглобулинемией - повышением ІgА и ЦИК, увеличением содержания в крови TNF-б, нарушением функциональной способности иммунокомпетентных клеток к продукции цитокинов TNF и ІFN, снижением способности к индуцированной продукции б-IFN и г-IFN. У пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, в отличие от больных с послеоперационным гипотиреозом, наблюдались более высокие уровни фагоцитарного числа, ЦИК, повышение циркулирующего ІFN и способности к индуцированной продукции TNF.

У больных с гипотиреоидной артропатией наблюдается достоверное снижение лимфоцитов CD8, при сопутствующем остеоартрозе - снижение лимфоцитов CD8, CD16 и повышение ІgМ, при ревматоидном артрите - достоверное повышение уровня ЦИК. Повышение уровня TNF-б в сыворотке крови больных зависит от наличия и глубины деструктивних изменений в суставах: при отсутствии патологии суставов уровень TNF-б превышает норму в 3-5 раз, при гипотиреоидной артропатии - в 5-7 раз, при остеоартрозе - в 7 раз и выше, что может быть использовано с целью диагностики ранних деструктивных изменений в суставах. У больных с сопутствующим ревматоидным артритом, несмотря на комплексное лечение с включением метотрексата, уровень TNF-б остается повышенным, что свидетельствует о недостаточном антицитокиновом эффекте проведенной терапии и прогрессировании аутоиммунного процесса.

Нарушения у обследованных больных функциональной способности моноцитарно-макрофагальной системы к продукции TNF выражалось в повышении уровня TNF в плазме крови соответственно тяжести поражения суставов, снижении способности к спонтанной продукции TNF и нарушению индуцированной продукции TNF. Достоверно высокий уровень TNF в плазме крови у больных с сопутствующим ревматоидным артритом и с гипотиреоидной артропатией, в отличие от больных с сопутствующим остеоартрозом, свидетельствует об однонаправленности изменений иммунной системы и сходстве патогенетичних механизмов поражения суставов.

Анализ интерферонового статуса показал, что у больных с гипотиреозом и артропатиями наблюдается снижение уровня циркулирующего ІFN в зависимости от тяжести поражения суставов. Увеличение способности к продукции индуцированного г-ІFN наиболее выражено у больных с сопутствующим остеоартрозом, что указывает на участие данного цитокина в развитии суставной патологии. Низкая продукция б-ІFN указывает на недостаточность тиреоидных гормонов и снижение антивирусного иммунитета.

У больных с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреоидной артропатией наблюдалось более значительное повышение уровня TNF и спонтанной продукции TNF, чем при послеоперационном гипотиреозе. У больных с аутоиммунным тиреоидитом и сопутствующим остеоартрозом отмечается снижение естественных киллеров CD16, повышение уровня TNF, спонтанной и индуцированной продукции TNF, циркулирующего ІFN и индуцированной продукции г-ІFN, что может способствовать более быстрому прогрессированию деструктивных изменений в суставах.

Доказано, что включение в комплексную терапию больных с гипотиреозом и артропатиями нестероидных противовоспалительных препаратов и хондропротекторов улучшает эффективность лечения, способствует нормализации иммунологических показателей и цитокинового профиля.

Ключевые слова: гипотиреоз, артропатии, остеоартроз, ревматоидный артрит, сочетанная патология, иммунодиагностика, цитокины, лечение.



SUMMARY

Tkachenko V.I. Clinico-pathogenetic characteristic of arthropathies in patients with hypothyroidism. - Manuscript.

Thesis for obtaining the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.02. - Internal Diseases. - National Medical Academy of Post-Graduate education named after P.L. Shupyk, Kyiv, 2007.

The dissertation is dedicated to comparative characteristic of clinico-immunological indexes in patients with arthropathies, related with hypothyroidism or with concomitant osteoarthritis and rheumatoid arthritis.

Disturbance of cellular and humoral immune system, increase of TNF-б in serum and disturbance of functional ability of blood immune cells to production of TNF and IFN take part in development of arthropathies. The expressiveness of these changes depends on character and severity of joints' pathology. The increase TNF-б in serum can be used for early diagnostic of destructive changes in joints.

The addition to complex treatment of nonsteroid anti-inflammatory drugs and hondroprotectors in patients with hypothyroid arthropathies leads to normalization of immune indexes and cytokines' production.

Key words: hypothyroidism, arthropathies, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, concomitant pathology, cytokines, treatment.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АІТ - автоімунний тиреоїдит

ГТ - гіпотиреоз

НПЗП - нестероїдні протизапальні препарати

П/О ГТ - післяопераційний гіпотиреоз

ТТГ - тиреотропний гормон

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ЩЗ - щитоподібна залоза

Ig - імуноглобулін

IFN - інтерферон

TNF - фактор некрозу пухлин

Размещено на Allbest.ru

...