Патогенетична спорідненість хронічних запальних процесів слизових оболонок носа та бронхів у ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ІМ. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА ПРИ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПАТОГЕНЕТИЧНА СПОРІДНЕНІСТЬ ХРОНІЧНИХ ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК НОСА ТА БРОНХІВ У ЛІКВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

Спеціальність: Оториноларингологія

ЗАДОРОЖНА АННА ГЕОРГІЇВНА

Київ, 2007 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Із прогресуючим розвитком науково-технічного прогресу людина постійно зазнає впливу екзогенних полютантів. Першочергово за цих умов страждають граничні структури людського організму, її біологічні форпости, до числа яких належать повітропровідні шляхи. Незважаючи на велику амплітуду компенсаційно-пристосувальних реакцій організму, патологія порожнини носа, зокрема хронічні риніти (ХР) та бронхолегеневої системи, зокрема хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ), є одними з найрозповсюдженіших в людських популяціях (О.М. Науменко, В.П. Терещенко, 2004, В.О. Сушко, 2004, В.П. Терещенко і співавт., 2004, 2006).

В результаті аварії на Чорнобильській АЕС (ЧАЕС) стався масивний викид і розсіяння у довкілля радіоактивних речовин та інших техногенних полютантів, що призвело до довготривалого забруднення великих територій з виникненням важко прогнозованих соціальних та медико-біологічних наслідків. Значні контингенти людей і, в першу чергу, особи, які брали участь у ліквідації наслідків аварії, крім впливу зовнішнього опромінення, зазнали інгаляції “чорнобильського аерозолю”, який, потрапляючи у дихальні шляхи учасників після-аварійних робіт підчас їх перебування в зоні підвищеного радіаційного навантаження, спричиняв подразнення і біль у горлі, ринорею та надсадний сухий кашель, що в подальшому призводило до розвитку бронхолегеневих захворювань (В.Р. Гофман и соавт., 1995, В.О. Сушко 2004, В.П. Терещенко і співавт. 2004, 2006).

Ряд авторів (W. Burkhart 1988, Б.И. Огородников, В.И. Скибович, А.К. Будыка 1998, В.П. Терещенко і співавт. 2004, 2006), вказують, що не зважаючи на наявність засобів захисту дихальних шляхів особи, які знаходились в межах 30-кілометрової зони ЧАЕС, неминуче зазнали надходження в носову порожнину складових “чорнобильського аерозолю” з усіма імовірними наслідками. Практично всі засоби захисту органів дихання, якими були забезпечені учасники після-аварійних робіт, не перешкоджали надходженню в організм дрібнодисперсних аерозолів та парів. До 1986 року вивчення віддалених наслідків впливу радіації на органи дихання було ускладнене відсутністю достатніх контингентів для обстеження.

Усі доступні для широкої медичної спільності матеріали у цьому напрямку були лише експериментальними. Імовірно, що і свідчення, призначені для обмеженого висвітлення, стосувались переважно поодиноких випадків (Ю.Г. Григорьєв, 1963).

При комбінованій дії зовнішнього опромінення та осколочної суміші радіонуклідів в умовах Чорнобильської катастрофи повітропровідні шляхи стали однією з основних тканин - “мішеней”, що в подальшому спричинило розвиток ХР і ХОЗЛ в осіб, які брали участь у після-аварійних роботах в зоні ЧАЕС. Характеристики Чорнобильської катастрофи та свідчення про патологію бронхолегеневої системи у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС (ЛНА на ЧАЕС) мають значення у двох вимірах. По-перше, передбачають неминучу задіяність носової порожнини як первинного біологічного форпосту на шляху радіоактивних речовин (бронхолегенева система топографічно дистальніша). По-друге, ураження легенів обов'язково відобразиться на функціях носа, своєрідно замкнувши “хибне коло” в органах дихання (О.М. Науменко, В.П. Терещенко, 2004).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційне дослідження виконане у відповідності з науковою тематикою кафедри оториноларингології Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця “Визначити окремі компоненти поєднаної патології дихальних шляхів у ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи” (№ державної реєстрації 0198U003083), а також - наукового партнера кафедри - Інституту екологічної патології людини (ІЕПЛ) “Структурне підґрунтя патоморфозу захворювань у осіб, що постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС 1986 року” (№ держреєстрації 0197U007676) і однойменної НДР цієї установи під егідою Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи (№ держреєстрації 0199U004144) й НДР ІЕПЛ під цією ж егідою “Методичні засади розпізнавання патології, індукованої чинниками Чорнобильської катастрофи” (№ держреєстрації 0203U006930).

Мета дослідження: оптимізувати діагностичну, лікувальну й експертну тактику при ураженні дихальних шляхів у ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи, виходячи із патогенетичної спорідненості хронічних запальних процесів в слизових оболонках носа і бронхів таких пацієнтів. Досягнення мети передбачало вирішення наступних задач:

1. Визначити частоту та скерованість патологічних процесів дихальних шляхів на підставі аналізу медичної документації щодо ліквідаторів (військовослужбовців);

2. Охарактеризувати клініко-морфологічні особливості хронічних ринітів в учасників після-аварійних робіт у віддалені терміни спостереження;

3. Провести порівняльний аналіз структурних змін у слизових оболонках носа і бронхів та аргументувати патогенетичну спорідненість хронічних запальних процесів цієї локалізації в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи;

4. Розробити та запровадити у клінічну діяльність профільних лікувальних закладів рекомендації щодо покращення діагностичних, лікувальних й експертних заходів у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС з патологією органів дихання.

Об'єкт дослідження - патологія дихальних шляхів при інгаляційному надходженні техногенних полютантів.

Предмет дослідження - патогенетична спорідненість хронічних запальних процесів слизових оболонок носа і бронхів у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській АЕС 1986 року.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, лабораторні, морфологічні (оглядові гістологічні, селективні гістохімічні, електронномікроскопічні) та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Робота - перше вітчизняне дослідження, де хронічні запальні процеси слизових оболонок носа і бронхів у ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи представлені з позицій їх патогенетичної спорідненості. Визначені клініко-морфологічні особливості цієї патології порівняно з нозологічним контролем (хворі, які не брали участі в після-аварійних роботах).

Отримані дані дозволили створити діагностичні алгоритми, а також надали можливість розробити адекватні лікувальні заходи й медико-соціальну експертизу щодо осіб, які брали участь у після-аварійних роботах в зоні ЧАЕС.

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить ідея та методологічна розробка досліджень. Автором виконано всі медико-статистичні, клінічні й проаналізовано результати лабораторних досліджень щодо обстежуваних пацієнтів. Патоморфологічна частина наукового пошуку здійснена на базі ІЕПЛ, директором якого є д. мед. н., проф. В.П. Терещенко, спільно зі співробітниками цієї установи.

Автор також отримувала кваліфіковану консультативну допомогу від завідувача відділу пульмонології Наукового центру радіаційної медицини (НЦРМ) АМН України д. мед. н. В.О. Сушка та частково скористалася документованими в історіях хвороб пацієнтів-ліквідаторів показниками їх клініко-інструментального обстеження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на X з'їзді оториноларингологів України (Судак, 2005), засіданнях кафедри оториноларингології НМУ імені О.О. Богомольця (2004, 2007) і структурних підрозділів ІЕПЛ (2004-2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 19 наукових робіт: одна колективна монографія й один розділ монографії, статті у наукових журналах - 6, у збірниках наукових праць - 5, в матеріалах і тезах конференцій - 6. У виданнях, рекомендованих ВАК України - 19 робіт. Також наявні 4 методичні рекомендації й один інформаційний лист.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках принтерного тексту та складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, з яких 245 написано кирилицею, а 91 - латиною. Робота ілюстрована 29 таблицями та 38 рисунками, з яких 20 мікрофотографій.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Матеріали, представлені у даній роботі, були отримані при обстеженні та лікуванні 60 хворих на хронічні риніти та хронічні обструктивні захворювання легенів ЛНА на ЧАЕС (основна група) та 60 хворих на хронічні риніти, які не брали участі в будь-яких заходах по ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та не мешкали на контрольованих територіях (пересічні кияни). Ця група хворих розглядалась в якості нозологічного контролю (групи порівняння) щодо пацієнтів - ліквідаторів. Всього обстежено 120 хворих.

Пацієнти основної групи знаходились на обстеженні і лікуванні в ЛОР-відділенні Головного клінічного госпіталю МО України, ЛОР-відділенні військового госпіталю (м. Ірпінь Київської області), ЛОР-клініці НМУ імені О.О. Богомольця - ЛОР-відділенні Центральної міської клінічної лікарні (ЦМКЛ), відділенні пульмонології НЦРМ АМН України. Хворі групи порівняння знаходились на обстеженні і лікуванні у ЛОР-відділенні ЦМКЛ.

Крім того, здійснено аналіз архівних матеріалів щодо 847 військовослужбовців-ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи, які знаходились на обстеженні та лікуванні в Головному клінічному госпіталі МО України у 1986 році і відносно яких існують свідчення медичної документації по ВМУ МО України. Згідно катамнеза пацієнти-кияни та ЛНА на ЧАЕС захворіли на ХР після 1986 року. Група пацієнтів-ліквідаторів максимально стандартизована за професійно-побутовими параметрами. Групи однорідні за статтю (чоловіки). Середній вік коливався від 40 до 50 років на момент обстеження (2003-2006 рр.). Дози зовнішнього опромінення щодо учасників після-аварійних робіт у зоні ЧАЕС документовані у межах 25 гр., тобто належать до малих доз низької інтенсивності. Для документування результатів обстеження кожного хворого використовували карти обліку даних, які були розроблені, стандартизовані та автоматизовані на кафедрі оториноларингології НМУ імені О.О. Богомольця і в ІЕПЛ.

Всім хворим проводили комплексне обстеження, яке включало:

1) клінічні дослідження:

а) оториноларингологічне інструментальне обстеження, ринопневмометрія, дослідження транспортної функції миготливого епітелію слизової оболонки (СО) носа;

б) пульмонологічне (огляд, перкусія, аускультація, загальний аналіз крові, рентгенографія органів грудної клітки, дослідження вентиляційної функції легенів (ВФЛ), бронхофіброскопія). В цьому дослідженні автор брала участь за дозволу та нагляду д. мед. н. В.О. Сушка - в умовах стаціонару НЦРМ АМН України.

2) патоморфологічне дослідження:

а) інтраопераційного матеріалу СО носа, отриманого під час хірургічних втручань (залежно від встановленого діагнозу) у хворих на ХР з обох груп. Верифікація діагнозів базувалась на критеріях загальновизнаної класифікації ХР, запропонованої Л.Б. Дайняк (1987) із невеликими скороченнями, запропонованими І.Б. Солдатовим (1990);

б) біоптати СО бронхів, отримані від пацієнтів-ліквідаторів під час проведення бронхофіброскопії. Інтраопераційний матеріал СО носа і біоптати СО бронхів фіксували у 10% нейтральному формаліні і готували мікропрепарати за загальноприйнятою методикою. У подальшому використовували оглядові гістологічні (забарвлення гематоксиліном й еозином, метод ван Гізон, метод Епштейна (в модифікації ІЕПЛ), метод пікро-Маллорі III), селективні гістохімічні (комбінований метод Моурі, забарвлення суданом чорним В за модифікованим методом Беренбаума, забарвлення конго червоним, метод забарвлення еластичних волокон за Вейгертом, метод сріблення Сев'є-Мунгера, методи Шубича, Браше, Ліллі) та (після окремої фіксації) електронномікроскопічні методи. Всі морфологічні дослідження виконані в ІЕПЛ.

Для дослідження дихальної функції носа використовували метод ринопневмометрії, удосконалений на кафедрі оториноларингології НМУ імені О.О. Богомольця (Ю.В. Мітін, О.М. Науменко, 1998). Оцінювали показник опору потоку повітря під час вдиху через ніс (ОПВД), який в нормі дорівнює 1,14 ± 0,051 (при середньому квадратичному відхиленні д = 0,119).

Дослідження транспортної активності миготливого епітелію СО носа здійснювали за допомогою сахаринового тесту за рекомендацією В.Р. Гофмана (2000). Стан рухової активності оцінювали за наступною схемою: норма - до 15 хв., I ступінь порушення - до 30 хв., II ступінь порушення - 31-45 хв., III ступінь порушення - 46-50 хв.

Вивчення ВФЛ здійснювали за допомогою автоматизованих пневмотахометрів (“ПТА-01”, Украина, “Flow Screen”, ФРН). Проаналізовано показники життєвої ємності легень (ЖЄЛ), форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ), об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОВФ1), пікову швидкість видиху (ПШВ), миттєвої максимальної швидкості форсованого видиху на рівні 75%, 50% та 25% форсованої життєвої ємності легенів (МОШ75, МОШ50, МОШ25). Результати були оцінені у відсотковому відношенні до належних величин згідно рекомендацій Європейського Респіраторного Товариства та Наказу №311 МОЗ України (1999). Визначено наявність та ступінь порушень ВФЛ, а також диференційовано основні бронхообструктивні синдроми: ізольованої обструкції дрібних бронхів, ізольованої обструкції крупних бронхів, ізольованої обструкції верхніх дихальних шляхів, генералізованої обструкції, гіпотонічної дискінезії мембранозної частини трахеї і головних бронхів.

Стан СО бронхів вивчали під час бронхофіброскопії за допомогою бронхоскопа фірми “Olympus” BF-1T10 (Японія). Обстеження проводилось після попередньої премедикації за загальноприйнятою методикою під місцевою анестезією. Пряму біопсію СО здійснювали на рівні сегментарних і субсегментарних бронхів переважно зі шпори субсегментарних бронхів нижньої долі правої легені.

Результати всіх досліджень зафіксовані у формалізованих картах обліку й оброблені стандартними методами варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. За архівними матеріалами ВМУ МО України документовано загальну панораму патології різних органів та систем (рис. 1), виявлену у постраждалих від аварії на ЧАЕС (військовослужбовці, які з моменту аварії на Чорнобильській АЕС (26 квітня 1986 року) та по травень-червень 1986 року брали участь у після-аварійних роботах у зоні ЧАЕС і потім були госпіталізовані у Головний клінічний госпиталь МО України в м. Києві).

Рис. 1. - Спектр (у%) різновидів патології, документованих щодо військовослужбовців-ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС (архівні дані за 1986 рік):

Отриманий фактичний матеріал свідчив про наявність у ліквідаторів поліорганної патології. З 847 пацієнтів-ліквідаторів, карти яких було проаналізовано, у 209 (24,7% ЛНА на ЧАЕС) були виявлені як захворювання ЛОР-органів, так й інша патологія. Превалювали ураження серцево-судинної (45,45%), травної (41,15%) та дихальної (майже 34%) систем. Також, за архівними даними, патологія органів дихання в учасників після-аварійних робіт у зоні ЧАЕС була загалом представлена 10 нозологічними одиницями (рис. 2).

Рис. 2. - Патологія органів дихання (архівні дані за 1986 рік) у військовослужбовців-ліквідаторів (у% щодо загальної кількості хвороб):

Виявлено зростання показників структури патології органів дихання у військовослужбовців-ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи за даними на 2003-2006 рр. (рис. 3). У порівнянні з архівними даними за 1986 рік, відмічалось значне зростання серед форм ХР частки хронічного атрофічного риніту (ХАР) - 13,5% (у 1986 р. - 3,83%), нейровегетативної форми вазомоторного риніту (ВР) - 21,05% (1,91% у 1986 році), а також хронічного бронхіту (ХБ) - майже 24% (7,66% на 1986 рік). Поширеність викривлення носової перегородки (збільшення втричі порівняно із показниками за 1986 рік) не мала суттєвого значення, тому що ця патологія не детермінована статусом ліквідатора наслідків аварії на ЧАЕС. Загалом спостерігалось збільшення всіх форм ХР за час, що минув від аварії на Чорнобильській АЕС у 1986 році.

Рис. 3. - Спектр патології органів дихання у військовослужбовців із числа учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи за 2003-2006 рр.:

Серед форм ХР в основній групі обстежених ЛНА на ЧАЕС (60 хворих) найбільше виявлено хворих на ВР - 27 (45%) осіб, з них переважають 21 (35%) хворих на нейровегетативну форму, у 18 (30%) хворих-ліквідаторів, діагностовано хронічний гіпертрофічний риніт (ХГР). У групі нозологічного контролю встановлено переважання ХГР - 33 (55%) хворих. Алергічна форма ВР відмічалась в основній групі у 6 (10%) осіб, а в групі нозологічного контролю - у 2 (3,3%) осіб. ХАР було виявлено у 15 (25%) пацієнтів-ліквідаторів, а серед пересічних киян - лише у 1 (1,7%) хворого.

За даними ринопневмометрії до початку лікування встановлено, що погіршення носового дихання в основній групі хворих на ХГР спричиняло збільшення ОПВД в середньому в 6,19 рази (р < 0,05). Нейровегетативна форма ВР в середньому у 3,54 рази (р < 0,05) збільшувала опір вдихнутого повітря, а погіршення носового дихання при алергічній формі ВР спричиняло збільшення ОПВД в середньому у 2,53 рази (р < 0,05). Відмічено, що ОПВД у хворих на ХАР також змінювався - в середньому у 1,12 рази (р < 0,05).

За результатами сахаринового тесту до початку лікувальних заходів середній час появи смакового відчуття у хворих на ХР як у групі нозологічного контролю, так і у ліквідаторів, дорівнював 25 хв. 28 сек. Найбільший час зафіксовано у хворих на ХАР, причому у групі ліквідаторів цей показник досягав великого рівня - 47 хв. 38 сек.

Серед форм ХОЗЛ у 60 ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи було діагностовано: хронічний необструктивний бронхіт - у 3 (5%) хворих, у 49 (81%) хворих - хронічний обструктивний бронхіт та у 8 (14%) - бронхіальну астму.

За даними ВФЛ встановлено, серед 60 хворих на ХР ліквідаторів у лише 3 (5%) не спостерігався синдром бронхообструкції, вся ж решта хворих мали різні види бронхообструктивного синдрому, серед яких переважали генералізована бронхообструкція - у 30 (50%) хворих та обструкція дрібних бронхів - у 20 (33%) хворих. Було відмічено, що 30 (50%) хворих-ЛНА на ЧАЕС мали важку бронхіальну обструкцію й 17 (28%) - обструкцію середньої важкості. Наявність виразних змін СО бронхів документовано при ендоскопічних дослідженнях. Виявлено атрофічні зміни СО бронхів у 19 (31%) хворих-ліквідаторів, гіпертрофічні зміни - у 6 (10%), комбіновані - у 24 (40%) з 60 обстежених ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи.

Хірургічне лікування було здійснене 30 хворим із основної групи ЛНА на ЧАЕС. Хворим на ХГР ліквідаторам виконувалась щадлива двобічна нижня конхотомія за допомогою конхотома, розробленого співробітниками ЛОР-клініки НМУ імені О.О. Богомольця з метою більш зручної і малотравматичної резекції носових раковин. За описаною методикою прооперовано 8 (27%) хворих на ХГР. Клінічне спостереження проводилось щоденно до виписки, через два тижні, три місяці і рік після операції. До кінця двотижневого строку спостереження настала нормалізація носового дихання у всіх прооперованих хворих (ОПВД = 1,83 ± 0,068) при відсутності скарг і нормалізації риноскопічної картини. Під час контрольного огляду через три місяці після операції нормалізація носового дихання відбулась у 7 (87,5%) пацієнтів (ОПВД = 1,44 ± 0,076).

Тож 22 (із 30) ліквідаторам, хворим на ВР (нейровегетативну та алергічну форми) хірургічне лікування проводилось методом двобічної підслизової кріоконхотомії, який вперше був винайдений і застосований в ЛОР-клініці НМУ імені О.О. Богомольця. Хірургічне лікування із використанням методу підслизової кріоконхотомії було застосовано 18 (81,8%) ліквідаторів, хворих на нейровегетативну форму ВР та 4 (18,2%) хворим на його алергічну форму. Хворим на ВР ліквідаторам клінічне спостереження проводилось щоденно до виписки, через два тижні, три місяці і рік після оперативного втручання. В кінці двотижневого строку спостереження наступила нормалізація носового дихання у 15 (83,3%) хворих на нейровегетативну форму ВР (ОПВД = 1,86 ± 0,067) і у 3 (75%) хворих на алергічну форму ВР (ОПВД = 1,68 ± 0,067), за відсутності скарг і нормалізації риноскопічної картини. Під час контрольного огляду через три місяці нормалізація носового дихання відбулась у 16 (88,9%) хворих на нейровегетативну форму ВР і у всіх (100%) хворих на його алергічну форму (ОПВД = 1,84 ± 0,049 та 1,67 ± 0,049 відповідно). Через рік позитивний результат лікування (відсутність скарг, нормалізація риноскопічної картини і об'єктивних показників) констатований у 5 (71,4%) пацієнтів-ліквідаторів, яким була проведена щадлива двобічна нижня конхотомія, ОПВД у них становив 1,24 ± 0,072, що статистично не відрізнялось від нормальних показників (р < 0,05). В групі ліквідаторів, хворих на нейровегетативну форму ВР, яким з лікувальною метою була проведена двобічна підслизова кріоконхотомія, у 14 (87,5%) пацієнтів відмічалась ефективність лікування (ОПВД = 1,42 ± 0,047, р < 0,05). У 3 (75%) хворих на алергічну форму ВР, котрим проводилась двобічна підслизова кріоконхотомія також мала місце нормалізація риноскопічної картини і об'єктивних показників (ОПВД = 1,67 ± 0,047, р < 0,05).

Частині хворих-ліквідаторів (15 осіб) призначали фенспірид в дозі 80 мг двічі на добу протягом трьох місяців. Після курсу лікування фенспіридом інтенсивність кашлю зменшилась у всіх (100%) пацієнтів, а нормалізація відходження в'язкого харкотиння у - 12 (80%), носове дихання покращилось у 14 (93%) пацієнтів (ОПДВ = 1,92 ± 0,079, р < 0,05), динаміка показників зовнішнього дихання також була позитивною. Зафіксовано збільшення швидкості мукоціліарного транспорту у 9 (60%) пацієнтів, порівняно з хворими, які приймали інші муколітичні засоби.

Згідно результатів багаторічних комплексних обстежень ЛНА на ЧАЕС, здійснених на клінічних базах НЦРМ АМН України, госпіталей МО України, в ІЕПЛ, вказаному контингентові пацієнтів притаманні порушення імунного статусу. Імунна система у цього контингенту хворих постраждала дуже суттєво, що документовано розвитком вторинних імунодефіцитів - і у ліквідаторів наслідків аварії, й у мешканців територій, забруднених радіонуклідами (В.М. Шубик, 1989, Г.Н. Дранник, 1994, В.Р. Гофман и соавт., 1995, В.О. Сушко, 2004, Науменко О.М., Терещенко В.П., 2000, 2002, 2004-2006). Порушення імунітету в учасників після-аварійних робіт в зоні ЧАЕС аргументували доцільність застосування імуномодулюючої терапії у ЛНА на ЧАЕС. Тому, частині хворих-ліквідаторів (15 осіб) призначався ліофілізований лізат бактерій. Курс лікування препаратом складався з трьох щомісячних циклів, кожний по 10 днів. Препарат призначали вранці натще по одній капсулі (7 мг.). Так, впродовж лікування хворих на поєднану патологію дихальних шляхів ЛНА на ЧАЕС очищеним бактеріальним лізатом, клінічно зафіксовано: у 13 (87%) пацієнтів взагалі не спостерігались рецидиви ХОБ порівняно із хворими-ліквідаторами, які не вживали ЛЛБ. У них рецидиви ХОБ не виникали лише у 2 (13%). На гострі респіраторні вірусні інфекції хворіли 2 (13%) з групи, що приймали ЛЛБ, на противагу 15 (100%) пацієнтів-ліквідаторів, яким ЛЛБ не призначався. Також у останніх - 8(53%) пацієнтів-ліквідаторів - спостерігались бактеріальні ускладнення гострих респіраторних вірусних інфекцій з боку ЛОР-органів та бронхолегеневої системи, тоді, як у групі пацієнтів-ліквідаторів, що приймали бактеріальний лізат, взагалі не зафіксовано жодного випадку цих захворювань. 2 (13%) ліквідаторів, які приймали ЛЛБ, відмічали зменшення тривалості захворювання на ГРВІ до 3-5 днів, а перебіг його був легкого ступеню важкості. У групі ліквідаторів, що не вживали очищений лізат бактерій, захворювання на ГРВІ були середнього ступеню важкості і тривали 7-10 днів. Нами також здійснено порівняльний аналіз ефективності двох вищезгаданих ліків. Ці результати дозволяють рекомендувати призначення фенспіриду та ЛЛБ при хронічних запальних захворюваннях СО носа та бронхів в учасників після аварійних робіт у зоні ЧАЕС, як, напевне й при іншій техногенно-індукованій патології: з передбачуваними аномаліями імунної та запальної відповідей.

З таблиці видно, що у хворих-ЛНА на ЧАЕС, які приймали фенспірид та ЛЛБ, зникла закладеність носа у 14 (93%) осіб та відновилось носове дихання у 13 (87%) та 10 (67%) пацієнтів. Також серед пацієнтів-ліквідаторів, що приймали вищеозначені засоби, не відмічалось захворюваності на гострі респіраторні вірусні інфекції у жодному випадку, а лише у 4 (27%) осіб виявився гострий катаральний гайморит після перенесеної ГРВІ (у порівнянні з групою пацієнтів, яким жоден з препаратів не призначався - 15 (100%) і 13 (87%) відповідно).

Отже, незважаючи на деяку різноскерованість фармакотерапевтичних ефектів, обидва препарати виявилися корисними при досліджуваній патології, що дозволяє рекомендувати їх широкій фаховій аудиторії.

Наголосимо, що фенспірид та ЛЛБ багато в чому - антагоністи. Так, якщо фенспірид запобігає й ексудації, і проліферації, тобто пригнічує відповідні фази запального процесу, то ЛЛБ - навпаки: стимулює макрофагальну активність, активізує вироблення біологічно активних речовин та специфічних і неспецифічних чинників захисту. У цьому контексті логічно постає питання: чому така різноскерована імуномодуляція чинить позитивний вплив при споріднених хронічних запальних процесах СО носа та бронхів у ЛНА? Тут немає абияких протиріч. Справа в тому, що у хворих, які брали участь у після-аварійних роботах в зоні ЧАЕС, наявні різні порушення імунної відповіді, а не лише т. з. “чорнобильський СНІД” (В.О. Сушко, 2003, В.П. Терещенко, В.О. Сушко, 2004 та ін.). Найвірогіднішою буде теза про дезінтеграцію, розбалансування імунної відповіді у цього контингенту пацієнтів. За таких умов кожен із препаратів “підправляє” імунний статус СО дихальних шляхів “у межах своєї компетентності”, тобто механізму дії, скерованості, звідси - позитивний результат.

За даними патоморфологічного дослідження було визначено діагностичні критерії поєднаної патології носової порожнини та бронхів у ЛНА на ЧАЕС, що полягали у наступному. Трансформація кінетики запального процесу:

1. Гіпореактивність запалення (слабка або помірна запальноклітинна інфільтрація поверхневих відділів СО, характерний склад інфільтратів: лімфоцити, макрофаги, поодинокі плазмоциди без ознак активного імуногенезу - піронінофільної цитоплазми);

2. Суттєва депопуляція тучних клітин;

3. Патологія мікросудин (звужені просвіти);

4. Переважання продуктивного компоненту над ексудативним (невиражений набряк, не типовість гіперемії, інтенсивний фібрилогенез).

Особливості дисрегенераційних змін:

1. Присутність плоскоклітинної метаплазії;

2. Гіперплазія базальних (камбіальних) клітин;

3. Зміни фенотипу зрілих епітеліоцитів (поява мікст-клітин, зменшення кількості війок на поверхні миготливих клітин, дефекти війок (патологія мембран, злиття у групи з утворенням гігантських війок, редукція останніх, мікротубулярні розлади), нетипові вкорочені й розгалужені форми війок, порушення впорядкованого розташування базальних тілець, поява слизових клітин з гетерогенними за щільністю гранулами);

4. Сосочкоподібні деформації епітеліальної базальної мембрани.

Порушення мікроциркуляції:

1. Патологія ендотелію судин (базальні вирости і складки, виразна звивистість картотеки, наявність ліпідних включень, типова присутність тілець Вейбеля-Паладе);

2. Демонстративні зміни перицитів (вакуолізація, ліпідні включення, свідчення участі перицитів в інтенсивному формуванні базальних мембран);

3. Свідчення перепрограмування гладком'язових клітин судин із скоротливого фенотипу на синтетичний;

4. Порушення мікрогемодинаміки (наявність у мікросудинах ліпідних крапель, зруйнованих формених елементів крові).

Особливості порушень місцевої регуляції в тканинах:

1. Виразна депопуляція і дистрофія апудоцитів;

2. Суттєва депопуляція тучних клітин.

Інтенсифікація інволюційних процесів:

1. Мультиплікація базальних мембран мікросудин;

2. Ліпідні включення в ендотеліоцитах;

3. Виразні: еластоз, гіаліноз, амілоїдоз судинно-мезенхімальних компонентів СО носа.

Інтенсифікація фібрилогенезу - розповсюджені склеротичні процеси, еластоз.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове рішення актуальної для практичної медицини задачі - оптимізації діагностичної, лікувальної та експертної тактики при ураженні дихальних шляхів у ліквідаторів наслідків Чорнобильської катастрофи, виходячи із патогенетичної спорідненості хронічних запальних процесів пацієнтів:

1. За даними комплексного патоморфологічного аналізу (оглядових гістологічних, селективних гістохімічних, електронномікроскопічних методик) встановлені структурні зміни у слизових оболонках порожнини носа та бронхів у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС, що дозволило уточнити патогенетичну роль радіації при хронічних ринітах та хронічних обструктивних захворюваннях легенів, які є одними з найпоширеніших хвороб у людських популяціях;

2. Визначені клініко-морфологічні особливості хронічних ринітів в учасників після-аварійних робіт на ЧАЕС у віддалені терміни спостереження, що сприяє покращенню діагностики таких захворювань;

3. На відміну від пересічних ЛОР-хворих, хронічному риніту в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи були притаманні наступні клініко-морфологічні особливості:

а) поєднання всіх їх різновидів з хронічними обструктивними захворюваннями легенів;

б) інше співвідношення нозологічних форм, де у пацієнтів-ліквідаторів були вищими щодо пересічних хворих показники атрофічного (у 14,7 разів) й алергічного (втричі) ринітів, а нижчими - гіпертрофічного (у 1,8 рази) і нейровегетативної форми вазомоторного ринітів;

в) прояви недостатності запальної та імунної відповідей у слизових оболонках носа й бронхів.

4. При порівняльному аналізі структурних змін у слизових оболонках носа й бронхів у пацієнтів-ліквідаторів визначено: порушення відтворення популяцій диференційованих епітеліоцитів через виразну патологію камбіальних елементів, інтенсифікацію інволюційних процесів, гіпореактивність запалення з пригніченням ексудативного компоненту та переважанням продуктивних процесів, прогресуючий характер і переважаюча необоротність патологічних змін через їх взаємне обтяження;

5. Аргументована патогенетична спорідненість хронічних запальних процесів слизових оболонок носа та бронхів в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи на основі порівняльного аналізу клінічних, лабораторних, морфологічних (оглядових гістологічних, селективних гістохімічних та електронномікроскопічних) і статистичних даних;

6. Розроблені щадливі хірургічні втручання та схема післяопераційного лікування пацієнтів-ліквідаторів, в якій аргументовано застосування фармакологічних засобів - фенспіриду та ліофілізованого лізату бактерій;

7. Визначені об'єктивні критерії щодо покращення експертизи працездатності осіб, які мали контакт з радіацією, на основі описаних варіантів патоморфологічних змін у слизових оболонках носа та бронхів залежно від наявності “чорнобильського чинника” в анамнезі хворих.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чернобыльская катастрофа: патологическая анатомия и патоморфоз некоторых заболеваний / Терещенко В.П., Дегтярева Л.В., Сегеда Т.П., Науменко А.Н., Сушко В.А., Мороз Г.З., Пищиков В.А., Ткаченко Е.В., Михайличенко Б.В., Иванова О.Н., Бубело А.А., Задорожная А.Г. / Под ред. В.П. Терещенко, Л.В. Дегтяревой. К.: МИЦ “Мединформ”, 2006. - 172 с.

2. Методы исследования носа и околоносовых пазух / Науменко А.Н., Ющенко В.Н., Терещенко В.П., Иванова О.Н., Задорожная А.Г. // Очерки экологической патологи / Под ред. В.П. Терещенко. - Изд. II, перераб. и доп. - К.: МИЦ “Мединформ”, 2006. - С. 368-400.

3. Поєднана патологія дихальних шляхів у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС / Терещенко В.П., Самусєва О.С., Чупіліна Г.Г., Науменко О.М., Гичка С.Г., Іванова О.М. // Галицький лікарський вісник. - Івано-Франківськ, 2003. - Т. 10, №4. - С. 145-146.

4. Слизова оболонка носа як багаторівневий фізіологічний бар'єр / О.М. Науменко, В.П. Терещенко, А.Г. Задорожна, П.М. Тарасюк // Ліки України. - 2004. - №2. - С. 91-92. лікувальний патологія бронхи

5. Науменко О.М., Терещенко В.П., Задорожна А.Г. Слизова оболонка носа при хронічному риніті: тканини внутрішнього середовища // Ліки України. - 2004. - №3. - С. 90-92.

6. Метаболічна відповідь на пошкодження та її підґрунтя / В.П. Терещенко, О.М. Науменко, В.А. Піщиков, А.Г. Задорожна // Сімейна медицина. - 2004. - №4. - С. 44-46.

Размещено на Allbest.ru