Діагностика та вибір лікувальної тактики при хронічному проктогенному колостазі

Визначені діагностичні критерії проктогенного колостазу різних типів, удосконалена його класифікація. Проведена оцінка ефективності різних методик біофідбек-тренінгу залежно від типу хронічного проктогенного колостазу.

Доведена необхідність виконання субтотальної дистальної колектомії з низькою резекцією прямої кишки з приводу хронічного проктогенного колостазу в стадії декомпенсації. Розроблена оригінальна латеро-термінальна наданальна колоректальна резервуарна конструкція, вдосконалений метод формування колоректального анастомозу.

Визначено недоцільність проведення хірургічного лікування хворим з дисинергією тазового дна.

Ключові слова: хронічний проктогенний колостаз, хірургічне лікування, функціональні результати, біофідбек-терапія.

Аннотация

Яремчук И.А. Диагностика и выбор лечебной тактики при хроническом проктогенном колостазе. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца МЗ Украины. - Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросам улучшения результатов лечения больных с хроническим проктогенным колостазом путем разработки и усовершенствования методов диагностики, с определением диагностических критериев разных его типов и индивидуализации лечебной тактики.

В исследование включены три группы пациентов: группа сравнения - 86 пациентов, у которых проведен ретроспективный анализ отдаленных функциональных результатов хирургического лечения хронического колостаза; контрольная группа - 88 пациентов с хроническим проктогенным колостазом, которым проведено общепринятое консервативное лечение, включающее диетотерапию, использование индивидуально подобранных слабительных средств и стимулирующих микроклизм; исследуемая группа - 107 больных, которым проводилось лечение с использованием разработаных методик биофидбек-тренинга методом пневмостимуляции (БФБ-1) и биофидбек-тренинга с имитацией акта дефекации (БФБ-2). Непосредственные и отдаленные функциональные результаты лечения с оценкой его эффективности изучены через 6 и 12 мес.

При оценке отдаленных функциональных результатов хирургического лечения хронического колостаза с использованием клинических, инструментальных, рентгенологических методов исследования и данных анкетирования установлено, что основными причинами неудовлетворительных результатов были недостаточная диагностика его проктогенных форм и недостаточный объем резекции толстой кишки. Лучшие функциональные результаты выявлены после выполнения субтотальной дистальной колэктомии, после которой удовлетворительные результаты достигнуты у 90,3% пациентов.

Использование разработанной методики компьютерной пневмокинезометрии с оценкой чувствительности прямой кишки (показатели давления и объема первичного и максимального позывов), ее пластических свойств (податливость стенки кишки, функциональная емкость), исследование функционального состояния сфинктерного аппарата прямой кишки и определение ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) позволили разработать критерии хронического проктогенного колостаза разных типов и усовершенствовать его функциональную классификацию, в соответствии с которой выделены два типа инертной прямой кишки (ИПК) - которая характеризуется нарушением афферентной фазы дефекационного рефлекса и утратой ощущения позыва к дефекации: без нарушения пластических свойств (ИПК-І), с нарушением пластических свойств (ИПК-ІІ) прямой кишки и три типа диссинергии тазового дна (ДТД) - нарушение дефекации вследствие парадоксального спазма мышц тазового дна и внутреннего анального сфинктера: с парадоксальным РАИР (ДТД-І), без РАИР или с незначительно выраженным РАИР (ДТД-ІІ), без РАИР или с незначительно выраженным РАИР и гипертонусом внутреннего анального сфинктера (ДТД-ІІІ).

На основании оценки динамики показателей пластических и сенсорных свойств прямой кишки установлено, что наиболее эффективным методом лечения инертной прямой кишки в стадии субкомпенсации является биофидбек-тренинг методом компьютерной пневмостимуляции, использование которого позволило значительно улучшить результаты консервативного лечения. Наиболее восприимчивой к БФБ-лечению является группа больных с ИПК-І (у 81,1% пациентов процесс перешел в стадию компенсации). У больных исследуемой группы с ИПК-II динамика показателей сенсорных и пластических свойств прямой кишки со временем также имела тенденцию к нормализации, но была менее выраженной, и эффект лечения был непродолжительным (у 45,5% пациентов процесс перешел в стадию компенсации). Этим больным показано постоянное наблюдение и проведение повторных курсов БФБ-тренинга. У больных контрольной группы с ИПК обеих типов, особенно ИПК-II, наблюдали несущественное улучшение показателей объема и давления первичного позыва, остальные показатели имели стойкую тенденцию к ухудшению, что свидетельствовало о прогрессировании заболевания (у 11,1% пациентов с ИПК-І и 10% с ИПК-II процесс перешел в стадию декомпенсации).

При установлении диагноза диссинергии тазового дна наиболее эффективным методом лечения является биофидбек-тренинг с одновременной блокадой парадоксальных сокращений внутреннего анального сфинктера и тракционной имитацией акта дефекации. Переход процесса в стадию компенсации отмечен у 84,6% больных с ДТД-І, 90,9% - с ДТД-ІІ и 89,9% - с ДТД-ІІІ. В контрольной группе всех типов ДТД динамики не наблюдали. Переход процесса в стадию декомпенсации у больных с ДТД не выявлено ни в одной группе. Высокая эффективность биофидбек-терапии у больных с ДТД свидетельствует о нецелесообразности оперативного лечения.

При рефрактерности к адекватному консервативному лечению в течение 6 мес, ИПК в стадии декомпенсации и возникновении осложнений заболевания показано хирургическое лечение. Операцией выбора была избранная субтотальная дистальная колэктомия с низкой резекцией прямой кишки и формированием наданального латеро-терминального асцендоректального анастомоза. Эта методика позволяет нивелировать различия просвета культи прямой и восходящей кишки, что снижает риск возникновения несостоятельности швов анастомоза. Оперативное лечение выполнено у 19 (9,7%) больных (у 7 - с ИПК-І и 12 - с ИПК-ІІ), из них у 8 (7,5%) - исследуемой группы, у которых в момент обследования выявлена ИПК в стадии декомпенсации и у 11 (12,5%) - контрольной группы, у 5,7% из них выявлена ИПК в стадии декомпенсации в момент обращения за медицинской помощью, и у 7,2% - процесс перешел в стадию декомпенсации после лечения. У всех больных отмечен положительный послеоперационный функциональный результат.

Ключевые слова: хронический проктогенний колостаз, хирургическое лечение, функциональные результати, биофидбек-терапия.

Summary

Yaremchuk I.O. Diagnosis and choice of medical treatment for chronic proctogenic colostasis. - Manuscript.

A thesis submitted on competition of the scientific degree of the candidate of medical science on a speciality 14.01.03. - Surgery. National medical university named by A.Bogomolets. - Kyiv, 2007.

This research work is dedicated to improvement of results of treatment of 281 patients with chronic proctogenic colostasis by advancing of diagnostic methods and determining of diagnostic criteria of colostasis different types and individualization of curative tactics.

Reasons of unsatisfactory long-term results of surgery for chronic colostasis are determined in dissertation. It is strongly recommended to evaluate functional condition of rectum with the purpose to diagnose proctogenic colostasis. The adequate type surgical procedure for colostasis is proved. Operation of choice for severe colostasis is distal subtotal colectomy with low anterior resection.

Main criteria for diagnosis of different types of proctogenic colostasis and functional classification of this disease are determined. Evaluation of efficacy of different methods of biofeedback-training for variety of proctogenic colostasis forms is performed.

Methods of surgical treatment are improved and the new type of reservoir stapled side-to-end anastomosis was proposed and effectiveness of it applying was proved. Inexpediency of surgery for pelvic floor dyssynergia was testified.

Key words: chronic proctogenic colostasis, surgical treatment, functional results, biofeedback-therapy.

Размещено на Allbest.ru