Проблемы диагностики

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

Что скажешь ты глупцу-врачу, который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного, в растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище и указаний неуч ищет?

Пока вникает он, смекает -- больной и дух свой испускает.

С. Брант, "Корабль дураков"

Поразительные достижения современной медицины создали ей высокий авторитет. Если оказание помощи дорого, пациент-потребитель требует гарантий ел эффективности. Но люди смертны. Если раньше родным было понятно, что их близкий скончался от тяжелой болезни, то теперь кажется, что его неправильно лечили.

Зависимость качества лечения от полноты распознавания патологического процесса несомненна. Работа клинициста начинается с диагностики. Это раздел медицинской теории и практики, излагающий методы и средства исследования для распознавания заболевания и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Врачебный диагноз (от греч. diagnosis - распознавание) - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного.

Диагностика включает 3 основных раздела:

1. Методы наблюдения и обследования больного - врачебная диагностическая техника.

Объективный рациональный метод врачебного ежедневного наблюдения и обследования больного создал Гиппократ. Время начала революции в диагностике можно назвать с точностью до одного дня -- это 22 декабря 1895 г. В этот день профессор В. К. Рентген в Вюрцсбурге получил первую в истории рентгенограмму -- снимок кисти руки своей жены. Второй шаг в истории диагностической революции - создание электрокардиографии. Одним из создателей электрокардиографии был наш соотечественник - выдающийся электрофизиолог Александр Филиппович Самойлов. Американский кардиолог П. Уайт в 1931 г. опубликовал в "Казанском медицинском журнале" статью, которая охватывала клинический материал всего периода становления электрокардиографии. Она называлась "Наши электрокардиографические исследования 10 000 пациентов в Массачусетском центральном госпитале в 1914-1931 годах".

2. Семиология - изучение признаков болезней и диагностического значения симптомов и синдромов. Симптомы (по В. Василенко) - это признаки, выявляемые врачом при обследовании больного и используемые им для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Синдром - это группа симптомов, патогенетически связанных между собой. Понятие синдрома (от греч. «вместе бежать») впервые встречается в трудах Галена.

3. Особенности мышления при распознавании заболевания - методика диагноза. Касаясь особенностей мышления врача при распознавании болезни, следует заметить, что важнейший элемент успеха диагностики (как и всего врачевания) - владение основами логики. Врач должен использовать определенную систему правил мышления -- программу, или стратегию.

Интересно, что в «Военно-медицинском Журнале» в 2000г. приводилось обсуждение на тему отсутствия стандартизации диагностической помощи. Примером эффективности комплексного подхода явилось оказание помощи 73 военнослужащим с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма. Экономия составила в 1998г. 18,8 млн. рублей.

Выделяют два вида таких стратегий.

Первый -- решение задачи, установление диагноза на основе алгоритма (гарантирует решение задач определенного класса, чаще всего типовых, и обеспечивает обязательную результативность поиска). Так, за 2 года врач-интерн по семейной медицине должен овладеть диагностически-лечебными навыками и умениями по 23 специальностям; освоить более 140 диагностических и лечебных практических навыков и уметь оказать помощь при более чем 100 неотложных состояниях. Но ограниченный объем информации, который вмещает в себя оперативная память человека, где происходит принятие решений, не позволяет врачу запомнить много конкретных алгоритмов с большим количеством этапов. Алгоритмические стратегии, по-видимому, целесообразнее использовать в ургентных ситуациях, а также при создании диагностических компьютерных систем.

Поскольку в повседневной клинической практике задачи не всегда типовые и нередко представляют собой проблемные ситуации, для их решения применяется другая стратегия, эвристическая - отсутствие жесткой последовательности этапов, возможность возврата назад и при необходимости исключение ряда этапов из процесса диагностического поиска без ущерба для конечного результата. Согласно схеме, предложенной О.И. Яхонтовой и соавт., после тщательного обследования больного и выявления субъективных и объективных симптомов необходимо провести их группировку в двух направлениях: определить общие и местные симптомы; выделить синдромы и среди них ведущий синдром. Местные симптомы позволяют врачу заподозрить поражение того или иного органа или системы; на основе ведущего синдрома выдвигаются первичные диагностические гипотезы (обычно 5-7) в виде болезней или групп заболеваний и проводится их дифференциальная диагностика, формулируется предварительный диагноз (чем больше клинико-функционально-морфологических "элементов" использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диагноз). С учетом этого диагноза и наиболее важных в плане прогноза и лечения диагностических гипотез определяется план обследования больного с помощью лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования. При этом можно выявить ряд новых симптомов, которые наряду с ранее обнаруженными признаками болезни образуют новые синдромы, в том числе и ведущий. Выдвигаются и дифференцируются вторичные диагностические гипотезы, пока одна из них не будет признана как окончательный диагноз определенной нозологической формы. Однако, если среди дополнительных методов исследования есть решающие, то они дают возможность поставить окончательный диагноз сразу, минуя этапы вторичных диагностических гипотез.

Трудный диагноз.

Это понятие весьма условно, и каждый опытный клиницист согласится с тем, что не бывает "легкого диагноза". Традиционно "трудный диагноз" ассоциируется с "редкой болезнью" или "новой болезнью", но, как показывает время, так называемые редкие и новые болезни быстро становятся достаточно распространенными. Так было не только с инфарктом миокарда, в начале XX века описываемым у единичных больных. Болезни, считающиеся "старыми", нередко становятся "забытыми" (напр., в случае с подагрой), но они обязательно возвращаются. Н.А. Мухин наблюдал в клинике 321 больного с суставными проявлениями подагры, и правильный диагноз при первом посещении врача по поводу типичного именно для подагры острого артрита большого пальца стопы был установлен только у 2,8% больных, на протяжении первого года -- у 12,1%, у остальных больных этот диагноз впервые устанавливался через 5--10 лет. Хорошо известные болезни со временем могут приобретать новые оттенки. Так, среди различных вариантов атеросклероза в последнее время особое внимание привлекает к себе двусторонний атеросклероз почечных артерий. Традиционно среди больных с "трудным диагнозом" особую группу представляют больные с "лихорадкой неясного генеза. Можно предполагать, что "чем дольше длится лихорадка, тем менее вероятно ее инфекционное происхождение". Трудности диагностики в настоящее время усугубляются нередким появлением признаков, обусловленных лекарственными реакциями.

Важно сохранять интерес к казуистике, поскольку именно казуистика позволяет "рассматривать отдельные случаи в их связи с общими принципами" (Е. М. Тареев). Если отсутствует потребность создавать собственный "архив казуистики", ее место легко занимают стереотипы. Особенно сложной делает диагностику многосистемный характер клинической картины болезни, в т.ч. при антифосфолипидном синдроме (один из вариантов тромбофилий, обусловливающих развитие микротромбоангиопатий), "паранеопластических" и "паратуберкулезных" реакциях. Широко известны внепеченочные проявления при хр.вирусных прогрессирующих заболеваниях печени, которые обусловлены иммунными реакциями замедленного типа. Сложность диагностического поиска остро ощущается в случаях с пожилыми пациентами, на фоне полиморбидности, особенностях течения заболеваний. Так, из 60 случаев верифицированного на секции туберкуллза (средний возраст больных составил 84,5 года) в 37 диагноз не был верифицирован прижизненно. При этом следует считать порочным «возрастной подход » к диагностике, когда диагноз ИБС становится почти облигатным в поликлинике у больных старше 65 лет, без учлта возможности экстракардиального происхождения болевого синдрома, алгических масок депрессий и т.д. диагноз помощь врач

В этой ситуации очевидна необходимость в широкой общеклинической подготовке врача, применении современных диагностических методик. Но в результате технизации диагностического процесса, вытеснения классических методов физического обследования пациента инструментальными и лабораторными исследованиями лечащий врач часто ориентируется не столько на ознакомление с реальными визуализируемыми признаками, сколько на протокольное заключение специалиста. Кроме этого, утрачивается психологический контакт с пациентом. В реальных условиях недостаток практических навыков у врачей "первого контакта", недостаточно обеспеченных неотложной лабораторной и инструментальной поддержкой, увеличивает процент пациентов, теряющих время, а иногда и шансы на излечение, пока нет рабочего диагноза. Судьба больного все больше зависит от того, своевременно ли он попадет к необходимому ему врачу. При этом, еще Гиппократ настойчиво предостерегал от заманчивого пути подчеркнуть свою правоту и профессионализм, посмеявшись над коллегой, т.к. пациент, потеряв доверие к первому врачу, еще меньше поверит второму и всему сословию врачей тоже.

После установления нозологической формы в соответствии с принятой классификацией формулируется окончательный диагноз в развернутой форме. Как клинический, так и патологоанатомический диагноз включает три категории: основное заболевание, его осложнение и сопутствующие заболевания. Секционные данные свидетельствуют о том, что: лишь в 45-50% наблюдений основное заболевание представлено одной нозологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти); в 35-40% случаев на основное заболевание "претендуют" две (бикаузальный вариант) и в 10-15% - три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант).

Поэтому и возникла необходимость расширения диагноза за счет рубрик комбинированного основного заболевания: конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующие - два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Например, "конкуренция" геморрагического инсульта и флегмонозно-язвенного аппендицита, осложненного перфорацией.

Сочетанные - заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности они отягощают течение друг друга и ведут к смерти. Например, случаи, когда пожилые люди, страдающие компенсированной гипертонической болезнью, получают травму и умирают от нарастающей сердечной недостаточности.

Фоновое - заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствовало развитию смертельных осложнений. Ставят диагноз: геморрагический инсульт на фоне гипертонической болезни.

Представляет интерес программа оценки качества здоровья, разработанная член-корреспондент АМТН РФ Н. Ардаматским - позволяет выявлять состояние функциональных систем органов независимо от числа имеющихся у больного заболеваний; может рассматриваться как дополнение к диагнозу.

Врачебные ошибки.

В.Х. Василенко: В качестве принципа, предупреждающего ошибку, следует принять, что окончательный диагноз должен объяснить все симптомы. На один "случай незнания" как причины ошибки приходится десять случаев ошибок, обусловленных недостаточным обследованием.

Категории расхождений диагнозов (приказ Минздрава СССР № 375 от 04.04.83г.):

К первой категории отнесены случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей. В таких случаях требуется тщательный анализ неправильной диагностики на предыдущих этапах, которые ответственны за врачебную ошибку.

О второй категории расхождения диагнозов говорят тогда, когда заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, однако неправильная диагностика не имела решающего значения в исходе заболевания, т.е. диагностическая ошибка не повлияла на судьбу больного. Это самые частые диагностические ошибки.

Наиболее ответственна третья категория расхождения диагнозов. К ней следует относить те случаи, при которых неправильная диагностика заболевания повлекла за собой ошибочную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Ошибки этой категории требуют самого тщательного анализа, выявления возможного врачебного проступка.

В оценке характера патологического процесса нас уже не может удовлетворить выяснение только морфологической составляющей патологического процесса. Нас интересуют роль функциональных нарушений (впервые сформулировал С.П. Боткин), изменения характера молекулярно-клеточных процессов -- биохимических, рецепторных, иммунных, роль генетических факторов. К примеру, к новым методам относят определение концентрации в сыворотке и моче неоптерина, основным продуцентом которого являются моноциты, а индуктором его синтеза в этих клетках является интерферон-г. Увеличение концентрации неоптерина наблюдается при многих заболеваниях или состояниях, характеризующихся активацией системы иммунитета. Предлагаются и другие маркеры, позволяющие оценивать возможность воспалительных изменений в стенке сосуда, прежде всего это фосфолипаза А2 и молекулы адгезии МАС-1 и IСАМ-3. К тому же они играют важную роль и при оценке риска возникновения тромбоза.

В одной только кардиологии ДНК-диагностика используется для выявления семейной гиперхолестеринемии, гипертрофической кардиомиопатии, семейной дилатационной кардиомиопатии, наследственных нарушений сердечного ритма, синдрома Марфана. На смену коронарографии приходит электронно-лучевая томография. Уникальность метода не только в возможности получения трехмерного изображения сердца, но и в оценке содержания кальция в сосудах сердца, дающих представление о выраженности в них атеросклеротического процесса и локализации атеросклеротических бляшек.

Необходимо учитывать, что чем совершеннее метод, чем более высокоразрешающая аппаратура необходима для завершения обследования, тем дороже оно становится. И в таких случаях необходимы оптимальные организационные подходы, позволяющие охватывать максимально большее число пациентов, реально нуждающихся в применении такой аппаратуры. Перспективно развитие неинвазивной диагностики, например, для определения уровня гликемии, расширение скрининговых инструментальных обследований различных групп населения, выборочных по возрасту и иным критериям. При этом следует помнить, что, обладая современными методами оказания помощи, очень важно сохранять интерес к конкретному больному - конкретный больной с его протеинурией, с его артериальной гипертонией и т. другими состояниями.

Размещено на Allbest.ru