Характеристика черепных нервов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПО ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Казань - 2009

ББК 54.54

УДК 611.831

Печатается по решению центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета

Составители:

доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ Фраучи Иван Викторович;

доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ Баширов Фарид Вагизович

Рецензенты:

доцент кафедры общей хирургии КГМУ Корейба К.А.;

заведующий кафедрой нормальной анатомии КГМУ, профессор Киясов А.П.

Черепные нервы / И.В. Фраучи, Ф.В. Баширов. - Казань: КГМУ, 2009. - 57 с.

Учебно - методическое пособие предназначено для студентов медицинских вузов. Описаны топография черепных нервов и симптомы их поражения.

© Казанский государственный медицинский университет, 2009

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ

Рис. 1. Черепные нервы

1)- продольная щель большого мозга, 2)- височный полюс, 3)- латеральная борозда, 4)- переднее продырявленное вещество, 5)- воронка, сосцевидное тело, 6)- средний мозг, 7)- средняя мозжечковая ножка, 8)- ворсинчатое сплетение 4-го желудочка, 9)- латеральный карман 4-го желудочка, 10)- олива, 11)- мозжечок, 12)- краниальный и спинальный корешки добавочного нерва (XI), 13)- блуждающий нерв (X), 14)- языкоглоточный нерв (IX), 15)- преддверно-улитковый нерв (VIII), 16)- лицевой нерв, промежуточный нерв (VII), 17)- отводящий нерв (VI), 18)- чувствительный и двигательный корешки тройничного нерва (V), 19)- блоковой нерв (IV), 20)- глазодвигательный нерв (III), 21)- зрительный нерв (II), зрительный тракт, 22)- обонятельный тракт, 23)- обонятельная луковица. (Из: Keith L. Moore. Clinically oriented anatomy. Third edition.- Williams & Wilkins, 1992.)

ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ (nn. olfactorii) (I пара) начинаются от биполярных клеток слизистой оболочки полости носа (первый нейрон) в обонятельной области (regio olfactoria), расположенной в задней части средней и верхней носовых раковин.

Далее обонятельные нервы в виде 18-20 тонких ветвей проникают через решетчатую пластинку (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) в переднюю черепную ямку, где вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius) (второй нейрон); последняя переходит в обонятельный тракт (tractus olfactorius) заканчивающийся в первичных обонятельных центрах: обонятельном треугольнике (trigonum olfactorium), переднем продырявленном веществе (substantia perforata anterior), прозрачной перегородке (septum pellucidum) (третий нейрон). Отсюда обонятельные импульсы направляются к корковым центрам обоняния своей и противоположной стороны: gyrus hippocampi, uncus.

При повреждении лобной области, возникновении опухолей и при некоторых других состояниях наблюдается расстройство обоняния в форме полной его потери (anosmia), понижения обоняния (hyposmia), усиления его с явлениями раздражения (hyperosmia) или искажение его восприятия (parosmia) - обонятельные галлюцинации.

Рис. 2. Обонятельные нервы

1) - обонятельные нити, 2) - обонятельная луковица, 3) - обонятельный тракт (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ, (n. opticus) (II пара) подобно предыдущему является нервом специфической чувствительности.

Рис. 3. Зрительный нерв

а. Микроскопическая структура сетчатки, б. Повреждение зрительного пути на разных уровнях, в. Соответствующие изменения полей зрения. 1)- пигментный эпителий, 2)- 1-й нейрон, палочки и колбочки, 3)- 2-й нейрон, биполярные клетки, 4)- 3-й нейрон, ганглиозные клетки, 5),6)- зрительный нерв, 7)- зрительный перекрёст, 8)- зрительный тракт (Из: Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии. Анатомия. Физиология. Клиника. Москва, ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРРО", 1996)

1. Начинается на сетчатке глаза (палочками и колбочками), затем в виде зрительного нерва проникает через одноимённый канал (canalis opticus) в полость черепа, где над турецким седлом образует частичный зрительный перекрёст своих волокон (chiasma opticum), причём перекрещиваются только медиальные пучки нервных волокон, латеральные же остаются на своей стороне. После перекрёста, уже в виде зрительного тракта (tractus opticus), нервные волокна направляются к первичным зрительным центрам: передним (верхним) буграм четверохолмия, подушке таламуса, к латеральному коленчатому телу (corpus geniculatum laterale).

2. Клиническая картина поражения зрительного нерва, зрительного тракта и перекрёста различна.

а. При поражении зрительного нерва наступает либо снижение зрения на данный глаз (амблиопия), либо полная слепота (амавроз).

б. При поражении зрительного тракта наблюдается одностороннее выключение полей зрения в том и другом глазу - hemianopsia homonyma (dextra или sinistra).

в. При поражении зрительного перекрёста клиническая картина различна в зависимости от выключения наружных или внутренних его пучков. В этих случаях наблюдается либо hemianopsia heteronyma binasales - выключение внутренних полей обоих глаз или hemianopsia heteronyma bitemporales - выключение наружных полей зрения.

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (n. oculomotorius) (III пара) является двигательным (эффекторным) нервом; имеет двигательное ядро (парное крупноклеточное) - ядро глазодвигательного нерва (nucleus n. oculomotorii) и парасимпатические добавочные ядра: парное мелкоклеточное ядро (Якубовича-Эдингера-Вестфаля), непарное мелкоклеточное ядро (Перля), располагающиеся в среднем мозге под вентральной стенкой водопровода среднего мозга (aqueductus mesencephali) на уровне передних бугров четверохолмия.

1. Выйдя у медиального края ножки мозга, нерв направляется к верхней глазничной щели (fissura orbitalis superior) и делится на верхнюю, и нижнюю ветви (r. superior et r. Inferior). Иннервирует следующие мышцы: верхнюю, медиальную и нижнюю прямые мышцы (m. rectus superior, medialis et inferior), нижнюю косую мышцу глаза (m. obliquus inferior), а также мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superioris).

2. Преганглионарные парасимпатические волокна этого нерва в виде глазодвигательного корешка (radix oculomotoria) отходящего от нижней ветви, вместе с симпатическим корешком (radix sympathicus), содержащим постганглионарные волокна внутреннего сонного сплетения, и чувствительным носоресничным корешком (radix nasociliaris) подходят к ресничному узлу (gangl. ciliare), расположенному в глазнице вблизи canalis opticus и прилежащего к наружной поверхности зрительного нерва. От ресничного узла отходят короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), имеющие в своём составе постганглионарные парасимпатические волокна для иннервации сфинктера зрачка (m. sphincter pupillae) и постганглионарные симпатические волокна для иннервации дилататора зрачка (m. dilatator pupillae).

3. Повреждение глазодвигательного нерва вызывает характерный симптомокомплекс: расходящееся косоглазие (strabismus divergens), опущение века (ptosis), диплопия, экзофтальм, ограничение движения глаза вверх, внутрь и вниз, расширение зрачка, mydriasis, нарушение реакции зрачка на свет, аккомодации и конвергенции.

Рис. 4. Глазодвигательный и блоковой нервы

4)- зрительный нерв N. opticus, 5)- глазодвигательный нерв N. oculomotorius (III). 6)- Верхняя ветвь Ramus superior. 7)- нижняя ветвь Ramus inferior. 8)- ресничный узел Ganglion ciliare. 9)- парасимпатический (глазодвигательный) корешок Radix parasympatheticus (oculomotoria). 10)- короткие ресничные нервы Nn. ciliares breves. 11)- симпатический корешок Radix sympatheticus. 12)- носоресничный корешок Radix nasociliaris.13)- блоковой нерв N. trochlearis (IV) 14)- перекрёст блоковых нервов Decussatio nervorum trochlearium. 15)- тройничный нерв, N. trigeminus (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями).

а. Расходящееся косоглазие зависит от выключения функции внутренней прямой мышцы. При этом неповреждённая наружная прямая мышца отклоняет глазное яблоко кнаружи.

б. Опущение века зависит от паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, благодаря чему преобладает тонус антагониста - круговой мышцы глаза (m. orbicuiaris oculi), иннервируемой лицевым нервом (n. facialis).

в. Расширение зрачка - следствие парасимпатической денервациии и потери тонуса сфинктера зрачка и преобладания тонуса дилататора, иннервируемого за счёт симпатического корешка из внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus).

г. Диплопия связана с косоглазием, т.к. свет в этом случае попадает на разные участки сетчатки; мозг не может сопоставить зрительную картину на сетчатке и зрительный образ будет двойным. Оно усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы и исчезает, если один глаз закрыть.

д. Экзофтальм возникает в результате снижения тонуса поперечно-полосатых мышц глаза, которые в нормальных условиях «втягивают» глаз.

е. Ограничение движения глаза вверх, внутрь и вниз объясняется поражением соответствующих прямых мышц глаза.

ж. Нарушение реакции зрачка на свет, аккомодацию и конвергенцию связаны с поражением проведения парасимпатических импульсов.

БЛОКОВОЙ НЕРВ (n. trochlearis) (IV пара) подобно предыдущему является двигательным нервом, его ядро расположено также в среднем мозге ниже вентральной стенки водопровода среднего мозга на уровне нижних бугров четверохолмия. После выхода из вещества мозга (по бокам от ножек мозга) нерв направляется через верхнюю глазничную щель в глазницу, где иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, m. obliquus superior.

Изолированное повреждение нерва встречается редко, ведёт к сходящемуся косоглазию, strabismus convergens, и вызывает явления диплопии (удвоения предметов) при взгляде вниз.

ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ (n. trigeminus) (V пapa) является нервом смешанным, т.е. несущим как чувствительные, так и соматические двигательные волокна.

1. Ядра:

а. Nucleus motorius nervi trigemini - двигательное ядро тройничного нерва - расположено в области голубоватого места, locus coeruleus, рядом с медиальной петлей на границе верхней части ромбовидной ямки и моста. Отсюда волокна в виде двигательного корешка, radix motoria, выходят с боковой поверхности моста и направляются к вершине пирамидки височной кости, где в области impressio trigemini прилежат к тройничному узлу. Далее его волокна присоединяются к третьей ветви тройничного нерва.

б. На вершине пирамиды височной кости имеется углубление - тройничное вдавление, impressio trigemini, над котором в расщеплении твёрдой мозговой оболочки расположен одноимённый узел, ganglion trigeminale. В тройничном узле расположены тела чувствительных нейронов, периферические отростки которых формируют ветви тройничного нерва, а центральные в виде чувствительного корешка, radix sensoria, достигают чувствительных ядер - мостового ядра, nucl. pontinus, а также ядер спинномозгового, nucl. tractus spinalis nervi trigemini, расположенных в пределах ромбовидной ямки.

2. Тройничный нерв даёт следующие три ветви.

а. Глазной нерв, n. ophthalmicus, по характеру чувствительный, направляется к верхней глазничной щели, перед входом в которую делится на три свои конечные ветви:

(1) N. frontalis - лобный нерв - направляется кпереди и в свою очередь делится на надглазничный нерв, nervus supraorbitalis, который выходит через incisura (foramen) supraorbitalis, направляются в лобную область и иннервируют кожу лба, и надблоковый нерв, n. supratrochlearis, иннервирующий кожу верхнего века;



Рис. 5. Глазной нерв

15)- тройничный нерв trigeminus (V) 16)- чувствительный корешок Radix sensoria [portio major] 17)- тройничный узел (полулунный, Гассеров) Ganglion trigeminale [[semilunare; Gasseri]] 18)- двигательный корешок Radix motoria [portio minor] 19)- глазной нерв N. ophthalmicus 20)- тенториальная (оболочечная) ветвь Ramus tentorii (meningeus) 21)- слёзный нерв N. lacrimalis 22)- соединительная ветвь (со скуловым нервом) Ramus communicans [cum. n. zygomatico] 23)- лобный нерв N. frontalis 24)- надглазничный нерв N. supraorbitalis 25)- латеральная ветвь Ramus lateralis 26)- медиальная ветвь Ramus medialis 27)- надблоковый нерв N. supratrochlearis (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

(2) n. lacrimalis - слёзный нерв - направляется к латеральной стенке глазницы и иннервирует расположенную здесь слёзную железу, осуществляя болевую, температурную и тактильную чувствительность;

(3) n. nasociliaris - ноcopecничный нерв в свою очередь отдаёт следующие ветви

(i) N. ethmoidalis anterior - передний решётчатый нерв, - проникает через одноимённое отверстие в полость носа;

(ii) N. ethmoidalis posterior - задний решётчатый нерв - также через одноимённое отверстие проникает в полость носа;

(iii) N. infratrochlearis - подблоковой нерв - иннервирует кожу нижнего века.

(iv)Ramus communicans cum ganglio ciliari, соединительнная ветвь с ресничным узлом, которая участвует в формировании ресничного ганглия, ganglion ciliare, расположенного в глазнице у наружной поверхности зрительного нерва. (см. глазодвигательный нерв). Этот ганглий смешанного характера; его образуют соматические, парасимпатические и симпатические волокна.

Соматические волокна образованы за счёт r. communicans cum ganglio ciliari из n. nasociliaris, парасимпатические за счёт radix brevis из n. oculomotorius и симпатические волокна - из симпатического сплетения a. carotis interna.

(4) R. tentorii meningeus, тенториальная оболочечная ветвь - иннервирует твёрдую мозговую оболочку.

б. N. maxillaris, верхнечелюстной нерв, по характеру чувствительный, по выходе из тройничного узла проходит через круглое отверстие, foramen rotundum, в крылонёбную ямку, fossa pterygopalatina, и даёт следующие веточки:

(а) n. zygomaticus - скуловой нерв - через нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior, проникает в глазницу, заходит в скулоглазничное отверстие, foramen zygomaticoorbitale, и разделяется на две ветви:

(i) ramus zygomaticotemporalis, скуловисочная ветвь - выходит через одноимённое отверстие скуловой кости и иннервирует кожу передних отделов височной области;

(ii) ramus zygomaticofacialis, скулолицевая ветвь - выйдя из скуловой кости также через одноимённое отверстие иннервирует кожу скуловой области.

(б) Rr. ganglionares, узловые ветви - две короткие веточки, несущие чувствительные нервные волокна к крылонёбному узлу, ganglion pterygopalatinum;

(в) Rr. alveolares superiores posteriores - верхние задние альвеолярные нервы - вступают через foramina alveolaria на tuber maxillae в альвеолярный отросток для иннервации задних верхних зубов;

(г) N. infraorbitalis, подглазничный нерв - является конечной ветвью n. maxillaris, пройдя через нижнюю глазничную щель, ложится в sulcus infraorbitalis, проходит canalis infraorbitalis, появляется на поверхности через foramen infraorbitale, и разветвляется в пределах клыковой ямки, fossa canina, иннервируя кожу щеки и верхней губы. Подглазничный нерв в области одноимённого канала отдаёт верхние средние и верхние передние луночковые нервы, nn. alveolaris superioris medii et anteriores. Вместе с описанными выше задними луночковыми нервами, эти нервы принимают участие в формировании верхнего зубного сплетения, plexus dentalis superior.

(д) R. meningeus medius - к твёрдой мозговой оболочке.

(е) Rr. ganglionares, узловые ветви - две короткие веточки, несущие чувствительные нервные волокна к крылонёбному узлу, ganglion pterygopalatinum;

Рис. 6. Тройничный нерв

1)- носоресничный нерв N. nasociliaris. 2)- соединительная ветвь (с ресничным узлом) Ramus communicans [cum ganglio ciliari] 3)- длинные ресничные нервы Nn. ciliares longi 4)- задний решётчатый нерв N. Ethmoidalis posterior 5)- передний решётчатый нерв N. ethmoidalis anterior 11)- подблоковый нерв N. Infratrochlearis 12)- ветви век Rami palpebrales 13)- верхнечелюстный нерв N. maxillaris 14)- менингеальная (средняя) ветвь Ramus meningeus [medius] 15)- узловые ветви Rami ganglionici (ganglionares) 16)- крылонёбный узел Ganglion pterygopalatinum 25)- скуловой нерв N. zygomaticus 26)- скуловисочная ветвь Ramus zygomaticotemporalis 27)- скуло-лицевая ветвь Ramus zygomticofacialis. (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

Крылонёбный узел, ganglion pterygopalatinum - расположен на дне крылонёбной ямки, fossa pterygopalatina, содержит парасимпатические нейроциты. К крылонёбному узлу кроме уже упомянутых узловых ветвей, rr. gangliolares, несущих чувствительные волокна, подходит n. canalis pterygoidei, нерв крыловидного канала, который объединяет в себе

а) отходящий от промежуточного нерва, n. intermedius, большой каменистый нерв, n. petrosus major, содержащий преганглионарные парасимпатические волокна, и

б) глубокий каменистый нерв, n. petrosus profundus, несущий от внутреннего сонного сплетения, plexus caroticus internus, постганглионарные симпатические волокна.

Рис. 7.Тройничный нерв

1)- подглазничный нерв, N. infraorbitalis 3) задние верхние альвеолярные ветви, Rami alveolares superiores posteriores 4) средняя верхняя альвеолярная ветвь, R. alveolaris superior medius 5)- передние верхние альвеолярные ветви, Rami alveolares superiores anteriores 6)- верхнее зубное сплетение, Plexus dentalis superior 7)- верхние зубные ветви, Rami dentales superiores 8)- верхние десневые ветви, Rami gingivales superiores 10)- наружные носовые ветви, Rami nasales externi 11)- внутренние носовые ветви, Rami nasales interni 12)- верхние губные ветви, Rami labiales superiores (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

От gangl. pterygopalatinum отходят:

а) Rr. nasales posteriores, задние носовые ветви - проникают через крылонёбное отверстие в полость носа и иннервируют слизистую оболочку заднего отдела носа.

б) N. nasopalatinus, носонёбный нерв - ложится на носовую перегородку, проходит через резцовый канал, canalis incisivus, и разветвляясь в области резцов, нииервирует десну;

в) N. palatinus major et nn. palatini minores, большой нёбный нерв и малые нёбные нервы проходят через одноимённые отверстия и иннервируют твёрдое и мягкое нёбо; при этом n. palatinus major иннервирует слизистую оболочку, а nn. palatini minores - мышцы мягкого нёба;

г) Ramus anastomoticus cum n. lacrimalis, соединительная ветвь со слёзным нервом - проходит в составе скулового нерва, n. zygomaticus, несёт постганглиннарные парасимпатические нервные волокна к слёзной железе.

Рис. 8. Тройничный нерв

5)-передний решётчатый нерв N. ethmoidalis ant 7)-внутренние носовые ветви Rami nasales interni 8)- латеральные носовые ветви Rami nasales laterales 9)- медиальные носовые ветви Rami nasales mediales 10)- наружные носовые ветви Ramus nasalis externus 13)- верхнечелюстный нерв N. maxillaris 16)- крылонёбный узел Ganglion pterygopalatinum 17)- глазничные ветви Rami orbitales 18)- латеральные верхние задние носовые ветви Rami nasales posteriores superiores laterales 19)- медиальные верхние задние носовые ветви Rami nasales posteriores superiores mediales 20)- носонёбный нерв (резцовый) N. nasopalatinus [[incisivus]] 21)- глоточная ветвь Ramus pharyngeus 22)- большой нёбный нерв N. palatinus major 23)- задние нижние носовые ветви Rami nasales posteriores inferiores 24)- малые нёбные нервы Nn. palatini minores (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

в. N. mandibularis, нижнечелюстной нерв - смешанный, несёт чувствительные волокна из тройничного узла, ganglion trigeminale, и волокна двигательного корешка, radix motoria.

При выходе через foramen ovale из полости черепа нижнечелюстной нерв отдаёт следующие чувствительные ветви:

1) ramus meningeus, менингеальная ветвь - проходит через остистое отверстие, foramen spinosum, к твёрдой мозговой оболочке.

2) n. auriculotemporalis, ушновисочный нерв - охватив двумя корешками начальный отдел а. meningea media, проходит сквозь околоушную слюнную железу и впереди козелка ушной раковины перегибается через скуловую дугу вместе с поверхностными височными артерией и веной, a. et v. temporalis superficialis, и направляется в височную область, иннервируя её задние отделы.

3) n. buccalis, щёчный нерв - иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки;

4) n. alveolaris inferior, нижний луночковый нерв - вступает в foramen mandibulare, где формирует нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior; конечной его ветвью является подбородочный нерв, n. mentalis, который по выходе через foramen mentale разветвляется в подбородочной области и иннервирует кожу подбородка и нижней губы.

5) N. lingualis, язычный нерв - к нему присоединяются вкусовые волокна барабанной струны, chorda tympani, для иннервации передних двух третей языка.

Ветви нижнечелюстного нерва дают чувствительные волокна к парасимпатическим узлам: ушному, ganglion otiсum, подчелюстному, ganglion submandibulare, и подъязычному, ganglion sublinguale.

Ушной узел, ganglion otiсum, получает

(1) преганглионарные парасимпатические волокна - от малого каменистого нерва, n. petrosus minor (от n. glossopharyngeus), и соединительной ветви с барабанной струной, r. communicans cum chorda tympani

(2) постганглионарные симпатические - от наружного сонного сплетения, plexus caroticus externus,

(3) соматические - от нижнечелюстного нерва, n. mandibularis, через соединительные ветви с оболочечной ветвью и ушно-височным нервом, rr. communicantes cum r. meningeo et n. auriculotemporale.

Ушной узел залегает сразу под овальным отверстием и иннервирует околоушную слюнную железу.

Подчелюстной и подъязычный узлы, ganglion submandibulare et ganglion sublinguale, получают

(1) преганглионарные парасимпатические волокна от барабанной струны, chorda tumpani,

(2) постганглионарные симпатические - от наружного сонного сплетения, plexus caroticus externus,

(3) соматическиe - от язычного нерва, n. lingualis.



Рис. 9. Тройничный нерв (нижнечелюстной нерв и ушной узел)

13)- нижнечелюстной нерв, N. mandibularis 14)- менингеальная ветвь, Ramus meningeus (n. spinosus) 15)- жевательный нерв, N. massetericus 16)- глубокие височные нервы, Nn. temporales profundi 17)- латеральный крыловидный нерв, N. pterygoideus lateralis 18)- медиальный крыловидный нерв, N. pterygoideus medialis 19)- ушной узел, Ganglion oticum 20)- соединительная ветвь (с медиальным крыловидным нервом), Ramus communicans [cum nervo pterygoideo mediali] 21)- нерв мышцы, напрягающей нёбную занавеску, N. musculi tensoris veli palatini 22)- нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, N. musculi tensoris tympani 23)- щёчный нерв, N. buccalis 24)- ушновисочный нерв, N. auriculotemporalis 25)- нерв наружного слухового прохода, N. meatus acustici externi 26)- ветви барабанной перепонки, Rami membranae tympani 28)- соединительные ветви (с лицевым нервом), Rami communicantes [cum n. faciali] 29)- передние ушные ветви, Rr. auriculares anteriores 30)- поверхностные височные ветви, Rami temporales superficialis (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)



Рис. 10. Язычный (выше) и нижний альвеолярный (ниже) нервы

1)- язычный нерв, N. lingualis 2)- ветви перешейка зева, Rami isthmi faucium (rami fauciales) 3)- соединительные ветви (с подъязычным нервом), Rami communicantes [cum n. hypoglosso] 4)- соедини-тельная ветвь (с барабанной струной), Ramus communicans [cum chorda tympani] 5)- подъ-язычный нерв, N. sublingualis 6)- язычные ветви, Rami linguales 7)- узловые ветви, Rami ganglionares 8)- поднижнечелюстной узел, Ganglion submandibulare 9)- нижний альвеолярный нерв, N. alveolaris inferior 10)- челюстно-подъязычный нерв, N. mylohyoideus 11)- нижнее зубное сплетение, Plexus dentalis inferior 12)- нижние зубные ветви, Rami dentales inferiores 13)- нижние десневые ветви, Rami gingivales inferiores 14)- под-бородочный нерв, N. mentalis 15)- подбородочные ветви, Rami mentales 16)- нижние губные ветви, Rami labials inferiores 16a)- десневые ветви, Rami gingivales (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

Эти узлы иннервируют одноимённые слюнные железы.

Двигательные ветви нижнечелюстного нерва:

1) N. mylohyoideus, челюстно-подъязычный нерв - иннервирует одноимённую мышцу, а также переднее брюшко двубрюшной мышцы, venter anterior m. digastrici.

2) К жевательным мышцам:

а) n. massetericus, жевательный нерв,

б) n. pterygoideus lateralis, латеральный крыловидный нерв;

в) n. pterygoideus medialis, медиальный крыловидный нерв - кроме иннервации медиальной крыловидной мышцы, отдаёт n. tensoris veli palatini и n. tensoris tympani - иннервирущий одноимённые мышцы.

г) n. temporales profundi, глубокие височные нервы - к височной мышце;

3. Расстройства проводимости ветвей тройничного нерва проявляются гиперестезией, анестезией или гипестезией кожи головы и слизистой оболочки полости носа и рта соответственно зонам расположения всех ветвей. При поражении ядер тройничного нерва будет расстройство чувствительности по сегментарно-диссоциативному типу.

а. Болезненность ощущается особенно отчетливо при надавливании в определённых топографо-анатомических точках: для первой ветви такой точкой является область foramen supraorbitale, для второй - fossa canina и для третей - foramen mentale.

б. При надавливании большим пальцем обеих рук в области этих точек повышенная чувствительность говорит о поражении тройничного нерва.

в. При ранении лица в результате давления гематомой на нижнечелюстной нерв может возникнуть, тризм челюстей, т.е. судорожное тоническое их сведение. В этих случаях нередко приходится производить экстраоральную анестезию n. mandibularis у угла нижней челюсти. Тризм может возникнуть также при раздражении двигательного ядра.

г. Для поражения тройничного нерва характерна кожная анестезия, а также анестезия твёрдого и мягкого нёба. Помимо этого, наблюдается паралич жевательных мышц, а также понижение слёзоотделения.

(1) При одностороннем поражении двигательной порции тройничного нерва в клинике будет заметно отклонение (отвисание) нижней челюсти в сторону поражённых мышц.

(2) При двустороннем поражении двигательной порции тройничного нерва в клинике наблюдается отвисание нижней челюсти.

д. Самым серьёзным осложнением является стойкий кератит трофического характера, ведущий к амблиопии.

ОТВОДЯЩИЙ НЕРВ N. abducens, , (VI пара) - двигательный, имеет ядро, залегающее на дне ромбовидной ямки. По выходе из мозгового вещества на границе моста и продолговатого мозга, нерв проходит через fissura orbitalis superior в глазницу и направляется к наружной прямой мышце, которую и иннервирует.

При повреждении отводящего нерва возникает сходящееся косоглазие, strabismus convergens, за счёт преобладания тонуса внутренней прямой мышцы, диплопия при взгляде в сторону поражённой мышцы, ограничение движения глазного яблока кнаружи.

Рис. 11. Отводящий нерв

1)- отводящий нерв, n. abducens (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

ЛИЦЕВОЙ (ПРОМЕЖУТОЧНО-ЛИЦЕВОЙ) НЕРВ (n. facialis) (VII пара) - смешанный, включает как двигательные волокна из ядра лицевого нерва, так и чувствительные и парасимпатические волокна, проходящие в составе промежуточного нерва, n. intermedius (рис. )

1. Ядро лицевого нерва залегает в colliculus facialis в верхней части ромбовидной ямки, fossa rhomboidea.

2. По выходе из вещества мозга на границе между продолговатым мозгом и мостом нерв вступает во внутренний слуховой пpоход, meatus acusticus internus, где ложится над преддверно-улитковым и промежуточным нервами; последний (парасимпатический) присоединяется к n. facialis.

В толще пирамидки височной кости лицевой нерв располагается в лицевом канале, canalis facialis. Повторяя изгибы канала, нерв подразделяется на три отрезка: первый, горизонтальный, расположен во фронтальной плоскости; второй следует спереди назад в сагиттальной плоскости; а третий направляется вертикально вниз и выходит через шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum.

3. На границе между первым и вторым отрезком нерва, т.е. в области колена лицевого нервa, genu n. facialis, располагается коленчатый ганглий, ganglion geniculi, содержащий тела чувствительных нейронов, обеспечивающие вкусовую чувствительность передних двух третей языка, аксоны которых , проходя в составе промежуточного нерва, n. intermedius, подходят к одиночному ядру, а дендриты в составе лицевого нерва проходят второй отрезок канала.

4. В лицевом канале нерв последовательно отдаёт следующие ветви:

а. Большой каменистый нерв, n. petrosus major, отходит от лицевого нерва вблизи коленчатого ганглия, ganglion geniculi. По выходе через расщелину канала большого каменистого нерва, hiatus canalis nervi petrosi majoris, на переднюю поверхность пирамидки височной кости нерв ложится в борозду большого каменистого нерва, sulcus n. petrosi majoris, далее проходит через рваное отверстие, foramen lacerum, и, соединившись с глубоким каменистым нервом, n. petrosus profundus, нсущим постганглионарные симпатические волокна, под названием нерва крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, проходит через одноимённый канал, canalis pterygoideus, участвуя в образовании крылонёбного узла, ganglion pterygopalatinum;

б. Стремечковый нерв, n. stapedius, отходит от вертикальной части лицевого нерва и направляется в барабанную полость к одноимённой мышце, m. stapedius; сетчатка нерв зубной слуховой

в. Барабанная струна, сhorda tympani, отходит ниже предыдущих от вертикального отрезка лицевого нерва, вступает через каналец барабанной струны, canaliculus chordae tympani, в барабанную полость, через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, выходит из пирамидки и присоединяется к язычному нерву, n. lingualis.

5. По выходе из foramen stylomastoideum лицевой нерв прободает околоушную железу, в которой образует сплетение - plexus parotideus, и даёт следующие, веерообразно расходящиеся ветви:

а. Rami temporales - височные ветви - направляются через височную область к лобной мышце, которую и иннервирует;

б. Rami zygomatici - скуловые ветви - направляются к круговой мышце глаза и близьлежащим мимическим мышцам;

в. Rami buccales - щёчные ветви - к мимическим мыщцам средней части лица;

г. Ramus marginalis mandibulae - краевая ветвь нижней челюсти - как показывает название, расположена по краю нижней челюсти и иннервирует m. quadratus labii inferior, m. mentalis и др.

д. Ramus colli - шейная ветвь - иннервирует подкожную мышцу шеи, platysma;

е. N. auricularis posterior - задний ушной нерв - для иннервации редуцированных ушных мышц;

ж. Ramus digastricus, двубрюшная ветвь - для ннервации заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы, venter posterior m. digastrici et m. stylohyoideus.

6. Разнообразная клиническая картина поражения лицевого нерва имеет большое значение в клинике. При помощи схемы Бинга можно установить место повреждения лицевого нерва.

а. Если место повреждения лицевого нерва расположено по выходе его из foramen stylomastoideum, мы наблюдаем:

prosopoplegia, прозопоплегия - периферический паралич мимических мышц половины лица с перекосом лица в здоровую сторону, и сглаженностью носогубной складки, неполным смыканием ротовой щели и подтеканием слюны на стороне повреждения.

lagophthalmus, лагофтальм - “заячий глаз” - невозможность смыкания глазной щели на стороне повреждения, что зависит от преобладания тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко, m. levator palpebrae superior, над круговой мышцей глаза, m. orbicularis oculi.

б. Если лицевой нерв поврежден в лицевом канале выше отхождения барабанной струны, то, помимо, указанных симптомов, наблюдается симптом ageusia, т.е. расстройство вкусовых ощущений передних 2/3 языка, так как chorda tympani является вкусовым нервом для передних 2/3 языка.

в. При поражении лицевого нерва выше отхождения n. stapedius наблюдаются те же симптомы, а также явления hyperacusis, т.е. усиленное восприятие звуков, так как парализованная стремечковая мышца неплотно притягивает стремечко к овальному окну и тем самым не ослабляет силы звука (антагонист m. tensor tympani).

г. При поражении лицевого нерва выше отхождения n. petrosus major наблюдаются те же симптомы, но без нарушения вкусовых ощущений, однако выключение n. petrosus major ведёт к нарушению слёзоотделения (ксерофтальмии). Сохранение вкусовых ощущений объясняется тем, что волокна промежуточного нерва, n. intermedius, далее продолжающегося в виде chorda tympani, присоединяются к лицевому нерву ниже места его повреждения.

д. Если во внутреннем слуховом проходе кроме лицевого нерва вовлекаются в процесс слуховой и промежуточный нервы, то к описанным выше симптомам присоединяется поражение слуха, вестибулярного аппарата, расстройство слюноотделения, а также вкуса и слёзоотделения.

е. При поражении лицевого нерва внутри черепа между внутренним слуховым проходом и стволом мозга ввиду близости V и VI пар черепных нервов наблюдаются параличи этих нервов.

ж. Если поражено ядро лицевого нерва в мосту, обычно повреждается также лежащее рядом ядро n. abducens, а вследствие близости пирамидного пучка - паралич или парез мышц противоположной стороны - hemiplegia s. hemiparesis alternans, - синдром Muйярa-Гюблeрa (Millard-Gubler).

з. К ядру лицевого нерва подходят волокна tractus corticobulbaris, несущего импульсы от коры нижней трети прецентральной извилины, причём к верхней части ядра (иннервирующей верхние мимические мышцы - m. orbicularis oculi, m. frontalis) подходят волокна как с противоположной, так и со своей стороны, а к нижней части ядра (иннервирующей нижние мимические мышцы - m. buccinator, m. orbicularis oris) - только с противоположной стороны.

Поэтому при одностороннем повреждении центральных нейронов развивается паралич не всех, а только нижних мимических мышц на противоположной стороне. Такие параличи лицевого нерва получили название центральных в отличие от ранее описанных параличей периферического типа.

Рис. 12. Лицевой нерв в височной кости

1)- лицевой нерв (промежуточно-лицевой), N. facialis (n. intermediofacialis) (VII) 2)- коленце (лицевого нерва), Geniculum [n. facialis] 3)- стременной нерв, N. stapedius 4)- соединительная ветвь (с барабанным сплетением), Ramus communicans [cum plexus tympanico] 9)- двубрюшная ветвь, Ramus digastricus. 10)- шилоподъязычная ветвь, Ramus stylohyoideus 11)- соединительная ветвь, Ramus communicans [cum n. glossopharyngeo] 20)- коленцевый узел, Ganglion geniculi (geniculatum) 21)- барабанная струна, Chorda tympani 24)- большой каменистый нерв, N. petrosus major. (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

Рис. 13. Лицевой нерв

1)- лицевой нерв (промежуточно-лицевой нерв) (VII), N. facialis (n. intermediofacialis) [VII] 6)- задний ушной нерв, N. auricularis posterior 7)- затылочная ветвь, Ramus occipitalis 8)- ушная ветвь, Ramus auricularis 9)- двубрюшная ветвь, Ramus digastricus 12)- околоушное сплетение, Plexus parotideus 13)- височные ветви, Rami temporales 14)- скуловые ветви, rr zygomatici 15)- щёчные ветви, Rami buccales 17)- краевая ветвь нижней челюсти, Ramus marginalis mandibulae 18)- шейная ветвь, Ramus colli (cervicalis) (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

ПРЕДДВЕРНО-УЛИТКОВЫЙ НЕРВ (n. vestibulocochlearis) (VIII пара)- является нервом специфической чувствительности.

(1) Во внутреннем слуховом проходе преддверно-улитковый нерв расположен под промежуточным нервом. Нерв слагается из двух частей: преддверной, pars vestibularis, и улитковой, pars cochlearis. Первая связана с поддержанием равновесия, вторая проводит импульсы слуха.

(а) Тела нейронов улитковой части преддверно-улиткового нерва расположены в спиральном узле улитки, ganglion spirale cochleae. Их аксоны выходят из пирамидки через внутренний слуховой проход, meatus acusticus internus, проникают в ствол мозга и подходят в двум слуховым ядрам - преднему и заднему, nucleus cochleares ventralis et dorsalis.

(б) Тела нейронов преддверной части преддверно-улиткового нерва лежат в преддверном узле, ganglion vestibulare, расположенном во внутреннем слуховом проходе. Дендриты их идут к ампулам полукружных каналов, а аксоны выходят из пирамидки через внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus, проникают в ствол мозга между мостом и продолговатым мозгом и у дна ромбовидной ямки разделяются на пучки, заканчивающиеся в верхнем, нижнем, латеральном и медиальном вестибулярных ядрах, nucll. vestibulares сranialis, caudalis, lateralis et medialis (или ядра Бехтерева, Роллера, Дейтерса, Швальбе).

Рис. 14. Преддверно-улитковый нерв

1)- преддверно-улитковый нерв, N. vestibulocochlearis [VIII]. 2)- N.vestibularis 3)- Nervus cochlearis 4)- Nervus vestibularis 5)- преддверный узел, Ganglion vestibulare 7)- верхняя часть, Pars superior 8)- эллиптически-мешотчато-ампулярный нерв, N. utriculoampullaris 9)- эллиптически-мешотчатый нерв, N. utricularis 10)- передний ампулярный нерв, N. ampullaris anterior 11)- латеральный ампулярный нерв, N. ampullaris lateralis 12)- нижняя часть, Pars inferior 13)- задний ампулярный нерв, N. ampullaris posterior 14)- сферически-мешотчатый нерв, N. saccularis 15)- Nervus cochlearis 16) улитковый узел (спиральный узел улитки), Ganglion cochleare (spiral cochleae). (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

(2) Изолированные повреждения преддверно-улиткового нерва встречаются очень редко. При переломах основания черепа с повреждением пирамидки височной кости в большинстве случаев страдают все три нерва, проходящие во внутреннем слуховом проходе, - лицевой, промежуточный и слуховой. Отсюда характерный симптомокомплекс: потеря слуха, нарушение слюноотделения и описанные выше поражения лицевого нерва.

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ (n. glossopharingeus) (IX пара), - смешанный, выходит из черепа вместе с блуждающим и добавочным нервами через передний отдел ярёмного отверстия, foramen jugulare, находится в непосредственной близости к упомянутым нервам, и потому чаще всего наблюдаются их комплексные поражения.

1. Центральные мотонейроны лежат в нижней части прецентральной извилины и их аксоны подходят к двойному ядру, nucl. ambiguus, как своей, так и противоположной сторон. Двойное ядро, nucl. ambiguus, расположено в средней части продолговатого мозга и содержит периферические мотонейроны языкоглоточного нерва. Первые чувствительные нейроны языкоглоточного нерва лежат в верхнем и нижнем узлах, ganglii superius et inferius, расположенных в пределах ярёмного отверстия - верхний, и на наружном основании черепа по выходе из ярёмного отверстия - нижний. Клетки верхнего узла обеспечивают общую чувствительность и их аксоны оканчиваются в заднем ядре блуждающего нерва, nucleus dorsalis n. vagi. Клетки нижнего узла обеспечивают вкусовую чувствительность задней трети языка и их аксоны оканчиваются в ядре одиночного пути, nucleus tractus solitarius.

2. Языкоглоточный нерв содержит преганглионарные парасимпатические волокна, тянущиеся от нижнего слюноотделительного ядра, nucleus salivatorius inferior, расположенном в продолговатом мозге. По выходе языкоглоточного нерва из ярёмного отверстия от него отходит барабанный нерв, n. tympanicus, который проникает через canaliculus tympanicus в барабанную полость, ложится на мыс, promontorium, где образует барабанное сплетение, plexus tympanicus, далее через расщелину канала малого каменистого нерва, Hiatus canalis n. petrosi minoris, проходит в среднюю черепную ямку, где получает название нижний каменистый нерв, n. petrosus minor; ложится в борозду, sulcus n. petrosi minoris, и выходит через рваное отверстие foramen lacerum из полости черепа, где вступает в ушной узел, ganglion oticum, принося ему преганглионарные парасимпатические волокна. Ветви ушного узла иннервируют околоушную слюнную железу, gl. parotis.

3. Основной ствол языкоглоточного нерва идёт вниз между v. jugularis interna и a. carotis interna и, обогнув сзади m. stylopharyngeus, направляется к корню языка и делится на свои конечные язычные ветви, rami linguales, несколько выше от нерва отходят 2-3 глоточные ветви, rr. pharyngei, и rr. tonsillares, миндаликовые ветви.

4. При повреждении языкоглоточного нерва наблюдается негрубое нарушение глотания при сохранности X пары, утрата вкусовых ощущений задней трети языка - агезия, анестезия верхней трети глотки, снижение нёбных и глоточных рефлексов, сухости во рту не будет, в связи с сохранностью подъязычной и подчелюстной слюнных желёз.



Рис. 15. Языкоглоточный нерв

17)- языкоглоточный нерв (IX), N. glossopharyngeus [IX] 18)- верхний узел, Ganglion superius [[intracraniale]] 19)- нижний узел, Ganglion inferius [[extracraniale]] 25)- соединительная ветвь (с ушной ветвью блуждающего нерва), Ramus communicans [cum ramo auriculari nervi vagi] 26)- глоточные ветви, Rami pharyngeales (pharyngei) 27)- ветвь шилоглоточной мышцы, Ramus m. stylopharyngei 28)- синусная ветвь, Ramus sinus carotici 29)- миндаликовые ветви, Rami tonsillares 30)- язычные ветви, Rami linguales. (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

Рис. 16. (на предыдущей странице) Блуждающий нерв

1)- блуждающий нерв (X), N.vagus[X] 2)- верхний узел, Ganglion superius 3)- нижний узел, Ganglion inferius 4)- менингеальная ветвь, Ramus meningeus 5)- ушная ветвь, Ramus auricularis 6)- соединительная ветвь (с языкоглоточным нервом), Ramus communicans [cum. n. glossopharyngeo] 7)- глоточная ветвь, Ramus pharyngealis (pharyngei) 8)- глоточное сплетение, Plexus pharyngealis 9)- верхние шейные сердечные ветви, Rami cardiaci cervicales superiores 10)- верхний гортанный нерв, N. laryngeaus superior 11)- наружная ветвь, Ramus externus 12)- внутренняя ветвь, Ramus internus 13)- соединительная ветвь (с возвратным гортанным нервом), Ramus communicans [cum. n. laryngeo recurrenti] 14)- нижние шейные сердечные ветви, Rami cardiaci cervicales inferiors 15)- возвратный гортанный нерв, N. laryngeaus recurrens 16)- трахейные ветви, Rami tracheales 17)- пищеводные ветви, Rami oesophagei 17a)- Rami pharyngeales 18)- нижний гортанный нерв, N. laryngeus inferior 19)- соединительная ветвь (с внутренней гортанной ветвью), R. communicans (cum ramo laryngeo interno) 20)- грудные сердечные ветви, Rami cardiaci thoracici 21)- бронхиальные ветви, Rami bronchiales 22)- легочное сплетение, Plexus pulmonalis 23)- пищеводное сплетение, Plexus oesophagealis 24)- передний блуждающий ствол, Truncus vagalis anterior 25)- задний блуждающий ствол, Truncus vagalis posterior 26)- передние желудочные ветви, Rami gastrici anteriores 27)- задние желудочные ветви, Rami gastrici posteriores 28)- печёночные ветви, Rami hepatici 29)- чревные ветви, Rami coeliaci 30)- почечные ветви, Rami renales (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (n. vagus) (X пара), смешанный, самый длинный из числа черепных. В его составе имеются двигательные, чувствительные и вегетативные волокна.

(1) Ядра.

(а) Периферические мотонейроны блуждающего нерва, как и языкоглоточного, расположены в двойном ядре, nucleus ambiguus.

(б) Преганглионарные парасимпатические волокна блуждающего нерва исходят из заднего ядра блуждающего нерва, nucleus dorsalis n. vagi.

(в) Первые чувствительные нейроны блуждающего нерва расположены в верхнем и нижнем узлах, ganglii superius et inferius, которые, как и узлы языкоглоточного нерва, располагаются в пределах и по выходе из ярёмного отверстия. Дендриты этих клеток проходят в составе ветвей блуждающего нерва, а аксоны вступают в продолговатый мозг и подходят к чувствительному ядру одиночного пути, n. tractus solitarii.

(2) Выйдя из продолговатого мозга несколькими корешками, блуждающий нерв объединяется в ствол, от которого в полости черепа отходят:

(а) r. meningeus, менингеальная ветвь - к твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки;

(б) r. auricularis, ушная ветвь - через сосцевидный каналец, canaliculus mastoideus, проходит к задней стенке наружного слухового прохода.

(3) Пройдя ярёмное отверстие и образовав нижний ганглий блуждающего нерва, ganglion inferius nervi vagi, нерв отдаёт:

(а) глоточные ветви, rr. pharyngei, которые между наружной и внутренней сонными артериями проходят к глотке и вместе с одноимёнными ветвями языкоглоточного нерва и гортано-глоточными ветвями, rr. laryngopharyngei, отходящими от верхнего шейного узла симпатического ствола, образуют глоточное сплетение;

(б) верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, смешанного характера: чувствительные его волокна иннервируют слизистую гортани и прилежащие к ней отделы с помощью ramus internus, которая проникает через membrana thyreoidea в полость гортани; вторая ветвь - ramus externus - двигательная и иннервирует m. cricothyroideus.

(4) Ниже от блуждающего нерва отходит возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, иннервирующий пищевод, трахею, щитовидную железу, и конечная ветвь его - n. laryngeus inferior - мycкyлaтypy голосовых связок. Остальные ветви блуждающего нерва будут описаны в других разделах курса.

(5) Симптомы повреждения блуждающего нерва могут быть различны в зависимости от высоты его повреждения. Так, при повреждении ниже отхождения n. laryngeus recurrens возникает расстройство функции желудочно-кишечного тракта (спастические состояния). Повреждения n. vagus выше отхождения возвратного гортанного нерва проявляются увеличением частоты сердечных сокращений - тахикардией и афонией, то есть отсутствием голоса. Повреждение выше отхождения n. laryngeus superior к перечисленным симптомам добавит нарушение чувствительности задней стенки глотки и гортани.

а. Одностороннее поражение проявляется следующей клинической картиной:

(1) свисание мягкого нёба на стороне поражения: язычок отклонён в здоровую сторону

(2) нарушение глотания - попёрхивание при глотании - возникает при попадании пищи в гортань и трахею

(3) гнусавый оттенок голоса - нёбная занавеска не полностью перекрывает вход в полость носоглотки

(4) снижение нёбных и глоточных рефлексов на стороне поражения

б. Частичное двустороннее поражение

(1) гнусавый оттенок голоса вплоть до афонии - поражение голосовых связок

(2) нарушение глотания, попёрхивание, захлёбывание, выливание жидкой пищи через нос - из-за пареза мягкого нёба

(3) снижение глоточных, нёбных рефлексов, тахикардия, нарушение дыхания (типа Чейна-Стокса и т.д.)

в. Полное двусторонее поражение несовместимо с жизнью из-за паралича дыхания и сердечно-сосудистого центра.

ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (n. accessorius) (XI пара) - двигательный, по существу, спинального происхождения.

1. Берёт начало в шейной части спинного мозга (С1-СVI), из которого выходит отдельными корешками; соединившись в один ствол, нерв проникает через foramen magnum в полость черепа и, сделав петлю, через foramen jugulare вновь направляется на шею, где иннервирует m. sternocleidomastoideus и m. trapezius.

Рис. 17. Добавочный нерв

(XI), N. accessorius [XI] 32)- черепные корешки (блуждающая часть), Radices craniales (pars vagalis) 33)- спинномозговые корешки, Radices spinales (pars spinalis) 34)- ствол добавочного нерва, Truncus nervi accessorii 35)- внутренняя ветвь, Ramus internus 36)- наружная ветвь, Ramus externus 37)- мышечные ветви, Rami musculares (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

2. При повреждении нерва наблюдается: наклон головы в больную сторону кривошея; невозможен поворот головы в противоположную сторону и вверх; на стороне поражения опущено надплечье; невозможность поднятия рук выше горизонтального уровня, жест пожатия плечами, сведение лопаток к средней линии на стороне поражения.

3. При переломах черепа с повреждением ярёмного отверстия в результате повреждения языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов может возникнуть характерный симптомокомплекс, известный под названием синдрома Макензи:

а. нарушение акта глотания (дисфагия), потеря вкусовых ощущений задней трети языка и анестезия слизистой оболочки глотки из-за поражения языкоглоточного нерва;

б. потеря голоса (афония) может наблюдаться из-за поражения блуждающего нерва;

в. кривошея наблюдается из-за поражения добавочного нерва, в связи с денервацией грудинноключичнососцевидной и трапециевидной мышц.

ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (n. hypoglossus) (XII пара) - подобно предыдущему чисто двигательный.

(1) Его ядро заложено в нижней части ромбовидной ямки, pars inferior fossae rhomboldeae, в области trigonum n. hypoglossi. Ядро имеет корковую иннервацию только с противоположной стороны. Из вещества мозга нерв выходит между пирамидами и оливами (sulcus lateralis anterior). Выходит из полости черепа через canalis hypoglossalis нерв огибает сзади n. vagus и спускается вниз между v. jugularis interna и a. carotis interna; далее он по наружной стороне m. hyoglossus вступает в язык, иннервируя всю его мускулатуру. От дуги вниз ответвляется верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, который соединившись с нижним корешком, radix inferior, отходящим от шейного сплетения иннервирует m. sternohyoideus, m. sternothyroideus и m. omohyoideus.

(2) Поражения нерва

а. Периферический паралич

(1) при одностороннем поражении наблюдается:

(а) гемиглоссоплегия (парез), которая проявляется девиацией языка в сторону поражения,

(б) атрофия мышц поражённой половины языка - истощение, дряблость, складчатость,

(в) дизартрия из-за поражения половины мышц языка,

(2) при двустороннем поражении -

(а) глоссоплегия (парез),

(б) анартрия - неспособность говорить при сохранном понимании речи,

(г) невозможность высунуть язык.

б. Центральный паралич проявляется гемиглоссоплегией на противоположной поражению стороне - при высовывании языка происходит девиация языка в противоположную поражению сторону.

Рис. 18. Подъязычный нерв и шейная петля

1)- подъязычный нерв (XII), N. hypoglossus [XII] 2)- язычные ветви, Rami linguales 14)- шейные нервы, Nervi cervicales 23)- шейная петля, Ansa cervicalis 24)- верхний корешок, Radix superior 25)- нижний корешок, Radix inferior 26)- щитоподъязычная ветвь, Ramus thyrohyoideus (Из: Heinz Feneis, Wolfgang Dauber. Pocket Atlas of Human Anatomy. - Thieme. Stuttgart · New York, 2000, с изменениями)

...