Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут патології хребта та суглобів імені

професора М. І. Ситенка АМН України

УДК 616.718.42-001.513-089

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ НЕСТАБІЛЬНИХ ВНУТРІШНЬОСУГЛОБОВИХ ПЕРЕЛОМІВ ШИЙКИ СТЕГНОВОЇ КІСТКИ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

кандидата медичних наук

ВОРОНЦОВ ПЕТРО МИХАЙЛОВИЧ

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Інституті патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”

Науковий керівник: доктор медичних наук РОЛІК Олексій Васильович Тернопільський державний медичний Університет ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, доцент кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЛОСКУТОВ Олександр Євгенович Дніпропетровська Державна медична Академія МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії

доктор медичних наук ТАНЬКУТ Володимир Олександрович Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, головний науковий співробітник відділу патології суглобів

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра травматології та ортопедії, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 20 квітня 2007 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Державній установи “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України” (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий 20 березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наукВ.О.Радченко

реконструкція стегновий кістка хірургічний

ЗАГАЛЬНА характеристика роботи

Актуальність роботи. Внутрішньосуглобові переломи шийки стегнової кістки (ВПШСК) є однією зі складних проблем в лікуванні хворих, особливо старечого віку. Особливістю ціх переломів є стійка втрата працездатності в осіб молодого і середнього віку, великий процент виходу на інвалідність, тривала прикутість до ліжка пацієнтів похилого та старечого віку, розвиток тяжких гіпостатичних і нейротрофічних ускладнень (В.В.Коптюх зі співавт., 1991; Я.И.Крижановський, 1999; L.P.Stavron et.al., 1997).

Витрати на лікування хворих з переломами шийки стегнової кістки (ШСК) сягають астрономічних цифр. Так, у Великобританії у 1987 році витрати на лікування цієї категорії хворих дійшли до 160 млн. фунтів стерлінгів (G.H.Anderson et.al., 1993), а в США на лікування 250 тис. переломів ШСК в 1994 р. було витрачено 8,7 млрд. доларів (R.Kyli, 1994).

Кількість переломів шийки стегнової кістки у загальній кількості травм сягає 5-7%, серед пацієнтів похилого та старечого віку цей показник підвищується до 20-25% за рахунок остеопорозу (S.Holmberg et.al., 1987; E.Holt et.al., 1994). За даними В.В.Поворознюка (2000), кількість жінок України, хворих на остеопороз, досягає приблизно 14%, чоловіків - близько 3% від загальної кількості населення.

Лікування хворих із ВПШСК продовжує залишатися складною і до кінця не вирішеною проблемою. Це обумовлено постійним зростанням в цілому у всьому світі абсолютної та відносної кількісті хворих з означеною патологією, а також великим відсотком незадовільних результатів її лікування, який складає 27-35% (А.В.Руцкой с соавт., 1990; А.В.Ролик, 1997). Такий високий процент післятравматичних ускладнень у вигляді коксартрозу та асептичного некрозу багато в чому пояснюється переважним застосуванням суто механічних підходів у хірургічному лікуванні: тобто застосуванням різноманітних способів і пристроїв, фіксаторів, спрямованих насамперед на збільшення жорсткості фіксації кісткових відламків, без урахування можливості розвитку дистрофічних процесів у головці стегнової кістки в післяопераційному періоді.

Саме з цим пов'язано багато сучасних досліджень, у яких в різних аспектах вивчається проблема лікування хворих з переломами шийки стегнової кістки і здійснюється пошук нових ефективних методів з урахуванням характеру травматичних ушкоджень (Бруско А.Т. зі співавт., 2002; Барков А.В., 2002; Омельчук В.П. зі співавт., 2002; Дурсунов А.М., 2002:, Лоскутов О.Є. зі співавт., 2003; Крижанівський Я.Й., 2004; Ролік О.В. зі співавт., 2004).

Найбільш складним видом переломів шийки стегнової кістки є нестабільні ВПШСК, коли кут площини зламу шийки стегнової кістки складає 70⁰ і більше відносно умовної горизонталі (за класифікацією Pauwels III). Відсоток післяопераційних ускладнень при лікуванні нестабільних ВПШСК сягає 37-63%. Це пов'язано з виникненням зрізувальних зусиль по лінії перелому і порушенням жорсткості фіксації та роз'єднанням відламків, а також поломками фіксаторів (J.P.Waddel, R.Marti et.al., 1996).

При виникненні ускладнень після металоостеосинтезу (МОС) у вигляді незрощень і несправжніх суглобів шийки методом лікування може бути повторна коригувальна остеотомія у міжвертлюговій ділянці (вальгізивні остеотомії за Pauwels). Оптимальний період виконання коригувальної остеотомії складає в середньому 10-12 місяців за умови збереження нормального кровообігу в головці стегнової кістки (J.Anglen, 1997). Деякі автори при нестабільних субкапітальних ВПШСК відразу після травми виконують вальгусну коригувальну остеотомію у міжвертлюговій зоні. Для остеосинтезу використовують монолітну пластинку з кутом 130-140⁰. Поряд з цим, паралельно пластині і вище неї додатково вводять метафізарний гвинт для збільшення жорсткості фіксації головки і запобігання ротації відламків (E.Rinaldi et.al., 1984; P.Rossi et.al., 1986). Таким чином, для забезпечення сприятливих біомеханічних умов зрощення нестабільного субкапітального ВПШСК виконують операцію, яка за низкою показників набагато травматичніша, ніж власне перелом, і тому не може вважатися доцільною через високий ризик розвитку дистрофічних ускладнень в суглобі.

При лікуванні нестабільних субкапітальних ВПШСК О.В.Ролік (1997) запропонував виконувати під час операції первинного МОС клиноподібну резекцію шийки стегнової кістки з метою переведення площини зламу з нестабільної в стабільну форму (тобто з вертикальної в більш горизонтальну). При цьому змінення кута площини перелому до умовної горизонталі з 70⁰ (і вище) до 50⁰ (і нижче) створює сприятливі біомеханічні умови для зрощення нестабільних субкапітальних ВПШСК.

Згідно з отриманими нами даними, такі малотравматичні операції з використанням стабільно-функціонального остеосинтезу, при якому враховують анатомо-фізіологічні особливості суглоба, вид і локалізацію нестабільного перелому шийки стегнової кістки (ШСК) при мінімальній додатковій кістковій травмі є найбільш перспективними в лікуванні такої складної патології, як нестабільні внутрішньосуглобові субкапітальні і базальні переломи шийки стегнової кістки.

Зв'язок дисертації з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Інституту патології хребта та суглобів імені професора. М.І.Ситенка АМН України "Розробити алгоритмовану систему лікування хворих з переломами кісток, які перебігають на тлі остеопенії та остеопорозу (експериментально- клінічне дослідження) шифр теми ЦФ.2000.1, держреєстрація № 0100U002569.)) У рамках цієї теми здобувач вивчив стан проблеми, провів клінічні обстеження 64 хворих з нестабільними переломами шийки стегна. Брав участь у біомеханічному обстеженні пациєнтів, розробці графо-аналітичних моделей нестабільних переломів проксимального відділу стегнової кістки та кульшового суглоба до і після операції. Розробив спосіб хірургічного лікування нестабільних базальних переломів шийки стегнової кістки.

Мета дослідження. Розробити, науково та клінічно обґрунтувати нову методику хірургічного лікування нестабільних переломів шийки стегнової кістки.

Задачі дослідження:

1. Провести детальний аналіз стану проблеми, основних напрямків її практичного рішення й обґрунтувати актуальність досліджень з обраного напрямку.

2. Провести біомеханічне обґрунтування реконструкції шийки стегнової кістки при хірургічному лікуванні нестабільних субкапітальних, базальних ВПШСК за даними графоаналітичної побудови.

3. Розробити й обґрунтувати методику хірургічного лікування нестабільних ВПШСК і провести її клінічну апробацію.

4. Провести клінічний аналіз ефективності лікування нестабільних ВПШСК за розробленою методикою з урахуванням її прогностичної та реабілітаційної значущості.

Об'єкт дослідження: внутрішньосуглобові нестабільні переломи шийки стегнової кістки (субкапітальні та базальні).

Предмет дослідження: клінічні, рентгенологічні, біомеханічні характеристики нестабільних субкапітальних та базальних переломів шийки стегнової кістки та методи їх лікування.

Методи дослідження: комплексне клінічне обстеження (збір анамнезу, оцінка локального та загального стану хворого); рентгенологічний метод - для визначення виду перелому, ефективності лікування, динаміки формування регенерату, оцінка стану кісткових фрагментів; біомеханічний аналіз - для обґрунтування реконструкції шийки при нестабільних субкапітальних та базальних переломах шийки стегнової кістки; статистичний - для встановлення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблений й науково обґрунтований ефективний малотравматичний органозберігальний метод хірургічного лікування нестабільних субкапітальних і базальних ВПШСК. Нами доведено, що для запобігання виникненню зрізувальних зусиль по лінії нестабільного перелому шийки стегнової кістки, що призводять до порушення жорсткості фіксації, роз'єднання відламків, перелому фіксатора, а також для активації репаративних процесів доцільно: а) у випадку нестабільних субкапітальних ВПШСК видаляти кістковий клин з дистального фрагмента шийки основою клина догори з метою перенесення площини зламу в перпендикуляр стосовно до шийки стегнової кістки; б) при нестабільних базальних ВПШСК висікати кістковий клин із проксимального фрагмента шийки основою клина догори з метою перенесення осі шийки в перпендикуляр до площини зламу, що приводить до відновлення ШДК. Клінічно, рентгенологічно та біомеханічно доведена висока ефективність запропонованої методики, яка суттєво покращує зрощення перелому й подальше післяопераційне поновлення анатомічних та функціональних параметрів травмованого суглоба. Методика забезпечує ранню активну реабілітацію пацієнтів, а також ефективно запобігає розвитку гіпостатичних і нейротрофічних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі комплексного клінічного підходу запропоновано і впроваджено в практику охорони здоров'я нову методику хірургічного лікування хворих з нестабільними субкапітальними і базальними ВПШСК, яка базується на перенесенні площини зламу шийки стегнової кістки з нестабільної в стабільну форму з позитивним клінічним результатом у 87,4% випадків. Запропонована методика відрізняється технічною доступністю, високою клінічною ефективністю та має ряд варіацій, яки дозволяють уникнути додаткової зовнішньої іммобілізації.

Актуальність, наукова новизна та практична значимість запропонованого методу відображені у трьох патентах України.

Наукові положення дисертації впроваджені в клінічну практику Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І.Ситенка АМН України, 17 міської клінічної лікарні м. Харкова, 25 міської клінічної багатопрофільної лікарні м. Харкова, лікарні швидкої допомоги м. Харкова, Запорізької міської клінічної лікарні екстреної та невідкладної медичної допомоги, Запорізької Обласної клінічної лікарні, Обласної клінічної комунальної лікарні м. Тернопіль, Тернопільської міської клінічної лікарні швидкої допомоги, кафедри травматології та ортопедії Тернопільського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вивчено стан проблеми та проведено аналіз 225 літературних джерел; клінічно проаналізовані історії хвороби та результати лікування запропонованим методом 64 хворих з нестабільними ВПШСК; брав безпосередню участь у біомеханічному дослідженні, науковому та практичному обґрунтуванні засобу реконструкції кукси шийки при нестабільних ВПШСК, а також у розробці клінічної технології лікування хворих при нестабільних ВПШСК. За матеріалами досліджень автором оформлені заявки та отримані три Патенти України на винахіди. Автором проводились операції, асистування і курація хворих за темою дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені на: конференції з міжнародною участю (Москва, 2000 р.); Міжобласній науково-практичній конференції (Полтава, 2000 р.); Республіканській науково-практичній конференції (Вінниця, 2000 р.); X Українській школі з міжнародною участю (Харків, 2000 р.); ІІІ Російському симпозіумі з остеопорозу (Санкт-Петербург, 2000 р.); XXXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzyswa Ortopedycznego і Traumatologicznego (Краків, 2000 р.); Засіданні №765 Харківського медичного товариства ортопедів-травматологів, присвяченому проблемі лікування переломів шийки стегна (за типом “Круглого столу”)(Харків, 2001 р.); науково практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри ортопедії та травматології Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2001); IV Українській науково-практичній конференції (Харків, 2001 р.); XIII з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001 р.); Ювілейній науково-практичній конференції травматологів-ортопедів (Єкатеринбург, 2001 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченої 25-річчю кафедри травматології і вертебрології ХМАПО (Харків, 2003).

Публікації за темою дисертації. Основні положення дисертації опубліковані у 24 друкованих працях, в тому числі 1 монографія, 1 методичні рекомендації, 12 статей у провідних наукових фахових виданнях, 3 патенти України, 7 робіт в матеріалах з'їздів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається зі вступу, 6 розділів, висновків, списку використаних джерел і додатків. Містить 165 сторінок машинописного тексту, 55 рисунків, 3 таблиці, 2 додатки. Список літератури містить 225 джерел, із них 141 - іноземні.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 64 хворих у віці від 20 до 80 років з нестабільними субкапітальними і базальними ВПШСК, що знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці невідкладної травматології і відновлювальної хірургії Інституту патології хребта та суглобів (ІПХС) ім. проф. М.І.Ситенка АМН України за період з 1995 по 2002 роки.

Групи хворих	Вік	УСЬОГО
	до 20 років	20-40 років	40-60 років	60-80 років
Чоловіки	2	4	8	10	24
Жінки	-	2	12	26	40
Загалом	2	6	20	36	64

Одним з основних етапів дослідження було біомеханічне обґрунтування реконструкції шийки стегнової кістки при нестабільних ВПШСК.

В широких клінічних спостереженнях раніше було встановлено, що лікування свіжих субкапітальних переломів шийки стегнової кістки за допомогою двох метафізарних гвинтів системи АО з додатковим використанням міжвертлюгового гребеня на м'язовій ніжці для оптимізації остеорепарації в зоні перелому, яка розроблена в Харківському ІПХС ім. проф. М.І.Ситенка АМН України, відрізняється високою ефективністю і отримало широке визнання (Ролик А.В., 1997).

Однак при цьому не були проведені необхідні біомеханічні дослідження при нестабільних субкапітальних ВПШСК, як основа для всебічного клінічного обґрунтування вказаного методу.

Крім того, з цих позицій дотепер не були вивчені базальні нестабільні ВПШСК.

У зв'язку з цим в даній роботі був розроблений й обґрунтований новий раціональний і менш травматичний спосіб хірургічного лікування ВПШСК, заснований на перенесенні площини базального нестабільного перелому в зону біомеханічної стабільності.

При цьому на відміну від класифікації Pauwels у методі, що пропонується, стабільність перелому кваліфікується не від горизонталі, а від осі шийки стегнової кістки (О.В.Ролік, 1997).

Проведений нами аналіз рентгенограм при базальних переломах ШСК показує, що лінія перелому стосовно осі шийки стегнової кістки, як правило, складає кут більше 90.

Тому при лікуванні нестабільних базальних ПШСК нами обґрунтований спосіб реконструкції уламків шийки стегнової кістки з метою зміни не кута нахилу лінії перелому, а перенесення осі шийки в перпендикуляр до лінії перелому, що призводить до збільшення ШДК і створює біомеханічні умови, які сприяють остеорепарації та відновленню втраченої функції суглоба. Це досягається видаленням кісткового клина з проксимального фрагмента шийки основою клина догори. В результаті остеосинтезу перелому двома спонгіозними гвинтами, введеними паралельно осі шийки стегнової кістки, після реконструкції шийки площина перелому переноситься в положення, коли вона з оссю шийки стегнової кістки утворить кут не більше 901-2. Таке розміщення лінії перелому забезпечує створення максимальних компресувальних сил, які на ній концентруються, а зсувні сили при цьому мінімальні. Таке положення відламків при базальному ПШСК призводить до відповідного зростання величини ШДК, істотного покращення анатомо-функціональних параметрів й прискорення репаративних процесів.

При лікуванні ж нестабільних субкапітальних ВПШСК лінія перелому стосовно осі шийки стегнової кістки складає кут менше 90. Тому спосіб реконструкції шийки стегнової кістки спрямований на перенесення площини зламу в перпендикуляр стосовно осі шийки стегнової кістки. Це досягається видаленням кісткового клина основою догори з дистального фрагмента кукси шийки, що дозволяє одержати після репозиції відламків та МОС створення сприятливих максимальних компресійних сил, а зсувна сила при цьому мінімальна. ШДК після такої реконструкції також збільшується, що покращує біомеханічну ситуацію суглоба і відновлювальні процеси в зоні перелому шийки стегнової кістки.

Крім того, нами вивчений вплив реконструкції шийки на біомеханічний стан оперованої кінцівки (рисунок).



Рис. Вплив хирургічної реконструкції шийки стегнової кістки на біомеханику кульшового суглоба і оперованої кінцівки: а) осьові взаємовідношення до операції, б) після операції.

Після виконання реконструкції при нестабільних ВПШСК відбувається незначне укорочення шийки, що у свою чергу призводить до медіалізації стегнової кістки та оперованої кінцівки в цілому. Встановлено, що одночасно з медіалізацією проксимального відділу стегнової кістки відбувається нахил головки стегнової кістки у кульшовій западині за рахунок збільшення ШДК. Це у певній мірі є профілактикою посттравматичного коксартрозу через введення в більш функціонально навантажену ділянку кульшової западини нової, менш зношеної хрящової ділянки головки стегнової кістки. Згідно з отриманими даними, в результаті такого лікування нестабільних переломів шийки збільшується ШДК, що в сукупності з медіалізацією всієї кінцівки приводить до зміни кута нахилу осі стегнової кістки стосовно вертикалі, і отже ,зміни величини нахилу виростків колінного суглоба до горизонталі. У процесі графоаналітичної побудови встановлено, що вона збільшилася майже у два рази (при нормі до 11) Таким чином, відбувається перерозподіл навантаження в колінному суглобі - латеральний виросток функціонально розвантажується, а медіальний навпаки, навантажується. Слід відзначити, що при лікуванні нестабільних переломів шийки стегнової кістки необхідно ретельно контролювати стан суглобів, особливо колінного, тому що при genu varum положення погіршується - створюються додаткові передумови, які ведуть до перевантаження медіального виростка, що при варусній деформації вкрай небажано, але позитивно позначається при genu valgum.

При недорозвиненні кульшової западини за рахунок дисплазії і недостатньої інклінації головки в западину може бути вивих головки з кульшової западини. Це може відбутись при надмірному вальгізуванні головки стегнової кістки після видалення кісткового клина із шийки стегнової кістки. Отже, фактор дисплазії кульшового суглоба також має важливе значення і його необхідно враховувати при плануванні і виконанні означених реконструктивно-відновних операцій.

Слід зазначити, що внаслідок описаних оперативних втручань виникає незначне подовження кінцівки, однак це не призводить до видимої кульгавості, і пацієнти, як правило, не скаржаться на незручності при ходьбі.

Проведені нами дослідження дозволили вдосконалити технологію хірургічного лікування нестабільних ВПШСК, що включає такі етапи реконструктивно-відновної операції:

- малотравматичний задній доступ до кульшового суглоба зі збиванням міжвертлюгового гребеня на судинно-м'язовій ніжці (m.quadratus femoris);

- реконструкцію кукси шийки при:

а) нестабільних субкапітальних ВПШСК - видалення кісткового клина основою догори з дистального фрагмента кукси шийки,;

б) нестабільних базальних ВПШСК - видалення кісткового клина основою догори з проксимального фрагмента кукси шийки,;

- біомеханічно обґрунтовану фіксацію відламків двома метафізарними гвинтами АО;

- оптимізацію остеорепарації перелому шийки шляхом пересадження в цю зону невільного кісткового аутотрансплантата (міжвертлюгового гребеня разом із m.quadratus femoris, який прикріплюється до нього), що забезпечує додаткову фіксацію відламків і суттєво підвищує реваскуляризацію шийки і головки стегнової кістки;

- при вираженому остеопорозі шийки додаткове введення кісткових аутотрансплантатів уздовж осі шийки в головку для посилення фіксації відламків і активізації остеорепарації при остеопоротичних ВПШСК.

Відсутність в означених операціях додаткової зовнішньої іммобілізації завдяки внутрішній жорсткості фіксації дозволяє рано активізувати хворих після операції й уникнути тяжких гіпостатичних, нейротрофічних ускладнень, особливо в осіб літнього і старечого віку, що оптимізує репаративні процеси, а також скорочує період медичної та соціальної реабілітації пацієнтів.

На “Спосіб лікування нестабільних трансцервікальних і базальних переломів шийки стегнової кістки” отриманий Деклараційний патент України № 36870А від 16.04.2001 р.

Клінічна апробація розробленої технології хірургічного лікування нестабільних ВПШСК проведена на 64 хворих, що лікувалися в ІПХС з 1995 по 2002 рок, яким були виконані оперативні втручання за розробленою технологією: задній доступ до суглоба зі збиванням міжвертлюгового гребеня, артротомія, ревізія зони перелому, реконструкція кукси шийки в залежності від характеру нестабільності ВПШСК (субкапітальний, базальний), МОС гвинтами АТ, вільна, невільна кісткова аутопластика зони перелому шийки.

Хворі були розподілені на дві клінічні групи:

1. Нестабільні субкапітальні переломи шийки стегнової кістки - 44 хворих.

2. Нестабільні базальні переломи шийки стегнової кістки - 20 хворих.

При цьому розроблена нами технологія хірургічного лікування нестабільних ВПШСК застосовувалася на підставі диференційованого підходу з урахуванням конкретної клінічної ситуації (остеопороз, осколковий перелом шийки та ін.).

Для лікування застарілих незрослих переломів основи шийки чи несправжніх суглобів в ділянці основи шийки (це, як правило, нестабільні ушкодження, що приводять до соха vara) нами розроблений спосіб хірургічного лікування таких хворих. Суть методу полягає в тому, що за відсутності дистального фрагмента шийки його формують шляхом резекції внутрішньої поверхні стегнової кістки до 1,0-1,5 см у сагітальному напрямку від верхівки вертлюга до основи кукси шийки, що знаходиться усередині стегнової кістки у межвертлюговій зоні, потім формують частину кукси шийки з ШДК 125-135, після чого зіставляють фрагменти шийки і фіксують за допомогою двох метафізарних гвинтів системи АО. Додатково уздовж осі шийки в головку вводять два кірково-губчастих аутотрансплантата. Міжвертлюговий гребінь разом із m.quadratus femoris, що кріпиться до нього, переміщують в зону незрощення і фіксують гвинтом.

Такий комбінований підхід при лікуванні нестабільних несправжніх суглобів базальних відділів шийки підвищує ефективність лікування хворих тим, що дозволяє:

- сформувати куксу шийки, її дистальний фрагмент з міжвертлюгової зони стегнової кістки з хорошим кровопостачанням у функціонально вигідному вальгусному положенні;

- уникнути укорочення шийки (воно при цьому практично відсутнє), що запобігає розвитку підвивиху чи вивиху головки;

- оптимізувати остеорегенерацію зони незрощення за рахунок вільної, невільної кісткової пластики;

- не застосовувати додаткову зовнішню іммобілізацію, в результаті чого відбувається прискорене відновлення функції ушкодженого суглоба (за рахунок дозованого навантаження), а також скорочення терміну післяопераційної реабілітації.

На спосіб хірургічного лікування несправжнього суглоба шийки стегнової кістки отриманий Деклараційний патент України № 41169 від 15.08.2001 року.

Як показали наші спостереження, можливими ускладненнями при використанні даної технології можуть бути:

- надлишкове висічення кісткового клина при реконструкції кукси шийки, що призводить до зменшення довжини шийки і можливого вивиху головки стегнової кістки з кульшової западини;

- надмірне вальгізування головки або надлишкова ретроторсія головки при ушкодженій капсулі кульшового суглоба ззаду (через задній доступ) сприяє вивиху головки;

- при проведенні реконструкції кукси шийки варто враховувати можливу дисплазію (недорозвинення) кульшової западини. При “плоскій”, неглибокій, а також вертикально розташованій западині імовірність вивиху головки стегнової кістки після висічення кісткового клина шийки збільшується;

- біомеханічно неправильно виконаний металоостеосинтез, що призводить до виникнення зрізувальних зусиль по площини перелому, може призвести до порушення жорсткості фіксації, роз'єднання відламків, перелому гвинтів.

У зв'язку з цим слід особливо зазначити, що у випадках нежиттєздатності головки стегнової кістки й виражених дистрофічних процесах виконання органозберігальних операцій клінічно не показано. У таких випадках методом вибору є відома операція ендопротезування кульшового суглоба.

Таким чином, аналіз результатів лікування нестабільних ВПШСК дозволяє зробити висновок про високу клінічну ефективність розробленої нами технології лікування. З 64 прооперованих хворих з нестабільними ВПШСК за розробленою технологією в 56 з них (87,4%) отримані хороші і задовільні результати лікування, з терміном спостерігання від 1 до 3 років. Розроблена технологія за рахунок комплексного підходу дозволяє забезпечити оптимальні біомеханічні умови при лікуванні нестабільних субкапітальних і базальних ВПШСК за рахунок перенесення площини перелому шийки в перпендикуляр до осі шийки, тим самим зберегти ШДК в межах 125-135. Забезпечення жорсткої, але щадячої фіксації за рахунок двох метафізарних гвинтів системи АО дозволяє уникнути додаткової зовнішньої іммобілізації і проводити ранню реабілітацію хворих починаючи з перших днів після операції, що особливо важливо для пацієнтів літнього віку, тому що запобігає розвитку тяжких гіпостатичних і нейротрофічних ускладнень, а за рахунок невільної кісткової пластики покращити кровопостачання шийки та головки стегнової кістки, що значно зменшує ризик розвитку дистрофічних процесів у кульшовому суглобі. Це дозволяє знизити вихід на інвалідність, скоротити терміни лікування і реабілітації пацієнтів в медичному і соціально-трудовому аспектах.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми хірургічного втручання при нестабільних внутришньосуглобових переломах шийки стегнової кістки шляхом розробки щадячого органозберігального реконструктивно- відновлювального лікування. Результати спостереження хворих з нестабільними субкапітальними, трансцервікальними і базальними ВПШСК показали, що при використанні запропонованого методу хороші і задовільні результати лікування досягають 87,4%.

1. Розроблена і науково обґрунтована концептуальна методологія хірургічного органозберігального реконструктивно-відновлювального лікування нестабільних субкапітальних і базальних ВПШСК. Запропонований метод цілеспрямовано створює оптимальні умови для зрощення перелому шийки в біомеханічно вигідних умовах, що дозволяє зберегти довжину шийки, функціонально сприятливий ШДК, уникнути укорочення кінцівки, а також виключити додаткову зовнішню іммобілізацію.

2. При лікуванні переломів шийки стегнової кістки найбільш складною проблемою є нестабільні ВПШСК, при яких кут лінії зламу шийки до умовної горизонталі складає 70 і вище (за класифікацією Pawels III). Операції металоостеосинтезу, яки не враховують такі несприятливі для зрощення біомеханічні умови через виникнення зрізувальних зусиль по площині перелому, в 37-63% випадків призводять до порушення жорсткості фіксації, роз'єднання відламків і перелому металоконструкцій. Основними методами хірургічного лікування нестабільних ВПШСК є коригувальні міжвертлюгові вальгізивні остеотомії, яки виконуються не пізніше ніж через 10-12 місяців після травми.

3. Біомеханічними дослідженнями за допомогою графоаналітичного методу доведено, що при субкапітальних нестабільних переломах ШСК для створення сприятливих біомеханічних умов зрощення нестабільного перелому високу ефективність має запропонований спосіб реконструкції ШСК, при якому забезпечується переведення площини зламу в перпендикуляр стосовно осі ШСК. Це досягається видаленням кісткового клина основою догори з дистального фрагмента шийки. При лікуванні базальних нестабільних ПШСК виконується переведення осі шийки в перпендикуляр стосовно лінії перелому, що призводить до істотного збільшення ШДК; це досягається видаленням кісткового клина основою догори з проксимального фрагмента.

Реконструкція кукси шийки стегнової кістки за допомогою стабільно-функціонального остеосинтезу при нестабільних переломах ШСК створює сприятливі анатомо-функціональні взаємини між оссю шийки і лінією перелому і призводить до медіалізації стегнової кістки і кінцівки в цілому, що у свою чергу активує відновні процеси кісткової тканини в зоні травматичного ушкодження.

4. Розроблена і клінічно обґрунтована методика реконструктивно-відновлювального щадячого лікування нестабільних ВПШСК, яка включає: малотравматичний задній доступ до кульшового суглоба зі збиванням міжвертлюгового гребеня на судинно-м'язовій ніжці; реконструкцію кукси шийки шляхом видалення кісткового клина основою догори, що формується: а) при субкапітальних нестабільних ВПШСК із дистального фрагмента кукси шийки; б) при базальних нестабільних ВПШСК - із проксимального фрагмента кукси шийки; біомеханічно обґрунтовану жорстку і щадячу фіксацію відламків кістки двома метафізарними гвинтами АО; кісткову пластику шийки і головки стегнової кістки.

5. В результаті проведеної клінічної апробації доведено, що розроблена щадяча технологія органозберігального методу хірургічного лікування нестабільних ВПШСК дозволяє значно поліпшити ефект лікування цієї складної травматичної патології й у 87,4% хворих одержати хороші і задовільні результати.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Корж Н.А., Ролик А.В., Воронцов П.М. Современные подходы к лечению внутрисуставных переломов шейки бедренной кости //Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: Монография.-- Х.: Золотые страницы, 2002.-- 301-306.

Автор аналізував історії хвороби, брав участь у написанні глави.

2. Ролік О.В., Воронцов П.М., Горидова Л.Д. Хірургічне лікування внутрішньосуглобових переломів та несправжніх суглобів шийки стегнової кістки (Метод. рекомендації).-- Харків, 2003.-- 19 с.

Автор проаналізував літературні дані, брав участь в написанні статті.

3. Воронцов П.М., Ролик А.В. Профилактика и лечение посттравматического деформирующего артроза (по данным литературы) //Експериментальна і клінічна медицина.-- 1999.-- №4.-- С.64-65.

Автор проаналізував літературні дані з проблеми, брав участь у написанні статті.

4. Ролік О.В., Горидова Л.Д., Воронцов П.М. Диффереційований підхід до хірургічного лікування внутрішньосуглобових переломів стегнової кістки та їх наслідків //Вісник ортопедії, травматології та протезування.-- 1999.-- №1(25).-- С.154-155.

Проводив підбір клінічного матеріалу та його аналіз.

5. Ролик А.В., Горидова Л.Д., Воронцов П.М. Дифференцированный подход к хирургическому лечению внутрисуставных переломов шейки бедренной кости и их последствий //Ортопедия, травматология, и протезирование.-- 2000.-- №1.-- С.26-279.

Автор проаналізував хірургічну тактику при різних видах переломів шийки стегнової кістки, брав участь у клінічному нагляді та лікуванні хворих з переломами шийки стегнової кістки.

6. Ролик А.В., Воронцов П.М. Способ хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов шийки бедренной кости //Ортопедия травматология и протезирование.-- 2000.-- №3.-- С.105-106.

Розробив новий спосіб хірургічного лікування нестабільних переломів шийки стегнової кістки.

7. Воронцов П.М. Биомеханическое обоснование реконструкции культи шейки бедренной кости при лечении нестабильных базальных переломов //Український медичний альманах.-- 2001.-- Т.4, №1.-- С.45-48.

8. Воронцов П.М. Биомеханическое обоснование реконструкции культи шейки бедренной кости при лечении субкапитальных нестабильных переломов //Український медичний альманах.-- 2001.-- Т.4, №2.-- С.40-43.

9. Ролик А.В., Воронцов П.М. Реконструктивно-восстановительное вмешательство при внутрисуставных переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста //Ортопедия, травматология и протезирование.-- 2001.-- №1.-- С.76-77.

Запропонував ідею, брав участь у написанні інформаційного бюлетеня.

10. Ролик О.В., Воронцов П.М. Лечение внутрисуставных переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза //Проблеми остеології.-- 2001.-- Т.4.-- №1-2.-- С.139-140.

Автор розробив тактику лікування переломів шийки стегнової кістки в залежності від вираженості остеопоротичних процесів.

11. Ролик А.В., Горидова Л.Д., Воронцов П.М., Романенко К.К. Ошибки и осложнения при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости //Український медичний альманах.-- Т.5, №3.-- 2002.-- С.181-185.

Автор проаналізував можливі ускладнення при лікуванні переломів шийки стегнової кістки, виконав підбір історій хвороби.

12. Воронцов П.М. Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных базальных переломов шейки бедренной кости //Український медичний альманах.-- 2002.-- Т.5, №4.-- С.20-23.

13. Воронцов П.М., Ролик А.В. Влияние реконструкции культи шейки бедренной кости на биомеханику оперированной конечности //Український медичний альманах.-- 2004.-- Т.7, №3.-- С.17-19.

Проводив підбір клінічного матеріалу та його аналіз.

14. Воронцов П.М.. Ролик А.В. Основные направления в хирургическом лечении внутрисуставных переломов шейки бедренной кости //Український медичний альманах.-- 2005.-- Т.8, №1 (додаток).-- С.80- 82.

Провів пошук та аналіз літературного матеріалу.

15. Деклараційний патент № 36870А А61В17/56. Спосіб хірургічного лікування нестабільних трансцервікальних та базальних переломів шийки стегнової кістки /Корж М.О., Ролік О.В., Воронцов П.М.; Заявка №2000020901 від 17.02.2000; Опубл. 16.04.2001 р. -Бюл. № 3.

Запропонував ідею способу, брав участь у його розробці та клінічному використанні, впровадженні.

16. Деклараційний патент №41169 А 7 А61 В17/56. Спосіб хірургічного лікування несправжнього суглоба шийки стегнової кістки / Корж М.О., Ролік О.В., Горидова Л.Д., Воронцов П.М.; Заявка №2001031768 від 16.03.2001; Опубл. 15.08.2001. -Бюл. № 7.

Запропонував ідею способу, брав участь у його розробці та клінічному використанні, впровадженні.

17. Деклараційний патент України №53438 А 61 В17/56. Спосіб хірургічного лікування перелома шийки з вивихом голівки стегнової кістки / Корж М.О., Ролік О.В., Горидова Л.Д., Воронцов П.М.; Заявка №2002054238 від 24.05.2002; Опубл. 15.01.2003. -Бюл. № 1.

Запропонував ідею способу, брав участь у його розробці та клінічному використанні, впровадженні.

18. Ролик А.В., Воронцов П.М. Органосохраняющие оперативные вмешательства при внутрисуставных переломах шейки бедренной кости у пациентов старших возрастных групп //В кн.: Мат. научной конференции с международным участием "Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии".-- Москва, 2000.-- С.120.

Розробив лікувальну тактику у пацієнтів похилого віку з переломами шийки стегнової кістки, оформив висновки.

19. Rolik A., Vorontsov P.M. New approach in treatment of the femoral neck fractures on the background of osteoporosis // XXXIII Zjazd Naukowy Polskiego Towarzystwa Ortopedicznego i traumatologicznego.-Krakow, 2000.-- P.160

Провів аналіз результатів лікування хворих, брав участь в операціях.

20. Ролик А.В., Воронцов П.М. Новые подходы в лечении переломов шейки бедренной кости на фоне остеопороза //Третий Российский симпозиум по остеопорозу: Тезисы лекций и докл.-- С Пб: Бостон-спектр, 2000.-- С.145.

Аналіз історій хвороби, написання тексту і висновків.

21. Ролик А.В., Воронцов П.М., Шманько А.П. Лечение внутрисуставных переломов шейки бедренной кости и их последствий //XIII з'їзд ортопедів-травматологів України: Зб. наук. праць. -- Київ; Донецьк, ТОВ "Лебідь", 2001.-- С.139-141.

Проаналізував результати лікування хворих, брав участь в написанні статті й висновків.

22. Корж Н.А., Ролик А.В., Горидова Л.Д., Воронцов П.М. Патогенетические аспекты в лечении внутрисуставных переломов шейки бедренной кости //Мат. юбил. межд. науч.-практ. конф. травм.-ортопедов “Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы”.- Екатеринбург; Ревда, 2001.- С.132-135.

Розробив етапність в лікуванні переломів, оцінив результати лікування.

23. Ролик А.В., Воронцов П.М., Краснобай В.В. Лечение нестабильных внутрисуставных базальных переломов шейки бедренной кости //Зб. наук. праць наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвяченої 25-річчю кафедри травматології і вертебрології ХМАПО Харків, 2003.-- С.232-234.

Аналіз історій хвороби, написання тексту і висновків.

24. Rolik A., Vorontsov P.M. Nowe sposoby leczenia zіaman szyjki kosci udowej na tle osteoporozy //Postepy Osteoartrologii: XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii I Polskiej Fundacji Osteoporozy. VI Krakowskie Sympozjum Osteoporozy.-- Krakow, 2003.-- Suppl.1, N14.-- S.22

Запропонував ідею статті, аналізував літературні дані.

АНОТАЦІЯ

Воронцов П.М. Хірургічне лікування нестабільних внутрішньосуглобових переломів шийки стегнової кістки. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”. Харків, 2007.

Проведено клінічний, рентгенологічний та біомеханічний аналіз хірургічного лікування нестабільних внутрішньосуглобових субкапітальних та базальних переломів шийки стегнової кістки. Доведено, що для запобігання виникненню зрізувальних зусиль по лінії нестабільного перелому шийки доцільно при ревізії зони перелому у випадку нестабільних субкапітальних ВПШСК видаляти кістковий клин основою догори з дистального фрагмента кукси шийки з метою перенесення площини зламу в перпендикуляр стосовно вісі шийки стегнової кістки, а при нестабільних базальних ВПШСК висікати кістковий клин основою догори із проксимального фрагмента кукси шийки з метою перенесення осі шийки в перпендикуляр до лінії перелому, що призводить до збільшення ШДК.

Клінічна апробація свідчить про високу ефективність розробленої технології, що дозволила у 87,4% випадків отримати хороші та задовільні результати лікування хворих.

Ключові слова: нестабільні внутрішньосуглобові переломи шийки стегнової кістки, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Воронцов П.М. Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов шейки бедренной кости. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Государственное учреждение “Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины”. Харьков, 2006.

Работа основана на анализе наблюдений 64 больных (24 мужчины (37,5% и 40 женщин (62,5%)), находившихся на лечении в клинике неотложной травматологии и восстановительной хирургии ИППС им. проф М.И.Ситенко за период с 1995 по 2002 г.

Доказана эффективность технологии лечения свежих переломов шейки бедренной кости при помощи двух метафизарных винтов системы АО с дополнительным использованием межвертельного гребня на мышечной ножке для оптимизации остеорепарации зоны перелома, разработанная в Харьковском ИППС им. проф. М.И.Ситенко АМН Украины.

В настоящей работе предложен новый, клинически более рациональный и менее травматичный способ перевода плоскости нестабильного перелома в зону биомеханической стабильности, как необходимого условия оптимизации остеорепаративных процессов и восстановления функции травмированной конечности. При этом степень стабильности перелома устанавливалась не от горизонтали, а от оси шейки бедренной кости.

Комплексное клинико-лабораторное обследование, проведенное больным при поступлении, включало: оценку общего и локального статуса, анализ характера травмы, вид перелома шейки бедренной кости, наличие сопутствующей патологии. Проведенные биомеханические исследования с применением методики графоаналитического построения при базальных нестабильных переломах шейки бедренной кости доказали целесообразность реконструкции отломков шейки бедренной кости с целью не изменения угла наклона линии перелома, а перевода оси шейки в перпендикуляр к линии перелома, что приводит к увеличению ШДУ. Это достигается удалением костного клина основанием кверху из проксимального отломка шейки.

При лечении нестабильных субкапитальных переломов шейки бедренной кости используют способ реконструкции шейки бедренной кости с целью перевода плоскости излома в перпендикуляр по отношению к оси шейки бедренной кости. Это достигается удалением костного клина основанием кверху из дистального фрагмента шейки.

Хирургическое лечение нестабильных переломов с реконструкцией культи шейки бедренной кости направлено на создание благоприятного взаимоотношения между осью шейки бедра и линией перелома. Это приводит к медиализации бедренной кости и конечности в целом.

В результате проведенных биомеханических исследований разработана технология хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов шейки бедренной кости, которая включает: задний доступ к суставу с отсечением межвертельного гребня на сосудисто-мышечной ножке (m.quadratus femoris), ревизией в зоне перелома, стабильной фиксацией отломков шейки двумя метафизарными винтами АО, оптимизацией остеорепарации перелома шейки свободными и несвободными костными аутотрансплантатами. Дополнительно - при ревизии зоны перелома в случае нестабильных субкапитальных ВПШБК удалять костный клин из дистального фрагмента шейки основанием кверху, с целью перевода плоскости излома в перпендикуляр по отношению к оси шейки бедренной кости, а при нестабильных базальных ВПШБК иссекать костный клин основанием кверху из проксимального фрагмента шейки с целью перевода оси шейки в перпендикуляр к линии перелома, что приводит к увеличению ШДУ.

Клиническая апробация разработанной технологии, основанной на переводе плоскости излома из нестабильной в стабильную зону, позволила в 87,4% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты при лечении нестабильных ВПШБК.

Кроме того, изучено влияние реконструкции шейки бедренной кости на биомеханику оперированной конечности. Согласно полученным данным, после выполнения реконструкции шейки при нестабильных ВПШБК предложенным способом происходит незначительное укорочение шейки, что в свою очередь приводит к медиализации бедренной кости и оперированной конечности в целом. При этом одновременно с медиализацией проксимального отдела бедренной кости осуществляется наклон головки бедренной кости в вертлужной впадине за счет увеличения ШДУ, что в определенной степени может служить мерой профилактики посттравматического коксартроза из-за введения в более нагружаемый участок вертлужной впадины нового, менее изношенного хрящевого участка головки бедренной кости. Как было установлено, в результате такого лечения увеличивается ШДУ, что вместе с медиализацией всей конечности приводит к благоприятному изменению угла наклона оси бедренной кости по отношению к вертикали и, следовательно, к изменению величины наклона мыщелков коленного сустава к горизонтали. В процессе проведенного нами графоаналитического построения показано, что эта величина увеличилась почти в два раза (при норме до 10). Следовательно, реконструктивно-восстановительная операции приводит к перераспределению функциональной нагрузки в коленном суставе, в результате чего латеральный мыщелок разгружается, а медиальный нагружается.

Ключевые слова: нестабильные внутрисуставные переломы шейки бедренной кости, хирургическое лечение.

ANNOTATION

Vorontsov P.M. Surgical treatment of unstable intra-articular femoral neck fractures. - Typescript. Thesis for a Ph. D. degree in medicine.

Speciality 14.01.21 - traumatology and orthopedy (traumatic and orthopedic surgery).

Institute of spinal column and articulation pathology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine professor M. I. Sitenko. Kharkov, 2007.

The work is based on analysis of supervision of 64 patients (24 men (37,5 %)) and 40 women (62,5 %)), who underwent a cure in the clinic of urgent traumatic and reconstructive surgery of the Kharkov scientific research institute of orthopedics and traumatology named after professor M. I. Sitenko (since 01.01.2001 renamed to Institute of spinal column and articulation pathology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine professor M. I. Sitenko) during the period from 1995 till 2002.

When treating unstable subcapital femoral neck fractures the method of reconstruction of a femoral neck stump is used with the purpose to make the plane of a break normal to the femoral neck axis. This is achieved by removal of the bone wedge from a distal fragment of a neck stump with the wedge base directed upwards.

Surgical treatment of unstable fractures with reconstruction of a femoral neck stump is aimed on creation of favorable mutual position of the femoral neck axis and the fracture line. It results in medialization of the femoral bone and the extremity as a whole.

Clinical approbation of the developed technology, based on moving of the plane of a break from unstable zone to stable one, has allowed to achieve good and satisfactory results in 87,4 % of cases of unstable intra-articular femoral neck fractures treatment.

Key words: unstable intra-articular femoral neck fractures, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru

...