2) Як показали проведені дослідження продукції ІЛ-2, вміст цього цитокіну в супернатантах неактивованих клітин у практично здорових знаходиться в межах 217-597 пкг/мл, а в середньому складає 364,127,6 пкг/мл; при активації клітин ФГА продукція ІЛ-2 підвищується, в середньому в 1,5 рази, що складає 548,836,4 пкг/мл (р<0,05). У хворих з хламідіозом спонтанна продукція ІЛ-2 коливається від 60,7 до 400,1 пкг/мл, середній показник дорівнює 232,817,0 пкг/мл, що достовірно нижче, ніж у здорових донорів (р<0,05). У 70% хворих спонтанна продукція не перевищує мінімального показника в групі здорових і в 1,5 рази нижче середнього значення норми. При активації клітин хворих за допомогою мітогену не відмічалось достовірного підвищення продукції ІЛ-2. В середньому індукована продукція у пацієнтів складала 266,614,7 пкг/мл в порівнянні з показником спонтанної секреції - 232,817,0 пкг/мл (р>0,05) і була значно нижче, ніж в нормі у здорових - 548,836,4 пкг/мл (р<0,05).

Дослідження продукції -ІФ показали, що його рівень у здорових в середньому складає 22,90,4 пкг/мл, при активації клітин ФГА продукція підвищується в 2 рази, що відповідає 42,343,1 пкг/мл (р<0,05). У хворих з сечостатевим хламідіозом спонтанна продукція -ІФ в середньому складає 12,80,58 пкг/мл (р<0,05), що майже в 2 рази меньше, ніж у здорових (р<0,05). Активація клітин хворих призводить до посилення синтезу -ІФ до 29,92,7 пкг/мл (р<0,05), тобто мітогеніндукована продукція підвищується майже в 2 рази, як і у здорових донорів. Однак, незважаючи на підвищення, показник не досягає значень норми, тобто двократне підвищення при стимуляции клітин не може компенсувати первинне зниження спонтанної здатності клітин до секреції цього медіатора.

Індивідуальний аналіз показав, що зниження спонтанної и стимульованої продукції -ІФ мало місце відповідно у 93% та 87% хворих на ХССХ.

Таким чином, рівень спонтанної секреції -ІФ у пацієнтів в 2 рази нижче, ніж в контрольній групі, однак, на відміну від ІЛ-2, при додатковій активації мітогеном відбувається значне підвищення синтезу цього медіатора, що вказує на задовільні резервні можливості клітин за його продукцією.

Зважаючи на те, що в той час як високі рівни -ІФ повністю пригнічують ріст хламідій в клітинних культурах, його низькі концентрації індукують розвиток аномальних внутрішньоклітинних форм, здатних до тривалої персистенції з наступною трансформацією в типові морфологічні форми, можно вважати, що -ІФ при низькому рівні продукції не тільки не ефективний як медіатор імунної реакції, але навіть являється фактором, що сприяє підтримці існування хламідійної інфекції. З іншого боку, тривала присутність в організмі інтерферон-індукуючого фактору, наприклад, при хронізації інфекції, може призводити до розвитку фази рефрактерності (гіпореактивності), яка проявляється в нездатності клітин продукувати -ІФ у відповідь на індуктор. Вважаємо, що це необхідно враховувати при призначенні імунотропної терапії хворим з хронічною хламідійною інфекцією.

3) Важливим цитокіном, який продукується Т-регуляторними клітинами і називається "супресорним", є ІЛ-10. Відомо, що він володіє здатністю пригнічувати синтез і секрецію цитокінів Тх1 лімфоцитами, активованими моноцитами і ПК-клітинами. У моноцитів під впливом ІЛ-10 пригнічується також експресія на мембрані білків МНС-II і зв'язана з цими білками здатність моноцитів представляти антигени Т-хелперам.

В зв'язку з цим, важливою частиною роботи було встановити особливості продукції даного лімфокіну. Дослідження показали, що спонтанна продукція ІЛ-10 в групі здорових коливається від 90,7 до 287,7 пкг/мл, а середній показник дорівнює 151,415,7 пкг/мл. При активації імунокомпетентних клітин мітогеном спостерігається підвищення вмісту ІЛ-10 в супернатантах більш ніж в 10 разів, що в середньому складає 1613,3114,0 пкг/мл.

Рівень спонтанної продукції у хворих з хламідіозом був підвищеним в 2,5 рази і в середньому складав 374,028,5 пкг/мл (р<0,001) при варіабельності у окремих осіб від 224 до 743 пкг/мл. Звертає на себе увагу те, що при додатковій активації клітин не відмічено будь яких змін в рівні продукції ІЛ-10, середній показник в даному випадку складав 295,724,1 пкг/мл (р>0,05). Ці дані свідчать про високий рівень продукції ІЛ-10 у пацієнтів з ХССХ, який не залежить від характера (моно або мікст) інфекції, резервні ж можливості цієї секреції нижче, ніж у здорових донорів.

Таким чином, представлені нами дані по вивченню ролі продукції цитокінів в патогенезі хронічного хламідіозу дозволяють відмітити підвищену активність клітин моноцитарно-макрофагальної системи по продукції такого важливого індуктора імунної відповіді на інфекцію як ІЛ-1. Крім того, отримані результати показали, що для хворих на ХССХ характерно зниження функціональної активності Т-лімфоцитів хелперів 1 типу. Найбільш суттєво пригнічується секреція g-ІФ, тому що і спонтанна і стимульована майже в 2 рази нижче норми, тоді як зниження спонтанної продукції ІЛ-2 виражено не так суттєво.

Отримані дані свідчать також про високий рівень продукції ІЛ-10 при хламідійній інфекції, тобто про активацію Т-регуляторних лімфоцитів зі зниженням їх резервних можливостей. Виявлені особливості свідчать про важливу роль дисбалансу функціональної активності Т-хелперів в імунопатогенезі ХССХ.

Відомо, що регуляція імунної відповіді являється однією з головних фізиологічних функцій організма, і велика роль в виконанні цих функцій належить генам главного комплексу гістосумісності. Молекули антигенів HLA забезпечують презентацію, тобто представлення імунодомінантних пептидів, які являються продуктом внутрішньоклітинного протеолізу чужорідних антигенів, проти яких і буде індукована імунна відповідь.

Серед теорій, пояснюючих схильність до захворювання в залежності від носійства того чи іншого антигену гістосумісності, у випадку інфікування хламідіями і генерализації процесу, привертає увагу теорія мімікрії антигенів. Згідно з цензорною роллю HLA I класу в збереженні гомеостазу, ця теорія передбачає факт нерозпізнавання клітинами СD8+ ендогенного пептиду: інформація про змінені (внаслідок персистенції хламідій в епітелії слизових) цитозольні білки не сприймається антигенрозпізнаючим рецептором СD8+-Т-лімфоцитів. Це обумовлено тим, що змінені під впливом хламідій цитозольні білки недостатньо відрізняються від нормального пептиду і тому мають низьку імуногенність. Таким чином, внаслідок недостатної стимуляції чужерідними антигенами клон сенсібілізованих Т-кілерів не формується і хламідія не стає об'ектом для усунення. Можна передбачати, що при деяких HLA-А, В, С антигенах індивідуума феномен мімікрії проявляється повною мірою, це призводить до вільного розповсюдження мікроорганізмів з недостатньою імуногенністю специфічних антигенів. В зв"язку з цим, представлялось важливим дослідити схильність пацієнтів до хронічного сечостатевого хламідіозу в залежності від HLA-фенотипа за локусами А, В і DR.

Результати дослідження HLA-фенотипів 78 хворих в порівнянні з даними 350 здорових донорів свідчать, що за локусом А відносний ризик інфікування був достовірно вище у носіїв А10 (RR 2,6), A26 (RR 2,7) і A33 (RR 11,9) (табл. 1). Однак, етіологічну фракцію складав антиген А10 ( 0,61); антиген А26, який фактично також входить до етіологічної фракції ( 0,1), являється "сплітом" А10. Таким чином, А10 можна вважати головним провокатором хронізації хламідіозу за локусом HLA-А. Протективну функцію в даній виборці хворих проявив антиген А24.

Таблиця 1

Розподіл HLA-антигенів (%) у хворих на ХССХ в порівнянні з здоровими донорами

Примітка: * - різниця статистично достовірна

Дослідження антигенів гістосумісності II класу показали суттєве підвищення відносного ризику інфікування у носіїв антигенів В27, 41, 45, 51 (табл. 1). Однак, атрибутивний ризик обумовлений тільки В27 и В51, оскільки етіологічна фракція зв'язана тільки з ними. Це не дивно, тому що частота інших антигенів (HLA-В 41,45) у здорових складає менше 1%. HLA-В51 також у здорових зустрічається рідко (1,4%), однак, те, що він входить до етіологічної фракції, підтверджує його провокаційну роль.

Особливе значення має факт достовірного підвищення у обстежених пацієнтів частоти HLA-В27, що співпадає з даними Якубовича А.И. и соав. (2000), які обстежували мешканців Іркутська з хронічною хламідійною інфекцією, а також Lange U. et al. (1999). Антиген В27 відомий найбільш високими асоціаціями зі схильністю до розвитку таких тяжких патологій як хвороба Бехтерєва (анкілозуючий спонділоартрит; частота В27 достигает 90-95%), болезнь Рейтера (триада - іридоцикліт, ірит або увеїт, уретрит і/або простатит, синовіїт; частота В27 досягає 60-80%) (Lechler R., 1994). При цьому найбільш важливим мoментом являється схильність таких хворих до інфікування хламідіями, які в більшості випадків реалізують етіопатогенез цих захворювань.

Результати досліджень показали, що у хворих на сечостатевий хламідіоз HLA-В8 являється антигеном-протектором (табл. 1), що співпадає з даними Кошкина С.В. і Зайцева Г.А. (1998).

Аналіз розподілу HLA-DR продемонстрував, що у хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз частіше зустічаються DR5 (23,8%), DR 2 (21,4%) і DR7 (21,4%) (табл. 1). Інші антигени цього сублокуса (DR 52, 1, 6, 4), виявлялись значно рідше. Проміжне становище у HLA-DR3, частота якого складає 11,9% (табл. 1).

З метою пошуку взаємозв'язку між здатністью до синтезу г-ІФ і HLA-фенотипом хворі були розподілені на 2 групи: в 1-й концентрація цитокіна була вище 12 пкг/мл, в 2-й - рівень -ІФ був нижче 12 пг/мл. Аналіз HLA-фенотипів свідчить, що в 1-й групі носіями антигенів ризику хламідіоза являлись 38,46%, а в 2-й 50% (р>0,05). Оскільки ця різниця недостовірна, а зниження синтезу цитокіна відмічалось абсолютно у всіх обстежених, важко передбачати, що особливості HLA-фенотипа можуть впливати на інтенсивність синтезу г-ІФ при хламідіозі. З метою аналізу взаємозв'язку між активністю синтезу ІЛ-10 і фенотипом HLA хворі були розподілені на 2 групи: в 1-й концентрація ІЛ-10 досягала 300 пг/мл і більше, в 2-й - з більш низькою концентрацією. Індивідуальний аналіз показав, що у 83,33% хворих 1 групи в HLA-фенотипі представлені антигені ризику хламідіозу, у хворих з помірним або незначним підвищенням рівня синтезу ІЛ-10 тільки у 12,5% виявлений "ризиковий" антиген А10 (р<0,001).

Можна зробити висновок, що активність синтезу ІЛ-10 суттєво вище у носіїв антигенів ризику хламідіоза А10, В27 и 51, і ці два фактори (HLA і рівень ІЛ-10) лежать в основі розвитку захворювання і його хронізації. В подальшому синтез цитокіна обумовлений, можливо, тривалістю захворювання, чутливістю до терапії, а також схемою лікування.

Отримані дані дозволяють запропонувати свою концепцію імунопатогенезу ХССХ. Так, в умовах генетично детермінованої високої продукції ІЛ-10, який в літературі отримав назву "супресивний" цитокін, пригнічується функція моноцитів-макрофагів і Тх1. Перш за все, страждає продукція ІЛ-12, який є необхідним для переходу Тх0 в Тх1. Крім порушеного процесу созрівання, новоутворені Тх1 підлягають супресивному впливу ІЛ-10. Це пригнічує їх функцію по продукції ІЛ-2 і -ІФ. Ці ключові цитокіни необхідні як для созрівання природних кілерів (ПК), так і для активації внутрішньоклітинного оксиду азоту (NO). В результаті порушуються, як мінімум, два відомих механізма імунного захисту: руйнування інфікованих хламідіями клітин за рахунок ПК і внутрішньоклітинне руйнування хламідій під впливом NO.

Аналізуючи виявлені особливості імунопатогенезу ХССХ, зрозумілі труднощі, з якими стикаються клініцисти при лікуванні цієї патології. Автори багатьох публікацій роблять висновки, що лікування сечостатевого хламідіозу без корекції імунних порушень являється недостатньо ефективним, особливо при хронічній і рецидивуючій інфекції, тому намагаються доповнити терапію призначенням імуномодуляторів, інтерферонових препаратів, ензимотерапією [Горпинченко И.И., Гибнер С.М., 2000; Исаков В.А., Аспель Ю.В., 2004; Мавров Г.И., 2006].

Систематизуючи вже отриманий досвід, була розроблена, з урахуванням отриманих даних про особливості імунітету у хворих на ХССХ, схема комплексної терапії, яка складається з антибіотиків, імунотропних препаратів в визначених співвідношеннях та поступовості прийому.

При розробці нової схеми враховувались отримані дані щодо досліджень препарата манакс. Дослідження in vitro з клітинами здорових донорів показали, що манакс чинить виражений вплив на імунокомпетентні клітини, викликаючи достовірне покращення функціонування моноцитарно-макрофагальної системи, що проявляється підвищенням % фагоцитуючих клітин і фагоцитарного числа, клітинного метаболізму по оцінці рівнів НСТ-тесту і NO.

Продемонстрована динаміка цих показників, а також достовірне підвищення продукції ІЛ-1 і ФНП-б (рис. 1-2) при відсутності впливу на секрецію -ІФ (рис. 3) під впливом в умовах in vitro доз манакса, відповідних терапевтичним (20 мкг/мл), вказує на те, що препарат володіє вираженою імунотропною дією, одним із важливих механізмів якого являється активація неспецифічних факторів захисту, підвищення фагоцитарної и протизапальної активності імунної системи.

Рис. 1. ІЛ-1-продукуюча здатність імунокомпетентних клітин здорових осіб під дією різних доз манаксу in vitro.

сечостатевий хламідіоз імунітет моноцитарний

Рис. 2. ФНП-б-продукуюча здатність імунокомпетентних клітин здорових осіб під впливом різних доз манаксу in vitro.

Рис. 3. г-ІФ-продукуюча здатність імунокомпетентних клітин здорових осіб під впливом різних доз манаксу in vitro.

У здорових осіб в середній терапевтичній дозі манакс впливає на активність Тх2, підвищуючи продукцію ІЛ-4 від 22,6±2,1 до 96,2±3,3 пкг/мл (р<0,001) і не впливає на секрецію ІЛ-10.

Враховуючи отримані результати, вважали доцільним включити даний препарат в терапевтичних дозах (3 таблетки на добу) в схему лікування хворих на ХССХ.

Проведені дослідження in vitro по вивченню вітчизняного препарату мікотон дозволили встановити, що препарат безпосередньо впливає на імунокомпетентні клітини, підвищуючи кількість фагоцитуючих клітин, посилюючи проліферативну активність Т-клітин і продукцію ІЛ-1 від 158±6,42 до 188,24±6,5 пг/мл (р<0,005).

Особливе місце в запропонованій схемі займає вітчизняний препарат "Лаферон", враховуючи, що у обстежених хворих з ХССХ низька продукція -ІФ не тільки неефективна в боротьбі з інфекцією, але й сприяє хронізації процесу, і тривала присутність збудника в організмі призводить до розвитку гіпореактивності, що перешкоджає використанню індукторів інтерферону. Запропонована схема терапії включає 3 послідовних етапи (підготовчий, етіопатогенетичний і імунореабілітаційний):

1 етап: після 2-х тижнів дієти і прийому полівітамінів рекомендується препарат мікотон - на протязі 10 днів по схемі: по 1 чайній ложці в 0,5 стакана води; вранці - за 1 час до сніданку, на протязі дня - між прийомами їжі ( через 2,5 години до або після обіду); увечері - через 2,5-3 години після вечері. Далі тималін на протязі 5 днів - 1 флакон препарату розвести в 2 мл фізиологічного розчину, вводити в\м 1 раз на добу, щовечора, перед сном.

2 етап: По черзі: 1.Сумамед на протязі 5 діб за схемою: 1 день - 1 грам (2 табл.), 2-5 день - по 0,5 г (1 табл.) 1 раз на добу за 1 годину до їжі або 2 години після їжі. 2. Лаферон 5 днів - 1 флакон препарату (1 млн. МО) розвести в 1 мл фіз. розчину, вводити в\м 1 раз на добу, увечері, перед сном. 3. Доксициклін - 0,1, Офлоксацин (таривід) - 0,2: курс - 10 днів; обидва препарати - по 1 табл. 2 рази на день після їжі. В час прийому антибіотиків хворим призначали карсіл по 1 табл. 4 рази на день, ністатин по 1 табл. 4 рази на день. 4. Лаферон 5 днів - повторний курс.

3 етап: Манакс по 1 табл. 3 рази на день на протязі 20 днів. Приймати за півгодини до їжі.

Вперше запропонований етап імунореабілітації являється дуже важливим, тому що відомо, що прийом антибіотиків (на 2-му етапі терапії) супроводжується додатковими негативними змінами імунітету на фоні вже виявлених особливостей.

Під наглядом в процесі лікування знаходились 59 хворих на ХССХ, 39 хворих 1 групи (17 чоловіків і 22 жінки, з них 13 одружених пар) використовували запропоновану схему терапії з використанням імунотропних препаратів. В другу (2), контрольну, групу увійшло 20 хворих, які використовували стандартні методи антибіотикотерапії (сумамед, доксициклін, офлоксацин).

Групи практично не відрізнялись за віком (в середньому - 25-35 років), статтю, клінічними проявами і тривалістю інфекції (р>0,05). Клініко-лабораторні дослідження проводились на початку лікування і через 1,5 місяці після закінчення курсу лікування. Такі строки враховували той факт, що середній строк елімінації "уламків" хламідій з клітин і тканин складає 4-6 тижнів.

Аналіз клінічного стану через 1,5 місяці після проведеного лікування показав, що клінічне одужання при задовільному загальному стані з елімінацією збудника відмічене у 90±4,5% хворих, в той час в контрольній групі - у 65±10,7% (р<0,05).

Серед жінок у 82% після лікування з використанням імунотропної терапії зникли набряк і гіперемія шийки матки, відмічалась відсутність виділень з цервікального каналу, а у 6 пацієнток з ерозією шийки матки спостерігалася повна епітелізація ерозії.

Практично у всіх жінок в дослідженій групі зникли різі і зуд, дизурія, болі внизу живота. У 95% чоловіків дослідженої групи після проведеного лікування зникли скарги на болі і виділення з уретри, часте сечовипускання. При об'єктивному дослідженні урологами відмічено відсутність набряку, гіперемії, виділень з уретри; не виявлена наявність інфільтратів сечовипускного каналу.

В контрольних сперматограмах 85% пацієнтів відмічено підвищення кількості сперматозоїдів, значне покращення їх рухливості і зникнення підвищеного вмісту лейкоцитів.

Вивчення показників імунітету у хворих на ХССХ після лікування з використанням запропонованої схеми терапії продемонструвало наступні особливості в порівнянні з стандартною терапією:

1) знизився середній відносний рівень CD19+-клітин (В-лімфоцитів) від 40,22,1 до 31,83,4% (р<0,05);

2) спостерігалось зниження числа пацієнтів з високими рівнями ІК, IgG і IgM в порівнянні з контрольною групою, що свідчить про зниження високої функціонільної активності гуморальної ланки імунітету, яка була у хворих на ХССХ до лікування;

3) відмічені, при достовірному підвищенні числа осіб з нормальним рівнем, більш високі середні показники % фагоцитуючих клітин і фагоцитарного числа у пацієнтів досліджуємо групи.

Виявлені позитивні зміни функціонільної активності імунокомпетентних клітин по продукції цитокінів (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка функціональної активності клітин імунної системи у здорових (2) хворих до (3) и після проведеної комплексної терапії (4)

Примітка:

* різниця достовірна між показниками у здорових і хворих до лікування;

* різниця достовірна між показниками до и після лікування.

Можна зробити висновки, що проведене комплексне лікування сприяло наступній динаміці показників: 1) достовірно знизилась висока активність клітин моноцитарно-макрофагальної системи за продукцією ІЛ-1; регуляторні і захисні функції при цьому не страждають в зв'язку з тим, що показники активності ІЛ-1 знизились до нормального рівня; 2) зросла функціональна активність Тх1 за даними спонтанної продукції ІЛ-2 і g-ІФ; стимульована секреція медіаторів не змінювалась, мабуть, в зв'язку з недостатнім інтервалом часу для відновлення резервних можливостей клітин; 3) відмічено достовірне зниження високої активності Т-регуляторних клітин по продукції протизапального цитокіна ІЛ-10.

Таким чином, використання запропонованої комплексної схеми лікування дозволило добитися більш вираженого ефекту, достовірно підвищуючи результати етіологічного і клінічного виліковування хворих на ХССХ. Можна вважати, що покращення клінічного стану хворих і успішна елімінація збудника пов'язані з виявленою позитивною динамікою імунного статусу - підвищенням рівня цитотоксичних клітин, активності прозапальних Тх1 і фагоцитарної активності, ліквідацією гіперактивності гуморальної ланки імунітету і Т-регуляторних клітин, в тому числі здебільшого завдяки використанню засобів імунотерапії. Необхідно підкреслити важливість етапу імунореабілітації при лікуванні хронічного хламідіозу, при цьому його тривалість повинна бути достатньою і оптимальною для усунення як збудників, так і негативних для імунної системи наслідків використання антибіотиків.

Висновки

В дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної наукової проблеми - визначення ролі імунної системи в розвитку хронічного сечостатевого хламідіозу; на підставі виявлених особливостей імунопатогенезу науково обгрунтовані підходи до імунокорекції та імунореабілітації хворих на ХССХ, що сприяло підвищенню ефективності лікування та нормалізації стану імунітету.

1. Порівняльні дослідження методів - бактеріоскопічного, прямої імунофлуоресценції, імуноферментного аналіза і полімеразної ланцюгової реакції показали, що найбільш інформативним матеріалом для досліджень є зашкряби з уретри у жінок і еякулят у чоловіків. Доказано, що підвищенню достовірності результатів при проведенні ПЛР сприяє 10-кратне підвищення розведення проб в процесі їх підготовки до виділення ДНК, а також використання геля з високою розрішаючою здатністю при розподіленні фрагментів ДНК.

2. Вперше проведене співставлення результатів досліджень по виявленню частоти збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом у осіб, звернувшихся до медичних закладів м.Києва і м.Владивостока при використанні методу ПЛР з використанням тест-систем однієї фірми показало відсутність суттєвих регіональних особливостей, при цьому хламідійна інфекція за частотою (34%) займає друге місце після трихомонадної (60%). Змішана урогенітальна інфекція реєструється найбільш часто (80%), хламідії виявляються: з одним збудником - в 40,8%, з двома - в 16,5% і з трьома - в 3,7% випадків. Висока частота виявлення гарднерелл, мікоплазм, уреаплазм свідчить про розвиток дисбіозу піхви у жінок і слизової урогенітального тракту у чоловіків, що ускладнює перебіг хронічного процесу.

3. У хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз відмічені наступні особливості імунограми: активація гуморальної ланки з достовірним підвищенням середнього відносного рівня В-лімфоцитів (40,02,1 в порівнянні з 27,02,7%, р<0,05) і імунних комплексів (0,130,03 в порівнянні з 0,070,01 од.опт.щ., р<0,05), високі рівні імуноглобулінів А, G і М у 54%; зниження у більшості пацієнтів (62%) кількості Т-лімфоцитів хелперів і імунорегуляторного індексу; підвищення фагоцитарної активності за показниками фагоцитарного числа.

4. Вперше вивчена функція клітин моноцитарно-макрофагального ряду по продукції ними ІЛ-1, ФНП-б, ІЛ-12 дозволила встановити:

а) достовірне зниження продукції ІЛ-12 як ключового цитокину, що впливає як на аутокринну регуляцію активності Т-кітин і природних кілерів, так і на диференцировку Т-хелперів 0 в Т-хелпери 1 типу;

б) підвищений рівень продукції ІЛ-1, особливо при моноінфекції, що свідчить про високу функціональну активність клітин моноцитарно-макрофагальної ланки як відповіді імунної системи на персистенцію збудника при хронічному хламідіозі; відсутність підвищення продукції ІЛ-1 при додатковій активації in vitro у хворих зі смішаною інфекцією вказує на порушення ІЛ-1-синтезуючої здатності імунокомпетентних клітин ("дефіцит резерву");

в) при відсутності достовірних відмінностей від здорових за даними середніх показників продукції ФНП-б - низьку спонтанну секрецію при монохламідіозі і високу (зі зниженням мітоген-індукованої) при мікст-інфекції.

5. Вивчення функціонального стану Т-хелперів 1 типу при ХССХ виявило:

а) знижений рівень спонтанної секреції ІЛ-2; додаткова стимуляція не призводить до підвищення продукції цього лімфокіну, що свідчить про зниження як ІЛ-2 продукуючої здатності клітин, так і їх компенсаторних можливостей по секреції цього медіатора;

б) зниження рівня спонтанної секреції -ІФ у пацієнтів, однак, на відмінув від ІЛ-2, при додатковій активації мітогеном відбувається значне підвищення синтезу цього медіатору, що вказує на задовільні резервні можливості клітин за його продукцією.

6. Вперше виявлено підвищення функціональної активності Т-регуляторних клітин, що проявляється високою спонтанною продукцією ІЛ-10, яка не залежить від характера (моно або мікст) інфекції, резервні можливості цієї секреції нижче, ніж у здорових донорів.

7. Проведені вперше імуногенетичні дослідження виявили схильність до хронічної хламідійної інфекції сечостатевої системи, обумовлену наступними антигенами гістосумісності - HLA-А10, HLA-В27, -В51, HLA-DR5,-2,-7 (антигени-провокатори). Показано генетично детерміноване підвищення функціональної активності Т-регуляторних лімфоцитів по продукції ІЛ-10, що являється однією з важливих ланок імунопатогенезу.

8. Висока функціональна активність Т-регуляторних клітин по продукції протизапального медіатора ІЛ-10, обумовлена HLA-фенотипом, являється первинним фактором в імунопатогенезі і причиною зниження функції Т-хелперів 1 типа по продукції -ІФ і ІЛ-2. Виявлені в фенотипі пацієнта антигени-провокатори можуть бути використані для прогнозування розвитку хронічної персистуючої хламідійної інфекції.

9. Запропонована концепція імунопатогенезу хронічного сечостатевого хламідіозу: в умовах генетично детермінованої високої активності Т-регуляторних лімфоцитів по продукції ІЛ-10 пригнічується функція моноцитів-макрофагів (ІЛ-12) і Т-хелперів 1 типу (ІЛ-2, гама-ІФ). Через низьку продукцію ІЛ-12 порушуються як процес созрівання Тх1, так і їх активність внаслідок супресорного впливу ІЛ-10. В результаті виникають умови для порушення, як мінімум, двох відомих інтерферон-залежних механізмів імунного захисту від хламідій, по-перше, пов'язаних з активністю природних кілерів по руйнуванню інфікованих хламідіями клітин і, по-друге, з порушенням внутрішньоклітинного руйнування хламідій під впливом оксиду азоту.

10. Дослідження in vitro показали, що

а) препарат манакс надає вираженого впливу на імунокомпетентні клітини, викликаючи достовірне покращення функціонування моноцитарно-макрофагальної системи, що проявляється підвищенням % фагоцитуючих клітин і фагоцитарного числа, клітинного метаболізму за оцінкою рівнів НСТ-тесту і NO, продукції ІЛ-1 і ФНП-б; зниження високої продукції ІЛ-10 при відсутності впливу на секрецію -ІФ;

б) препарат мікотон впливає на фагоцити і Т-лімфоцити, підвищуючи, відповідно, кількість фагоцитуючих клітин і продукцію ІЛ-1, а також проліферативну відповідь клітин на ФГА.

11. Виявлені особливості імунопатогенезу ХССХ і отримані в умовах in vitro дані щодо можливостей впливу на ці механізми свідчать про доцільність включення в комплексну схему лікування хворих таких імунотропних препаратів як мікотон, тималін, лаферон і манакс.

12. Розроблений спосіб лікування, який складається з 3 поступових етапів (підготовчий, етіопатогенетичний і імунореабілітаційний), використання якого сприяло зменшенню високої функціональної активності гуморальної ланки імунітету по продукції імуноглобулінів з підвищенням рівня цитотоксичних СD8+-лімфоцитів, нормалізації вісокої активності клітин моноцитарно-макрофагальної системи за продукцією ІЛ-1 і Т-регуляторних клітин за продукцією ІЛ-10, підвищенню функціональної активності Т-хелперів 1 типу за продукцією прозапальних цитокінів ІЛ-2 і g-ІФ.

13. Використання запропонованої 3-етапної схеми лікування хворих дозволило добитися виліковування, підтвержденого лабораторними методами, у 90% пацієнтів в порівнянні з 65% контрольної групи (р<0,05) і клінічного виліковування у 95% в порівнянні з 80% (р<0,05), що дозволяє рекомендувати її як найбільш ефективну для використання в клініці.

Практичні рекомендації

Для підвищення ефективності лікування хворих на ХССХ рекомендується 3-х етапна схема з використанням імунотерапії:

1 етап - підготовчий: дієта, полівітаміни і мікотон на протязі 10 днів по схемі: по 1 чайній ложці в 0,5 стакані води тричі на день; тималін 5 днів в\м 1 раз на день.

2 етап - етіопатогенетичний: 1.Сумамед 5 днів по схемі: 1 день- 1 грам (2 табл.), 2-5 день- по 0,5 г (1 табл.) 1 раз на день. 2. Після сумамеду лаферон 5 днів в\м 1 раз на день. 3. Після цього - доксіциклін-0,1, офлоксацин-0,2: курс - 10 днів; обидва препарати - по 1 табл. 2 рази на день; 4. Знову лаферон - той самий курс 5 днів.

На протязі часу прийому антибіотиків - карсил по 1 табл. 4 рази на день, ністатин по 1 табл. 4 рази на день, полівітаміни.

3 етап - імунореабілітаційний: манакс по 1 табл. 3 рази на день - 20 днів.

Вперше запропонований етап імунореабілітації рекомендується в зв"язку як з отриманими даними про стан імунітету у хворих на ХССХ до лікування, так і тому що прийом антибіотиків (на 2-му етапі терапії) супроводжується додатковими негативними змінами імунітету на тлі вже тих, що були.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Использование полимеразной цепной реакции в диагностике урогенитального хламидиоза. Пособие для врачей / Ващенко В.В., Дранник Г.Н., Горпинченко И.И., Ващенко С.Н. и соавт. - Владивосток: Рея, 2002. - 80 с. (Автором проведені клінічні обстеження хворих жінок, дана оцінка інформативності методів, що використовуються для діагностики хламідіозу, проведений аналіз власного досвіду використання ПЛР).

2. Ващенко С.Н., Дриянская В.Е., Фесенкова В.И., Дриянская В.В., Дранник Г.Н. Продукция ИЛ-12 и гамма-интерферона у больных хроническими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы хламидийной этиологии // Проблеми екології та медицини. - 2002. - Т. 6, №6. - С. 10-12. (Проведений відбір хворих для обстеження, аналіз продукції цитокінів).

3. Руденко А.В., Ващенко В.В., Ващенко С.М., Іванець Т.О., Поліщук В.Є. Сучасна діагностика збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом // Лаб. діагностика. - 2002. - №3. - С. 36-42. (Проведений аналіз сучасних підходів до етіологічної діагностики сечостатевих інфекцій, написана частина статті).

4. Драннік Г.М., Дріянська В.В., Ващенко С.М., Папакіна В.С. Результати лікування хворих на урогенітальний хламідіоз з використанням імунотропної терапії // Імунологія та алергологія. - 2002. - №3. - С. 29-31. (Визначено контингент хворих та проведений огляд в динаміці, рекомендована терапія, проаналізовані клініко-лабораторні результати, написана стаття).

5. Ващенко С.Н. Сравнительная характеристика методов полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции в диагностике хламидийной и уреаплазменной инфекции // Імунологія та алергологія. - 2002. - №4. - С. 12-15.

6. Дріянська В.Є., Драннік Г.М., Горпінченко І.І., Фесенкова В.Й., Ващенко С.М. Продукція інтерлейкіну-1 і оксиду азоту у хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз та вплив ербісолу на ці показники в умовах in vitro // Імунологія та алергологія. - 2003. - №1. - С. 5-7. (Протестовано та проаналізовано активність ІЛ-1 та NO в супернатантах хворих на ХССХ).

7. Ващенко С.Н., Дранник Г.Н., Дриянская В.Е., Руденко А.В. Анализ клинико-иммунологических эффектов и обоснование целесообразности применения комплексной терапии у больных хроническим мочеполовым хламидиозом // Імунологія та алергологія. - 2003. - №2. - С. 48-52. (Здобувачем визначені групи хворих, що підлягали лікуванню, запропонована 3-етапна схема імунотерапії та проведений аналіз її використання).

8. Фесенкова В.Й., Драннік Г.М., Дріянська В.Є., Папакіна В.С., Ващенко С.М. Дослідження in vitro впливу препаратів "ербісол" та "супер ербісол" на продукцію ІЛ-2 та гамма-інтерферону Т-хелперами 1 типу здорових донорів // Лаб. діагностика. - 2003. - №2. - С. 37-40. (Досліджена активність ІЛ-2 та гама-ІФ в супернатантах, зроблені висновки щодо цих показників).

9. А.Ф. Возианов, Г.Н. Дранник, Т.С. Монтаг, В.Е. Дриянская, С.Н. Ващенко, В.В. Дриянская. HLA-фенотип и состояние иммунной системы у больных с хроническим мочеполовым хламидиозом. // Дерматологія та венерологія. - 2003. - №1 (19). - С. 3-7. (Проведений аналіз стану імунної системи у хворих на ХССХ, кореляція з наявністю HLA-антигенів в фенотипі).

10. Драннік Г.Н., Монтаг Т.С., Ващенко С.М., Дріянська В.Є. Аналіз активності синтезу цитокінів (ІЛ-1,-2, ФНП-б) та особливостей HLA-фенотипу у хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз. - Імунологія та алергологія. - 2003. - №3. - С. 56-59. (Досліджено рівень ІЛ-1 і- 2 в супернатантах, проведений аналіз їх активності і особливостей фенотипу).

11. Возіанов О.Ф., Драннік Г.М., Дріянська В.Є., Руденко А.В., Ващенко С.М., Фесенкова В.Й., Папакіна В.С. Аналіз показників імунітету за даними імунограми та цитокінового статусу у хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз в залежності від характеру (моно- чи мікст-) інфекції. - Імунологія та алергологія. - 2003. - №4. - С. 39-42. (Досліджено активність деяких цитокінів, розподіл хворих на групи в залежності від етіологічних чинників захворювання, проведена кореляція між показниками).

12. С.Н. Ващенко. Частота выявления возбудителей у лиц, обратившихся в специализированный медицинский центр по поводу воспалительных урогенитальных заболеваний. - Дерматологія та венерологія. - 2003. - №3 (21). - С. 56-60.

13. Драннік Г.М., Ващенко С.М., Дріянська В.Є., Фесенкова В.Й., Папакіна В.С. Функціональна активність імунокомпетентних клітин за продукцією ІЛ-1 та ФНП- хворих на хронічні запальні сечостатеві захворювання хламідійної етіології // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т. 6, №2. - С. 42-45. (Відбір хворих для обстеження, дослідження активності монокінів).

14. Ващенко С.Н. Анализ информативности данных микроскопического исследования in situ у пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы // Таврический медико-биологический вестник. - 2003. - Т. 6, №3. - С. 27-31.

15. Ващенко С.М., Драннік Г.М., Дріянська В.Є. Результаты дослідження імунної системи у хворих на хронічні запальні захворювання сечостатевої системи хламідійної етіології // Проблеми екології та медицини. - 2003. - Т. 7, №3-4. - С. 21-25. (Дисертант провела аналіз літератури та отриманих даних, спільно зі співробітниками лабораторії імунології Інституту урології АМН України визначала показники стандартної імунограми).

16. Возианов А.Ф., Ващенко С.Н., Руденко А.В., Дранник Г.Н., Дриянская В.Е. Сопоставительный анализ частоты выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у жителей Киева (Украина) и Владивостока (Россия) // Український журнал дерматології, венерології, косметології. - 2003. - №4. - С. 71-76. (Здобувач проводила огляд хворих, формування груп, що підлягають обстеженню, аналіз особливостей сечостатевої інфекції в залежності від чинників в різних регіонах).

17. Дріянська В.Є., Драннік Г.М., Ващенко С.М., Фесенкова В.Й., Папакіна В.С. Спонтанна та мітогеніндукована продукція прозапальних цитокінів - інтерлейкіну-1 та фактору некрозу пухлин- у хворих на хронічні запальні сечостатеві захворювання хламідійної етіології // Лікарська справа / Врачебное дело. - 2004. - №2. - С. 35-39. (Відбір хворих для обстеження, дослідження активності ІЛ-1, ФНП в супернатантах хворих та здорових).

18. Драннік Г.М., Дріянська В.Є., Ващенко С.М., Папакіна В.С., Фесенкова В.Й., Дріянська В.В. Вплив манаксу на продукцію цитокінів (г-ІФ, ІЛ-4, ІЛ-10) in vitro лімфоцитами здорових донорів і хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз // Імунологія та алергологія. - 2004. - №1. - С. 15-17. (Дослідження активності лімфокінів в супернатантах хворих на ХССХ).

19. Драннік Г.М., Дріянська В.Є., Ващенко С.М., Степанова Н.М., Фесенкова В.Й., Дріянська В.В. Дисбаланс продукції гама-інтерферону та інтерлейкіну-10 як один з факторів патогенезу хронічного сечостатевого хламідіозу // Імунологія та алергологія. - 2004. - №2. - С. 66-67. (Здобувачем проведений аналіз активності супернатантів, висловлена думка, що дисбаланс Тх1/Тх3 є однією з ланок імунопатогенезу ХССХ).

20. Ващенко С.М., Драннік Г.М., Дріянська В.В., Папакіна В.С. Функціональна активність Т-хелперів 1 типу за продукцією цитокінів (ІЛ-2 та г-ІФ) у хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз // Дерматологія та венерологія - 2004. - №1 (23). - С. 26-30 (Проведені дослідження активності лімфокінів в супернатантах, аналіз стану Т-хелперів 1 у хворих, написана стаття).

21. Дранник Г.Н., Гибнер С.М., Ващенко С.Н., Дриянская В.Е., Папакина В.С. Особенности продукции цитокинов как важный фактор иммунопатогенеза хронического мочеполового хламидиоза и обоснования целесообразности использования иммунотерапии // Здоровье мужчины. - 2004. - №3 (10). - С. 238-241. (Проведені дослідження активності інтерлейкінів і гама-ІФ, аналіз їх особливостей, зроблені висновки щодо їх дисбалансу як фактору імунопатогенезу і запропоновані шляхи використання засобів для імунокорекції).

22. Drannik G.N., Driyanskaya V.E., Rudenko A.V., Vaschenko S.N., Drannik A.G., Driyanskaya V.V., Stepanova N.M. Some cytokines production as a function of immunocompetent cells by with urogenital chlamydiosis patients // Український журнал нефрології та діалізу. - 2004. - №2. - С. 32-34. (Проведений аналіз стану цитокінової ланки у хворих на ХССХ і написана стаття).

23. Савченко В.С., Ващенко С.М., Фесенкова В.Й., Драннік Г.Г., Дріянська В.В. Вплив Манаксу на продукцію оксиду азоту та ФНП-б імунокомпетентними клітинами здорових донорів та хворих на хронічний сечостатевий хламідіоз // Імунологія та алергологія. - 2004. - №4. - С. 12-14. (Відбір хворих, дослідження активності NO і ФНП у хворих на ХССХ, написання статті).

24. Ващенко С.М. Особливості функціональної активності Т-хелперів 1 і 3 типу (імунорегуляторних клітин) по продукції лімфокінів у хворих на хронічні інфекції сечостатевої системи хламідійної етіології // Імунологія та алергологія. - 2006. - №1. - С. 65-67.

25. Драннік Г.М., Федорук Г.В., Ващенко С.М. Спосіб лікування хронічного урогенітального хламідіозу // Патент 34873 А Україна МКІ G 01N 33/53 № 99074048; Опубл. 15.03.2001; Бюл. №2.

26. Драннік Г.М., Федорук Г.В., Дріянська В.Є., Ващенко С.М., Сухін Р.Є. Метод лікування хронічного урогенітального хламідіозу лафероном - інформаційний лист №97 від 2001 р.

27. Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза (методические рекомендации) / А.Ф. Возианов, С.Н. Ващенко, Г.Н. Дранник, и соавт. - К.: 2002. - 18 с.

28. V.V. Driyanskaya, G.N. Drannik, S.N. Vaschenko, V.I. Fesenkova, V.S. Papakina, N.M. Stepanova. Expression of activation marcers (CD95+, CD54+) and production of cytokines in patients with chronic urogenital Chlamydiosis // Int. Journal of Immunorehabilitation. - 2002. - V. 6, N 2. - 108, P. 262.

Перелік умовних скорочень

Размещено на Allbest.ru