Плеврит - заболевание легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Плеврит - заболевание легких

плеврит выпот заболевание прогноз

Плеврит - это воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности, или выпота экссудата (жидкости) в ее полости. Плеврит является осложнением или синдромом многих болезней легких, но часто проявляется наиболее интенсивно, маскирую другие проявления болезни, поэтому рассматривается как отдельное заболевание. Причиной плеврита могут быть специфические инфекции (туберкулезная палочка, бледная трепонема) и неспецифические инфекции (пневмококки, стафилококки, стрептококки, вирусы, грибы, кишечная палочка и др.), проникающие в плевру контактным путем из легких, с током крови или лимфы. Частой причиной возникновения плеврита являются болезни соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка), онкологические новообразования, тромбоз и тромбоэмболия в системе малого круга кровообращения. Патогенез большинства плевритов аллергический. Основные формы плевритов: сухие (или фибринозные) и выпотные (или экссудативные). По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, хилезные и смешанные. Определение характера выпота помогает установить причину развития плеврита и, следовательно, назначить соответствующее специфическое лечение. Так, сухой, серозный, серозно-фибринозный плеврит чаще всего встречается при туберкулезе, пневмонии, ревматизме. Геморрагические плевриты чаще всего развиваются при новообразованиях, тромбоэмболиях и тромбозах в системе малого круга кровообращения. Симптомы и течение плеврита определяются в зависимости от локализации его, характера воспаления, изменения функции соседних органов.

Основной симптом сухого, или фибринозного плеврита - боль в боку, усиливающаяся при вдохе, кашле. В положении лежа на стороне поражения - боли уменьшаются. Также заметно ограничение подвижности при дыхании пораженной стороны. Больные отмечают слабость, ночные поты, ознобы, субфебрильную температуру. Очень трудно диагностировать диафрагмальные плевриты. Для них характерны боли в грудной клетке, в подреберье, в области нижних ребер, животе. Часто возникает икота, которая трудно поддается купированию. В дыхании участвует лишь верхняя половина грудной клетки. При глубоком вдохе усиливаются боли в нижней части грудной клетки и верхней половине живота.

Выпотной, или экссудативный плеврит начинается с боли в боку на стороне поражения, ограничения дыхательной подвижности. При данном варианте заболевания в легких выслушивается шум трения плевры, иногда слышен без фонендоскопа на расстоянии, особенно при глубоком вдохе. Часто возникает сухой мучительный кашель. По мере нарастания выпота в легких боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, нарастающая одышка, цианоз лица, сглаживание межреберных промежутков на пораженной стороне груди. Большой выпот вызывает смещение органов средостения в здоровую сторону и значительные нарушения дыхания: дыхание учащается, становится поверхностным. Возникают нарушения сердечно-сосудистой системы. Для экссудативных плевритов, особенно инфекционной этиологии, характерна высокая температура с самого начала заболевания, выраженная интоксикация (слабость, плохой сон, снижение аппетита, тошнота и др.).

Течение и прогноз заболевания зависит от этиологии плеврита. При инфекционно-аллергических плевритах, в том числе и туберкулезных, экссудат может рассосаться в течение 3 - 4-х недель. Возможно развитие в плевральной полости спаек, утолщение плевры, заращение плевральных полостей и междолевых щелей, что ведет развитию хронической дыхательной недостаточности. Во всех случаях экссудативного плеврита производят лабораторное исследование плевральной жидкости, также производят цитологическое исследование при подозрении на опухолевую этиологию плеврита.

Лечение плеврита комплексное: выявление причины и назначение этиотропной терапии, симптоматическое лечение, купирование дыхательной недостаточности.

Туберкулёзные плеврит и эмпиема плевры

Плеврит (воспаление плевры) может являться самостоятельной формой туберкулеза, но чаще он сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу.

Патогенез, патоморфология. Туберкулезный плеврит характеризуется наличием экссудата в плевральной полости.

Классификация туберкулезных плевритов в зависимости от патогенеза:

* перифокальный плеврит -- возникает вследствие контактного распространения туберкулезного воспаления на висцеральную плевру из субплеврально расположенного очага специфического воспаления или каверны. Развитие подобного плеврита возможно и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Так как оба листка плевры расположены близко друг к другу, патологический процесс распространяется и на париетальную плевру;

* аллергический плеврит -- развивается вследствие сенсибилизации плевры продуктами распада МВТ, на которых, как на антигенах, образуются и накапливаются антитела. В результате реакции антиген-антитело освобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышенную проницаемость сосудистой стенки и образование выпота. На листках плевры могут определяться единичные туберкулезные бугорки, МВТ обнаружить не удается;

* туберкулез плевры -- характеризуется образованием на плевре множественных туберкулезных бугорков.

Пути проникновения МВТ в плевру:

* гематогенный -- при первичных формах туберкулеза, диссеминиро- ванном туберкулезе, формах, характеризующихся наличием бактериемии;

* лимфогенный -- МВТ проникают в плевру ретроградно с током лимфы, который возникает вследствие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Измененные лимфатические узлы блокируют нормальную циркуляцию лимфы и нарушают ее отток через грудной проток. Создаются условия для ретроградного продвижения возбудителя и продуктов его жизнедеятельности в плевру;

* контактный -- при переходе туберкулезного воспаления, расположенного субплеврально, на листки плевры или при прорыве легочной каверны в плевральную полость.

Классификация плевритов в зависимости от характера экссудата:

* фибринозный (сухой) -- локализуется на ограниченном участке плевры. Свободная жидкость в плевральной полости отсутствует. Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой. Со временем на листках плевры откладывается фибрин, после организации которого образуются плевральные сращения между висцеральным и париетальным листками плевры;

* экссудативный (выпотной):

о серозный;

о серозно-фибринозный;

о гнойный;

о геморрагический и хилезный (не характерны для плеврита туберкулезной этиологии).

Фибринозный плеврит

Клинические проявления. Сухой плеврит начинается остро: температура тела повышается до 39С, появляются сухой кашель и одышка. Основная жалоба -- интенсивная боль колющего характера на стороне поражения, которая усиливается при наклоне в здоровую сторону (симптом Шепельмана), кашле или при глубоком вдохе, поэтому больные дышат поверхностно. При верхушечном плеврите иногда определяют умеренную болезненность трапециевидных мышц (симптом Штернберга) и мышц груди (симптом Поттенджера).

Перкуторно только в редких случаях можно выявить притупление легочного звука. Аускультативно определяют шум трения плевры, который имеет характерный звук, напоминающий хруст снега или трение сухих волос. Он выслушивается во время всех фаз вдоха и выдоха и мало изменяется после покашливания. Шум трения плевры выслушивают чаще всего в подмышечной области в нижнезаднем отделе легких.

При рентгенологическом исследовании легких определяют ограничение подвижности купола диафрагмы на пораженной стороне.

Лечение. Больным с сухим плевритом туберкулезной этиологии проводят комплексную терапию, соответственно клинической категории лечения. Из симптоматических средств назначают противокашлевые и обезболивающие препараты, согревающие полуспиртовые компрессы, йодную сетку.

Исходы:

* благоприятный -- полное рассасывание фибрина;

* относительно благоприятный -- образование плевральных спаек;

* неблагоприятный -- переход в экссудативный плеврит.

Экссудативный плеврит

Патогенез. В процессе накопления плевральной жидкости имеет определенное значение и нарушение лимфообращения. В норме в плевральной полости содержится небольшое количество серозной жидкости, которая выпотевает из лимфатических и кровеносных сосудов висцеральной плевры. На париетальной плевре есть "люки", которыми заканчиваются лимфатические сосуды и через которые может всасываться жидкость. Во время выдоха давление в грудной полости повышается, и эта жидкость из лимфатических сосудов продвигается к лимфатическим узлам. При плеврите "люки" лимфатических сосудов плевры сдавливаются экссудатом или закупориваются фибрином, вследствие чего нарушается процесс всасывания экссудата из плевральной щели. Накапливаясь, экссудат сдавливает легкое и смещает органы средостения, но не тормозит процесс экссудации.

Патоморфология. На плевре расширены кровеносные и лимфатические сосуды, проницаемость их стенки повышена. На листках плевры могут образовываться многочисленные туберкулезные бугорки, иногда сливающиеся между собой, и отдельные крупные очаги с казеозным некрозом. После рассасывания плеврита, как правило, остаются плевральные сращения.

Клинические проявления экссудативного плеврита зависят начала заболевания (острый, подострый), локализации, распространенности, характера экссудата.

Классификация плевритов в зависимости от локализации выпота:

* верхушечный;

* костальный;

* костально-диафрагмальный;

* диафрагмальный;

* парамедиастинальный;

* междолевой.

Диагностика. Больным с экссудативным плевритом рекомендуется лежать на стороне поражения плевры. Такое положение обеспечивает максимальное использование функциональных возможностей здорового легкого и меньшее давление выпота на средостение.

Во время осмотра обнаруживают выпячивание межреберных промежутков (при значительном выпоте), отставание во время дыхания пораженной половины грудной клетки. Кожа в нижней части грудной клетки отекает, а кожная складка, взятая двумя пальцами, более массивная, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха).

Голосовое дрожание отсутствует или резко ослаблено. Перкуторный звук тупой, при аускультации над экссудатом дыхание резко ослаблено.

Верхняя граница притупления имеет вид дугообразной линии Соколова--Эллис--Дамуазо: от позвоночной линии кнаружи вверх, к верхнему углу лопатки, затем кпереди и вниз, к срединноключичной линии. Между линией Соколова--Эллис--Дамуазо и позвоночником остается пространство, в котором при перкуссии определяют тимпанит (вследствие расслабления стенок альвеол), как и в зоне Шкода (расположена на 4--5 см выше верхней границы экссудата). Органы средостения смещены в противоположную сторону.

На здоровой стороне -- притупление перкуторного звука треугольной формы (треугольник Грокко--Раухфуса, который образуется за счет смещения органов средостения). Основание треугольника -- диафрагма, а две грани образованы позвоночником и продолжением линии Соколова--Эллис--Дамуазо.

Разновидностью экссудативного плеврита является пневмоплеврит, который развивается при спонтанном пневмотораксе или является осложнением искусственного пневмоторакса. В таких случаях в плевральной полости, кроме жидкости, содержится воздух, откуда и название -- пневмоплеврит.

Рентгенологически для плеврита характерно наличие интенсивного затемнения с неровной верхней границей, а для пневмоплеврита -- с горизонтальной верхней границей.

Лечение. Изолированный туберкулезный плеврит (без поражения легких) у впервые диагностированных больных лечат, согласно 3-й клинической категории.

При комбинированном поражении плевры и легких лечение туберкулеза проводят соответственно 1--4-й клиническим категориям диспансерного наблюдения, учитывая тип и распространенность поражения, наличие бактериовыделения и чувствительность МВТ.

Плевральный экссудат может рассосаться самостоятельно. Во избежание осложнений (нагноения экссудата, образования массивных плевральных наслоений) проводят пункцию плевральной полости и эвакуацию жидкости. Пункцию плевры проводят не менее 2 раз в неделю до прекращения накопления экссудата. Иногда эвакуация небольшого количества плевральной жидкости является толчком к началу ее рассасывания.

В лечении больных с экссудативным плевритом важно соблюдение полупостельного или постельного режима, назначение неспецифических и десенсибилизирующих средств. Показано применение аскорбиновой кислоты (0,5--0,6 г/сут), которая нормализует процессы обмена и способствует уменьшению экссудата, а также компрессов, которые готовят на основе 15--20 % раствора димексида.

Больным с экссудативным плевритом и пневмоплевритом наряду с противотуберкулезными препаратами назначают кортизон или его аналоги (преднизон, преднизолон и др.).

Исходы:

* благоприятный -- рассасывание экссудата с образованием плевральных спаек;

* относительно благоприятный -- после рассасывания на месте выпота образуются массивные плевральные сращения;

* неблагоприятный -- переход в гнойный плеврит.

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры

Гнойный плеврит называют эмпиемой плевры. Эмпиема плевры при туберкулезе может развиться после спонтанного пневмоторакса, особенно при перфорации каверны, когда в плевральную полость попадает большое количество МВТ. При туберкулезной эмпиемы плевры развивается склероз и гиалиноз плевральных листков. В следствие этого они утолщаются (иногда до 2 см). На внутренней поверхности плевры могут быть наслоения фибрина, казеозные бугорки, гранульная ткань, а иногда и язвы.

В отличие от неспецифических, туберкулезная эмпиема плевры не сопровождается повышением температуры тела, и заболевание диагностируют во время плевральной пункции ("холодная" эмпиема).

Эмпиема плевры -- тяжелое осложнение туберкулеза легких. При лечении необходимо систематически проводить плевральные пункции, дренировать плевральную полость с целью эвакуации гноя. Если этого не делать, то у больных сравнительно быстро развивается амилома, утощение или легочно-сердечная недостаточность. Гной из плевральной полости может прорываться через легочную ткань в бронх, при этом возможно образование бронхиального свища. Если гной прорывается в грудную стенку, то развивается торакальный свищ, в результате чего полость плевры инфицируется вторичной микрофлорой и развивается смешанная эмпиема плевры.

Лечение. Как правило, больные истощены или резко ослаблены, поэтому если позволяет общее состояние больного и характер туберкулезного процесса в легких, то необходимо как можно раньше решать вопрос о хирургическом вмешательстве.

Для эвакуации гноя и воздуха из полости плевры применяют дренирование плевральной полости (дренаж по Бюлау). Таким способом излечивают около 50% больных. Метод активной аспирации экссудата и воздуха, а также активное расправление легкого используют только в свежих случаях эмпиемы плевры.

В последнее время часто применяют операцию плевроэктомии, которая впервые была выполнена французским хирургом Делормом в 1883г. Делают широкий разрез грудной стенки до плевры, затем в пределах полости отслаивают париетальную плевру от грудной стенки и средостения, а висцеральную -- от легкого. Гнойный мешок удаляют, а легкое расправляется. При необходимости удаляют часть пораженного легкого.

Размещено на Allbest.ru