Диагностика кровотечений желудочно-кишечного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

Тема: Диагностика кровотечений желудочно-кишечного тракта

Введение

Еще выдающийся хирург своего времени С.С. Юдин в своей книге "Этюды желудочной хирургии" (1955) отмечал, что кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) очень ответственный экзамен даже для опытного врача, как в распознавании заболевания, так и в тактике ведения больного. Прошло более полувека, но кровотечения из пищеварительного тракта остаются наиболее частыми и тяжелыми осложнениями разных заболеваний органов пищеварения. Они также могут возникать при патологии других органов и систем, что значительно осложняет их диагностику. Трагичность кровотечения по выражению М.Н. Бурденко в том, что "с изливающейся кровью уходит жизнь". Учитывая, что значительное большинство больных с началом кровотечения чаще обращаются к врачу первичного звена системы здравоохранения, то есть врачу-интернисту, то проблема своевременного распознавания и принятия безотлагательных мероприятий по предоставлению помощи больному зависит, в первую очередь, от знаний и умения врача, к которому впервые обратился больной. Эта проблема также имеет чрезвычайно актуальное значение для нашего времени, для которого характерен рост случаев кровотечений в результате осложнений язвенной болезни, цирроза печени, язвенного колита, онкологических поражений ЖКТ и других заболеваний.

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения

желудочный кишечный кровотечение анемия

Диагноз ЖКК базируется на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: 1. Установить факт ЖКК 2. Верифицировать источник кровотечения 3. Оценить степень тяжести и темпа кровотечения. Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Например рвота в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяет предположить, как уровень источника ЖКК, так и интенсивность. Наиболее частой причиной кровотечения являются язвенные поражения, о чем могут свидетельствовать сведения о том что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный характер. На опухолевый процесс может указать постепенное прогридиентное течение заболевания в виде «дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и другие «малые» симптомы рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, снижение аппетита итд). Для диагностики кровотечения из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотребления алкоголем (синдром Меллори-Вейса), или о хроническом гепатите. Необходимо выяснить какие лекарственные средства употребляет больной (НПВС, кортикостероиды). Наличие у пациента сопутствующей патологии (геморрагический диатез, петехиальные высыпания, подкожные кровоизлияния, наследственные геморрагические заболевания и др). По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует о том что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если кровь неизменного цвета, то скорее всего это кровотечение из пищевода или профузное кровотечение из желудка. Следует также помнить о том что лишь 55% случаев ЖКК из верхних отделов (до Трейцевой связки) или даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота повторяется через 1-2 часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 то можно думать о повторном. Бесспорное доказательство признаков ЖКК является наличие крови в кале. (визуально или проба Грегдерсена, реакция Вебера, кал на скрытую кровь). Установить факт кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченой водой или 0,5% р-ром аминокапроновой кислоты в количестве 200,0 - 500,0 мл. Но у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. В обязательном порядке у всех пациентов производят пальцевое исследование прямой кишки (кал с кровью на перчатке). Наиболее эффективное исследование является эндоскопическое. Оно позволяет не только выяснить причину, но и провести местные гемостаз. При помощи эзофагодуаденоскопии уверенно исследуем верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а при помощи колоноскопии оцениваем толстую кишку (от прямой до Баугиниевой заслонки). При подозрении кровотечения из тонкого кишечника применяют лапроскопическую и интраоперационную интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые передают на экран монитора состояние слизистой. (малодоступен из-за дороговизны). Разработан также более эффективный метод эндоскопического исследования тонкой кишки: энтероскопия методом проталкивания и двухбалонная эндоскопия, выполняется путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков. Противопоказанием к выполнению эндоскопического исследования является агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике, исследование проводят после ее стабилизации на фоне инфузионной терапии. При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, ИМ, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения исследования и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности возможно эндоскопическое исследование по жизненным показаниям.

Существует эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest. F1 - активное кровотечение продолжается F1a - кровотечение продолжается струей F1b - кровотечение продолжается в виде капиллярного или диффузного выделения крови F2 - кровотечение остановилось, но сохраняются стигмы для его рецидива F2a - на дне язвы тромбированная артерия значительных размеров со следами недавнего кровотечения F2b - тромб - сгусток плотно фиксирован к стенке язвенного кратера F2c - мелкие тромбированные сосуды в виде темно- коричневых или темно-красных пятен F3 - Стигмы кровотечения отсутствуют (признаков кровотечения нет)

Как правило при исследовании желудка удается легко визуализировать источник кровотечения, если по какой то причине сделать это не удается то тромб или источник становится видимым после промывания желудка или механического удаления сгустков крови. Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект верифицируется по наличию подслизистого кровоизлиянию. При синдроме Меллори-Вейса чаще обнаруживают продольную трещину слизистой, иногда глубиной до мышечного слоя, переходящую из пищевода в желудок до 5-8 см, шириной 1-5 см. Немаловажно значение УЗИ в диагностике и прогнозировании кровотечения. Оно выполняется при помощи радиально сканирующего эхотомоскопа с частотой сканирования в 702-12мГц или ультразвуковых мини-зондов с частотой сканирования 12-20 мГц. Это позволяет обследовать стенку пищеварительного тракта в области источника кровотечения. Для этого заполняют желудок водой 200-400 мл, что позволяет создать акустическую среду. Исследование ДПК происходит без заполнения.

Эндосонография позволяет установить размеры язвенного дефекта, глубину, распространённость на пределы серозной оболочки при пенетрациию. Рентгенологический метод исследования - не позволяет установить место кровотечения, но получить данные об основном заболевании, позволяет предположить врачу источник. ( например наличие воздуха под куполом диафрагмы-перфорация, при исследование с барием - дефект заполнение, стриктуры, неровные контуры). Радионуклидная диагностика используется тогда, когда всеми остальными методами выяснить источник не удалось. Используют различные препараты (радиоактивное золото, эритроциты меченные радиоактивным йодом или технецием) через 1-2 час после введения изотопа на сканограмме обнаруживаются повышение накопления радионуклеида в проекции органа, что позволяет сделать вывод о наличии кровотечения. (особенно кровотечения опухолевого генеза). Ангиография тоже достаточно эффективный метод в диагностике кровотечения, при этом возможно остановка кровотечения путем эмболизации артерии в месте ее повреждения.

Алгоритм диагностических мероприятий у пациентов с неустановленным источником ЖКК (по Me Nally)

1. Профузное кровотечение

· Эндоскопия верхних отделов ЖКТ, колоноскопия -> Не установлен источник

· Колоноскопия -> Не выявлен источник

· Ангиография -> Не выявлен источник

· Лапоротомия-> Не выявлен источник

· Интрооперационная эндоскопия

2. Интермитирующее кровотечение

· Эндоскопия, колоноскопия

· У пациентов младше 50 лет - диагностическая лапоротомия у пациентов старше 50 лет - двойная балонная зондовая энтероскопия

· Интраоперационная эндоскопия

Зондовая энтероскопия - осуществляется при помощи эндоскопа длинной 3 м с баллончиком на дистальном конце. После введения его в проксимальный отдел тонкой кишки баллончик раздувается и за счет перестальтики продвигается на протяжении 6-7 часов. Энтероскопия методом проталкивания (ЭМП) - энтероскоп вмонтирован во внешнюю трубку, предупреждающую его скручивание , позволяет продвинуть его на 250 см и не только осмотреть, но и произвести лечебные манипуляции. Двухбалонная эндоскопия (ДБЭ)- позволяет произвести эндоскопическое исследование всего или почти всего тонкого кишечника и осуществлять различные местные мероприятия с целью остановки кровотечения доведя эффективность выявления источника от 41% до 80%. Используют специальный энтероскоп, состоящий из эндоскопа 200 см и наружным диаметром 1,5 мм и внешней трубки. На концах эндоскопа и внешней трубки находятся латексные болоны, которые заполняются воздухом до определенного уровня. Эндоскоп можно провести на расстояние от 240+-100 до 360+-177 см. при необходимости осмотре подвздошной части тонкой кишки применяется ретроградный путь.

Для определения тяжести анемии используют ряд лабораторных показателей. В оценке анемии важным и информативным международным стандартом считается определение концентрации гемоглобина в крови, с учетом пограничных показателей нормы для мужчины и женщины. Но следует учитывать, что острое даже массивное кровотечение в первые часы обычно не проявляется заметным снижением Нв. Он покидает кровяное русло вместе с соответствующим объемом плазмы, в то время как дефицит ОЦК нарастает адекватно объема теряемой крови. Но затем постепенно следует перемещение в кровяное русло интерстициальной жидкости. Это приводит к уменьшению дефицита ОЦК, но сопровождается снижением в крови концентрации Нв («Эффект разведения»). Даже после остановки кровотечения, уровень Нв постепенно продолжает снижаться на протяжении 5 суток. Он быстро падает при проведении инфузионной терапии. Следует учесть, что у обезвоженных и ослабленных больных концентрация Нв на протяжении длительного времени может сохраняться, что свидетельствует о слабости компенсаторных возможностей организма. Аналогичные изменения наблюдаются и с показателями гематокрита. Кроме уровня Нв, полный клинический анализ крови указывает на ряд таких показателей, как количество эритроцитов в 1 л крови, их гипохромию, а также дает представление об их морфологических изменениях в виде макро-или микроцитоза, анизоцитоза и пойкилоцитоза, удельный вес которых в общем количестве эритроцитов увеличивается соответственно с наростанием тяжести анемии. Следует учитывать, что для острой кровопотери характерна нормохромная анемия с лейкоцитозом и тромбоцитозом, а затем анизо- и пойкилоцитозом, а для хронической - гипохромная анемия с ретикулоцитозом, тромбоцитопенией и возможным ускорением СОЭ. Важными диагностическими и прогностическими показателями последствий кровотечения являются биохимические данные о наличие железа в крови, его запасов в печени, мышцах, а также показатели состояния транспортных белков, которые переносят Fe. Во-первых, уделяется внимание уровню железа в сыворотке крови, который в норме колеблется в пределах 12,5- 30,4 мк моль/л. Наиболее достоверным критерием запасов Fe в организме и показателем тяжести ЖДА, принятым в Европе, является уровень ферритина в сыворотке крови. Наиболее значащее количество его находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и в ретикулоцитах, т.е. в тех органах, где наиболее интенсивно протекают процессы синтеза, созревания и деградации эритроцитов. Феерритин сохраняет 15-20 % общего количества Fe в организме. Плазменный ферритин, т.е. внеклеточный, отличается от ферритина в клетках различных органов, но он коррелирует с последним, являясь переносчиком Fe от клеток ретикулоэндотелиальной системы к гепатоцитам, где синтезируется Нв. Поэтому его концентрация в сыворотке крови позволяет оценить общие запасы железа в организме. Снижение его ниже 10 мкг/л свидетельствует о развитии ЖДА, а повышение свыше 400-500 мкг/мл указывает на перегрузку железом организма. При выраженном гемохроматозе его уровень в сыворотке крови может достигать 10 000 мкг/л. Таким образом, регулярное определение ферритина позволяет следить за развитием ЖДА, а также мониторировать качество лечения анемии [Петухов В.И. с соавт., 2003]. Рекомендуется его использовать при хронических и малых кровотечениях для ранней диагностики ЖДА еще до развития полной картины гипохромной анемии. Однако, следует учитывать, что его продукция, как острофазного белка стимулируется любым воспалительным процессом и опухолями различной локализации и, таким образом, можно сделать ложный вывод об увеличенных запасах Fe в организме. При всем этом, уровень ферритина считается одним из наиболее достоверных показателей запасов Fe в организме. Для ЖДА, в следствии хронического кровотечения, также характерно повышение уровня железосодержащей способности крови (в норме 30-85 мкмоль/л) с одновременным снижением насыщения трансферрина железом (в норме 20-55%). Последний показатель используют как индикатор текущего равновесия между запасами и потребностью в плазменном Fe, но он не отражает уровень запасов железа в организме. О достаточности его в организме можно судить по дисфераловому тесту, основанному на выделении с мочой железа, который в норме составляет 0,8-1,3 мкг/л и может снижаться до 0 в зависимости от тяжести анемии. Таким образом, совокупность клинических и лабораторных показателей, позволяет выделить 4 степени тяжести ЖДА.

Заключение

В заключение следует подчеркнуть, что диагностика и лечение больных с желудочно-кишечным кровотечением требует междисциплинарного клинического подхода, предусматривает тесное сотрудничество терапевтов, хирургов и других специалистов. От своевременного распознавания желудочно-кишечного кровотечения, оценки его и принятия безотлагательных и правильных мероприятий зависит не только последующий объем достаточно дорогого лечения, но и сохранение самой жизни больного. К тому же после лечения в стационаре хирургического профиля, которое обычно ограничивается остановкой кровотечения и улучшением состояния больного он возвращается к терапевту, который должен полноценно провести лечение постгеморрагической анемии и того заболевания, которое стало причиной кровотечения.

Список литературы

1. Острая массивная кровопотеря - Воробьев А.И. 2010 год

2. Диагностика «острого живота» - Гарбузенко Д.В. - Избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии 2012 год

3. Факультетская хирургия - Кочнева Е.А. - Лекции 2012 год

Размещено на Allbest.ur