Пропедевтика и диагностика внутренних болезней
Жалобы и анамнез заболевания. Объективные методы исследования: осмотр кожных покровов, слизистой оболочки, лимфатических узлов, органов дыхания, мочевыводящей и сердечно-сосудистой систем. Предварительный и заключительный диагнозы и их обоснование.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 08.03.2015 |
| Размер файла | 21,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
История болезни
ПМ 01 Диагностическая деятельность
МДК 0101 Пропедевтика клинических дисциплин
Раздел №1.2 Пропедевтика и диагностика внутренних болезней
Специальность 060101 "Лечебное дело" (углубленная подготовка)
Паспортные данные
Ф.И.О. Мусаева Асия Абдимаиловна
Возраст: 63 года (23 сентября 1951 г.)
Место жительства: Туймазинский район, с. Тюменяк, ул. Советская, 17
Соц. положение: пенсионерка
Дата поступления: 9.11.2014
Жалобы
Пациентка при поступлении жаловалась на:
Больная предъявляет жалобы на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость, зуд кожных покровов, ноющие боли в суставах ног.
Anamnes morbi
Со слов пациентки заболевание началось с 2004 года, в то время она начала отмечать ухудшение памяти, потерю ориентации, слабость, быструю утомляемость. Она обратилась к участковому терапевту. Была выявлена гипергликемия, поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа и назначено лечение: "Диабетон", "Манинил". С 2013 года была назначена инсулинотерапия в связи с неэффективностью таблетированных сахароснижающих препаратов.
Anamnes vitae
Родилась в городе Туймазы, в семье пятеро детей, второй по счету ребенок. Детство прошло в удовлетворительных условиях. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве часто простужалась, многократно болела ОРЗ и ОРВИ. Окончила 10 классов, после школы пошла работать. Работала старшим диспетчером. Профессиональных вредностей нет. Свое питание больная оценивает как полноценное, регулярное, разнообразное, повышенное. Не курит, алкогольные напитки и наркотические средства не употребляет. Замужем. Имелось 7 беременностей, 2 из них аборты. Аллергия на Никотиновую кислоту. Мать была больна сахарным диабетом.
Общий осмотр
Состояние на момент осмотра относительно удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Больная спокойна. Нормостенический тип телосложения. Рост: 160; Вес: 56. t = 36.7 єс.
Кожные покровы
Кожные покровы чистые, сухие, естественного цвета, с легким румянцем на щеках, без пигментации и шелушения. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти нормальной выпуклости, исчерченности, расслоения нет.
Видимые слизистые:
Видимые слизистые умеренно иктеричны, сухие, без высыпаний.
Подкожная клетчатка:
2 см на уровне пупка, что соответствует норме.
Лимфатические узлы
При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину мягко эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и клетчатка не изменены. Другие лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат
Мышцы развиты, тонус мышц сохранен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не обнаруживаются. Кости без деформации, болезненности нет. Конфигурация суставов нормальная, движения в полном объеме, болезненны, гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов не отмечается. Отмечается незначительный остеохондроз в шейном отделе позвоночника.
Органы дыхания
Затрудненности дыхания нет, нос не заложен, выделений из носа нет. Крылья носа в дыхании не участвуют. Голос обычного тембра и громкости. Грудная клетка гиперстеническая, правильной формы, симметричная, ключицы на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки сглажены, одинаковы с обеих сторон. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке, на одном уровне. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота 16 в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха в норме.
Пальпация. Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия. Сравнительная: Над легочной тканью на симметричных участках выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
(определение нижних границ легкого)
Линии справа слева
1.окологрудинная линия V ребро -
2.среднеключичная линия VI ребро -
3.передне подмышечная линия VII ребро VII ребро
4.среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро
5. заднеподмышечная линия IX ребро IX ребро
6.лопаточная линия X ребро X ребро
7.околопозвоночная линия XI ребро XI ребро
Топографическая перкуссия в норме, патологий нет.
Аускультация. Дыхание везикулярное, физиологически ослабленное за счёт развитой подкожной жировой клетчатки. Хрипы по всем полям лёгких на вдохе и выдохе не выслушиваются. Крепитации и шума трения плевры нет.
Сердечно-сосудистая система
Исследование сосудов:
Видимых пульсаций нет. Чсс = Ps = 72 уд. В мин., в положении сидя, симметричный, не напряженный, достаточного наполнения, ритмичный. АД = 120/70 мм.рт.ст.
Исследование сердца: Осмотр и пальпация
В области сердца выбухания (сердечный горб) нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой средне-ключичной линии. Патологических пульсаций сердца не наблюдается.
Перкуссия. Границы относительной тупости сердца :
Правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины, что соответствует норме.
Верхняя граница - 3 ребро по окологрудинной линии, что соответствует норме.
Левая граница - в 5 межреберье на 1,5 см от среднеключичной линии кнутри
Аускультация
Выслушивается 2 тона сердца, тоны ясные, ритмичные. ЧСС= Ps = 72 уд. в мин.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта:
Полость рта без высыпаний, зубы все, слизистая чистая, язык сухой, обложен белым налетом.
Осмотр живота:
Живот симметричный, обычной конфигурации (соответствует норме). Выпячиваний не наблюдается. Перистальтика в норме. Расширения подкожных вен не наблюдается.
Поверхностная пальпация живота:
Живот мягкий, безболезненный
Глубокая пальпация толстого кишечника:
Правая подвздошная область:
При пальпации слепой кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.
Левая подвздошная область:
При пальпации сигмовидной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.
Правый фланг:
При пальпации восходящей подвздошной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.
Левый фланг:
При пальпации нисходящей подвздошной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.
На уровне пупка:
При пальпации поперечной подвздошной кишки болезненность не отмечается, патологических изменений нет.
Глубокая пальпация тонкого кишечника:
При пальпации петель тонкого кишечника болезненность не отмечается, патологических изменений нет.
Пальпация эпигастральной области безболезненна.
Определение нижней границы желудка: при перкуссии и аускультации нижняя граница желудка определяется на 4 см. выше пупка, что соответствует норме.
Перкуссия:
Тимпанический звук, что соответствует норме.
Аускультация:
Выслушивается перистальтика, что соответствует норме.
Симптомы Ортнера, Мюсси, Керра отрицательны.
Мочевыводящая система
При пальпации почек: опухолей и др. патологических образований на поверхности почек не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь безболезненный, эластичный. Диурез повышен.
Эндокринная система:
При осмотре увеличений щитовидной железы не обнаружено. При пальпации болезненность отсутствует. Глазные симптомы не обнаружены.
Нервная система и органы чувств:
Ширина глазных щелей в норме, движения глазных яблок в полном объёме, косоглазия, нистагма нет. Зрачки симметричны, на свет реагируют адекватно. Поведение адекватное. Больная доброжелательна, на вопросы отвечает охотно. Мимика подвижная, обе части лица симметрично участвуют в артикуляции. Жестикуляция в норме. Невралгии нет. Сон продолжительный с редким пробуждением. Явных отклонений со стороны психики не обнаружено, суждения адекватны, настроение бодрое.
Предварительный диагноз
Сахарный диабет. Основан на жалобах: на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость, зуд кожных покровов, боли в области сердца (ноющие, колющие), одышку, ноющие боли в суставах ног, частые кратковременные судороги в нижних конечностях.
Заключительный диагноз
анамнез диагноз заболевание
Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, в фазе декомпенсации.
Осложнения: кетоз 1, диабетическая нефропатия 3 стадии.
Обоснование
Жалобы: на головные боли, головокружение, выраженную общую слабость, жажду, частое мочеиспускание, сухость, зуд кожных покровов, ноющие боли в суставах ног.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Исследования кожных покровов, лимфатических узлов, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, эндокринной и костно-мышечной систем. Приемы наружного акушерского осмотра. Определение предлежащей части плода. Составление плана ведения беременной и родов.
история болезни [18,4 K], добавлен 21.09.2016Жалобы больного на наличие болезненного образования на слизистой оболочке щеки справа. Анамнез настоящего заболевания. Осмотр преддверия полости рта и очага поражения. Обоснование диагноза. Дифференциальная диагностика. Антисептическая обработка.
история болезни [20,5 K], добавлен 13.05.2012Характеристика заболеваний сердечно–сосудистой системы, специфика и методика использования способов физической реабилитации. Объективные симптомы при заболеваниях дыхательной системы. Методы диагностики функционального состояния органов дыхания.
реферат [38,1 K], добавлен 20.08.2010История развития заболевания и жизни больного, трудовой анамнез, перенесенные заболевания, вредные привычки, наследственность. Общий осмотр систем организма и результаты обследования. Пальпация лимфатических узлов, установление предварительного диагноза.
история болезни [9,8 K], добавлен 16.03.2009Жалобы при поступлении у больного. Анамнез заболевания, жизни и эпидемиологический анамнез. Объективные данные по органам и системам. Специальный статус больного. Предварительный и дифференциальный диагнозы. Назначенное лечение глубокой стрептодермии.
история болезни [13,2 K], добавлен 01.03.2009Особенности схемы составления истории болезни у детей. Субъективные методы исследования: расспрос паспортной части ребенка, жалобы, анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни. Объективные методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
методичка [24,4 K], добавлен 25.03.2010Жалобы больного, аллергологический анамнез. Общий осмотр кожных покровов, системы органов дыхания. Биохимический анализ крови. Клинический и дифференциальный диагноз. Аллергический дерматит и нумулярная экзема: этиология, первичные и вторичные элементы.
история болезни [25,8 K], добавлен 06.10.2013Паспортные данные пациента. Жалобы по органам и системам. Анамнез больного, общее состояние при наружном осмотре. Исследование системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы.
история болезни [22,1 K], добавлен 13.11.2010Жалобы пациента при поступлении и история заболевания. Исследования органов дыхания, пищеварения, эндокринной, мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы. Этиология, патогенез, дифференциальная диагностика и принципы лечения бляшечной склеродермии.
история болезни [753,0 K], добавлен 27.12.2016Анамнез и диагностика пациента с диагнозом "Ретинобластома правого глаза". Объективное обследование кожных покровов, мышечной, костной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Аускультация, дифференциальный диагноз. Методы лечения. Дневник курации.
история болезни [28,3 K], добавлен 23.03.2015Характеристика этапов исследования органов дыхания: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы исследования. Методы диагностики при заболеваниях органов дыхания. Пример формулировки заключения.
презентация [845,2 K], добавлен 18.02.2015Жалобы больного. История развития заболевания. Объективные данные. Осмотр ЛОР-органов. Слуховой паспорт. Лабораторные методы исследования. Дифференциальная диагностика. Клинический диагноз, его обоснование. Необходимость хирургического вмешательства.
история болезни [19,0 K], добавлен 11.03.2009Анамнез жизни и заболевания, жалобы пациента, общий осмотр. Состояние основных органов и систем больной. Предварительный диагноз и его обоснование, план обследования. План лечения системной красной волчанки и его обоснование, профилактика обострений.
история болезни [46,6 K], добавлен 03.12.2013Значение внутренней медицины в общемедицинском образовании. Задачи пропедевтики внутренних болезней. Методы исследования больного, распознавание ведущих клинических синдромов, понятие о симптоме, синдроме и диагнозе. Основы врачебной этики и деонтологии.
реферат [19,6 K], добавлен 27.01.2010Особенности заболевания, жалобы и медицинский осмотр органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и половой системы, план дополнительных обследований. Симптомы и установление клинического диагноза, назначение лечения.
история болезни [18,0 K], добавлен 11.03.2009Методика цитологического исследования лимфатических узлов и других кроветворных органов. Дифференциальная диагностика туберкулезных лимфаденитов. Признаки пунктатов лимфогрануломатозных узлов. Морфология нетуберкулезных заболеваний лимфатических узлов.
реферат [4,8 M], добавлен 21.09.2010Анализ жалоб больного на момент поступления в больницу. Исследование состояния кожных покровов, лимфатической и мышечной системы, органов дыхания и кровообращения. Обоснование клинического диагноза. Диагностика и основные методы лечения сахарного диабета.
история болезни [32,1 K], добавлен 18.12.2013Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.
реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008Жалобы, симптомы и причины возникновения В12-дефицитной анемии. История жизни и заболевания, анамнез. Исследование опорно-двигательного аппарата, органов дыхания и кровообращения, топографическая перкуссия. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни [27,5 K], добавлен 28.10.2009Анамнез жизни и жалобы пациента, общий осмотр. Анамнез заболевания, первые признаки болезни и её длительность. Регулярные госпитализации пациента, прохождение лечения, дискоидные высыпания в волосистой части головы и на кожных покровах по телу.
история болезни [945,4 K], добавлен 29.05.2012
