Перфоративная язва желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ростовский базовый медицинский колледж

История болезни

Перфоративная язва желудка

Подготовила студентка

отд «Леч.дело» 3.3.1.

Магомедова И. А.

Куратор:

Перфилова Л. С.

Г. Ростов на Дону (2014 г.)



Общие сведения язва сердечный лимфоузел

Ф. И. О. - Довиденко Дмитрий Иванович.

Возраст - 63 года.

Образование - неоконченное высшее.

Профессия - футбольный тренер.

Дата поступления - 10.10.2014г.

Жалобы:

Больной жалуется на острую, кинжальную боль в эпигастральной области, с иррадиацией в левую лопатку, усиливающаяся при приеме пищи.

История настоящего заболевания:

Считает себя больным с августа 2007 года, когда впервые появились боли в животе. Обратился в поликлинику, где было проведено эндоскопическое исследование, в результате которого было выявлена язва желудка. Проведена консервативная терапия. В 2010 году началось обострение заболевания. Участковым терапевтом был направлен в городскую больницу для прохождения лечения. Последнее обострение в начале января 2014 года, когда появилась острая боль в эпигастрии, усиливающаяся при приеме пищи и облегчающаяся при приеме Альмагеля - А. 10.10.2014г. года поя-вилась острая, кинжальная боль в эпигастрии. Принял препарат Но-шпа, но эффекта не наблюдалось. Вызвали скорую помощь, машиной которой был доставлен в Больницу, где был поставлен диагноз: перфоративная язва желудка.

Анамнез жизни:

o Рос и развивался соответственно возрасту.

o Половое развитие протекало своевременно, без осложнений.

o Инфекционные заболевания: туберкулез, венерические болезни, гепатит у себя и у близких родственников отрицает.

o Повышенной чувствительности или непереносимости лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток так же не наблюдалось.

o Питание на протяжении жизни не регулярное, 2-х разовое

o Вредные привычки. Из вредных привычек отмечает курение табака и употребление алкогольных напитков.

o Аллергические реакции на пищевые не наблюдалось.

Общее состояние больного:

§ Общее состояние удовлетворительное.

§ Положение активное.

§ Сознание ясное.

§ Лицо спокойное.

§ Телосложение пропорциональное.

§ Температура тела в момент курации 36,6 оС.

§ Кожа обычной окраски.

§ Эластичность кожи обычная.

§ Высыпаний на коже нет.

§ Рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет.

§ Оволосение по мужскому типу, равномерное.

§ Видимые слизистые розовые, влажные.

§ Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.

§ Подкожная клетчатка развита нормально.

§ Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

§ Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

§ Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

§ Мышцы развиты равномерно, болезненности при пальпации нет.

§ Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена.

§ Болей в суставах нет.

§ Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет.

§ Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные.

Органы дыхания:

Ш Лёгкие.

Ш Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и лёгочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет.

Ш ЧДД 23 в минуту.

Ш Дыхание ритмичное, поверхностное

При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное.

Хрипов и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

Сердечно - сосудистая система:

v Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях -- 78 уд/мин, ритм пра-вильный, одинаковый.

v АД на обеих руках 120/80 мм. рт. ст.

Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны приглушены.

Субъективно одышки не при физической нагрузке ни в покое не наблюдается.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Боль области сердца или за грудиной отрицает.

Сердцебиение не вызывает жалоб.

Отеков нет.

Осмотр и пальпация

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной тупости сердца

Правая в IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя в III межреберье слева по окологрудинной лини

Границы абсолютной тупости сердца

Правая - Левый край грудины в IV межреберье

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя у левого края грудины в IV межреберье

Перкуссия Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины

Органы пищеварения:

Субъективно: боль локализуется в эпигастральной области, с иррадиацией в правую лопатку. Влияет на прием пищи, купируется - Альмогелем. Температура в пределах субфебрильных цифр.

Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, усиливается при приеме пищи.

Осмотр:

Ш Язык влажный, обложен белым налетом.

Ш Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания.

При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрия.

Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Печень и желчный пузырь:

Печень однородная, край по реберной дуге.

Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные протоки не расширены

Поджелудочная железа с нечеткими контурами дифузно неоднородна, отечна, головка 34 мм. Панкреатический проток умеренно расширен - 3 мм.

Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Селезенка без особенностей.

Мочевая система:

Мочеиспускание свободное.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Размещено на http://www.allbest.ru/

При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

при пальпации мочевой пузырь не прощупывается

Размещено на http://www.allbest.ru/

болезненность в области мочевого пузыря отсутствует.

Нервная система:

Размещено на http://www.allbest.ru/

· В месте, времени и личности ориентирован.

· Память на события хорошая.

· Дермографизм белый, нестойкий.

· Запахи ощущает, вкус чувствует.

· Острота зрения нормальная.

· Глазыные щели симметричны.

· Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

· Аккомодация и конвергенция не нарушены.

· Нистагма нет.

· Острота слуха нормальная.

· Расстройств речи не выявлено.

· Координация движений не нарушена.

Эндокринная система:

o Видимого увеличения щитовидной железы нет.

o При пальпации щитовидная железа не увеличена.

o пальпируется мягко эластической консистенции, безболезненный

o перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении.

o Пульсация отсутствует.

Описание локального статуса:

На момент поступления: кинжальная боль в области эпигастрия, с иррадиацией в правуюю лопатку, умеренно влажный язык, обложенный налетом, диспептические явления, данные анамнеза.

Диагноз и его обоснование:

1. На основании жалоб (на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, принося-щую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)

2. данных анамнеза ( с весны - резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область правой лопатки ( ремиттирующее течение заболевания),

3. данных анамнеза жизни( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, курит с 20-и лет )

4. данных локального статуса( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: Перфоративная язва желудка.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб (кинжальная боль, усиливающаяся после приема пищи); данных анамнеза (ремитирующее течение заболевания); объективного исследования, можно поставить предварительный диагноз: Перфоративная язва желудка.

Основной диагноз: - Перфоративная язва желудка.

Осложнения основного заболевания - нет.

Сопутствующие заболевания - нет.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Определение реакции Вассермана (сифилис).

4. Кровь на ИФА (СПИД).

5. Моча на общий анализ.

6. Электрокардиография (ЭКГ).

7. Анализ крови на сахар.

8. Биохимический анализ крови.

9. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты:

1. Общий анализ крови

эритроциты 4,2х1012/л,

Hb 132 г/л,

ЦП--0,93

лейкоциты 5,9х109/л,

эозинофилы 1%

палочкоядерные 2%

сегментоядерные нейтрофилы 60%,

лимфоциты 3,6%

моноциты 1%;

СОЭ 7 мм/час.

2. Определение группы крови и резус-фактора В(III), Rh-.

3. Определение реакции Вассермана (сифилис) отрицательная.

4. Кровь на ИФА (СПИД) отрицательная.

5. Общий анализ мочи

цвет желтый,

реакция кислая,

удельный вес 1015,

белок 0,

сахар 0,

плоский эпителий 3 -4 в поле зрения,

лейкоциты единичные,

эритроциты 0,

оксалаты +,

бактерии ++.

6. Электрокардиография (ЭКГ)

ЧСС 75 уд/мин, PQ - 0.12, QRS - 0.08, R-R - 0.8, синусовый ритм,

нормальное положение ЭОС.

7. Анализ крови на сахар

глюкоза 3,8 ммоль/л.

8. Биохимический анализ крови

белок 85 г/л калий - 5,0

билирубин общий - 16.9мкмоль/л, натрий - 137

билирубин прямой - 3.2 мкмоль/л,

билирубин непрямой - 13.7мкмоль/л,

АСТ - 0.64 ммоль/час*л,

АЛТ - 1.05 ммоль/час*л,

холестерин - 4.65 ммоль/л,

тимоловая проба - 3 ЕД SH,

мочевина - 4,6 ммоль/л,

остаточный азот - 17.1 ммоль/л,

креатинин - 0.08 ммоль/л,

амилаза - 18.7 г/л*ч

8. УЗИ органов брюшной полости

Печень однородная, край по реберной дуге.

Желчный пузырь размером 90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные про-токи не расширены.

Поджелудочная железа с нечеткими контурами дифузно неоднородна, отечна, головка 34 мм. селезенка без особенностей.

Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Лечение

I. Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:

1. Холод, лед на живот.

2. Гемотрансфузия.

3. Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.

4. Строгий постельный режим.

5. Соблюдение диеты (питание дробное и частое (4-6 раз в сутки) Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимули-рует секрецию кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение.

II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Диета № 1а.

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетке 1 раз в день.

Витамин В6 - 1 мл в / м.

Физиотерапия ( КВЧ ).

Даны рекоменции:

1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)

2)Прекратить курение

3)Показано периодическое санаторно-курортное лечение

4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.

5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.

6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период)

7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога (ФГДС, УЗИ)

Размещено на Allbest.ru

...