Острая дизентерия Sonne, колитический вариант средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра «Инфекционных болезней»

История болезни

Москва 2014



Общие сведенья о больном

1. Фамилия, имя, отчество ААА

2. Возраст 11.01.1955 (59)

3. Образование Среднее

4. Профессия дворник

5. Место жительства г. Москва

6. Дата и час поступления в стационар 28.02.14 11:50

7. Диагноз направившего учреждения: Кишечная инфекция неясной этиологии

8. Диагноз при поступлении: Кишечная инфекция неясной этиологии

9. Клинический диагноз: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней cтепени тяжести.

10. Окончательный диагноз

а) основной: Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести

б) сопутствующие заболевания: -

в) осложнения: -

Жалобы больного

На момент поступления: резкие боли внизу живота слева, частый жидкий стул с примесью крови до 7 раз в сутки, тенезмы.

На момент курации: незначительная слабость.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Со слов больного 23.02 ужинал в ресторане с друзьями, возникновение заболевания связывает с этим, ел шашлык и салат заправленный майонезом, из друзей никто жалоб не предъявляет. 24.02 появился озноб, и болезненность внизу живота, и частый жидкий стул принял болеутоляющее, что принесло кратковременное облегчение. 25.02 пропал аппетит, боли внизу живота стали нарастать, частота стула увеличилась, до 7 раз в сутки, стул стал слизистым, появилась кровь. 27.02 из за нарастающей слабости не смог выйти на работу. 28.02 сам вызвал скорую, и был госпитализирован.

Эпидемиологический анамнез

Больной проживает в общежитии. В комнате живут еще 2 человека. Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных нет. Пределы страны за последний год не покидал. Травмы, операции, переливания крови за последний год отрицает. Подобное заболевание в анамнезе первый раз.

История жизни больного (Anamnesis vitae)

Анамнез жизни больного, общие условия труда, и быта удовлетворительные. В детстве перенес детские инфекции (корь, ветрянку). Не страдает какими- либо хроническими или наследственными заболеваниями. Вредные привычки: не курит, злоупотребляет алкоголем (3р в неделю). Аллергологический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние больного (Status praesens)

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание ясное.

Правильного телосложения. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Кожа, слизистые обычной окраски, теплые, нормальной влажности. Пульс 77 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 110\80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, ритмичное хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, не вздут. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика активная. Физиологические отправления не нарушены.

Органы дыхания

Жалоб со стороны дыхательной системы не предъявляет. Границы легких в пределах нормы. Дыхание через нос свободное. Форма носа не изменена. Патологического отделяемого нет. Обоняние без изменений. Голос чистый. Грудная клетка правильной конфигурации, цилиндрической формы, симметричная, без деформаций. Ключицы и лопатки на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Ритм дыхания правильный, с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании синхронное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. При пальпации грудная клетка безболезненна. Эластичность в норме. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. анамнез дизентерийный инфекционный медикаментозный

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек: спереди - справа на 2 см выше уровня ключицы, слева на 2,5 см выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Границы легких соответствуют норме.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца без особенностей. Границы сердца не расширены. Пульс 77 уд/мин, без особенностей.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - в 4ом межреберье на 1,5 см от правого края грудины

Левая - в 5ом межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя - в 3ем межреберье слева у окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница соответствует левому краю грудины.

Левая граница расположена на 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца.

Верхняя граница абсолютной тупости сердца расположена на IV ребре.

Ширина сосудистого пучка в пределах нормы. Ритм правильный, тоны сердца ясные. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения

Жалоб на момент курации нет.

Осмотр полости рта: Язык сухой, слегка обложен. Цвет губ бледный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек и десен без изменений.

Аппетит на 3 день пребывания в стационаре восстановился.

Исследование живота:

Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы ослабленные.

Перкуссия живота:

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, чувствительный в левой подвздошной области. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, резко болезненна, спазмирована.

Печень располагается по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии: 9 см

по срединной линии: 8 см

по левой реберной дуге: 7 см

Селезенка не пальпируется, верхняя граница селезеночной тупости на уровне 9 ребра, нижняя граница на уровне 11 ребра. Поперечник 6 см, длинник 8 см.

На момент поступления стул жидкий с примесью слизи и крови, на момент курации стул оформленный.

Система мочеотделения

Жалобы: нет.

Осмотр области почек:

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание свободное.

Неврологический статус

Сознание ясное. Ориентирован во времени и пространстве. Менингеальных симптомов нет. Ослабления памяти и внимания нет. Нарушения со стороны всех видов чувствительности не выявлено. Мышечный тонус в норме, отмечается не значительная слабость в конечностях, особенно в ногах.

Клинический диагноз.

Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней cтепени тяжести.



План обследования

1. Общий анализ крови: для выявления признаков общей воспалительной реакции, характерных для кишечных инфекций.

2. Общий анализ мочи.

3. Посев кала на питательную среду для получения копрокультуры возбудителя заболевания.

4. Биохимический анализ крови: определение уровня глюкозы, билирубина, ферментов (АЛТ, АСТ, креатинин, электролиты).

5. РНГА с дизентерийными, сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами (при отрицательных результатах бактериологического исследования). Назначается после 5-го дня болезни

6. Копроцитогармма: определение наличия и количества лейкоцитов и эритроцитов в кале.

7. Бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, желчи.

8. Ректороманоскопия (показана в острый период с дифференциально-диагностической целью в период реконвалесценции - как контроль выздоровления.)

План лечения

Госпитализация

Режим

Диета № 4

Лечение препаратами

Госпитализация: проводится по клинико-эпидемиологическим показаниям. Больная не работает, госпитализирована по клиническим показаниям: течение болезни средней степени тяжести.

Режим: лечебно-охранительный, полупостельный режим. Уменьшение действия раздражителей, удлиненный физиологический сон.

Диета № 4: механически и химически щадящая. Пища богата витаминами и микроэлементами. Блюда, содержащие большое количество клетчатки необходимо перетирать, не следует употреблять жаренную, недостаточно термически обработанную пищу. Исключить прием раздражающих ЖКТ продуктов: алкоголь, острые продукты, пряности. Рекомендуются: супы-пюре, нежирные и ненаваристые бульоны, кисели, компоты, сухари. Обильное питье (до 2ух литров в сутки).

Лекарственные средства:

1. Этиотропная терапия включает применение антибиотиков: вибрамицин, ампициллин. Этиотропная терапии направлена на уничтожение возбудителя в ЖКТ, это основной вид терапии при шигеллезе.

Rp.: Tab Vibramicini 0,2 N 10

D.S.: По 1 таблетке 1 раз в день

2. Патогенетическая терапия:

v Дезинтоксикация и регидратация: 5% раствор глюкозы, раствор «Дисоль». Необходимы для восстановления потерянной жидкости, снятия симптомов интоксикации.

Rp.: Sol. Glucosae 5% - 500 ml

Sol. “Disolum” - 1000 ml

D.t.d. № 2

S.: Внутривенно капельно 1 раз в день.

v Спазмолитики: Но-шпа. Уменьшают болевые явления и способствуют нормализации функционирования ЖКТ.

Rp.: Sol. No-spa 2%-2,0

Dtd N 40

S. по 2,0 в/м 2 раза в день

v Энтеросорбенты («Полифепан») Эффективны для удаления токсинов, образующихся в просвете кишки, обязательный компонент дезинтоксикационной терапии при ОКИ

v Анальгетики: Анальгин

Rp.: Sol. Analgini 50%-2,0

Dtd N 40 in ampulis

S. по 2.0 в/м 2 раза в день

Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови

Показатель	29.02.14
Эриторциты	4,2х1012/л
Гемоглобин	118г/л
Лейкоциты	6,8х109/л
Сегментоядерные	54%
палочкоядерные	7%
Лимфоциты	34%
Моноциты	4%
СОЭ	9 мм/ч
Ц.П.	0,93
Ht	38

Заключение: Отклонении и патологических сдвигов в анализе крови не обнаружено.

Общий анализ мочи

Показатель	29.02.2014
Цвет	светло-желтая
Прозрачность	Прозрачная
Относительная плотность	1020
Белок	Отрицательно
Сахар	Отрицательно
Лейкоциты	6-10 в поле зрения
Плоский эпителий	2-3
Er



Заключение

Отклонении и патологических сдвигов в анализах мочи не обнаружено.

БАК 1.03.14

Билирубин общий: 11 мкмоль/л Билирубин непрямой: 8 мкмоль/л Билирубин прямой: 3 мкмоль/л Тимоловая проба 5,8 АЛТ: 1,1 мкмоль/л АСТ: 0,7 мкмоль/л	Мочевина:4,81 ммоль/л Креатинин: 0,056 Na: 145 ммоль/л К: 3,9 ммоль/л ПТИ: 89% Фибриноген по Рутбергу: 4,5 г/л

Копрограмма 04.03.14:

Цвет: коричневый

Консистенция: слизистый

Детрит: ++

Непереваренная клетчатка: ++

Перевариваемая клетчатка: ++

Мышечные волокна:

- измененные: +

- неизмененные: ++

простейшие и я/г: не обнаружены

Лейкоциты более 50 в поле зрения

Эритроциты 25 - 30

Результаты посева кала.

Выделены шигеллы Sonne.

ЭКГ от 5.02.14

Заключение: обменных нарушений миокарда не обнаружено.



Окончательный диагноз

Острая дизентерия Sonne, колитический вариант, средней степени тяжести.

Сопутствующих заболеваний нет.

Осложнений нет.

Обоснование окончательного диагноза

Окончательный диагноз поставлен на основании следующих данных:

данных эпиданамнеза - возникновение заболевания больной связывает с употреблением пищи в ресторане накануне.

жалоб больного на резкие боли в левой подвздошной области жидкий стул до 7 раз в сутки с примесью слизи и крови, общую слабость, озноб.

данных анамнеза заболевания - острое начало заболевания с развития интоксикационного синдрома ( слабость, вялость, разбитость, головная боль, отсутствие аппетита), присоединение в последующем колитического синдрома ( первые дефекации были обильными, затем они уменьшились в объеме.

на основании клинико-лабораторных данных произведенных в стационаре: Результата бак., посева кала от 04.03.2014.-выявлена Sh.Sonne .

Этиология и патогенез

Этиология.

Возбудители дизентерии относятся к роду шигелл (Shigella). Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteriae (включает шигеллы Григорьева - Шига, Штуцера - Шмитца и Ларжа - Сакса); 2) Sh, flexneri с подвидом Ньюкасл; 3) Sh. boydi; 4) Sh. sonnei.

Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки. При разрушении микробных клеток выделяется эндотоксин, который играет большую роль в патогенезе болезни и обусловливает основные клинические проявления. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько видов экзотоксина - цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток; энтеротоксины, усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки; нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий Григорьева - Шига.

Во внешней среде дизентерийные микробы сохраняются 30-45 дней и более. Способны размножаться на пищевых продуктах. Высокая температура, дезинфицирующие средства действуют на них губительно.

Эпидемиология.

Источником инфекции является человек, больной различными формами шигеллезов, в том числе и бессимптомными. Механизм передачи инфекции - фекально-оральный, который реализуется бытовым, пищевым, водным путями. Факторами передачи заразного начала могут быть немытые руки, инфицированные предметы обихода, различные пищевые продукты, особенно молочные, вода из открытых источников. Дизентерия распространена повсеместно, но особенно там, где нарушается технология приготовления пищи, загрязняются готовые продукты, источники воды. Болеют люди всех возрастных групп. Но наиболее подвержены этому заболеванию лица с выраженным иммунодефицитом и трофической недостаточностью, а также дети дошкольного возраста.

Сезонный подъем заболеваемости наблюдается в летне-осенний период. Водные и пищевые вспышки дизентерии могут возникать в любое время года.

Патогенез.

Возбудитель дизентерии попадает в организм человека вначале в тонкую кишку, затем в толстую. В толстой кишке шигеллы продуцируют энтеро- и цитотоксины, внедряются в колоноциты, разрушаются, выделяют эндотоксин. Выраженность поражения тонкой кишки зависит от массивности инвазии. При благоприятном течении тонкая кишка через 1-3 дня освобождается от шигелл и они локализуются в толстой кишке. В результате действия токсина и микроба развивается характерный для дизентерии комплекс морфологических и функциональных изменений, преимущественно в нисходящей, сигмовидной и прямой кишках. Возникает катаральное воспаление, которое может переходить в фибринозно-некротическое, язвенное, фолликулярно-язвенное. Дизентерийный токсин действует не только местно, но и всасывается в кровь, обусловливая симптомы интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока.

Процессы регенерации эпителия начинаются рано, однако полное морфологическое и функциональное восстановление даже при легкой форме дизентерии обычно наступает не ранее 4-й недели заболевания. При тяжелых деструктивных изменениях, а также у лиц с иммунодефицитом и трофической недостаточностью регенерация происходит медленно. На протяжении нескольких недель сохраняются признаки воспаления и сосудистые расстройства.

В результате перенесенной дизентерии возникает нестойкий, типоспецифический иммунитет, возможны повторные заболевания. Для предупреждения реинфекции (суперинфекции) другими типами шигелл в инфекционном стационаре рекомендуется размещение больных дизентерией в палатах в соответствии с видом возбудителя.

Дифференциальный диагноз

	Дизентерия	Сальмонеллез	Эшерихиоз	Холера	Протозойный колит	Опухоли толстого кишечника	Пищевые токсико-инфекции
Инкубационный период	1-7 дней чаще 2-3дня	12-24 часа	1-3 дня	От нескольких часов до 5 дней	До 3-х месяцев		30мин.-24 часа
Начало заболевания	Острое	Острое	Острое	В типичных случаях начало острое	Острое,иногда постепенное	Заболевание может протекать бессимптомно	Острое
Повышение температуры	М.б до максимальных цифр	N-39.0	37,5-38,0 м.б до 39,0	N, у некоторохых субфебрилитет	N, субфебрилитет	+	38,0-39,0 в первые часы
Головная боль, слабость	+	+	+	+	+	+	+
Снижение артериального давления.	+	+	+	+	М.б	+	+
Рвота	типична	Повторная,обильная	Редко	При прогрессировании болезни	М.б	----	+иногда неукротимая, изнуряющая
Стул	Частый, жидкий, с патологическими примесями (кровь, слизь) тенезмы	Жидкий обильный ,зловонный, чаще коричневого цвета.	Понос появляется через несколько часов от начала заболевания,до 10 р/д. С примесью слизи, иногда крови	Стул обильный, вначале испражнения имеют каловый характер с частицами не переваренной пищи.Затем становяться жидкими,водянистыми,желтого цвета с запахом рыбы или тертого картофеля.	Стул обильный зловонный жидкий со слизью,напоминет «малиновое желе»	Стул с примесями крови, слизи	Жидкий ,10-15 р/д без слизи и крови
Боли в животе	Диффузные	Болезненость при пальпации.	Болезненость при пальпации толстой кишки, вокруг пупка	Нет	Болезненость при пальпации. Боли умеренные.	Различного характера	Болезненность в эпигастрии.
Специфическая диагностика	Выделения возбудителя и из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.	Выделения возбудителя и из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.	Выделения возбудителя и из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.	Выделение чистой культуры и ее идентификация.	При колоноскопическом исследовании язвы различной величины, кровоточащие при дотрагивании. В кале больных выявляется вегетативная форма амёбы.	Дифференциальный диагноз с дизентерией проводится на основании данных рентгенологического исследования, колоноскопического исследования	Выделения возбудителя из промывных вод желудка, рвотных масс и испражненй.

Дифференцировать дизентерию от эшерихиоза, сальмонеллезных энтероколитов, протозойного колита, опухолей толстого кишечника, пищевых токсико-инфекций и холеры только на основании клинических данных довольно трудно. Диагноз устанавливается на основании бактериологического исследования испражнений.

В нашем случае: результаты посева кала. (выделена копрокультура Sh.Sonne)



Использованная литература

1. Инфекционные болезни: национальное руководство /под.ред. Н.Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова 2009 г

2. Поздеев О.К. Медицинская микробиология / под. Ред. В. И. Покровского 2004 г

3. Ющук Н. Д. , Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням 2007 г

4. Ющук Н. Д. , Островский Н. Н., Мартынов Ю. В., Матвеева С. М., Огиенко О.Л. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах , 2008 г.

Размещено на Allbest.ru

...