Сосудистый делирий вследствие гипертонической энцефалопатии. Психоорганический синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортные данные

1. ФИО:

2. Дата рождения:

3. Семейное положение:

4. Занятие: пенсионер по возрасту

5. Дата поступления в отделение: 22.01.15

6. Дата курации: с 9.02.2015 по 12.02.2015

2. Жалобы

1. Жалобы на момент поступления: Отмечает общую слабость, страх, тревогу, снизилось настроение.

2. Жалобы на момент курации: Жалоб не предъявляет.

3. Анамнез

1. Наличие психических расстройств среди кровных родственников нет. Случаев суецида среди кровных родственников не отмечает. Лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками среди родственников отсутствуют. Родители пациентки умерли, причину смерти не помнит. У мамы имелось хроническое заболевание - артериальная гипертензия.

2. Анамнез жизни. Место рождения - г. Ижевск. По поводу протекания беременности и родов у матери не знает. Семья полная. Обстановка в родительской семье благополучная. В психомоторном развитии не отставала и не опережала сверстников. Детский сад посещала. В школу пошла с 7 лет, посещала общеобразовательную школу. После перового класса осталась на второй год, в связи с «плохим освоением предметов». Окончила 11 классов. Предпочитала дружить с одногодками. Первые признаки полового созревания появились в 14 лет. Половая жизнь с 19 лет. Дальнейшее образование.

Далее поступила в профессиональном училище номер 6, очная форма. Училась на тройки, четверки. Окончила училище по специальности штукатур-маляр.

По специальности проработала 6 лет, далее после шести месячных курсов переучилась на крановщицу, где и проработала до пенсии. Пенсионером является по возрасту. К уголовной ответственности не привлекалась.

В брак вступила в 19 лет. Всего 1 брак. Семейные отношения хорошие, имеется 1 ребенок. На данный момент проживает с мужем и сыном.

3. Общий анамнез. Переболела простудными заболеваниями, пневмония в детстве, шейный остеохондроз, Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3, ХСН0.

ЧМТ, туберкулез, венерологические заболевания отрицает.

4. Гинекологический анамнез. Менструация с 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Беременностей 3, роды 1, аборты 2. Климакс с 50 лет.

5. Наркологический анамнез. Употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ отрицает.

6. Анамнез настоящего заболевания. По характеру активная, эмоциональная, властная. Последние 2 месяца стала говорить мужу, что прожила плохую жизнь, стала жаловаться на бессонницу. С 8.01.15 пациентка стала вялой, малоактивной. Стала бояться малознакомых людей. 11.01.15 - перестала отвечать на вопросы, разговаривала шепотом, просила не трогать телефон. 13.01.15 родственники вызвали СМП, была госпитализирована в 8 ГКБ, где находилась по 23.01.15 с диагнозом: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. Когда родственники навещали пациентку, утверждала, что ей угрожает медицинский персонал, в лампах имеются приборы подслушивающие ее, записывают ее речь на диктофон, говорила что ее лишат квартиры. В связи с этим госпитализирована в РКПБ.

4. Данные объективного исследования пациента

1. Соматический статус.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание в норме.

2. Неврологический статус:

Зрачки симметричные, реакция зрачков на свет вялая, содружественная. Нарушений со стороны ЧМН не выявлено. Тремор и гиперкинезы отсутствуют. Мышечная сила в конечностях снижена, сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей симметрично оживлены. В позе Ромберга устойчива.

3. Психический статус.

1. Восприятие

Повышение или понижение порога ощущений не отмечает, при выполнении пациентом тестов на сенсорную возбудимость нарушений нет. Пациент четко различает цвета, форму предметов, расстояния до них, тембр звуков, их источник, характер запахов. Способность распознавать объекты в условиях сенсорных помех не нарушена (во время проведения теста с заштрихованными изображениями больная правильно различает изображения). Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинаций, психосенсорных расстройств и обманов восприятия не отмечает. Явления психического автоматизма отсутствуют. При выполнении тестов на восприятие отвечает правильно, адекватно (что нарисовано или не дорисовано, какие предметы изображены).

2 Внимание

Концентрация внимания: пациентка способна концентрировать внимание на теме беседы, необходимости в повторении вопросов нет, отвлечения на посторонние раздражители по ходу беседы не отмечается.

Устойчивость внимания: больная способна следить за темой беседы, комментарии, не относящиеся к теме беседы и необходимости дополнительного привлечения внимания нет.

Переключаемость внимания: «застревание» пациента на той или иной теме, ответы на последующий вопрос теми же слова, что и на предыдущий нет.

Истощаемость внимания: наличие признаков истощаемости внимания по ходу беседы, при выполнении методики отсчитывания ошибки были в единицах и, главным образом, при переходе через десяток ((100-6)...94...88...82...77...71...66), по таблицам Шульте (1 таблица - 1 мин 30 сек, 2 таблица - 1 мин 50 сек, 3 таблица - 2 мин, 4 таблица - 2 мин 10 сек, 5 таблица - 2 мин 20 сек) выявлены признаки истощаемости внимания.

Заключение: нарушения внимания в виде истощаемости.

3. Память

Способность к запоминанию информации (фиксация): информацию, сообщенную по ходу обследования, пациентка запоминает; пациентка запоминает местонахождение палаты, койки, столовой, туалета; дату называет с ошибкой за прошедший день, месяц и год называет правильно; лечащего врача помнит; тесты на запоминание в зрительной и слуховой модальности выполняет правильно; тест «пиктограммы» не может выполнить в связи с отсутствием желания выполнить тест.

Способность к удержанию информации памяти (ретенция): в рассказе пациентки точность и последовательность сообщения своих анамнестических данных нет, ошибок при сообщении анамнеза не было; полного выпадения из памяти отдельных отрезков времени не отмечалось; пробу на отсроченное припоминание 10 слов выполняет с трудом (после прочтения 10 слов запоминает 3 слова, через полчаса не может вспомнинает 1 слово).

Способность к воспроизведению информации (репродукция): не помнит номера телефона, цены на важнейшие продукты питания, местоположение основных социально значимых объектов.

Качественное нарушения памяти (парамнезии): псевдореминесценций, конфабуляций, криптомнезий, эхомнезий по ходу беседы не выявлено.

Заключение: нарушение памяти по типу гипомнезии.

4. Интеллект

Общий культурный уровень пациента: словарный запас составляет в среднем 75 тысяч слов, грамотность и богатство речи сохранена, соблюдает норму поведения в обществе.

Уровень школьных и общежитейских знаний: имеет представления о наиболее общеизвестных информациях.

Механические интеллектуальные способности: счет в прямом и обратном порядке не нарушен, арифметические примеры на различные действия решает правильно, способность к узнаванию различных предметов и выполнению сложных целенаправленных действий не нарушена.

Способности к осмыслению: юмор не понимает, текст и словосочетания осмысливает.

Аналитико-синтетические способности: нарушений в выполнение тестов на обобщение, разделение и сравнение понятий не выявлено.

Способности к абстрагированию: понимание переносного смысла пословиц, поговорок и крылатых выражений конкретное (шило в мешке не утаишь - больная объясняет тем, что «шило - острое может проткнуть мешок, поэтому его не утаишь»).

Критические способности: пациентка осознает собственные интеллектуальные нарушения, больная не понимает смысла нелепых картинок и рассказов и не находит в них нелепых идей.

Состояние невербального интеллекта: при выполнении теста с матрицами Равена больная не может правильно сопоставить фигуры.

Заключение: было выявлено нарушение следующих интеллектуальных способностей - к абстрагированию, состояние невербального интеллекта, критические способности. Снижение интеллекта.

5. Мышление

Темп мышления: речь тихая, медленная; отвечает на вопросы без длительного обдумывания; способна осмысливать сложный или длинный вопрос; дает односложные ответы на задаваемые вопросы; мысль выразить полностью не может, сбивается; при выполнении методики «ассоциативный эксперимент» быстрота возникновения ответных ассоциаций не нарушена.

Стройность мышления: речь пациентки понятная, последовательная, грамматическая и логическая связь между словами в речи не нарушена, проявлений нарушения стойкости мышления не выявлено, качественный анализ выполнения пациентом методик «исключение понятий», «ассоциативный эксперимент», «пиктограммы» выполняет с трудом.

Целенаправленность мышления: пациентка мысли излагает четко, но не целенаправленно; мышление торпидное, обстоятельное; больная отказалась от выполнения методики «рассказ по серии картинок» отказалась.

Нарушения мышления по содержанию: патологических по содержанию идей у пациентки нет.

Заключение: выявлены нарушения по целенаправленности мышления - мышление торпидное, обстоятельное.

6. Эмоции

Фон настроения: настроение спокойное, тоскливое. Выражение лица обычное, жестикуляции во время беседы не было.

Динамика эмоций: эмоциональная стбильность, пациентка чувствительна к психоэмоциональным стрессам, настроение пациента походу беседы не менялось, преобладают эмоции одного полюса, зависимость настроения от времени суток не наблюдается.

Качественные нарушения эмоций: тонкости или грубости эмоциональных реакций нет, по ходу беседы качественных нарушений эмоциональных переживаний не отмечали.

7. Воля

Состояние физиологических влечений: аппетит сохранен, обычный, интерес к любимым блюдам сохранен, отвращения к пище нет, физиологические отправления (стул, мочеиспускания) не нарушены, сохранность инстинкта самосохранения, общая продолжительность ночного сна 6-8 часов.

Целенаправленная волевая активность: пациентка в беседе не проявляет активности, не заинтересована темой беседы, нет мотивации проверочным характером обследования, пассивное времяпрепровождение в связи с соматическим заболеванием; самостоятельно выполняет гигиенические процедуры и осуществляет самообслуживание и уход за собой; с другими пациентами отделения общается мало, дисциплину и режим отделения соблюдает, инициативу не проявляет; проявляет интерес к процессу обследования и лечения, диагнозу, срокам госпитализации; выраженность, стойкость и содержание интересов и увлечений у пациента отсутствует; способна самостоятельно принимать решения.

Заключение: гипобулия.

8. Психомоторная сфера

Количественная характеристика психомоторной сферы: общая двигательная активность пониженная, мимика бедная, жестикуляции при беседе отсутствуют, признаков двигательного беспокойства во время беседы не проявляет; тремора тех или иных частей нет; способна длительно усидеть на месте во время беседы; мышечный тонус понижен.

Качественная характеристика психомоторной сферы: поза пациента во время беседы расслабленная, непринужденная; двигательная активность целенаправленная; наличие вычурности, неестественности в жестах нет.

Заключение: нарушения в психомотроной сфере не выявлены

9. Сознание

Общие критерии нарушенного сознания: признаков отрешенности от реальности у пациента нет, сохранена ориентировка в собственной личности и в окружающей обстановке, выпадения из памяти отдельных отрезков времени за время курации не отмечалось.

Заключение: нарушения сознания не выявлены.

10. Личностные особенности

Внешний вид и манера поведения: пациентка аккуратна, манера держаться в беседе - застенчивая, безразличная; специфическую лексику при беседе не использовала.

Взаимоотношения с людьми: пациентка малообщительная, постоянный круг общения сужен, общается с мужем,сыном; контакт с незнакомым человеком устанавливает с трудом; своей роли в коллективе не отмечает; конфликтов в семье и коллективе нет;

Интересы и увлечения: не отмечает.

Выявленные психопатологические синдромы:

Негативные: психоорганический (гипомнезия, снижение интеллекта)

Позитивные:бредовые идеи (бред преследования,бред материального ущерба)

5. Данные параклинических методов исследования

1. Данные лабораторных исследований.

Полный анализ крови от 23.01.2015

Эр=3,82*10^12\л, HB=133 г\л, HCT=35,9%, MCV=94,1 FL, MCH= 34,8 pg, MCHC= 370 g\l, Лей= 6,1*10^9\л, Тр= 244*10^9\л. СОЭ=4 мм\час.

Заключение: повышение показателей MCH, MCHC. Понижение показателя HCT.

Биохимический анализ крови от 23.01.2015

Триглицериды=1,3 ммоль\л, общий белок 66,3 г\л, холестерин= 3,0 ммоль\л, билирубин общий 13,3мкмоль\л, прямой 0 мкмоль\л, непрямой 13,3 мкмоль\л, тимоловая проба 5,0 ед, АСТ= 34,8 е\л, АЛТ= 100 ед\л, калий= 4,42 ммоль\л, натрий= 143,6 ммоль\л, сахар сыворотки= 6,3 ммоль\л.

Заключение: повышение тимоловой пробы.

Полный анализ мочи от 23.01.2015

Цвет желтый, прозрачная. Белок 0. Эпителий плоский ед в п\зр. Лейкоциты ед в п\зр.

Заключение: все показатели в пределах нормы.

2. Данные инструментальных исследований.

1) ЭКГ от 24.01.2015- в норме.

2) СКТ от 8.01.15.

Заключение: Не исключается ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой мозговой артерии. Ликворная киста в височной доле справа. Умеренная атрофия вещества головного мозга.

3) МРТ от 21.01.15

Заключение: МР признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Мелкоочаговые постишемические изменения головного мозга.

4) СКТ от 22.01.15

Заключение: Данные за ОНМК на момент исследования не определяются.

3. Данные психологического обследования.

6. Предварительный диагноз

На основании жалоб больной в момент поступления. Отмечает общую слабость, страх, тревогу, снизилось настроение. И данных анамнеза: Последние 2 месяца стала говорить мужу, что прожила плохую жизнь, стала жаловаться на бессонницу. С 8.01.15 пациентка стала вялой, малоактивной. Стала бояться малознакомых людей.11.01.15-перестала отвечать на вопросы, разговаривала шепотом, просила не трогать телефон. 13.01.15 родственники вызвали СМП, была госпитализирована в 8 ГКБ, где находилась по 23.01.15 с диагнозом: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. Когда родственники навещали пациентку, утверждала, что ей угрожает медицинский персонал, в лампах имеются приборы, подслушивающие ее, записывают ее речь на диктофон, говорила что ее лишат квартиры.

Также наличие соматического заболевания - артериальная гипертензия стадия 3,риск 3 ХСН0, отягащенная наследственность у матери тоже имелась артериальная гипертензия.

Данных параклинических методов исследования:СКТ- Ликворная киста в височной доле справа.Умеренная атрофия вещества головного мозга.

МРТ-МР признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Мелкоочаговые постишемические изменения головного мозга.

Ставлю предварительный диагноз:

Сосудистый делирий вследствие гипертонической энцефалопатии.

Окончательный клинический диагноз

Основное заболевание: Сосудистый делирий вследствие гипертонической энцефалопатии. Психоорганический синдром.

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 степень 2 стадия риск 3, остеохондроз шейного отдела.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз

7. Лечение

церебральный гемодинамика психомоторный гипомнезия

1. Общие принципы, условия и длительность терапии

Коррекция диеты с ограничением животных жиров и снижением общей калорийности.

2. Медикаментозные методы лечения заболевания

1) Вазодилататоры - винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, гинкго билоба, инстенон. Цель назначения: восстановление церебральной гемодинамики. Клиническое действие: группа лекарственных препаратов, расширяющих внутримозговые артерии.

2) Антикоагулянты прямого (гепарин натрия, надропарин кальция) и непрямого (варфарин, фениндион, аценокумарол) действия. Цель назначения: коррекция микроциркуляторных нарушений, профилактика тромбообразования, тромбоэмболических осложнений, а также быстрого прекращения дальнейшего тромбирования и роста тромба. Клиническое действие: воздействие на различные звенья патогенеза тромбообразования, тем самым предотвращает образование тромба.

3) Антиагреганты - аспирин, пентоксифиллин, троксевазин. Цель назначения: коррекция микроциркуляторных нарушений. Клиническое действие: необратимое подавление агрегации, несколько расширяет сосуды.

4) Средства, регулирующие липидный обмен (фибраты) - клофибрат, липостабил. Цель назначения: снижение уровня липидов в крови до нормальных значений. Клиническое действие: активация липопротеидлипаз плазмы и печени, ферментов, регулирующих гидролиз ХМ, ЛОНП, ЛПП, что, в свою очередь, снижает их уровень в плазме крови.

5) Ноотропы - пирацетам, пиридитол. Цель назначения: улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии, улучшают познавательные процессы. Клиническое действие: активируют высшую интегральную деятельность головного мозга, снижают уровень неврологических дефицитов, способствуют восстановлению интеллектуально - мнестических функций.

6) Не медикаментозные методы лечения заболевания не применяются.

Прогноз благоприятный, при условии выполнения медикаментозного лечения, наблюдения участкового терапевта и кардиолога.

Список использованной литературы

1. Бажин, А.А. Справочник по психофармакологии - СПб.: СпецЛит, 2009. - 64 с.

2. Васильев, В.В. Курс лекций по медицинской психологии: учеб. пособие - Ижевск, 2014. - 142 с.

3. Жариков, Н.М., Тюльпин, Ю.Г. Психиатрия: Учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: «Медицинское информационное агентство», 2009. - 832 с.

Размещено на Allbest.ru