Дисфункция нижнечелюстного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Строение височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав - это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и височной костями. Правое и левое сочленение физиологически образуют единую систему, движения в них совершаются одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки (рис. 1).

Рис. 1. Строение височно-нижнечелюстного сустава.

1 - капсула сустава; 2 - позадисуставной бугорок; 3 - нижнечелюстная ямка; 4 - суставной диск; 5 - суставной бугорок; 6 - верхняя головка латеральной крыловидной мышцы; 7 - нижняя головка латеральной крыловидной мышцы; 8 - подвисочный гребень; 9 - бугор верхней челюсти; 10 - венечный отросток; 11 - ветвь нижней челюсти; 12 - вырезка нижней челюсти; 13 - шилонижнечелюстная связка; 14 - шиловидный отросток; 15 - головка нижней челюсти; 16 - наружный слуховой проход.

Суставная головка - костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу - губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном.

Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменисто-барабанной щели височной кости, латерально - ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (зкстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть - тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха (способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава).

Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска.

Суставной бугорок - костное утолщение заднего отдела скулового отростка височной кости. У новорожденных он отсутствует, а появляется к 7-8 месяцам жизни и полностью оформляется к 6-7 годам (к началу прорезывания постоянных зубов). При вертикальных движениях нижней челюсти головка скользит по заднему его скату, а при максимальном открытии рта - останавливается у его вершины. Высота суставного бугорка изменяется в зависимости от возраста и зубной окклюзии. Наибольшая его высота у людей среднего возраста с нормальным прикусом. В пожилом возрасте и при отсутствии зубов высота бугорка уменьшается.

Суставной диск - двояковогнутая пластинка, состоящая из грубоволокнистой соединительной ткани. Имеет овальную форму. Расположен между суставными поверхностями, изолирует суставную головку от нижнечелюстной ямки, разделяя полость сустава на два этажа (верхний и нижний), диск сращен по краям с капсулой сустава. Объем верхнего этажа - 1,5 мл, а нижнего - 0,5 мл (Егоров П.М., 1975). Диск расположен так, что суставная головка скользит по задней поверхности бугорка, поэтому в момент жевательного акта наибольшее давление приходится не на заднюю часть свода суставной ямки, а на суставной бугорок.

Суставная капсула - эластичная соединительнотканная оболочка. Состоит из наружного - фиброзного и внутреннего - эндотелиального слоя. Внутренний слой представлен клетками, которые выделяют синовиальную жидкость, уменьшающая трение суставных поверхностей и является биологической защитой сустава от внедрения микробов. Капсула очень прочна (не разрывается при вывихах). Передняя часть капсулы прикрепляется впереди бугорка, а задняя - к каменисто-барабанной щели.

Связочный аппарат представлен интра- и экстракапсулярными связками (рис. 2). Связки регулируют боковые движения или выдвижения челюсти вперед.

При заболевании височно-нижнечелюстного сустава связки теряют свою эластичность и ограничивают движение в суставе, а при их оссификации возникает полная адинамия.

Рис. 2. Связки нижней челюсти

1 - капсула сустава; 2 - клиновидно-нижнечелюстная связка; 3 - шилонижнечелюстная связка; 4 - крыловидно-остистая связка; 5 - крыловидный отросток; 6 - латеральная крыловидная мышца.

По мнению В.А. Хватовой, инконгруэнтность суставных поверхностей создает неустойчивость внутрисуставных взаимоотношений, а также полную зависимость этих взаимоотношений от смыкания зубных рядов и состояния жевательных мышц.

В височно-нижнечелюстном суставе возможна комбинация разных видов движения - вертикального (открывание и закрывание рта), сагиттального (вперед и назад) и трансверзального (боковое). В норме при максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов (резцовое расстояние) приблизительно равно 40-50 мм. Изменение расстояния между режущими краями резцов при открывании рта в сторону его уменьшения или увеличения указывает на патологию в суставе или окружающих его тканях. При артритах, артрозах, болевой дисфункции, анкилозе и т.д. наблюдается уменьшение этого расстояния, а при подвывихах сустава - увеличение.

В норме, в зависимости от вида прикуса, различают три типа височно-нижнечелюстного сустава (Липсман З.П. 1955):

- при ортогнатическом прикусе - умеренно выпукло - вогнутый;

- для прямого прикуса характерен уплощенный сустав;

- для глубокого - подчеркнуто выпукло-вогнутый.

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

Под дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) понимают нарушение функции сустава, которое может препятствовать полноценному пережевыванию пищи, речеобразованию и сопровождаться появлением боли, нередко иррадиирующей в смежные области лица и головы.

По данным В. А. Хватовой (1993), от 27 до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушение функции ВНЧС.

Этиология. В 70--89 % случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением -- дисфункцией и обусловлен изменениями в мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате и т. п.

В основе дисфункций ВНЧС лежит различная патология окклюзии, которая постепенно приводит к нарушению координированной работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, что обусловливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях. При этом закрепляется неправильное вынужденное центральное соотношение челюстей. Кроме того, инициирующими факторами дисфункции ВНЧС могут быть различные изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-эмоциональное, физическое напряжение), пара- функции жевательных мышц, острые одномоментные травмы в области ВНЧС, хронические микротравмы элементов сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов, травматическая окклюзия из-за заболеваний пародонта или патологической стираемости твердых тканей зубов.

Дисфункция ВНЧС может являться также проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов (Агапов В. С. и др., 1999).

Чаще всего патология зубных рядов приводит к изменению тонуса (гипертонус, спазм) жевательных мышц, асинхронному и дискоординированному их сокращению, нарушению кинематики нижней челюсти, что и обусловливает хроническую микротравму элементов ВНЧС.

Необходимо подчеркнуть, что важным в возникновении дисфункции ВНЧС являются анатомические предпосылки в строении самого сустава (предрасполагающий фактор). При неблагоприятных индивидуальных особенностях строения это значительное несоответствие формы суставной ямки и суставной головки, невыраженность суставной ямки, малые размеры суставной головки, что бывает при уплощенном или подчеркнуто выпукло-вогнутом, которые способствуют возникновению дисфункции при наличии каких-либо этиологических факторов.

Жалобы. Больные с дисфункцией ВНЧС обычно жалуются на боль, затрудненное откусывание, ограничение движения нижней челюсти, звуковые явления в суставе (хруст, щелканье, хлопающий звук), чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица, быструю утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре и во время еды. Часто болевой синдром дисфункции ВНЧС имитирует невралгию различных ветвей тройничного нерва, артрит ВНЧС, остеохондроз шейного отдела позвоночника и другие заболевания головы и шеи, которые сопровождаются болью и нарушением артикуляции.

Обследование. При объективном обследовании обычно диагностируют асимметрию лица (за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы из-за одностороннего жевания), признаки травматической окклюзии, смещение эстетического центра челюстей на 1--2 мм и более, аномалии и вторичные деформации жевательного аппарата (сниженный прикус, феномен Годона и др.), шумовые явления в ВНЧС, изменение амплитуды движений и девиацию нижней челюсти, болезненность при пальпации ВНЧС и жевательных мышц, иногда подвывихи и вывихи ВНЧС. Нередко выявляют парафункции жевательных мышц, а также изменения со стороны ЦНС (повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность).

По данным Т. А. Сергеевой (1997), у больных дисфункциями ВНЧС в 91 % имеют место дефекты в боковых участках зубных рядов, в 53 % -- суперконтакты, в 58 % -- поражение (разрушение) коронковых частей моляров и премоляров, в 60 % -- неполноценные зубные протезы, в 81,6 % -- снижение высоты прикуса.

Для диагностики дисфункции ВНЧС необходимо четко выяснить жалобы больного, уточнить анамнез болезни и жизни, оценить общее состояние больного, обратив особое внимание на соответствие физического и психического развития возрасту, особенности телосложения, осанку (нормальная, выпрямленная, сутуловатая, лордическая, кифотическая, сколиотическая), походку, а также аппетит и возбудимость больного.

При исследовании головы и лица обращают внимание на гармонию строения головы (соотношение размеров мозгового и лицевого черепа), симметрию правой и левой половины, взаимосвязь формы лица и челюстей (форму профиля: выпуклый, прямой, вогнутый).

При осмотре полости рта определяют характер прикуса, величину резцового перекрытия, дефекты зубных рядов, качество наложенных пломб и зубных протезов. Оценивают степень совпадения эстетических центров зубных дуг челюстей.

При обследовании ВНЧС определяют характер подвижности нижней челюсти (тугоподвижность, чрезмерная подвижность), степень открывания рта (свободное, ограниченное, затрудненное), болезненность при открывании рта, плавность движений нижней челюсти, наличие припухлости и западения в области суставных головок, отраженных болей в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху. При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы.

При аускультации оценивают справа и слева наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движениях нижней челюсти (хруст, крепитация, щелканье, трение суставных поверхностей и др.).

Во всех клинических случаях необходимо изготовить диагностические модели, выполнить окклюдограммы для установления контактов зубов антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей.

Из дополнительных и специальных методов обследования следует применить гнатодинамометрию, позволяющих выявить дисфункцию ВНЧС и дифференцировать ее от клинических проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника, так как при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и составляет около 50 Н (Цимбалистов А. В. [и др.], 1995); рентгенографию (прямая, боковая, аксиальная проекции), специальные укладки по Подерсу в модификации Парма и по Шюллеру; томографию или ортопантомографию (с сомкнутыми зубными рядами и при широко открытом рте); пневмоартротомографию (введение в полость сустава медицинского кислорода, перед его введением предварительно удаляют выпот, если он есть), компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Артротомография информативна в выявлении смещения диска, определении характера его деформации, диагностике нарушения целостности капсулы сустава. Проведение артротомографии с контрастированием одного отдела сустава позволяет выявить отрыв и перфорацию суставного диска.

Методика гнатодинамометрии с помощью механического гнатодинамометра

Компьютерная томография позволяет выявить переднее и боковые смещения внутрисуставного диска, а также информативна в выявлении тонких структурных изменений в костных элементах сустава и в параартикулярных мягких тканях.

Магнитно-ядерной томографией выявляют смещение диска, характер его деформации, распознают повреждение элементов связочно- капсулярного аппарата, а также синовиит, гемартроз и патологические изменения в околосуставных мягких тканях.

В сложных клинических случаях дисфункций ВНЧС следует провести более глубокое комплексное обследование больного и получить консультации врачей-интернистов: невропатолога, ревматолога и др. Лечение больных дисфункцией ВНЧС комплексное и включает режим поведения больного, направленный на ограничение нагрузки на ВНЧС, профилактику подвывихов и вывихов, окклюзионную реабилитацию (избирательное пришлифовывание зубов с целью устранения опережающих смыкание зубных рядов контактов зубов антагонистов- суперконтактов), рациональное протезирование зубов, обеспечивающее нормализацию взаимоотношений элементов ВНЧС, высоты прикуса и эстетического центра челюстей, а также миогимнастику для жевательных мышц, при необходимости -- медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (главным образом для устранения болевого синдрома).

Больному рекомендуют на время сна надевать подбородочно-теменную повязку (при отсутствии бруксизма).

Для профилактики возникновения подвывихов и вывихов в специализированных учреждениях для больного могут быть изготовлены аппараты механического действия (внутриротовые -- Петросова Ю. А., Иванова А. С.; внеротовой -- Миняевой В. А. [и др.]), а также ортопедические аппараты и шины, ограничивающие открывание рта за счет их давления на слизистую оболочку в области венечного отростка нижней челюсти (аппараты Ядровой, Шредера), или наложена лигатурная повязка-ограничитель по Егорову--Синицину.

Миогимнастика по И. С. Рубинову (1970) заключается в выполнении дозированных упражнений открывания и закрывания рта без выдвижения нижней челюсти в течение 3--5 мин 3--5 раз в сутки. Такие упражнения способствуют устранению звуковых феноменов в суставе обычно в течение 3--6 нед.

Перед рациональным зубным протезированием применяют лечебно-диагностические ортопедические аппараты (каппы, блоки, реставрированные прежние зубные протезы и др.), которые позволяют прогнозировать перспективы адаптации и течение заболевания ВНЧС после комплексного лечения и повторного протезирования зубов.

В редких случаях при дисфункции ВНЧС прибегают к хирургическим методам лечения, а именно к кондилотомии головки нижней челюсти и миотомии латеральной крыловидной мышцы.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти

Вывихом называют стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы ее физиологической подвижности, которое вызывает нарушение функции сустава. При вывихе нижней челюсти происходит полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей, при котором суставная головка располагается кпереди от суставного бугорка. При подвывихе (неполном вывихе) нижней челюсти сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, хотя суставная головка нижней челюсти также слегка заходит за вершину суставного бугорка или устанавливается у его вершины.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти составляют 3--6 % вывихов, наблюдаемых у человека. Они чаще встречаются у женщин среднего и пожилого возраста, что объясняется анатомическими особенностями ВНЧС (менее мощным связочным аппаратом, меньшими глубиной суставной ямки и размерами суставного бугорка).

В зависимости от причины вывихи и подвывихи бывают: травматическими, связанными с форсированным насильственным движением в суставе (удар, падение на подбородок, зевание, чрезмерное открывание рта при крике или стоматологических манипуляциях и др.); привычными, обусловленными недостаточной высотой суставного бугорка и значительным растяжением суставной капсулы, которые чаще встречаются у пожилых людей, а также при эпилепсии, подагре, ревматизме, неграмотном вправлении травматического вывиха и недостаточной по срокам фиксации нижней челюсти; патологическими, являющимися последствием острых и хронических заболеваний ВНЧС, особенно деформирующих артрозов ВНЧС.

В зависимости от направления смещения суставной головки нижней челюсти различают вывихи и подвывихи передние и задние, односторонние и двусторонние.

Наиболее часто встречаются передние двусторонние вывихи и подвывихи.

При таком вывихе в ВНЧС рот широко открыт, щеки и жевательные мышцы уплощены и напряжены, подбородок смещен вниз и кзади. Движения нижней челюсти существенно ограничены и возможны только в сторону дальнейшего открывания рта. Больной испытывает боль, речь, глотание затруднено, жевание невозможно. Слюна вытекает из полости рта.

Отмечается западение тканей кпереди от козелков уха. При исследовании суставной головки со стороны наружного слухового прохода ее движения не определяются. При пальпации суставная головка прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка.

При одностороннем вывихе рот полуоткрыт, возможны незначительные движения нижней челюсти за счет «здорового» ВНЧС, подбородок смещен вперед и в «здоровую» сторону. Боль незначительна, речь, глотание и жевание существенно затруднены.

Клиническая картина подвывиха в ВНЧС характеризуется тем, что при широком открывании рта или зевоте нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии наибольшего отведения книзу, а затем самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии рук вправляется. Подвывихи в ВНЧС обычно бывают хроническими.

Для уточнения диагноза: вывих или подвывих нижней челюсти, исключения ее переломов, необходимо выполнить рентгенографию нижней челюсти в передней и обеих боковых проекциях и обследовать ВНЧС с обеих сторон. Вправление вывихов в ВНЧС проводится по неотложным показаниям.

Лечение при передних вывихах ВНЧС заключается в их вправлении, которое выполняют следующим образом.

Больного усаживают на стул или табурет так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна сзади иметь опору или ее фиксирует помощник врача. Врач находится спереди от больного и перед вправлением вывиха обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или бинтом (для уменьшения скольжения пальцев по зубам и во избежание повреждения пальцев), устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности моляров, а при отсутствии их -- на слизистую оболочку альвеолярной дуги нижней челюсти непосредственно кпереди от ее ветви, остальными же пальцами фиксирует челюсть снизу. Затем плавно и постепенно врач сверху вниз усиливает давление большими пальцами на моляры (альвеолярную дугу) и одновременно остальными пальцами снаружи осуществляет давление на подбородок снизу вверх, оттягивая нижнюю челюсть вниз. При этом суставные головки смещаются несколько ниже уровня суставных бугорков и для их погружения в суставные ямки следует ладонями слегка надавить на подбородок спереди назад, а большие пальцы отвести в преддверие полости рта, чтобы они не препятствовали смыканию челюстей. Соскальзывание суставных головок с бугорков и возвращение их в суставные ямки сопровождаются характерным мягким щелкающим звуком, который обусловлен рефлекторным сжатием челюстей.

После вправления вывиха ВНЧС с целью ограничения движения в суставе и предупреждения рецидива заболевания необходимо нижнюю челюсть зафиксировать на 5--7 дней подбородочно-теменной повязкой (в том числе из сетчато-трубчатого бинта) или стандартной подбородочной пращой с эластическим вытяжением к шапочке, а также в этот период рекомендовать больному щадящую диету.

Местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание (лучше по Берше--Дубову) показано больным, у которых имеется выраженный болевой синдром, так как дополнительное растяжение капсулы ВНЧС при вправлении нижней челюсти приводит к усилению болевой реакции. Это в свою очередь может затруднить возвращение суставной головки в суставную ямку. Общее обезболивание показано больным с рефлекторной контрактурой жевательной мускулатуры. Общее обезболивание вызывает расслабление мышечного тонуса и вправление вывиха ВНЧС не вызывает затруднений. Кроме того, у больных с застарелым вывихом ВНЧС также следует осуществлять попытку вправления под общим обезболиванием или под потенцированной местной анестезией.

Если вывих ВНЧС длительное время остается невправленным, то амплитуда движения нижней челюсти незначительно увеличивается, но функция жевания при этом не восстанавливается. В последующем такие вывихи ВНЧС, которые называют «застарелыми», вправить достаточно сложно.

После вправления вывиха ВНЧС для предупреждения рецидива заболевания ограничивают движения нижней челюсти в ВНЧС путем наложения на 7--10 дней подбородочно-теменной повязки и рекомендуют больному щадящую (челюстную) диету.

В единичных случаях при деформированном внутрисуставном диске, застарелых вывихах, рубцовых изменениях суставной капсулы и параартикулярных тканей, после безуспешных попыток вправления вывиха ВНЧС приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Удаление деформированного внутрисуставного диска, рассечение рубцово измененных параартикулярных тканей, которые обычно выполняются под общим обезболиванием.

В случаях застарелых вывихов иногда показана резекция головок нижней челюсти с последующей (через 5--7 дней после операции) активной механотерапией (Балон Л. Р. [и др.], 1979).

Лечение больных привычными вывихами и подвывихами направлено на ограничение открывания рта, что осуществляется с помощью ортопедических аппаратов (Петросова Ю. А., Иванова А. С., Шредера, Ядровой К. С., Померанцевой-Урбанской, Миняевой В. А. [и др.]), и укрепление связочного аппарата ВНЧС за счет уменьшения величины суставной капсулы и оптимизации тонуса жевательных мышц. Для этого используют методы физиотерапии (гальванизация, электрофорез лекарственных веществ), массаж жевательных мышц, миогимнастику по методике И. С. Рубинова.

Наиболее простыми и эффективными хирургическими методами лечения привычных вывихов ВНЧС считают методику Рауэра, направленную на увеличение высоты суставного бугорка, для чего поднадкостнично в область суставного бугорка вводят ауто- или аллохрящ. Реже используют методику углубления суставной ямки за счет удаления внутрисуставного диска (менискэктомия), а также перемещение внутрисуставного диска из горизонтального в вертикальное положение с укреплением его с помощью швов впереди суставной головки. Возможно уменьшить размеры капсулы сустава и (или) укрепить ее пересадкой фасции или осуществить динамическое подвешивание нижней челюсти с помощью аллосухожилия (Иванов А. С., Александров Н. М., 1981).

Вывихи ВНЧС кзади встречаются очень редко. Это может происходить в результате сильного удара спереди назад в подбородок при сомкнутых зубных рядах. При заднем вывихе ВНЧС суставная капсула может разрываться, а суставная головка нижней челюсти проникать под костную часть наружного слухового прохода и устанавливаться кпереди сосцевидного и латеральнее шиловидного отростков. Возможен перелом передней стенки наружного слухового прохода.

При задних вывихах ВНЧС больные испытывают сильную боль в области суставов. Подбородок смещен кзади, зубы частично сжаты. Нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба. Движения нижней челюсти, жевание и речеобразование неосуществимы, глотание затруднено. Из-за смещения нижней челюсти и языка кзади возможно нарушение дыхания, из-за чего некоторые больные принимают вынужденное положение с опущенной кпереди головой. Может наблюдаться кровотечение из наружных слуховых проходов, которые сужены.

Рентгенологическое обследование в таких случаях необходимо для исключения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

Вправление заднего вывиха ВНЧС аналогично вышеописанному при устранении переднего вывиха ВНЧС. Отличие заключается в том, что после оттягивания нижней челюсти книзу перемещают вперед, а по завершении вправления фиксирующую повязку накладывают на 2--3 нед.

Вывихи внутрисуставного диска наблюдаются при чрезмерной его подвижности, возникают при незначительном открывании рта и сопровождаются невыраженной блокировкой ВНЧС, которая отмечается по затрудненному открыванию рта (ограничение экскурсии суставных головок в момент вывиха внутрисуставного диска). Заболевание выявляется с помощью двухконтрастной артрографии, артротомографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Вывих диска больные обычно вправляют самостоятельно, производя движения нижней челюстью вправо и влево и надавливая пальцем на область ВНЧС.

Список литературы

нижнечелюстной сустав гнатодинамометрия

Бернадский Ю. И. -- “Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области” -- 3-е издание -- Витебск: Белмедкнига, 1999. - с. 262-268

Евдокимов А. И. Васильев Г. А. -- “Хирургическая стоматология” -- Москва: Издательство “Медицина”, 1964. - с. 131-132

Робустова Т. Г., Карапетян И. С., Ромачева И. Ф. "Хирургическая стоматология" -- 3-е издание -- Москва: Издательство “Медицина”, 1996. - с. 485-490

А.А. Тимофеев Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Размещено на Allbest.ru