Аспекты аутоагрессивного поведения в дерматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психодерматология -- одно из наименее изученных направлений в дерматологии, которое охватывает огромный спектр заболеваний различной природы. Задачами данного раздела науки, является, изучение и терапия психических расстройств, отличающихся полиморфизмом клинических проявлений и скрывающихся под «масками» других дерматологических нозологий.

Однако, несмотря на интенсивное развитие психодерматологии, в наше время, крупные исследовательские проекты этой проблемы, в Украине не проводились.

По мнению авторитетных немецких дерматологов O. Braun-Falco, G. Plewig около 20% всех страдающих хроническими дерматологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. H. Wolff, обследовав свыше 2000 дерматологических пациентов, у 30,2% выявил психические расстройства. В среднем эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют около 30-40%.

Среди всего спектра психодерматологической патологии группа аутодеструктивных дерматозов изучена в наименьшей степени.

Традиционно большинство авторов разделяют психодерматологические расстройства на 3 группы:

1. Кожные заболевания или жалобы, на ту или иную кожную патологию, возникающие вследствие первичных психических расстройств, маскированные кожными заболеваниями (патомимия, невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания, ограниченная ипохондрия, зоопатический бред с явлениями тактильного галлюциноза, дисморфофобия/дисморфомания и др.).

2. Кожные заболевания, манифестирующие/обостряющиеся в связи с психогенными и ситуационными факторами и/или сопровождающиеся психическими реакциями на косметически неблагоприятное воздействие кожного процесса, длительно существующий зуд. Хронические заболевания с рецидивирующим течением, приводящие к ипохондрическим развитиям (атопический дерматит, крапивница, псориаз, экзема, гнездная и андрогенетическая алопеция, витилиго, рецидивирующий простой герпес, акне, розацеа, себорейный дерматит, вульгарная пузырчатка и др.)

3. Психофизиологические реакции (приливная эритема, гипергидроз, психогенный зуд).

В 2006г. А. И. Львовым, И. Ю. Дороженком была предложена классификация, согласно которой психодерматологические расстройства следует разделить на следующие группы:

1. Психические расстройства с проекцией симптомов на сферу кожного покрова:

а. Соматопсихоз - дерматозоидный бред.

б. Ограниченная ипохондрия - артифициальный дерматит.

в. Ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями( истерическая, сверхценная):

- невротические экскориации;

- экскориированные акне;

- трихотилломания;

- онихотилломания.

г. Умышленное вызывание или симулирование симптомов кожного заболевания:

- симуляционный дерматит;

- кожная форма синдрома Мюнхгаузена.

д. Дисморфофобия/дисморфомания.

2. Психические расстройства, спровоцированные кожной патологией ( угревая болезнь, рецидивирующий простой герпес, атопический дерматит, псориаз, витилиго, андрогенетическая алопеция и др.)

а. Нозогенные ипохондрические реации ( депрессивные, истерические, сенситивные)

б. Ипохондрические развития ( невротическое, сенситивное, паранойяльное, экспансивно-шизоидное и др.)

3. Психогенно провоцируемые функциональные расстройства - психогенный зуд.

4. Психогенно провоцируемые (психосоматические) дерматозы (рецидивирующий простой герпес, атопический дерматит, крапивница, гнездная алопеция, психогенная пурпура и др.)

Для подробного описания проявления патологии остановимся на первом пункте, предложенном А. И. Львовым.

Соматопсихоз - дерматозоидный бред: достаточно редкое заболевание, которое в общеклинической практике считается казуистикой. Проявляется 5-ю основными критериями:

Аутохтонная манифестация чаще всего реализующаяся по типу «озарения» -- внезапно появившейся мысли о заражении паразитами -- первичный дерматозойный бред -- primary delusional parasitosis.

Монотематичность -- бред заражения паразитами (блохи, клещи, вши, неизвестные ранее насекомые), не обнаруживающий тенденции к расширению ни за счет топографии (зона поражения ограничивается кожными покровами), ни вследствие присоединения ипохондрических идей иного (не паразитарного) содержания.

Тенденция к систематизации, сопровождающаяся детальной разработкой бредового сюжета (морфологические признаки -- размеры, конфигурация туловища, присоски, ножки, глаза, усики, цвет; формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых паразитов и т.д.).

Хроническое течение -- в среднем 2-4 года, по данным A. Munro -- от 2 мес до 20 лет, в среднем 2 года; по данным Н. В. Кунгурова-- от 4 мес до 15 лет.

«Симптом спичечного коробка» (сбор и презентация несуществующих паразитов)

Бредовое поведение, одновременно реализующееся в нескольких направлениях, основными из которых являются:

- сбор, презентация, требования микроскопического исследования «вещественных доказательств» существования насекомых -- частицы эпителия, ворсинки, катышки, сохраняющиеся в спичечных коробках, пузырьках или других емкостях («симптом спичечного коробка»), представляются в лаборатории как личинки, яйца или продукты жизнедеятельности паразитов (рис. 1);

- «борьба» с паразитами -- обращение в медицинские учреждения к дерматологам, паразитологам , на санэпидстанции, а также в ветеринарные лечебницы с просьбой вылечить от предполагаемых паразитов домашних животных; разработка способов дезинфекции, «вытравливания» насекомых из организма, методов самолечения, включающих использование едких жидкостей, дихлофоса, керосина, горчицы, куриного помета и т.д.;

- «защита» окружающих от возможного заражения паразитами (ограничение контактов с родственниками, отдельная посуда, кипячение белья, химическая обработка одежды);

- высокая частота индуцированного дерматозойного бреда -- от 5 до 25% родственников либо убеждены в наличии инвазии у пациента, что сопровождается совместным посещением медицинских учреждений и требованиями проведения повторных диагностических процедур, либо обнаруживают у себя симптомы, схожие с «проявлениями» болезни у индуктора.

Ограниченная ипохондрия - артифициальный дерматит, ограниченный -- проявляющаяся идиопатическими алгиями , сенестоалгиями с синдромом сверхценной одержимости. Телесные сенсации в топографически ограниченной зоне с тенденцией к их элиминации -- самоповреждения, самоувечья. Патологические телесные сенсации (нестерпимая боль, жжение и др.) локализуются в определенном участке кожи (наружный угол верхнего века, нижняя часть левой щеки). Пытаясь избавиться от мучительных ощущений, пациенты наносят себе серьезные повреждения, зачастую требующие последующей хирургической коррекции.

Самодеструктивные изменения на коже при ограниченной ипохондрии в области проекции патологических телесных сенсаций

Невротические экскориации - компульсивные повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуд кожных покровов. Стремление к повторному расчесыванию, удалению несуществующих элементов сыпи приводит к образованию на фоне прежде неизмененной кожи лица, верхнего плечевого пояса, разгибательной поверхности плеч и предплечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно регрессирующих с образованием поверхностных или более глубоких рубчиков. В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних.

Расчесыванию нередко предшествуют визуальный осмотр или прикосновение к коже. Чаще самоповреждения наносятся в вечернее время, а также после стрессовых ситуаций. В ряде случаев расчесы производятся «машинально» в дневное время. Пациенты расчесывают себя ногтями, щипают или сдавливают кожу, некоторые используют для этого булавки, бритвенные лезвия, пинцеты, ножи и другие инструменты. Вслед за этапом самоповреждений (когда кожа сильно расчесана и содраны все корки) наступает этап временного облегчения, внутреннего удовлетворения. Затем неизбежно вновь следует нарастание дискомфорта, недовольства состоянием кожи, «чувства отвращения». Больные предпринимают чаще всего малоэффективные попытки предотвратить или остановить расчесывание, некоторые из них коротко стригут ногти, надевают перчатки, напальчники.

Картина невротических экскориаций. Характерны как «свежие», глубокие экскориации, так и «штампованные» рубцы, сгруппированные на участках кожного покрова, доступных для саморасчесов.

Экскориированные акне - основное отличие от невротических экскориаций заключается не в повреждении изначально здоровой кожи, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием -- акне.

Необходимо отметить, что при всех формах экскориаций имеет место порочный круг (компульсивный ритуальный цикл «зуд-расчесы»). Продолжительные расчесывания ведут к стойким деструктивным изменениям кожного покрова, что приводит в этих местах к повышению кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания.

Трихотилломания -- компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением. В единичных или множественных очагах, имеющих иногда неправильные или линейные очертания, с признаками неполного облысения (обнаруживают жесткие обломанные волосы длиной около 2-3 мм), проявления воспаления практически отсутствуют, равно как и отсутствуют признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии. Лишь при упорном зуде обнаруживаются очаги лихенизации с экскориациями.

Множественные очаги облысения при трихотилломании

Онихотилломания и онихофагия - компульсивные повторные действия с деструкцией ногтей, как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и т.п.), или с помощью ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей. При навязчивом надавливании скользящими движениями другими ногтями на середину ногтей той же руки формируются типичные срединные борозды, имитирующие различные ониходистрофии

Типичные деструктивные изменения ногтя при онихотилломании.

Дисморфофобия/Дисморфомания - Психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка, связанное с кожными покровами; нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и носит характер сверхценных образований. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица). Дисморфофобия нередко сопровождается целым рядом компульсивных («защитных») действий -- повторный контроль перед зеркалом, многократное причесывание, удаление и выдергивание волос, выдавливание угрей, ритуализованное наложение макияжа и др. Явления дисморфофобии нередко перекрываются с аффективными расстройствами депрессивного круга. В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями, доминирующие представления включают кататимный комплекс мнимого дефекта кожи.

Дисморфомания

В связи с схожестью клиники большинства заболеваний 1го раздела, в дерматологической практике, целесообразно объединять их в группу патомимии.

Патомимия- Патомимия (от греч. pathos -- страдание, болезнь + mimеsis -- подражание, изображение)-- искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие нанесения самоповреждений кожи и ее придатков [*В психиатрии понятие «патомимия» отождествляется с синдромом Мюнхгаузена, характеризующимся намеренно драматическими и неправдоподобными жалобами на мнимые соматические заболевания и подразумевающим умышленную имитацию симптомов острого хирургического, гематологического, неврологического, кардиологического, а также кожного заболевания путем нанесения самоповреждений. В МКБ-10 -- рубрика F60-F69 «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте» включает подрубрику F68.1 «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение)». В дерматологии патомимия традиционно трактуется в более широких рамках. Этим понятием объединяется вся группа искусственных повреждений кожи и ее придатков, наносимых самим больным как с умыслом, так и без, вследствие имеющегося у него психического расстройства (механические дерматозы, поражения кожи при бредовых расстройствах, дерматофобии/мании и др. -- self-inflicted and delusional dermatoses. В отечественной дерматологии термином «патомимия» обозначаются все кожные аутодеструктивные проявления, маскирующие первичные психические расстройства, относящиеся к различным нозологическим группам .

Причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний, их линеарный, многоугольный характер, различный размер элементов являются наиболее достоверным критерием в аспекте дерматологической диагностики патомимии. Очаги поражения локализуются в подавляющем большинстве случаев на областях кожного покрова, которые доступны для воздействия самому пациенту (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.). Хотя подобные повреждения носят подчас выраженный характер, пациенты чаще всего отрицают факт аутоагрессии.

В рамках психопатологической квалификации расстройств, объединяемых понятием «патомимия», рассматриваются психопатические состояния и широкий спектр коморбидной психической патологии, включающий личностные (психопатии истерического, паранойяльного, шизоидного круга), психогенные (посттравматическое стрессовое расстройство) диссоциативные расстройства, депрессии, органические заболевания ЦНС, наркоманию и токсикоманию. Патомимия может быть одним из проявлений шизофренического процесса. В клинической картине в этих случаях на первый план выступают тяжелые формы аутоагрессивного поведения, сопровождающегося гротескными и уродующими самоповреждениями.

Поражение кислотой тыльной поверхности кисти и предплечья

По результатам исследований, проведенным A. Rodrhguez-Pichardo (2010г) выделили наиболее часто встречаемые клинические формы патомимии: 33.4%- экскориации; 33.4% - язвы; 22.3%- эрозии( в результате ожога); 3.7% - буллезные элементы; 3.7% - контактный дерматит; 3.7; - гематомы. Автор отмечает, что у 37% пациентов повреждения локализовались в области груди, у 25.9% - область лица, у 18.5% - область рук и 18.5% - повреждения живота.

Клинический пример: Пациентка М. 34 года.

Обратилась на консультационный прием в дерматологическую клинику с жалобами на распространенные высыпания, сопровождающиеся зудом, болезненностью; при этом появление высыпаний пациентка не смогла.

Из анамнеза жизни: Наследственность не отягощена, имеет высшее образование, домохозяйка. Замужем, имеет 2х детей в браке. Хронические заболевания - гастрит.

Из анамнеза заболевания: Со слов пациентки, считает себя больной в течении 1,5 месяцев, когда впервые отметила появление высыпаний на коже верхних конечностей, грудной клетки. Ранее за помощью к дерматовенерологу и смежным специалистам не обращалась. Самостоятельно принимала антибактериальные топические средства( фукорцин).

Местный статус: кожный процесс распространенный, охватывает кожу верхних конечностей, единичные элементы на коже груди, живота. Кожный процесс представлен эрозиями от 0,5 до 10см, с четкими границами, округлой или геометрически неправильной формы. Часть эрозий покрыта серозно- геморрагическими корочками.В связи с нетипичностью дерматологической картины, установлен предположительный диагноз: Патомимия?По результатам лабораторного и гистологического исследования патологий не выявлено. При повторной консультации, пациентка признала факт самоповреждения. И согласилась на консультацию психиатра.Заключение психиатра: шизофрения. Непрерывное течение. Параноидная форма. Ипохондрический вариант. Патомимия. Катанамнез через 6 месяцев: после проведенного лечения атипичными нейролептиками(зипрасидон ) отмечается редукция бредовых мыслей. Эпителизация экскориаций, отсутствие появления новых элементов.

Дифференциальная и клиническая диагностика. Наиболее продуктивным, является, проведение диагностики патомимии по клинико-анамнестическим и морфологическим критериям:

1. Несоответствие анамнеза и клинической картины заболевания, нехарактерная динамика кожного процесса( длительно не заживающие язвенные дефекты, якобы спонтанно образующиеся рубцы), безуспешность дерматологических методов исследования, эмоциональная реакция пациента на опрос.

2. Расположение повреждений кожи на доступных для рук больного местах

3. Линейное расположение и необычная, неестественная или геометрически правильная, одинаковых размеров конфигурация элементов сыпи.

4. Однотипность морфологических элементов, при этом доминирующими являются или линейные экскориации и геморрагические корки, или пузыри, эрозии и язвы, на местах которых остаются гипер/гипопигментные пятна и рубцы, иногда уродующие внешность больного.

5. Констатация однородных морфологических элементов на разных стадиях развития и быстрое разрешение очагов поражения без лечения.

6. Предшествующие самоповреждениям патологические телесные сенсации по типу кожного зуда и алгий, проекция которых совпадает с топографией поражений.

Без тщательной проверки пациентов, возможны ошибки в диагностике патомимии, в виду сложной «маскировки» заболевания.

Данные психиатрических клиник ведущих пациентов с представленными патологиями клинические диагнозы отличаются от дерматологических, и требуют соответствующего кардинально иного лечения.

психогенный зуд дерматоз психодерматология

Лечение патомимии. Современные подходы к терапии патомимии (этим понятием определяются кожные аутодеструктивные проявления, отражающие нозологически разнородные психические расстройства ипохондрического круга) предусматривают сочетанное применение дермато- и психотропных средств. При этом в ряде исследований подчеркивается безусловный приоритет психофармакотерапии с использованием традиционных нейролептиков (трифлуоперазин, пимозид), наряду с антидепрессантами, также применяемых при лечении патомимии. В то же время появляются публикации, результаты которых свидетельствуют об эффективности современных антипсихотиков и целесообразности их применения при терапии самоповреждений кожи.

При терапии обсессивно-компульсивных расстройств с самоповреждениями кожных покровов - невротических экскориаций - преимущественно используются антидепрессанты различной химической структуры (как традиционные - трициклические, в частности, доксепин, так и современные, относящиеся к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина - СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин).
В исследовании Смулевича А.Б, больные с невротическими экскориациями получали комбинированную терапию, включающую традиционное дерматологическое лечение наряду с психотропными средствами с использованием селективного стимулятора обратного захвата серотонина - тианептина (37 мг/сут) в комбинации с тем или иным из числа нейролептиков, широко применяемых в клиничекской практике: хлорпротиксеном (25-75 мг/сут) или сульпиридом (100-200 мг/сут). В большинстве наблюдений отмечено улучшение состояния, а в 1/3 случаев - полная редукция невротических экскориаций.

При лечении психосоматических кожных заболеваний наиболее целесообразным считается комплексный подход, предусматривающий использование дермато- и психотропных средств. Такая комплексная терапия, подбираемая индивидуально, резко повышает эффективность лечения кожного процесса (клиническая эффективность - 87,5% против 53,3% в контрольной группе), уменьшает интенсивность зуда, удлиняет продолжительность ремиссий, приводит к регрессу психопатологической симптоматики (аффективные, невротические, соматизированные расстройства) и улучшает качество жизни больных.

Выводы

В связи со спецификой пациентов, зачастую, направление на лечение в психиатрические стационары, либо игнорируются, либо воспринимаются критично и ставят врача-специалиста в безвыходное положение.

Большинство больных, страдающих психодерматологической патологией, абсолютно уверены в своем психическом здоровье и отказываются от госпитализации в специализированные клиники.

Решением данной проблемы является внедрение в дерматологические отделения, врача-дерматолога с дополнительной специализацией «психиатрия, медицинская психология» и назначение соответствующего лечения без перевода в другую клинику.

Список использованной литературы

1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа.- СПб., 2000.- 132.

2. Анашкина Л. Зрительные и тактильные галлюцинозы. Афтореф. ...дис. канд. мед. наук, 1978.

3. Антоньев А.А., Шатилов А.В., Нешков Н.С. Клинико-терминологические вопросы патомимии// Вестн. дерматол. венерол.- 1989.- 10.- С. 32-37.

4. Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии и психотерапии и медицинской психологии.- Киев, 1984.- 223 с.

5. Горчаков И.А. Своеобразный случай патомимии// Вестн. дерматол. венерол.- 1946.- 2.- С. 60-61.

6. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М., 1995.- Т. 2.- С. 88-96.

7. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния.- М., 1987.

8. Смулевич А.Б., Щирина М.Г. Проблема паранойи.- М., 1972.

9. Сосновский А.Т., Капитула Л.С. Патомимия: лекция// Здравоохранение Беларуси.- 1990.- 11.- С. 58-62.

10. Braun-Falko O., Plewig G., Wolff H. et al. Dermatologie und Venerologie (5 Aufl.).- Berlin: Springer, 2004.- 1582

11. Brocq L. Acne excoriee des jeunes filles// Rev. Gen. Clin. Ther.- 1898.- 12.- 193-197.

12. Gupta M., Gupta A., Haberman H. Neurotic excoriations: a review and some new perspectives// Compr. Psychiatry.- 1986.- 27.- 381-386

13. Gupta M., Gupta A. Psychodermatology: An update// J. of the American Academy of Dermatol.- 1996.- 34(6).- 1030-1046

Размещено на Allbest.ru