Вульгарный псориаз

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ф.И.О.: Гараева Ф.Н.

Возраст: 70 лет.

Пол: женский.

Место жительства:.

Место работы: пенсионер неработающий.

Дата госпитализации: 11.09.2013.

Поступила в стационар с жалобами на многочисленные каплевидные высыпания розово-красного цвета на коже поясничной области, верхних и нижних конечностях, ягодичной области, сопровождающиеся шелушением и интенсивным зудом. Также отмечает жалобы на общую слабость, снижение работоспособности. вульгарный псориаз этиология диагностика

Считает себя больной с 2010 года, когда впервые заметила у себя на волосистой части головы белые «пластинки», которые приняла за перхоть. Отмечала сильную потливость и интенсивный зуд на волосистой части головы, которые усиливались в ночное время. Также появились жалобы на беспокойный сон, который прерывался интенсивным зудом. Заболевание длилось в течение трех лет. В конце июля 2013 года появились каплевидные высыпания в поясничной и ягодичной областях, которые сопровождались легким зудом. Отметила, что при незначительном поскабливании с пораженных участков отслаиваются небольшие серебристо-серые пластинки. В дальнейшем подобные поражения кожи появились в области верхних и нижних конечностях. Обратилась к врачу и 11.09.2013 была госпитализирована в кожное отделение. До обращения в стационар ничем не лечилась. Свое заболевание связывает со стрессовой ситуацией и психоэмоциональным перенапряжением.

Перенесенные заболевания: в 2001 году перенесла операцию по удалению полипа в толстом кишечнике, в 2004 году перенесла операцию по удалению аппендикса. Гинекологический анамнез: впервые месячные пришли в 12 лет, регулярные, безболезненные. Климакс наступил в возрасте 55 лет. Было 5 беременностей, из них 2 аборта, 3 роды.

Аллергологический анамнез: наблюдалась аллергическая реакция на лекарственный препарат «Супрастин» в виде посинения ногтевых пластинок.

Семейное положение: замужем, имеет трех детей. Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Родилась в срок, в школу пошла с 7 лет, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Начала работать с 14 лет в колхозе разнорабочей. С 22 лет работала швеей в течение 30 лет.

Условия жизни хорошие, живет в благоустроенной квартире со всеми коммунальными услугами.

Сон беспокойный, прерывающийся постоянными внешними раздражителями.

Не курит, алкогольных напитков не употребляет.

Объективные исследования больного.

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на уровне пупка - 2,5 см. Рост - 162 см, вес - 88 кг, ИМТ= 33,5 кг/м (ожирение I степени).

Кожный покров вне очагов поражения бледно-розовой окраски, кожа умеренной влажности, чистая, эластичность хорошая, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное.

Волосы редкие, мягкие. Отмечается интенсивное покраснение и шелушение кожи головы. Ногти на руках и ногах без патологических изменений.

Видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые, влажные.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируется.

Мышечная система развита хорошо, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, активные и пассивные движения в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос, свободное; форма носа не изменена. Грудная клетка гиперстеническая, правильной конфигурации, без деформаций, симметричная. Частота дыхания - в минуту, дыхание ритмичное. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Тип дыхания брюшной. При пальпации грудная клетка безболезненна.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких выясняется ясный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

· Спереди: справа - 4 см,

слева - 4 см;

· Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

· Справа - 4,5 см,

· Слева - 4 см.

Нижние границы легких

· Окологрудинная линия: справа - V межреберье;

· Среднеключичная линия: справа - VI ребро;

· Передняя подмышечная линия: справа - VII ребро,

слева - VII ребро;

· Средняя подмышечная линия: справа - VIII ребро,

слева - VIII ребро;

· Задняя подмышечная линия: справа - IX ребро,

слева - IX ребро;

· Лопаточная линия: справа - X ребро,

слева - X ребро;

· Околопозвоночная линия: справа - XI ребро,

слева - XI ребро.

Аускультация легких: при аускультации над легкими определяется нормальное дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова со всех сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в VI межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок не пальпируется. Пуль на лучевых артериях ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковой на обеих руках. ЧСС - 68 ударов/минуту.

Перкуссия сердца:

Граница относительной тупости сердца:

· Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудин (в IV межреберье);

· Верхняя - на уровне III межреберья по левому краю грудины;

· Левая - в VI межреберье на 1 см латеральнее от среднеключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая - левый край грудины в IV межреберье;

· Верхняя - на уровне IV ребра по левому краю грудины;

· Левая - в VI межреберье на уровне левой среднеключичной линии.

При аускультации сердца шум не выслушиваются.

Желудочно кишечный тракт.

Запаха изо рта нет, слизистая ротовой полости розовой окраски. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.

Размеры печеночной тупости по Курлову:

· По среднеключичной линии - 14 см;

· По срединной линии - 13 см;

· По левой реберной дуге - 11 см.

При осмотре области селезенки выпячиваний, деформации нет. Селезенка не пальпируется

Система мочеотделения.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лобком, не пальпируется.

Эндокринная система

При осмотре и пальпации щитовидной железы патологические изменения не выявляются: железа не увеличена, безболезненна, симметрична.

Описание кожного процесса:

Кожный процесс локализуется на туловище, верхних и нижних конечностях, ягодичной областях, волосистой части головы, лице. Очаги поражения симметричны, имеет очаговый характер, без тенденции к слиянию.

В ягодичной и поясничной областях очаг поражения имеет интенсивный характер, представлен каплевидными папулами розово-красного цвета, несколько возвышающиеся над уровнем здоровой кожи, диаметром до 1 см. Папулы покрыты серебристо-белыми чешуйками, которые отпадают при поскабливании. Папулы имеют четкие границы, на периферии отмечается гиперемия (венчик роста, или феномен Кебнера). Отмечается мономорфизм сыпи. Больную тревожит интенсивный зуд.

На верхних и нижних конечностях очаг поражения представлен каплевидными папулами розово-красного цвета, несколько возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи диаметром до 1 см, покрытые серебристо-белыми чешуйками, которые отпадают при поскабливании. Папулы имеют четкие границы, на периферии отмечается гиперемия. Отмечается мономорфизм сыпи. Больную тревожит легкий зуд.

На волосистой части головы очаг поражения представлен папулами розово-красного цвета диаметром до 2 см с тенденцией к слиянию. Границы нечетко выражены, отмечается интенсивное шелушение желтоватого оттенка, на голове имеется большое количество перхоти, которая перешла с волосистой части головы на кожу лба («псориатическая корона»). Отмечается интенсивный зуд.

В первый день были жалобы на каплевидные высыпания розово-красного цвета с четкими границами, количество которых увеличивается. Высыпания отмечаются на коже туловища, верхних и нижних конечностях, ягодичной области, которые сопровождаются шелушением и легким зудом. На волосистой части головы папулы имеют нечеткие границы, отмечается шелушение с желтоватым оттенком, большое количество перхоти, которая перешла на кожу лба («псориатическая корона»), больная жалуется на интенсивный зуд волосистой части головы.

На второй день курации состояние больной оставалось стабильным: отмечаются каплевидные высыпания розово-красного цвета с четкими границами на верхних и нижних конечностях, поясничной и ягодичной областях, сопровождающиеся шелушением и легким зудом. На волосистой части головы также имеются папулы с нечеткими границами, количество перхоти уменьшилось, интенсивность зуда снизилась.

На третий день курации отмечается появлением одиночных каплевидных высыпаний розово-красного цвета с четкими границами диаметром до 1 см, несимметричные, с небольшим шелушением на лице. В области верхних конечностях отмечалось разрешение папул - папул приняли синюшный цвет, шелушение и зуд уменьшились. На волосистой части головы также наблюдаются папулы розово-красного цвета, с нечеткими границами, количество перхоти уменьшилось. Наблюдается разрешение «псориатической короны», интенсивность зуда снизилась.

На четвертый день курации состояние больной оставалось стабильным: наблюдались каплевидные высыпания розово-красного цвета с четкими границами на нижних конечностях, на поясничной и ягодичной областях, волосистой части головы и лице. В области верхних конечностях имеются пятна синюшного цвета с незначительным шелушением.

Данные лабораторных исследований.

1. Общий анализ крови

Гемоглобин - 85 г/л

Эритроциты - 3,1 *10¹²/л

Цветной показатель - 0,83

Лейкоциты - 5,4*10⁹/л

Эозинофилы - 1%

Нейтрофилы с/я - 60%

Нейтрофилы п/я - 1%

Лимфоциты - 33%

Моноциты - 5%

Заключение: гемоглобин снижен (норма - 130-170 г/л), анемия (эритроциты в норме - 4,0-5,5*10¹²/л, остальные показатели в норме.

2. Биохимический анализ крови

Глюкоза - 5,2 ммоль/л

Альбумины - 43 ммоль/л

Холестерин - 4,7 ммоль/л

АЛТ - 11 ед/л

АСТ -13 ед/л

Мочевина - 6,1 ммоль/л

Креатинин - 98 мкмоль/л

Заключение: все показатели в норме.

3. Исследование мочи

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес - 1023

Прозрачная

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Заключение: все показатели в норме.

Диагноз и его обоснование

Основное заболевание - распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.

Диагноз поставлен на основании:

· Анамнестических данных (жалобы на многочисленные каплевидные высыпания розово-красного цвета на коже поясничной области, верхних и нижних конечностях, ягодичной области, сопровождающиеся шелушением и интенсивным зудом; потливость и интенсивный зуд на волосистой части головы, шелушение и розовые пятна на коже головы);

· Данных объективного осмотра - обнаружение розово-красных, четко отграниченных, покрытых серебристо-белым налетом папулезных высыпаний размером 1-3 мм в диаметре;

· Данных объективного исследования - обнаружение характерной псориатической триады (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, точечного кровотечения);

IX. Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, папулезным сифилидом и нейродермитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больной обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больной отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- розово-красный цвет папул;

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больной имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов;

- положительные серореакции (RW).

3. Общим признаком для псориаза и нейродермита является папулезный характер сыпи, наличие шелушения, распространённость поражения, розовая окраска сыпи. Однако у больной отсутствуют следующие признаки нейродермита:

- наличие лихенизации кожи в области локтевых и коленных сгибов;

- появление точечных и линейных экскориаций;

-наличие трещин и участков дисхромии кожи.

Этиология и патогенез

Этиология, патогенез не известны. Наиболее распространены вирусная, наследственная, неврогенная, обменная теории происхождения псориаза, ни одна из которых не является общепризнанной.

В настоящее время установлена значительная роль генетических факторов, на что указывает семейная концентрация больных, превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.

Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой совместимости (система HLA).

Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к экспериментальному "заражению". Кроме того, ряд авторов обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя системным характером процесса, а также некоторыми особенностями клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.

Полученные свидетельства иммунных отклонений легли в основу инфекционно-аллергической теории. Эта теория, в частности, базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности. Иммунные нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в повреждении микроциркуляторного русла.

Теория нарушения обмена веществ основывается на установленной связи возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению основных изменений в эпидермисе при псориазе - нарушению рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма.

Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза.

Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы, умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов центральной нервной системы. При исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства больных псориазом.

Что касается больной, то из анамнеза явно прослеживается неврогенная теория псориаза (стрессовые ситуации), которое развивается на фоне нарушения сна.

Лечение

Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не решен.

Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и общеукрепляющую терапию. Местно следует использовать противовоспалительные, кератолитические, разрешающие средства.

Общая терапия.

1. Хлорид кальция (Calcii chloridum).

Препарат кальция. Обладает десенсибилизирующим, антиаллергическим, противозудным действием. Механизм действия до конца не выяснен. Одним из компонентов действия является уменьшение проницаемости капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация активности аденилатциклазы.

Следует использовать с осторожностью, поскольку его симпатергическое влияние может активировать процесс.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10% - 10 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 10 мл внутривенно медленно через день.

2. Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).

Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N. 20 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

3. Тиамина хлорид (витамин B1, Thiamini chloridum).

Влияя на обмен веществ, оказывает широкое действие на организм, стимулирует метаболические процессы. Оказывает влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах. Применяется при дерматозах неврогенного генеза, в том числе при псориазе.

Rp. Thiamini chloridi - 0,01

D.t.d N. 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4. Цианокобаламин (витамин B12, Cyanocobalaminum).

Обладает высокой биологической активностью. Участвует в синтезе лабильных метильных групп, образовании метионина, нуклеиновых кислот, холина. Оказывает благприятное влияние на функции нервной системы. Применяется в качестве общеукрепляющего средства.

Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно через день.

5. Папаверина гидрохлорид (Papavreini hydrochloridum).

Является миотропным спазмолитиком. Понижает тонус гладкой мускулатуры, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. В больших дозах оказывает седативный эффект.

Rp. Tab. Papaverini hydrochloridi 0,04 N.20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

6. Димедрол (Dimedrolum).

Представитель группы антигистаминных препаратов. Обладает гистаминолитическим действием, основанным на нейтрализации гистамина, серотонина, ацетилхолина и брадикинина. Снижает воспалительный потенциал тканей при реакциях антиген-антитело, снижает повышенную сосудистую проницаемость, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Кроме того, обладает седативным эффектом, снижает возбуждение ЦНС, облегчает наступление сна. Часто используется совместно с препаратами кальция.

Rp. Tab. Dimedroli 0,05 N.10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

7. Метиндол (индометацин, Indometacin).

Нестероидное противовоспалительное средство. Ингибитор биосинтеза простагландинов. Оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие. Применяется при воспалительных заболеваниях суставов.

Rp. Indometacini - 0,025

D.t.d. N.20 in capsulis.

S. По 1 капсуле 2 раза в день.

Местная терапия.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.

Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.

В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:

- Сера.

Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.

-Салициловая кислота.

Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших - мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici - 2.0

Sulfuris praecipitati - 2.0

Lanolini ad 100.0

M.f. unguentum.

D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

Профилактика заболевания:

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса. Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и С, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске. Также следует соблюдать особую диету, так как ожирение является одним из предрасполагающих факторов псориаза. Питание должно быть сбалансированным и разнообразным. Меню должно состоять из большого количества овощей, по возможности сырых (например, в виде салата), а также фруктов и богатых балластными веществами мучных блюд. Как правило, хорошо переносится постное мясо, а также нежирная рыба (лосось, морской окунь), но есть её нужно лишь в небольших количествах. Плавленые и твердые сыры часто создают проблемы из-за содержащихся в них в больших количествах пряностей и соли. Не рекомендуется также жирное молоко, жирный творог, сливочный йогурт. Молочнокислые продукты, такие как йогурт, кефир, а также обезжиренный творог и пахта, напротив, переносятся очень хорошо и могут благоприятно воздействовать на течение болезни

Прогноз и трудоустройство

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии - псориазин, "Бетновейт" местно. Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков. В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце. Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.

Размещено на Allbest.ru

...