Полип эндометрия и его проявления у пациента

Размещено на http://allbest.ru

Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова

Кафедра Акушерства, гинекологии и перинатологии

Клиническая история болезни

ФИО больного: Кудряшова Любовь Владимировна,53 года

Клинический диагноз: Полип эндометрия и его проявления у пациента

Оперативные вмешательства: Гистероскопия

Выполнил студент

Группа № 521

Рябинин Г.Б.

Санкт - Петербург

2015

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество пациентки: Кудряшова Любовь Владимировна

Возраст: 25.08.1961 (53 года)

Семейное положение: замужем

Место работы, профессия: пенсионер

Домашний адрес: Греческий переулок,15/34 Доставлена в стационар : в плановом порядке.

Диагноз при поступлении в стационар: Полип эндометрия.

Диагноз клинический: Полип эндометрия.

Дата поступления:26.02.2015

2. Основные жалобы пациентки

Жалобы при поступлении: жалоб нет.

Жалобы на момент курации: жалоб нет.

3. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)ъ

Пациентка считает себя больной в течение 3 месяцев, когда отметила изменение менструального цикла (длительные менструации около 10 дней). С чем обратилась к гинекологу, при проведении УЗИ органов малого таза был обнаружено: полип эндометрия, миома матки. Была направлена для хирургического лечения в стационар в плановом порядке.

4. История жизни (anamnesis vitae)

Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Курение, употребление спиртного - отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, Гепатит А в детстве. Эпиданамнез : вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ - инфекцию и венерическикие заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. За пределы Санкт - Петербурга и ЛО за последние полгода не выезжала.Операции отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен

Гемотрансфузия не проводилось.

5. Акушерско-гинекологический анамнез

Менструальная функция: первые менструации появились в 14 лет по 4 дня, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

Половая функция: половую жизнь начала в 18 лет. Методы контрацепции - нет.

Детородная функция: Б - 2, Р - 1, А - 1. Беременность протекала нормально, без особенностей, родила девочку 3200 г.

Пренесенные гинекологические заболевания - эрозия шейки матки, миома матки небольших размеров с 2007г. Последняя менструация 31.01.2015

6. Объективные данные

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеник, удовлетворительного питания, кожные покровы нормальной окраски и влажности, без высыпаний, тургор и целостность сохранены. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно, отеков нет. Язык влажный без налета. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. ЧДД 16 в мин. При аускультации над легкими - везикулярное дыхание. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, симметричный, 70 уд/мин. АД 120/85 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный, крупных анатомических и грыжевых выпячиваний нет. Печени не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по пояснице с обеих сторон отрицателен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформлен, без патологических примесей. Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Область анального отверстия и больших половых губ без патологических изменений. Опущений передней, задней стенки влагалища нет. Слизистая входа во влагалище бледно розовая, влажная, без патологических высыпаний.

In speculum: Влагалище рожавшей, слизистая визуально не изменена. Шейка матки цилиндрическая, покрыта неизмененным эпителием. Выделения слизистые скудные.

Per vaginum: Влагалище емкое. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки: расположено в anteversio flexio, нормальной величины, по консистенции плотное, безболезненное при пальпации, подвижно. Придатки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Своды свободные, глубокие. Объемных и инфильтративных образований в полости малого таза не определяется.

Per rectum: слизистая прямой кишки гладкая, подвижная. Крови на перчатке нет.

7. Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 3 месяцев, когда отметила изменение менструального цикла (длительные менструации около 10 дней). С чем обратилась к гинекологу, при проведении УЗИ органов малого таза был обнаружено: полип эндометрия, осложненный миомой матки.

8. План обследования

1)Общий анализ крови

Эритроциты - 3,7*12 ; Hb - 135 г/л; Ц.П. 0,98; Лейк. - 7,5*10 (п-1%, с-58%, э-3%, м-3%, л-35%); СОЭ - 2 мм/ч

2)Общий анализ мочи

Цвет - соломено - желтый, прозрачная, плотность - 1018, белок следы, глюкоза нет.

3)При микроскопическом исследовании:

Эритроциты - нет

Лейкоциты - 10-15 в поле зрения

Эпителий - 1-3 в поле зрения

4)Биохимический анализ крови

билирубин 14,4 мкмоль/л

Общий белок 84г/л

Мочевина 4,7 мкмоль/л

Глюкоза 5,5 мкмоль/л

5)УЗИ

Обнаружен полип эндометрия, миома матки.

9. Лечение

полип эндометрий миома матка

Наиболее информативным методом диагностики полипов эндометрия считается гистероскопия.

27.02.15 в 13 05

Была произведена гистероскопия. Ход операции: После обработки операционного поля шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована пулевыми щипцами и низведена. Длина полости матки по зонду 0,7 см. После расширения цервикального канала расширителями Гегара выполнена гистерорезектоскопия: в просвете цервикального канала полип диаметром около 0,5 см, эндометрий соответствует фазе менструального цикла, в области правого трубного угла по задней стенке визуализируется интрамурально - субмукозный узел диаметром около 2,0 см, деформирующий полость матки, в области левого трубного угла полип диаметром 1,5 см, устья маточных труб с обеих сторон не визуализируются. Выполнена полипэктомия при помощи резектоскопа, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки кюретками №4,2. Материал направлен на гистологическое исследование. Контрольная гистероскопия - гемостаз устойчивый, устья маточных труб визуализируются хорошо. Общая кровопотеря 5,0 мл. Моча выведена катетером - светлая. Осложнений на момент окончания операции нет.

Заключительный диагноз: Полип эндометрия, полип цервикального канала, миома матки интрамурально - субмукозная форма.

Прогноз.

Прогноз для жизни благоприятный.

Выписной Эпикриз

Пациентка: Кудряшова Любовь Владимировн,53 года, поступила 26.02.15 по направлению в стационар для хирургического лечения с диагнозом полип эндометрия, миома матки. Клинически обследована, в общлекинических анализах крови и мочи изменений не обнаружено. При УЗИ было выявлено: полип эндометрия, миома матки. Была выполнена Гистероскопия. Произведено раздельное выскабливание эндометрия кюретками №4,2, полипэктомия. Заключение: Полип эндометрия, полип цервикального канала, миома матки интрамурально - субмукозная форма.

Заключительный диагноз: Полип эндометрия, полип цервикального канала, миома матки интрамурально - субмукозная форма.

Рекомендовано:

* Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал.

* УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

* Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).

* Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота).

Размещено на Allbest.ru