Факторы риска, способствующие рождению недоношенного ребенка

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Факторы риска, способствующие рождению недоношенного ребенка

недоношенный преждевременный инфицирование мертворождаемость

Недоношенным считается новорожденный, родившиеся между 22 и 37 неделями (154--259 дней от первого дня последнего менструального периода) внутриутробного развития с массой от 500 до2500гр. и длиной тела от 25 до 45 см. Большинство недоношенных детей рождается с массой тела менее 2500 г.

Недоношенность вносит существенный вклад в показатели, отражающие степень общего благосостояния общества, такие как младенческая и детская смертность, мертворождаемость, заболеваемость, материнская смертность, средняя продолжительность жизни. Вклад недоношенности в эти показатели аналогичен тому, который вносит низкая масса тела при рождении, независимо от срока беременности. На долю недоношенных детей приходится 60--70% ранней неонатальной смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8--13 раз чаще, чем при своевременных родах. С недоношенностью связан высокий риск перинатальных повреждений ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция и др.), ведущих к тяжелым неврологическим последствиям, риск патологии легких, не только в перинатальном периоде, но и в последующие годы жизни (бронхолегочиая дисплазия), риск нарушений зрения и слуха (ретинопатии недоношенных; тугоухость), причем величина риска тем выше, чем меньше масса тела при рождении и чем короче срок беременности.

Выхаживание недоношенных детей является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. Это связано с тем, что удельный вес недоношенных составляет 6-8% от числа всех родившихся. Частота рождения недоношенных детей в разных странах колеблется от 4 до 16%. В России частота рождения недоношенных детей в 1990--1994 гг. составляла 54,5--72,9 на 1000 родившихся живыми или 5,45--7,29% (Ваганов Н. Н., 1995). В некоторой степени величина этого показателя определяется тем, какие критерии используются для определения недоношенности. Так как точный срок беременности не всегда известен в силу разных причин, нередко используется только показатель массы тела (2500 г).

Среди недоношенных около 80% составляют дети, родившиеся при сроке беременности 32--37 недель. Большинство детей, рождающихся при сроке беременности менее 32 недель, имеют очень низкую массу тела при рождении, и частота рождения таких детей в большинстве стран не превышает 2%. В России в 1995 г. их родилось 0,78%.

В настоящее время выделяют 3 группы факторов, оказывающих влияние на частоту недонашивания.

I-социально-экономические и демографические факторы (доход семьи и жилищные условия, питание беременной, характер труда, образование, характер медицинского обслуживания брачное состояние матери и т.д.).

Популяционные исследования, проведенные в Шотландии и Швеции, показали, что различия в социально-экономическом положении семей в этих странах играют несомненную роль при рождении детей с массой тела 1500-- 2500 г, но едва заметную -- при рождении детей с массой от 1000 до 1500 г, и фактически не играют роли при рождении детей с массой тела менее 1000 г (Macfarlane A., 1981; Ericsson., 1984).

Влияние профессии и характера работы женщины во время беременности на преждевременное наступление родов определяется продолжительностью рабочей недели, степенью физической нагрузки, то есть воздействием фактора профессиональной утомляемости, на долю которого приходится до 21% преждевременных родов. Относительный риск рождения недоношенного ребенка у женщин, занятых тяжелым физическим трудом в сельской местности достаточно высок.

Курение беременной влияло на значительное увеличение числа родов в период между 24 и 37 неделями беременности, особенно у женщин, выкуривавших более 20 сигарет в сутки. Курящие матери более склонны к развитию таких осложнений беременности, как предлежания плаценты, ее преждевременная отслойка, преждевременный разрыв плодных оболочек.

Существуют значительные расхождения в оценке влияния алкоголя на наступление преждевременных родов. Вероятность рождения недоношенного ребенка у женщин, употреблявших алкоголь во время беременности, в 3 раза выше по сравнению с женщинами, не принимавшими его. В то же время в исследовании, проведенном в США, была выявлена связь укорочения срока беременности с употреблением алкоголя перед ее наступлением, но не во время беременности (Hingson R.., 1982). Влияние алкоголя на наступление преждевременных родов не столь очевидно, как на задержку роста плода и формирование врожденных пороков.

Питание беременной следует рассматривать как важное звено между неблагоприятными социально-экономическими условиями и наступлением преждевременных родов. Несбалансированное питание беременных всегда сопряжено с наличием у них гиповитаминозов, отрицательно влияющих на развитие плода. Неполноценное питание в развитых странах мира связано с распространением вегетарианской диеты, в развивающихся -- с преимущественно углеводным пищевым рационом беременных. Несбалансированное питание женщины, гиповитаминозы (A, D, В, К, дефицит железа, фолиевой кислоты витамина В12) до и во время беременности оказывают отрицательное влияние на прибавку массы тела плода и повышают риск рождения ребенка в срок, но с задержкой внутриутробного развития.

II-социально-биологические факторы (возраст родителей, мать первородящая до 18 и старше 30 лет, отец до 18 и старше 50 лет, порядковый номер беременности, интервал между родами менее 1 года, исход предыдущей беременности, 3 и более абортов, спонтанный аборт, многоплодная беременность и т.д.). Высокую значимость, как фактор риска недонашивания беременности, имеет подростковый возраст беременной.

Достаточно высокий риск преждевременных родов у женщин старше 35 и моложе 20 лет обусловлен не столько самим фактом родов в этих возрастах, сколько общим состоянием здоровья и репродуктивной функции женщин. По данным, полученным в Норвегии Л. С. Банкетейг и X. Дж. Хоффман (1984), у женщин моложе 20 лет частота рождения недоношенного ребенка при первых родах в 1,4 раза, а при третьих -- в 4,6 раза выше, чем у женщин 20--34 лет. Многочисленные наблюдения продемонстрировали четкую связь между рождением недоношенного ребенка и частотой предшествующих преждевременных родов, наличием в анамнезе рождения ребенка с низкой массой тела и мертворождения. С. J. Hobel (1978) на основе метода множественного регрессионного анализа показал, что преждевременные роды в анамнезе являются наилучшим индикатором риска недонашивания текущей беременности.

Данные о тесноте связи между предшествующими искусственными абортами и наступлением преждевременных родов довольно противоречивы. Так, Т. Я. Сафонова с соавт. (1988) установила, что частоту недоношенности у женщин населения можно было бы снизить более чем на треть, если полностью избежать абортов. В тоже время данные J Lamley (1986) показывают, что взаимосвязь между предшествующими абортами и преждевременными родами наиболее значима только в случаях рождения детей с массой тела менее 1000 г.

Неблагоприятное значение имеют частые роды с короткими интервалами между ними и в условиях, не соответствующих современным гигиеническим требованиям.

В ряде исследований установлена взаимосвязь между антропометрическими показателями матери и невынашиванием. Обращается внимание на низкую массу тела женщины до беременности (менее 50 кг) и особенно на низкий рост-- 150 см и ниже, как на существенные факторы риска. По мнению некоторых авторов, эта зависимость косвенно отражает влияние несбалансированного низкокалорийного питания женщин на протяжении всей жизни, от их рождения до зрелого возраста.

III-клинические факторы (инфекционные заболевания матери, осложнения, связанные с беременностью, травматические повреждения матки, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, аномалии развития женских половых органов, неинфекционные заболевания матери, особенно нейроэндокринная патология, хромосомные аномалии ребенка).

Достаточно высок риск при сочетании предшествующих преждевременных родов с изоиммунизацией по резус-фактору и АВО: он в 4 раза выше, чем у женщин, не имевших этих факторов в анамнезе.

Наивысшую степень риска представляют осложнения текущей беременности, причем он повышается еще более, если женщина поздно взята под медицинское наблюдение. Нарушения полового созревания девочек представляет собою также весьма высокий фактор риска недонашивания беременности. Уровни альфа-фетопротеина и хорион-гонадотропина в крови беременной во втором -- третьем триместрах, превышающие 3 МоМ, в 2,5 раза повышают риск недонашивания беременности.

Хронические соматические заболевания матери повышают величину относительного риска недонашивания.

Относительный риск недонашивания беременности при хронических соматических заболеваниях женщины

Заболевание

Сахарный диабет 5,5

Пиелонефрит 4,8

Заболевания печени 4,1

Гипертоническая болезнь и болезни сердца 2,6

Инфицирование плода и околоплодных вод также ведет к повышению частоты недонашивания. В последнее время установлена взаимосвязь между повышением частоты преждевременных родов, преждевременным разрывом плодных оболочек и инфицированием микоплазмой, хламидиями, стрептококками группы В, Е. СоLLI, анаэробными бактериями.

Причины, вызвавшие рождение недоношенного в значительной мере определяют степень его функциональной зрелости и темпы развития в постнатальном периоде.

Выделяют 4 степени недоношенности в зависимости от гестационного возраста и массы детей при рождении:

Степень Гестационный возраст Масса детей при рождении

I 35-37 недель 2001-2500

II 32-34 недели 1501-2000

III 29-31 неделя 1001-1500 (очень маловесные)

IV Менее 29недель Менее 1000г (экстремально маловесные)

Для оценки тяжести дыхательных расстройств у новорожденных используется шкала Сильвермена--Андерсена. Каждый симптом в графе «стадия 1» оценивается в 1 балл, «стадия 2» -- в 2 балла. Особенностью шкалы является то, что в ней не учитываются такие признаки дыхательной недостаточности, как одышка и цианоз, потому что появление этих симптомов у новорожденных может быть обусловлено и «не дыхательными расстройствами». При суммарной оценке 10 баллов у новорожденного имеется тяжелый синдром дыхательных расстройств, 5 баллов -- расстройства средней тяжести. Сумма 2 балла у глубоко недоношенных детей не должна рассматриваться как проявление синдрома дыхательных расстройств. Оценка с использованием этой шкалы проводится в динамике каждые 6 ч начиная с момента рождения на протяжении 1-2 дней.

Степень зрелости новорожденного можно определить по специальным таблицам (таблица 5). Их много, но сущность одинакова. Каждый признак в таблице оценивается в баллах от 1 до 4. Сумма баллов, которые набирает ребенок, является индексом зрелости. Если у новорожденного ребенка сумма баллов меньше, чем должна быть при соответствующем гестационном возрасте, такого ребенка расценивают как незрелого для данного срока беременности или с задержкой развития по отношению к сроку. Незрелость анатомического строения или физиологических и биохимических функций представляет собой признак относительной нежизнеспособности ребенка, так как препятствует его адаптации к новым условиям внеутробной жизни.

Поясним рисунок оценки нейромышечной зрелости:

Поза младенца. Наблюдение проводят, когда ребенок находится в состоянии покоя и лежит на спине.

Квадратное окно (запястье). Врач сгибает кисть новорожденного по направлению к предплечью, зажав ее между своими большим и указательным пальцами. Следует добиться максимального сгибания, после чего измерить угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца не вращать запястье.

Ответная реакция руки. Врач у ребенка, лежащего на спине, сгибает руки в локтевом суставе и в таком положении фиксирует их 5 секунд, после чего отпускает руки ребенка.

Подколенный угол. У ребенка, лежащего на спине, таз которого прижат к поверхности стола, врач с помощью указательного пальца левой руки держит бедро в коленно-грудном положении; при этом большой палец врача поддерживает колени новорожденного. Затем нога ребенка разгибается путем легкого надавливания указательным пальцем правой руки врача на заднюю поверхность голеностопного сустава новорожденного, после чего проводится измерение подколенного угла.

Симптом шарфа. Врач, взяв за кисть руки новорожденного лежащего на спине, пытается завести кисть его как можно дальше за шею над противоположным плечом. Оценка 0 баллов-локоть достигает противоположной подмышечной линии, 1 балл --локоть находится между средней линией тела и противоположной подмышечной линией; 2 балла -- локоть все же не доходит до средней линии тела; 3 балла -- локоть достигает средней линии тела; 4 балла --локоть не доходит до средней линии тела.

Достаточно отчетливо у недоношенных выраженыморфофункциональные особенности различных внутренних органов и систем.

Особенности ЦНС. Преобладает подкорковая деятельность, характерны некоординированные движения рук и ног в состоянии покоя, адинамия, общая слабость, слабый крик, недоразвитие или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов, гипорефлексия.

Несовершенство терморегуляции проявляется преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией, что связано с недоразвитием подкожного слоя и большей поверхностью тела по отношению к собственной массе. Сниженная теплопродукция обусловлена недостаточностью окислительных процессов. В этой связи оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении процессов терморегуляции.

Особенностями ЖКТ у недоношенных являются: слабое развитие сфинктерного аппарата кардиального отдела и продольных мышечных пучков стенки желудка, что приводит к частым срыгиваниям, вялости и вздутию желудка при перекорме и попадании воздуха; характерны также медленная эвакуациясодержимого желудка; большая вязкость первородного кала в силу отсутствия трипсина; функциональная неполноценность печени, связанная с недостаточным образованием фермента глюкуронилтрансферазы, следствием чего является длительное течение физиологической желтухи; предрасположенность к дисфункциям кишечника, стенка которого обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся здесь, легко всасываются в кровь.

Для недоношенных характерна незрелость органов дыхания.Дыхание у них неравномерное по ритму и глубине, очень лабильное. Наблюдаются все типы патологического дыхания, нередки апноэ, вплоть до развития приступа асфиксии особенно при беспокойстве, крике, сосании. В связи с отсутствием кашлевого рефлекса у глубоконедоношенных происходит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути при кормлении. Легкие недоношенных менее воздушны, эластическая ткань развита недостаточно. Страдает и накопление сурфактанта в альвеолах, что ведет к ателектазам легочной ткани.

Незрелость легочной ткани обуславливает высокую частоту возникновения синдрома дыхательных расстройств. На этапе выхаживания это самая серьезная патология и ведущая причина смерти недоношенных детей.

Из патологических состояний кровообращения наиболее часто отмечается синдром персистирующей фатальной циркляции.

Синдром возникает вследствие высокого давления в легочной артерии на фоне патологических состояний, затрудняющих расправление легких -- пневмопатий, асфиксии в родах массивной аспирации, пневмонии. Состояние ребенка при этом синдроме тяжелое, выражен цианоз, тахикардия, дыхательная недостаточность. Различные кардиоваскулярные нарушения недоношенного могут быть связаны также с энцефалопатией или острыми инфекционными заболеваниями.

Дефицит иммунитета проявляется сокращением числа периферических Т-лимфоцитов и снижением уровня гуморальных факторов. Физиологический дефицит факторов иммунитета у недоношенного усугубляется значительным снижением факторов неспецифической защиты. Особенно это относится к некоторым функциям фагоцитоза, показателям комплемента и пропердина. Эти изменения вызывают повышенную восприимчивость этих детей к инфекциям.

Предрасполагают к инфицированию и анатомо-физиологические особенности недоношенных новорожденных:

-наличие пупочной ранки;

-тонкость рогового слоя кожи и щелочная ее реакция в течение первой недели жизни;

-низкая кислотность желудочного содержимого и отсутствие е кишечнике фактора подавления патогенной микрофлоры;

-тонкость и нежность слизистой оболочки дыхательных путей, несформированность мерцательного эпителия;

- незавершенная дифференцировка лимфатических узлов.

Наиболее частыми входными воротами инфекции является пупочная ранка, кожа, пищеварительный тракт и дыхательные пути. Становление иммунокомпетенции недоношенных идет в течение первого года жизни. Возможно, что перинатальные нарушения иммунитета у этих детей имеют и более долгосрочные последствия. Замедленное становление иммунокомпетенции в определенной мере связано с более низким содержанием в молозиве лактоферрина, Т-лимфоцитов и их активных форм, IgA, комплемента, лизоцима. Подобная же направленность изменений установлена для переходного и зрелого молока женщин, родивших преждевременно.

Общие закономерности течения заболеваний у недоношенных детей

1. Незаметное начало.

2. Подострое течение.

3. Преобладание общих симптомов.

4. Слабовыраженная воспалительная реакция.

5. Склонность к генерализации, токсикозу.

6. При любой патологии появление симптомов со стороны ЖКТ.

7. Легкое развитие эксикоза.

8. В первые дни жизни частое присоединение отечного синдрома.

9. Склонность к геморрагическому синдрому.

10.Склонность к гипербилирубинемии.

11 Слабая температурная реакция.

12.Легкая и быстрая анемизация.

13. Большая чувствительность к инфекциям.

14. Слабая воспалительная реакция со стороны периферической крови.

Система гемостаза у недоношенных характеризуется низкой концентрацией в крови протромбина, проконвертина, IX и X факторов свертывания. Дефицит этих факторов связан с функциональной незрелостью печени и гиповитаминозом К.

Из патологических состояний, связанных с особенностями свертывания крови, у недоношенных надо отметить геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями в мозг, кожу, желудочно-кишечными кровотечениями, а также ДВС-синдромом.

Отечный синдром. Отек представляет собой общее или местное проявление нарушений водного обмена, характеризуется избыточным накоплением воды, электролитов и белка во внеклеточном тканевом пространстве. Частота этого синдрома колеблется от 14 до 62%.

Отеки могут возникать внутриутробно вследствие соматических или инфекционных заболеваний матери (резус-конфликт,диабет, цитомегалия), ведущих к интранатальным заболеваниям плода.

В ранний неонатальный период развитию отеков содействует внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная родоваятравма, врожденные пороки сердца, инфекционные и неинфекционные пневмопатии, сепсис, охлаждение.

Более редко возникновение отеков обусловлено наследственными факторами: почечной патологией, аномалиями развития лимфатической системы.

Особенности обмена веществ. Для недоношенных характерны недостаток жира, гликогена и гипопротеинемия, нередко довольно значительная. В связи с недостатком жира и гликогена белок у этих детей может использоваться на энергетические цели, что задерживает переход катаболической фазы обмена к анаболической и диктует необходимость своевременной белковой дотации этим детям. Недоношенные демонстрируют отчетливую склонность к гипогликемии. Наиболее частым ее симптомом является нарушение функции дыхания. У ребенка возникают упорные апноэ, склонность к цианозу и асфиксии обычно на фоне мышечной гипотонии и гипорефлексии. Нередко при этом наблюдается расширение границ сердца.

Знание анатомо-физиологических особенностей недоношенных позволяет врачам своевременно прогнозировать и рано выявлять развитие патологических процессов (таблица 9).

Нередко у преждевременно родившихся масса тела прирождении ниже нормативных величин, соответствующих гестационному возрасту. Скорость внутриутробного роста таких младенцев замедлена, что обозначается как задержка внутриутробного развития (ЗВУР).

При центильной (перцентильной) оценке физического развития недоношенных за нормальные принимаются показатели от 25 до 75 центиля (Р25-75). Значения, расположенные влево от 25 центильного коридора, относят к гипотрофии: Р25-10- I степень, р10-3 -- II степень, ниже Р3 -- III степень.

Рост недоношенных детей в первом полугодии жизнь ежемесячно в среднем на 2,5--5,5 см.

Прирост окружности головы у недоношенных детей при всех степенях недоношенности составляет в первом полугоду в среднем в месяц 1-3 см.

Прирост окружности головы у недоношенных степенях недоношенности составляет в 1-ом месяц 1-т-З см. «Перекрест» окружности головы недоношенных детей наступает в возрасте 3-5 мес, реже в возрасте 6--7 месяцев.

Основные принципы выхаживания недоношенных детей сводятся к:

1) созданию комфортных условий ухода;

2) профилактике инфицирования;

3) естественному вскармливанию;

4) коррекции нарушенного гомеостаза.

5) Обеспечение комфортных условий (адекватная температураи влажность воздуха, достаточная оксигенация, покой, правильное вскармливание, регулярное питье, щадящие методы обследования и лечения) помогает новорожденному ребенку адаптироваться к новым условиям окружающей среды, способствует саморегуляции нарушенных обменных процессов и позволяет в ряде случаев избежать интенсивных методов лечения.

Температура воздуха в родовой палате должна быть 24-26° С, принимать таких детей следует в теплые пеленки, первый туалет проводить на столике с обогревом и в дальнейшем всячески оберегать их от охлаждения. Недоношенные массой 2000 г и ниже, как правило, не способны удерживать тепло в обычной кроватке, поэтому их следует помещать в кувез. Температура подбирается строго индивидуально для каждого.

Чем меньше масса тела ребенка и его возраст, тем выше должна быть температура в кувезе. Так, ребенку массой 1000 г на первой неделе жизни следует обеспечить температуру воздуха 34,5-35°С. Детям массой 1500-1700 г может быть достаточно 33-34° С. С возрастом температура воздуха снижается на 3,5-1°С каждые 7-10 дней.

У большинства недоношенных имеет место гипоксемия, они нуждаются в дополнительной оксигенации. Даже небольшое повышение концентрации кислорода в воздухе кувеза (до 20-30%) заметно улучшает состояние ребенка (исчезает цианоз, кожа розовеет). Поток кислорода 2-3 литра в минуту бывает достаточным для большинства детей. В более тяжелых случаях скорость подачи кислорода увеличивается до 4 литров в минуту, однако содержание кислорода в воздухе кувеза не должно превышать 40%. Следует помнить об опасности токсического воздействия кислорода на сетчатку глаза и развития ретинопатии (которая нередко ведет к слепоте), особенно у глубоко недоношенных детей при длительном их содержании в условиях кувеза с подачей кислорода. Поэтому при улучшении показателей КОС и рО2 крови скорость подачи кислорода следует уменьшить.

Недоношенные дети первой недели жизни нуждаются в повышенной влажности окружающего воздуха: в первые 3-4 дня -- до 80-90%, с 4-го по 7-й день -- до 70-80%. В дальнейшем влажность снижается до 60% на второй неделе жизни и до 50% на 3-4-й неделе.

В кувезе дети должны находиться раздетыми. В кроватке они одеты в распашонки и пеленки (до заживления пупочной ранки белье должно быть стерильным). Следует с большой осторожностью пользоваться грелками, так как у ослабленного ребенка даже негорячая грелка может вызвать ожог 11-111 степени.

Применение памперсов в периоде новорожденности не рекомендуется, так как даже то небольшое количество токсичных веществ, которое они могут выделять, небезопасно для больных новорожденных, а тем более, недоношенных детей.

Важно обеспечить правильное положение ребенка в кроватке или в кувезе. Головной конец надо немного приподнять. Ребенка нужно уложить на бок, голова должна быть умеренно отведена назад, подбородок не должен касаться груди, так как это затрудняет дыхание.

При подозрении на травму шейного отдела показано использование так называемого «бублика», изготовленного из ваты и бинта. «Бублик», укладываемый под голову ребенка, способствует правильному ее положению.

В некоторых случаях (при ателектазах легких, срыгиваниях) показано положение новорожденного на животе. Ребенок не должен длительное время находиться в одном положении. После очередного кормления его следует уложить на другой бок.

При тяжелых перинатальных поражениях ЦНС ребенку необходим максимальный покой: все манипуляции, вплоть до подмывания, проводятся в кувезе. Ежедневный туалет ребенка проводится медсестрой.

Туалет начинают с промывания глаз кипяченой водой (стерильные ватные шарики отдельно для каждого глаза), очистки ватными стерженьками носовых ходов при наличии в них патологического содержимого, протирания ушных раковин, умывания личика кипяченой водой и протирания ладоней. Затем ребенка подмывают теплой водой под краном (после стула -- с мылом), девочек -- спереди назад. Шейные, подмышечные и паховые складки протирают стерильным вазелиновым или растительным маслом. Купают больных новорожденных только по назначению врача.

Ежедневный туалет пупочной ранки производит врач, предварительно тщательно вымыв руки с мылом. Пупочную ранку обрабатывают 70° спиртом, а при наличии сукровичного отделяемого -- 3%-ным раствором перекиси водорода. После этого пупочная ранка обрабатывается 5%-ным раствором перманганата калия. При проведении туалета новорожденного используются стерильные ватные шарики, пипетки, стеклянные палочки.

Температура в палате недоношенных новорожденных должна быть 24-26 С°.

Влажная уборка палат проводится 3 раза в день 1%-ным раствором хлорамина. Пеленальные столы обрабатывают после пеленания детей 1%-ным раствором хлорамина двукратно в течение 15 минут.

Вскармливание недоношенных детей

Определенные трудности, возникающие при кормлении недоношенных детей, вызваны следующими их особенностями:

- отсутствие или снижение рефлексов сосания и глотания, особенно у родившихся до 34 недели гестации;

- снижение перистальтики кишечника, приводящее к вздутию живота, перерастяжению кишечника;

- малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого;

- сниженная активность лактазы (транзиторная, т.к. с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает);

- низкое всасывание жиров из-за пониженной продукции Желчных кислот и эмульгирования;

- внутриутробные запасы кальция, фосфора, белков, витаминов А, С и Е, микроэлементов и железа меньше, чем у доношенных, что приводит к их дефициту при росте ребенка.

Первое кормление зависит от гестационного возраста, массы тела при рождении и состояния здоровья ребенка. Более раннее введение молока способствует уменьшению частоты инфекций, созреванию ЖКТ, укорочению срока парентерального вскармливания, уменьшению частоты холестаза и улучшению метаболизма кальция. В случаях отсутствия тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенньм детям может быть начато в первые сутки жизни, но методика его проведения зависит от срока гестации, массы тела, функциональной зрелости.

Недоношенных с большим сроком гестации можно начать кормить через 2-3 часа после рождения. Их можно приложить к груди или кормить из рожка. Кормление из бутылочки предполагает достаточную силу сосательных движений, координацию глотания и дыхания, перекрытие гортани и носовых ходов надгортанником и язычком и достаточную моторику пищевода.

У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой тела менее 2000 г особенно важны основные принципы вскармливания недоношенных -- осторожность и постепенность Общая схема начала энтерального кормления следующая: первое введение -- проба с дистиллированной водой (т.к. аспирация глюкозы вызывает воспалительные изменения в легких, аналогичные таковым при аспирации молока), затем -- несколько введений 5%-ного раствора глюкозы с нарастающим объемом, после чего, при хорошей переносимости глюкозы, можно использовать грудное молоко или специальные питательные смеси для недоношенных детей («Алпрем», :`Ненатал», «Пре-Тутелли, «Фрисопре», «Энфалак», «Хумана 0?, «Пре-Нутрилак» и другие).

Начинать кормление недоношенных с массой тела 2000- 1500 г следует с 5-7 мл и далее постепенно увеличивать объем, добавляя по 5 мл. Для недоношенных с массой тела 1500- 1000 г первый объем составляет 2-4 мл, также с последующим его увеличением на 3-5 мл.

Как правило, всех детей с массой тела более 1000 г кормят каждые 3 часа с возможным ночным перерывом для более крупных (7-8 раз в сутки).

Начинать кормление самых маловесных детей (до 1000 грекомендуют с 1 мл 5%-ного раствора глюкозы каждый час в течение первых 8 часов, причем количество раствора увеличивается на 1 мл при каждом следующем кормлении. Затем новорожденного следует кормить через каждые 2 часа, увеличивая дозу на 2 мл, пока доза питательного раствора не достигнет 12 мл. Через 12-48 часов при хорошей переносимости глюкозы можно перейти на введение молока.

Всегда необходимо помнить, что при невозможности вближайшее время после рождения энтерального вскармливания, недоношенный ребенок должен получать жидкость и питательные вещества парентерально.

Всем детям, получающим растворы глюкозы внутривенно, должно проводиться ИЗМЕРЕНИЕ УРОВНЯ САХАРА в крови и моче.

Особенностью детей с массой тела до 1000 г является то, что в первые 3 дня им не требуется добавочного введения электролитов, ввиду склонности их к гиперкалиемии в эти дни; более легко у них развивается и гипернатриемия.

Выявление женщин высокого риска по задержке роста и развитию плода, лечение их в специализированных учреждениях позволяет снизить частоту осложнений неонатального периода в 2 раза (Барашнев Ю. И., 1996).

На основании комплексной оценки результатов наблюдения и обследования беременной принимается решение о сроках и тактике родоразрешения.

Родоразрешение до срока может быть необходимым в тех случаях, когда риск для плода становится слишком высоким и превосходит риск преждевременных родов. Показаниями являются прекращение роста плода и сохранение признаков патологического состояния -- прежде всего гипоксии плода.

Очень важное значение имеет стимуляция созревания легких для чего при сроках менее 34 недель используются глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметазон), которые пролонгируют беременность и снижают риск синдрома дыхательных расстройств.

В случаях тяжелого фетального дистресса, снижения плацентарного и плодового кровотока роды проводятся путем операции кесарева сечения, частота которой может достигать 36%, по данным Е. М. Вихляевой и 3. С. Хаджиевой (1984).

Роды при беременности с задержкой внутриутробного развития плода должны проводиться в специализированных стационарах (перинатальные центры, клинические акушерские стационары) в связи с высокой частотой возможных осложнений во время родов и необходимости специальной помощи новорожденному.

Синдром дыхательных расстройств

Синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром является одним из наиболее частых видов патологических состояний у недоношенных детей. Его частота у недоношенных детей достигает 80%, она в 8--10 раз выше, чем у доношенных, и тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка.

В основе развития синдрома дыхательных расстройств лежит дефицит сурфактанта легких в результате нарушения его синтеза, структуры или секреции во внутриутробном периоде, проявляющегося в условиях энергетического и кислородного дисбаланса. Дефицит сурфактанта на фоне незрелости анатомических структур легких и ЦНС является причиной недостаточного расправления легких при первых вдохах после рождения, в результате чего сохраняются фетальные ателектазы, снижается легочный кровоток, возникает гиповентиляция и неадекватная оксигенация, ведущие к гипоксемии, гипоксии и ацидозу.

Клиническая картина характеризуется постепенным нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с первых минут или часов жизни (нарастающее тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки и грудины, западение нижней челюсти, появление звучного выдоха, пенистого отделяемого на губах, крепитирующих хрипов в легких), симптомов угнетения со стороны ЦНС, появлением цианоза кожных покровов, отеков, снижением артериального давления, олигурией. В крови определяется снижение рС>2, увеличение рСОг, снижение рН. На рентгенограммах легких выявляется характерная нодозно-ретикулярная сетка, полосовидные тени ателектазов, в динамике нарастающая завуалированность легочных полей вплоть до картины «белых легких» и «воздушной бронхограммы».

Факторы риска развития синдрома дыхательных расстройств: недоношенность более 5--6 недель, длительная внутриутробная гипоксия, сахарный диабет и анемия у беременной, кесарево сечение, второй ребенок из двойни, мужской пол плода.

Риск увеличивается при уменьшении массы тела ребенка при рождении. Так, у детей с массой тела 1000 г относительный риск синдрома дыхательных расстройств составил 39,3, при массе тела от 1000 до 1500 г -- 8,8, при массе тела 1500--2000 г -- 4,5 и при массе выше 2000 г -- 1,4.

Аналогичная зависимость существует и от гестационного возраста. Относительный риск при сроке беременности 31 -- 34 недели равен 21,5, а при сроке 35--37 нед. -- 3,3.

Оценка по шкале Апгар, отражающая наличие гипоксии у новорожденного, также коррелирует с риском развития синдрома дыхательных расстройств. Величина относительного риска развития данного синдрома при оценке по шкале Апгар менее 7 баллов на 1 и 5 минутах жизни составляет 7,9 и 8,4 соответственно.

Хотя рождение ребенка путем кесарева сечения является одним из факторов, способствующих развитию синдрома дыхательных расстройств, относительный риск его невелик по сравнению с риском под влиянием других факторов и составляет 1,8 (Luerti M. et al., 1993).

Риск развития этого синдрома у новорожденных, родившихся у матерей с сахарным диабетом, зависит от тяжести материнского заболевания. Так, по данным И. И. Евсюковой и Н. Г. Кошелевой (1996), наибольшая частота наблюдается у детей, матери которых имели инсулинзависимый САХАРНЫЙ ДИАБЕТ и заболели в возрасте 2-- 17 лет; она составила 28,1%, в том числе при тяжелой форме -- 9,7%, по сравнению с 8,8 и 2% соответственно при диабете, впервые выявленном в период беременности.

Одним из значимых прогностических признаков развития синдрома дыхательных расстройств является снижение содержания фосфолипидов (основной составной части сурфактанта легких) в амниотической жидкости, определяемое по снижению коэффициента лецитин/сфингомиелин менее 2,0.

Косвенным показателем недостаточности сурфактанта может служить отрицательный «пенный тест». «Пенный тест», или проба Клементса, основан на способности легочного сурфактанта образовывать стабильную пену в присутствии этанола. Пробу амниотической жидкости или желудочного аспирата смешивают в пропорции 1:2 с этанолом и встряхивают в течение 15 секунд.

Если на всей поверхности смеси образуется двойной ряд пузырьков, которые сохраняются в течение 15 минут, то тест считается положительным и указывает на достаточно зрелое состояние системы сурфактанта легких. В таких случаях риск развития синдрома дыхательных расстройств отсутствует.

Отсутствие пузырьков на поверхности (отрицательный результат) указывает на недостаточность сурфактанта и высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, составляющий 60% (Torday J. S., Richardson D., 1991). Вероятность ошибки при отрицательном результате выше, чем при положительном.

Профилактика синдрома дыхательных расстройств вантенатальном периоде предусматривает, наряду с мероприятиями, направленными на профилактику угрозы преждевременных родов, стимуляцию процессов морфологического и функционального созревания легких. С этой целью в настоящее время рекомендуется использование кортикостероидов при угрозе преждевременных родов в сроке менее 34--35 недель. На курс назначают 8--12 мг дексаметазона: по 4 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 2--3 дней или в таблетках по 2 мг 4 раза в день в 1-й день, по 2 мг 3 раза на 2-й день и по 2 мг 2 раза в день на 3-й день (В. М. Сиделышкова, 1995). Кроме дексаметазона, могут быть использованы: бетаметазон 6--12 мг в сутки (по 1,5 мг каждые 6 часов), гидрокортизон 100 мг в сутки и преднизолон 60 мг в * сутки в течение 2 дней. И. И. Рюминой (1996) показана эффективность использования солукортефа - препарата, содержащего гидрокортизон и янтарную кислоту, которая обладает антиоксидантным действием и является естественным метаболитом. Солукортеф назначается внутримышечно в дозе 100 мг в сутки (3 раза через 3 часа).

Антенатальная гормональная профилактика позволяет снизить частоту синдрома дыхательных расстройств у новорожденных на 30--50% и предотвратить развитие тяжелых форм заболевания (Schmidt P. L., 1984; Рюмина И. И., 1996). По данным J. Cross (1991), частота синдрома дыхательных расстройств у детей родившихся при сроке беременности менее 30 недель, при проведении профилактики матери составляет 35% вместо 60%, если таковая не проводилась, а при проведении профилактики при сроке от 30 до 34 недель -- 10% вместо 25%.

Кроме кортикостероидов с целью стимуляции созревания сурфактантной системы рекомендуют применять и такие препараты, как амброксол (метаболит бромгексина), который по эффективности не уступает кортикостероидам (Luerty M. et al., 1987). Амброксол увеличивает содержание сурфактанта в легких путем усиления его синтеза и секреции в альвеолоцитах и предотвращения его разрушения.

Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 1 г в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней или 1 г каждые 12 часов (всего 4 раза).

При сочетании гипертензии и угрозы преждевременных родов наиболее приемлемым препаратом для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных считается эуфиллин, который назначается беременным в виде 2,4% раствора в дозе 10 мл в 10 мл 20% раствора глюкозы в сутки внутривенно в течение 3 дней (В. М. Сидельникова, 1995).

После рождения с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств в настоящее время используются препараты сурфактанта, искусственные или естественные (экзосурф, альвеофакт, сурванта и др.). С профилактической целью препараты сурфактанта показаны недоношенным и незрелым детям с массой тела менее 1350 г, имеющим высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств, а также новорожденным с массой тела более 1350 г, но с подтвержденной объективными методами незрелостью легких.

Многоцентровые клинические испытания показали, что применение препаратов сурфактанта у этих детей в первые 2 часа жизни позволяют снизить частоту синдрома дыхательных расстройств, снизить в 2 раза смертность от этого заболевания, уменьшить количество детей, выживших от синдрома дыхательных расстройств без бронхолегочной дисплазии, а также уменьшить частоту возникновения таких осложнений, как пневмоторакс и интерстициальная эмфизема. Раннее профилактическое применение препаратов сурфактанта оказалось более эффективным, чем использование их с лечебной целью.



Литература

1. Запруднов А.М., Григорьев К.И. Педиатрия с детскими инфекциями.: Учебник. - М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»2011 г

2. Севостьянова Н.Г. Сестринское дело в педиатрии. ФГОУ ВУНМЦ, 2008г.

3. Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии. Феникс, 2011.

4. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство--М.: ГЭОТАР-Медиа , 2009

5. Айламазян Э.К., Баранов В.С. Перинатальная диагностика наследственных и врождённых болезней -- М.: МЕДпресс, 2006.

6. Шабалов Н.П. Неонатология.--М.: МЕДпресс--информ,2006.

Размещено на Allbest.ru

...