Хронический бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ



Введение

Актуальность проблемы. Хронический бронхит (ХБ), в связи с его нарастающей распространенностью и масштабом экономических потерь, входит в число приоритетных медико-социальных проблем во всех развитых странах мира (А.Г. Чучалин, 2004; J.R. Soriano et al., 2000; L. Carrozzi et al., 2001). Основными факторами риска развития ХБ признаются курение, воздействие промышленных и бытовых загрязнений воздуха, инфекционные заболевания дыхательных путей, генетическая предрасположенность, социально-экономический статус человека (СИ. Овчаренко, И.В. Лещенко, 2005).

Высокая распространенность ХБ отмечается у работников предприятий металлургической промышленности, у которых имеется неблагоприятное сочетание профессиональных и непрофессиональных факторов риска. Так, в структуре впервые выявленной профпатологии у работников цветной и черной металлургии заболевания органов дыхания (прежде всего ХБ) занимают устойчивое первое место. Частота ХБ у работников основных цехов металлургического производства составляет 20,8-36,3 %, что в 2,5^4 раза выше, чем у работников вспомогательных профессий (А.Г. Чеботарев, В.А. Прохоров, 2003; А.И. Потапов и соавт., 2004; Н.А. Рослая и соавт., 2004). Имеются данные о том, что климатические условия Крайнего Севера усугубляют течение общих и профессиональных заболеваний у работников горнометаллургической промышленности (В.П. Чащин, И.И. Деденко, 1990).

Применение современных лекарственных средств не в полной мере решает вопросы лечения ХБ, связанные с особенностями его возникновения, течения и исходов заболевания. Это определяет целесообразность более широкого применения немедикаментозных методов восстановительного лечения, которые не являются альтернативными по отношению к лекарственной терапии и не конкурируют с ней, а дополняют и потенцируют друг друга (А.Н. Кокосов, 1999; Л.М. Клячкин, A.M. Щегольков, 2000; Е.И.Лихачева и соавт., 2004).

Как известно, важная роль в патогенезе ХБ принадлежит состоянию пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) и иммунитета. Формирование ХБ сопровождается активацией свободнорадикального окисления и функциональной недостаточностью иммунной системы, причем эти изменения выявляются уже на ранних стадиях развития болезни (А.Н. Кокосов и соавт., 1995; С.К. Соодаева, 2002 и др.). Ранней активацией ПОЛ и угнетением иммунитета объясняется повреждающее действие большого числа промышленных поллютантов (Б.Т. Величковский, 1995; В.А. Кирьяков и соавт., 2004 и др.).

Применение немедикаментозных воздействий с целью снижения активности процессов ПОЛ в настоящее время ограничено и недостаточно подкреплено клинической практикой. Установлено, в частности, благоприятное действие на активность антиоксидантных ферментов низкоинтенсивной лазеротерапии (Д.Р. Ракита и соавт., 1994; Т.В. Тхоржевская и соавт., 1997; У.Р. Фархутдинов и соавт., 2001), ингаляций отрицательными аэроионами (СП. Григорьев и соавт., 1997). Значительная роль в регуляции процессов ПОЛ принадлежит селену, недостаточное поступление которого с пищей приводит к снижению антиоксидантного потенциала организма (D.B. Coursin, H.P.Cihla, 1996). По данным экспериментальных исследований антиокислительная активность селена в 50-100 раз выше, чем у таких известных антиоксидантных препаратов как аскорбиновая кислота и токоферол (Ю.А. Петрович, Р.П. Подорожная, 1981; Г.А. Бабенко, ИЛ. Погрибной, 1985).

Фармакологические препараты наиболее часто применяются как средства иммунокоррекции (А.Г. Чучалин, 1989; A.M. Земсков и соавт., 1996; P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2000). В то же время экспериментальные и клинические данные показывают возможность применения с этой целью физиотерапевтических факторов, в том числе при их воздействии на область центральных органов иммунной системы и железы внутренней секреции (В.М.Боголюбов и соавт., 1982, 1983, 1987; О.Ф.Мельников, 1986; СБ. Перший, 1989; Е.Н.Сологуб и соавт., 1991; Е.И. Бахолдина и соавт., 1994; А.Г. Малявин, 2005 и др.).

Новым направлением в коррекции нарушений ПОЛ и иммунной системы может явиться применение низких (природных) концентраций летучих фракций эфирных масел, антиоксидантное и иммунокорригируюшее действие которых установлено экспериментальными (Ю.М. Петрусевич, 1975; В.В. Николаевский и соавт., 1987) и клиническими (А.Е.Еременко, 1989, 1997; С.С. Солдатченко и соавт., 1995, В.Ф. Маринин и соавт., 2001) исследованиями.

Имеющиеся данные свидетельствуют о большом потенциале немедикаментозной терапии больных ХБ как за счет развития и совершенствования известных, так и разработки новых методов восстановительного лечения.

Более углубленное исследование взаимосвязей между процессами свободнорадикального окисления липидов, состоянием иммунной системы и функции внешнего дыхания, активностью воспаления расширяет представления о патогенезе ХБ, повышает качество ранней диагностики и профилактики ХБ, объективизирует выбор тактики лечебных мероприятий, способствует улучшению качества экспертных решений о связи ХБ с профессией и определению профессиональной пригодности при трудоустройстве.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» в 2001-2005 годах и в полной мере соответствует задачам, поставленным национальным приоритетным проектом в сфере здравоохранения России на 2006-2008 гг.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики и восстановительного лечения хронического бронхита у работников предприятий Кольского горно-металлургического комплекса на основе применения новых способов коррекции нарушений процессов перекисного окисления липидов и иммунной системы.

Основные задачи исследования

1. Изучить условия труда, особенности действия факторов риска разви тия хронического бронхита и его распространенность у рабочих предпри ятий Кольского горно-металлургического комплекса.

2. Изучить характер изменений и взаимосвязей систем «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность», иммунитета, активности воспаления, функции внешнего дыхания при хроническом бронхите в фазе клинической ремиссии.

Изучить влияние основных факторов риска и возможность коррекции нарушений в системе «перекисное окисление липидов - антиоксидантная активность» и иммунитета у больных хроническим бронхитом.

Провести сравнительную оценку эффективности восстановительного лечения больных хроническим бронхитом с помощью различных физиотерапевтических методов и природных лечебных факторов.

Разработать рекомендации по применению новых методов профилактики и алгоритмов немедикаментозного лечения в комплексе реабилитационных мероприятий для больных хроническим бронхитом.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые установлены особенности влияния и значимость основных факторов риска развития ХБ профессионального и непрофессионального (табакокурение, употребление алкогольных напитков, инфекционные респираторные заболевания) характера у работников основных цехов предприятий Кольского горно-металлургического комплекса. Показана важнейшая роль табакокурения, значительно повышающего риск развития ХБ у работников металлургических предприятий, расположенных на Крайнем Севере.

Получены новые данные о динамике показателей распространенности ХБ у жителей Мурманской области, в том числе ХБ профессиональной этиологии у рабочих предприятий Кольского горно-металлургического комплекса за период времени с 1994 по 2005 гг.

Установлено, что повышенная активность процессов свободноради-кального окисления липидов при ХБ в фазе клинической ремиссии определяется избыточным образованием первичных (диеновых конъюгатов и кето-нов) и, в меньшей степени, вторичных (малонового диальдегида) продуктов ПОЛ, которое не сопровождается компенсаторной активацией факторов ан-тиоксидантной защиты. Показано, что при ХНБ в фазе ремиссии отмечается минимальная активация процессов пероксидации липидов с сохранением сбалансированности про- и антиоксидантных звеньев системы. При ХНБ в фазе неполной ремиссии имеет место более выраженная активация пероксидации липидов и дезинтеграция системы «перекисное окисление липидов -антиоксидантная активность» (ПОЛ-АОА) с преобладанием активности про-оксидантного звена. При ХОБ активация процессов свободнорадикального окисления липидов и нарушение взаимосвязей между факторами с про- и ан-тиоксидантным действием системы ПОЛ-АОА выявляются уже в фазе ре-

миссии заболевания, а наиболее значительные изменения системы ПОЛ-АОА определяются при ХОБ в фазе неполной ремиссии и при часто рецидивирующем течении заболевания. К более выраженной активации процессов ПОЛ у больных ХБ приводит табакокурение, а также необоснованное применение таких физиотерапевтических воздействий как индуктотермия, микроволновая терапия и гелиотерапия.

Впервые показана возможность корригирующего действия на процессы свободнорадикального окисления липидов у больных ХБ в фазе клинической ремиссии ингаляций летучих фракций эфирных масел розмарина лекарственного, пихты сибирской, базилика эвгенольного в природных концентрациях и сублингвального применения физиологических доз неорганического соединения селена. Терапевтическое действие выше указанных факторов проявляется более существенной положительной динамикой клинических симптомов ХБ и снижением уровней диеновых конъюгатов и кетонов, восстановлением взаимосвязей между отдельными факторами и звеньями системы ПОЛ-АОА. Эфирные масла кроме того повышают активность антиоксидантного фермента каталазы.

Установлено, что при ХНБ в фазе ремиссии имеются минимальные изменения отдельных иммунологических показателей с сохранением взаимосвязей звеньев клеточного, гуморального и местного иммунитета. При ХНБ в фазе неполной ремиссии более выраженные изменения отдельных показателей сочетаются с нарушениями взаимосвязей между звеньями и факторами иммунной системы, приводящими к ее дезинтеграции. При ХОБ даже в фазе ремиссии по сравнению с ХНБ отмечаются более выраженные нарушения иммунитета. Наиболее значительные изменения иммунного статуса (в том числе на системном уровне) выявлены у больных ХОБ в фазе неполной ремиссии, при частых рецидивах заболевания и у больных ХБ-жителей районов Крайнего Севера.

Впервые доказано иммунокорригирующее действие гальванического тока на область селезенки и вилочковои железы, а также ультразвука на область вилочковои железы при ХБ в фазе клинической ремиссии. Уточнены показания к назначению ингаляций природных концентраций эфирных масел и физиотерапевтических иммунокорригирующих воздействий на этапе восстановительного лечения больных ХБ. Действие изученных немедикаментозных иммуномодуляторов осуществляется преимущественное за счет нормализации показателей Т-звена иммунитета и восстановления функциональных связей между факторами и звеньями иммунной системы.

Выявлены ранее неизвестные взаимосвязи между активностью свободно-радикального окисления липидов, состоянием иммунной системы, функцией внешнего дыхания, активностью воспаления, расширяющие представления о патогенезе ХБ.

Показано, что персистирующие нарушения систем ПОЛ-АОА и иммунитета у больных ХБ в фазе клинической ремиссии (после преимущественно медикаментозного купирования обострения процесса) создают патогенетические предпосылки для возникновения последующих рецидивов заболевания.

Установлено, что для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий на этапе восстановительного лечения целесообразно выделять две фазы клинического течения хронического бронхита: фазу ремиссии и фазу неполной ремиссии. Использование разработанных методов коррекции нарушений процессов ПОЛ и им мунной системы существенно повышает эффективность восстановительного лечения больных ХБ, позволяет снизить число обострений заболевания в 1,85 раза, а число дней временной нетрудоспособности - в 1,91 раза в течение года после проведения восстановительного лечения. Положительная динамика состояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета является информативным признаком полноты ремиссии ХБ и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении наиболее общих патогенетических закономерностей возникновения ХБ при воздействии профессиональных и непрофессиональных факторов риска у работников горно-металлургических предприятий Крайнего Севера, а также в научном обосновании методов восстановительного лечения больных этим заболеванием с использованием природных лечебных ресурсов и физиотерапевтических воздействий для коррекции нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета.

Практическая значимость работы

Результаты выполненных комплексных исследований позволили повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий на 9-12%, снизить показатели временной нетрудоспособности на 25-27 % при их внедрении в практику работы медико-санитарной части АО «Комбинат Северо-никель»(акт внедрения от 17.01.1997 г.) и санатория-профилактория АО «Комбинат Североникель» (акт внедрения от 20.02.1997 г.), цеховой медицинской службы и санатория-профилактория «Металлург» Кандалакшского алюминиевого завода (акт внедрения от 02.10.2006 г.), клиники научно-исследовательской лаборатории комплексных проблем гигиены с клиникой профзаболеваний Роспотребнадзора, г. Кировск (акт внедрения от 14.02.1997 г.), отделения бронхолегочных заболеваний Крымского Республиканского НИИ им. И.М. Сеченова, г. Ялта, Украина (акт внедрения от 31.07.2006 г.), Базового клинического санатория им. СМ. Кирова, г. Ялта, Украина (акт внедрения от 30.06.1997 г.), медицинской цеховой службы предприятий горно-металлургического комплекса Мурманской области (акт внедрения от 08.12.2006 г.).

Материалы выполненных исследований использованы в подготовке следующих нормативных и методических документов, утвержденных органами государственного управления:

- Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.08.2004 г. № 83, зарегистрирован в Минюсте России 10.09.2004 г., регистрационный

№6015 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок проведения этих осмотров (обследований)»;

Пособие для врачей «Экспертиза по установлению связи заболеваний населения с воздействием на организм вредных и опасных факторов окружающей среды», утверждено секцией по гигиене ученого медицинского совета Минздрава Российской Федерации, протокол № 8 от 18.10.2000 г.;

Методические рекомендации «Использование новых методов диагностики, физических методов профилактики и реабилитации у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких». Ялта, 1993. -- 12 с, утверждены Министерством здравоохранения Украины 14.08.1992 г.

Методические рекомендации «Профилактика и диагностика профессиональных заболеваний кардио-респираторной системы у работающих в производствах никеля и кобальта». Кировск, 1994. - 27 с, утверждены Комитетом по здравоохранению Администрации Мурманской области, 1995 г.

Получено авторское свидетельство на изобретение: «Способ лечения больных хроническим бронхитом», № 1780749 от 15.02.1992 г. Положения, выдвигаемые па защиту

1. Сочетанное воздействие вредных производственных факторов и вредных привычек приводит к увеличению распространенности ХБ среди работников предприятий Кольского горно-металлургического комплекса, которая в 3,5-7,0 раз превышает аналогичные региональные показатели. Наибольшее значение в возникновении ХБ у мужчин и женщин имеет курение (RR= 4,3-10,6). Другими факторами риска (по убыванию значимости) являются у мужчин диоксид серы, никель-содержащая пыль, частое употребление алкогольных напитков, гидроаэрозоли соединений никеля, повторные респираторные инфекции и хронические заболевания верхних дыхательных путей; у женщин - гидроаэрозоли соединений никеля, диоксид серы, респираторные инфекции и хронические заболевания верхних дыхательных путей, никель-содержащая пыль.

2. Клинические признаки ремиссии после купирования обострения ХБ у большинства больных (более 85 %) не сопровождаются нормализацией со стояния систем ПОЛ-АОА и иммунитета, что служит патогенетической ос новой для последующих рецидивов заболевания.

3'.' Целенаправленная коррекция нарушений систем ПОЛ-АОА и иммунитета на этапе восстановительного лечения больных ХБ позволяет повысить его эффективность и, в частности, существенно снизить показатели временной нетрудоспособности.

4. Использование немедикаментозных лечебных факторов (таких как ингаляции летучих фракций эфирных масел в малых концентрациях, суб-лингвальный прием соединений селена в физиологических дозах, методы физиотерапии, направленные на коррекцию нарушений систем иммунитета

и ПОЛ-АОА) повышает эффективность восстановительного лечения больных ХБ в комплексе с известными медикаментозными средствами, утвержденными клиническими протоколами.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на I и II Всесоюзных симпозиумах по реабилитации иммунной системы (Цхалтубо, 1988,1990), Всесоюзной конференции «Эфирные масла и их использование в здравоохранении и народном хозяйстве» (Ялта, 1988), Республиканской научно-практической конференции по санаторно-курортному лечению больных заболеваниями органов дыхания нетуберкулезного характера (Ялта, 1989), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Ялтинского НИИ им. И.М. Сеченова (Ялта, 1989), Республиканской конференции «Новые физические методы в медицине» (Ворошиловград, 1990), Республиканской научно-практической конференции «Фитонциды. Бактериальные болезни растений», (Киев - Львов, 1990), V республиканском съезде физиотерапевтов и курортологов УССР (Одесса, 1991), II межреспубликанской конференции по электропунктурной диагностике и безмедикаментозным методам лечения (Евпатория, 1992), IV, VIII, IX, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (1994, 1998, 1999, 2003), Всероссийской конференции, посвященной 30-летию Всесоюзного НИИ пульмонологии (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), II Всероссийском съезде профпатологов (Ростов, 2006), V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006 г.).



Анализ причин возникновения хронического бронхита

Заболеваемость хроническим бронхитом среди взрослого населения составляет 3-10%. Хронический бронхит в 2-3 раза чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет. О хроническом бронхите впульмонологии говорят в том случае, если на протяжении двух лет отмечаются обострения заболевания продолжительностью не менее 3-х месяцев, которые сопровождаются продуктивным кашлем с выделением мокроты. При многолетнем течении хронического бронхита существенно повышается вероятность таких заболеваний, как ХОБЛ, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, рак легких. При хроническом бронхите воспалительное поражение бронхов носит диффузный характер и со временем приводит к структурным изменениям стенки бронха с развитием вокруг нее перибронхита.

Классификация хронического бронхита

Клинико-функциональная классификация хронического бронхита выделяет следующие формы заболевания:

По характеру воспалительных изменений: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный.

По уровню поражения: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).

По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный бронхит.

По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий.

По фазе процесса: ремиссия и обострение.

По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностьюразличной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).

В ряду причин, вызывающих развитие хронического бронхита, ведущая роль принадлежит длительному вдыханию полютантов - различных химических примесей, содержащихся в воздухе (табачного дыма, пыли, выхлопных газов, токсических паров и др.). Токсические агенты оказывают раздражающее воздействие на слизистую, вызывая перестройку секреторного аппарата бронхов, гиперсекрецию слизи, воспалительные и склеротические изменения бронхиальной стенки. Довольно часто в хронический бронхит трансформируется несвоевременно или не до конца излеченный острый бронхит.

Обострение хронического бронхита, как правило, возникает при присоединении вторичного инфекционного компонента (вирусного, бактериального, грибкового, паразитарного). К развитию хронического бронхита предрасположены лица, страдающие хроническими воспалениями верхних дыхательных путей - трахеитами, фарингитами, ларингитами, тонзиллитами, синуситами, ринитами. Неинфекционными факторами, вызывающими обострение хронического бронхита, могут являться аритмии, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дефицит a1-антитрипсина и др.

Патогенез хронического бронхита

В основе механизма развития хронического бронхита лежит повреждение различных звеньев системы местной бронхопульмональной защиты: мукоцилиарного клиренса, локального клеточного и гуморального иммунитета (нарушается дренажная функция бронхов; уменьшается активностьa1-антитрипсина; снижается продукция интерферона, лизоцима, IgA, легочного сурфактанта; угнетается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).

Это приводит к развитию классической патологической триады: гиперкринии (гиперфункции бронхиальных желез с образованием большого количества слизи), дискринии (повышению вязкости мокроты ввиду изменения ее реологических и физико-химических свойств), мукостазу (застою густой вязкой мокроты в бронхах). Данные нарушения способствуют колонизации слизистой бронхов инфекционными агентами и дальнейшему повреждению бронхиальной стенки.

Эндоскопическая картина хронического бронхита в фазу обострения характеризуется гиперемией слизистой бронхов, наличием слизисто-гнойного или гнойного секрета в просвете бронхиального дерева, на поздних стадиях - атрофией слизистой оболочки, склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки.

На фоне воспалительного отека и инфильтрации, гипотонической дискинезии крупных и коллапса мелких бронхов, гиперпластических изменений бронхиальной стенки легко присоединяется бронхиальная обструкция, которая поддерживает респираторную гипоксию и способствует нарастанию дыхательной недостаточности при хроническом бронхите.

Симптомы хронического бронхита

Хронический необструктивный бронхит характеризуется кашлем с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Количество откашливаемого бронхиального секрета вне обострения достигает 100-150 мл в сутки. В фазу обострения хронического бронхита кашель усиливается, мокрота приобретает гнойный характер, ее количество увеличивается; присоединяются субфебрилитет, потливость, слабость.

При развитии бронхиальной обструкции к основным клиническим проявлениям добавляется экспираторная одышка, набухание вен шеи на выдохе, свистящие хрипы, коклюшеподобный малопродуктивный кашель. Многолетнее течение хронического бронхита приводит к утолщению концевых фаланг и ногтей пальцев рук («барабанные палочки» и «часовые стекла»).

Выраженность дыхательной недостаточности при хроническом бронхите может варьировать от незначительной одышки до тяжелых вентиляционных нарушений, требующих проведения интенсивной терапии и ИВЛ. На фоне обострения хронического бронхита может отмечаться декомпенсация сопутствующих заболеваний: ИБС, сахарного диабета, дисциркуляторной энцефалопатии и др.

Критериями тяжести обострения хронического бронхита служат выраженность обструктивного компонента, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии.

При катаральном неосложненном хроническом бронхите обострения случаются до 4-х раз в год, бронхиальная обструкция не выражена (ОФВ1 > 50% от нормы). Более частые обострения возникают при обструктивном хроническом бронхите; они проявляются увеличением количества мокроты и изменением ее характера, значительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы), обострением сопутствующих заболеваний. Хронический гнойный бронхит протекает с постоянным выделением мокроты, снижением ОФВ1 < 50% от нормативных показателей, декомпенсацией сопутствующей патологии и развитием дыхательной недостаточности.

Диагностика хронического бронхита

В диагностике хронического бронхита существенное значение имеет выяснение анамнеза заболевания и жизни (жалоб, стажа курения, профессиональных и бытовых вредностей).

Аускультативными признаками хронического бронхита служат жесткое дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы (свистящие, жужжащие), влажные разнокалиберные хрипы. При развитии эмфиземы легких определяется коробочный перкуторный звук.

Верификации диагноза способствует проведение рентгенографии легких. Рентгенологическая картина при хроническом бронхите характеризуется сетчатой деформацией и усилением легочного рисунка, у трети пациентов - признаками эмфиземы легких. Лучевая диагностика позволяет исключить пневмонию, туберкулез и рак легких.

Микроскопическое исследование мокроты выявляет ее повышенную вязкость, сероватый или желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный или гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Бактериологический посев мокроты позволяет определить микробных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae и др.). При трудностях сбора мокроты показано проведение бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования промывных вод бронхов.

Степень активности и характер воспаления при хроническом бронхите уточняется в процессе диагностической бронхоскопии. С помощьюбронхографии оценивается архитектоника бронхиального дерева, исключается наличие бронхоэктазов.

Выраженность нарушений функции внешнего дыхания определяется при проведении спирометрии. Спирограмма у пациентов с хроническим бронхитом демонстрирует снижение ЖЁЛ различной степени, увеличение МОД; при бронхиальной обструкции - снижение показателей ФЖЁЛ и МВЛ. При пневмотахографии отмечается снижение максимальной объемной скорости выдоха.

Из лабораторных тестов при хроническом бронхите проводятся общий анализ мочи и крови; определение общего белка, белковых фракций, фибрина, сиаловых кислот, СРБ, иммуноглобулинов и др. показателей. При выраженной дыхательной недостаточности исследуются КОС и газовый состав крови.

Лечение хронического бронхита

Обострение хронического бронхита лечится стационарно, под контролем пульмонолога. При этом соблюдаются основные принципы лечения острого бронхита. Важно исключить контакт с токсическими факторами (табачным дымом, вредными веществами и т. д.).

Фармакотерапия хронического бронхита включает назначение противомикробных, муколитических, бронходилатирующих, иммуномодулирующих препаратов. Для проведения антибактериальной терапии используются пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины внутрь, парентерально или эндобронхиально. При трудноотделяемой вязкой мокроте применяются муколитические и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин и др.). С целью купирования бронхоспазма при хроническом бронхите показаны бронхолитики (эуфиллин, теопэк, салбутамол). Обязателен прием иммунорегулирующих средств (левамизола, метилурацила и т. д.).

При тяжелом хроническом бронхите могут проводиться лечебные (санационные) бронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Для восстановления дренажной функции бронхов используются методы вспомогательной терапии: щелочные и лекарственные ингаляции, постуральный дренаж, массаж грудной клетки (вибрационный, перкуторный), дыхательная гимнастика, физиотерапия (УВЧ иэлектрофорез на грудную клетку, диатермия), спелеотерапия. Вне обострения рекомендуется пребывание в санаториях Южного берега Крыма.

При хроническом бронхите, осложненном легочно-сердечной недостаточностью, показана кислородная терапия, сердечные гликозиды, диуретики, антикоагулянты. лечение хронический бронхит работник



Прогноз и профилактика хронического бронхита

Своевременное комплексное лечение хронического бронхита позволяет увеличить продолжительность периода ремиссии, снизить частоту и тяжесть обострений, однако не дает стойкого излечения. Прогноз хронического бронхита отягощается при присоединении бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии.

Профилактическая работа по предупреждению хронического бронхита заключается в пропаганде отказа от курения, устранении неблагоприятных химических и физических факторов, лечении сопутствующей патологии, повышении иммунитета, своевременном и полном лечении острого бронхита.

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке улучшение качества жизни. Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования Хронического бронхита ( ХБ ) является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Само же лечение Хронического бронхита ( ХБ ) должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных осложнений. Лечение Хронического бронхита ( ХБ ) состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в периодах обострения и ремиссии болезни. Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое. Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность определить невозможно, то следует начинать лечение с полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдается пероральным антибактериальным средствам. Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3 раз в сутки, или кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки. Лечение проводится на протяжении 7-10 дней. В случаях гнойного бронхита преимущество отдается фторхинолонам (так как они лучше всего проникают в мокроту) и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки, или цефаклор внутрь по 0,5 г 3 раза -сутки. При недостаточной эффективности такого лечения перехо2т на парентеральное введение: цефепим внутримышечно и внутривенно по 2 г 2 раза в сутки, или цефатоксим внутримышечно или внутривенно по 2 г 3 раза в сутки. При простом (катаральном) Хроническом бронхите ( ХБ ) противовоспалительная терапия проводится фенспиридом (эреспалом). Препарат назначают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед. Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости. Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и занятия ЛФК. Основное в терапии Хронического бронхита ( ХБ ) - восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма. В лечении Хронического бронхита ( ХБ ) важным является применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин). В случае гнойной мокроты предпочтение отдается комбинации N-ацетилцистеина (флуимуцил) с антибиотиком. Недопустимо практиковавшееся ранее применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации [Овчаренко СИ. и др., 1985]. С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие штаты Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид - атровент, отечественный препарат - тровентол); комбинация атвента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин и его произлные) Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгироанного эуфиллина (теопэк, теотард, теобиолонг и пр.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки. В качестве дополнительной терапии назначают: 1) лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при малопродуктивном кашле - либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, дионин, стоптуссин; 2) лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма: витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы. В настоящее время при лечении Хронического бронхита ( ХБ ) (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммунокорригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в течение 3 дней); внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксон. Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой. Вне периода обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и пр.); начинают проводить закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно. При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степная полоса) многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В сред нетяжелых случаях течения Хронического бронхита ( ХБ ) обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой. Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами. Физиотерапия применяется у больных хроническим бронхитом с целью подавления воспалительного процесса, улучшения дренажной функции бронхов.

При хроническом бронхите широко назначается ингаляционная аэрозольтерапия. Этот метод лечения осуществляется с помощью индивидуальных (домашних) ингаляторов (АИИП-1, "Туман", "Муссон", "Гейзер-6", ТИР УЗИ-70 и др.) или в больничных и санаторных ингаляториях.

Поверхность слизистой пораженного бронхиального дерева при хронических заболеваниях бронхов составляет от 10 до 25 м², а диаметр бронхов мелкого и среднего калибра - от 10 до 4 мм. Поэтому только достаточно большие объемы аэрозоля с мелкими частицами способны проникнуть в труднодоступные места дыхательных путей и оказать лечебное действие на слизистую бронхов.

Решение этой задачи под силу только терапии с помощью индивидуальных ультразвуковых ингаляторов, генерирующих плотные и высокодисперсные (с размером частиц 5-10 мкм) аэрозоли в больших объемах за короткий промежуток времени.

По данным В. Н. Солопова, в основе коррекции бронхиальной обструкции при бронхообструктивных заболеваниях лежат ингаляции отхаркивающих и мощных антисептических препаратов. При этом используются комбинации нескольких отхаркивающих средств, например, вначале разжижающих мокроту (ацетилцисгеин, мистаброн), а затем стимулирующих ее откашливание (гипертонические растворы калия и натрия йодида, натрия бикарбоната, их смеси). Продолжительность одного курса лечения -2-3 месяца. Ингаляции назначаются 2 раза в день. В. Н. Солопов предлагает следующую ингаляционную программу для больного с обструктивным или гнойно-обструктивным бронхитом:

Бронхолитическая смесь с адреналином:

раствора адреналина 0.1 % - 2 мл

раствора атропина 0.1% - 2 мл

раствора димедрола 0.1 % - 2 мл

По 20 капель на 10-20 мл воды.

Можно воспользоваться также другой прописью:

раствора эуфиллина 2.4% - 10мл

раствора адреналина 0.1% - 1 мл

раствора димедрола 1.0% - 1 мл

раствора натрия хлорида 0.9% - до 20 мл

По 20 мл на 1 ингаляцию.

20% раствор ацетилцистеина 5 мл на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Щелочная отхаркивающая смесь:

натрия бикарбоната - 2 г

натрия тетрабората- 1 г

натрия хлорида - 1 г

дистиллированной воды - до 100 мл

По 10-20 мл на 1 ингаляцию.

Можно воспользоваться прописью

натрия бикарбоната - 4 г

калия йодида- 3 г

дистиллированной воды - до 150 мл

По 10-20мл на 1 ингаляцию

или

натрия бикарбоната - 0.4 г

натрия цитрата - 0.1 г

меди сульфата - 0.001 г

1 порошок на 20 мл воды на 1 ингаляцию.

1% раствор диоксидина - 10 мл на ингаляцию.

Можно воспользоваться также прописью

раствора фурацилина 1:5000- 400 мл

натрия цитрата - 2 г

натрия бикарбоната- 16г

меди сульфата - 0.2 г

По 10-20 мл на 1 ингаляцию.

Критериями эффективности лечения служат улучшение откашливания мокроты, отсутствие затруднений дыхания, исчезновение гнойной мокроты. Если продолжает выделяться гнойная мокрота, можно попытаться вместо растворов антисептиков вводить в дыхательные пути антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины) в виде мелкодисперсного порошка.

Очень полезна также аэроионотерапия отрицательными ионами.

В последние годы разработано эндобронхиальное ультразвуковое распыление антибиотиков с помощью низкочастотного ультразвука.

Физиотерапевтические процедуры, рекомендуемые при обострении хронического бронхита:

УВЧ-токи по 10-12 мин на область корней легких через день в олиготермической дозировке;

микроволновая терапия (дециметровые волны аппаратом "Волна-2") на область корней легких ежедневно или через день, 10-15 процедур (улучшает проходимость мелких бронхов);

индуктотермия или коротковолновая диатермия на межлопаточную область по 15-25 мин, ежедневно или через день (всего 10-15 процедур);

при обильном количестве мокроты - УВЧ в чередовании с электрофорезом кальция хлорида на грудную клетку, при сухом кашле - электрофорез калия йодида;

при наличии бронхоспазма - электрофорез калия йодида с индуктотермией, электрофорез спазмолитиков - папаверина, магния сульфата, эуфиллина;

всем больным показан электрофорез с гепарином на грудную клетку;

синусоидальные модулированные токи (улучшают проходимость мелких бронхов).

При затихающем обострении хронического бронхита можно применять аппликации грязи, озокерита, парафина на грудную клетку, УФО в теплое время года в фазе, близкой к ремиссии; хвойные, кислородные ванны; согревающие круговые компрессы.

Лечебная физкультура (ЛФК) - обязательный компонент лечения хронического бронхита. Используют традиционную ЛФК с преобладанием статических и динамических упражнений на фоне общетонизирующих. При наличии гнойного бронхита включаются дренажные упражнения.

ЛФК противопоказана при острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

О. Ф. Кузнецов предложил в середине основного периода ЛФК, в период пика нагрузки отдельные упражнения выполнять не 3-6 раз, как обычно, а повторять многократно в течение 1-3 мин в темпе 12-18 движений в мин с глубоким вдохом и усиленным выдохом. После каждого такого цикла следует пауза фиксированного активного отдыха 1.5-2 мин. Оптимальная нагрузка при хроническом бронхите составляет 2 цикла упражнений с двумя интервалами отдыха. Длительность интенсивной гимнастики 25-35 мин. Ее выполняют 2 раза в неделю (всего 4-8 раз) на фоне ежедневных занятий общепринятой лечебной гимнастикой.

Наиболее предпочтительной формой физических упражнений для большинства больных является ходьба. Больные хроническим бронхитом могут под руководством инструктора заниматься гимнастикой йогов.

При тяжелых нарушениях дыхания, обусловленных бронхиальной обструкцией, целесообразны упражнения, связанные с углублением дыхания, удлинением фазы выдоха после глубокого вдоха (соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:3), при дополнительном сопротивлении на вдохе (медленный выдох, через сжатые губы) в покое и при нагрузке, а также тренировка диафрагмы и диафрагмального дыхания при выключении вспомогательных дыхательных мышц шеи и плечевого пояса. Для больных бронхиальной обструкцией обязательно включаются упражнения, создающие положительное давление на выдохе, что улучшает вентиляцию и бронхиальный дренаж. С этой целью применяются регуляторы дыхания.

Обязательно закаливание организма, которое следует начинать в июле-августе с постепенным наращиванием холодовой нагрузки. Закаливание позволяет повысить устойчивость больного к резким перепадам температуры, переохлаждениям.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение повышает неспецифическую резистентность организма, обладает иммунокорригирующим действием, улучшает функцию дыхания и дренажную функцию бронхов.

Основные лечебные факторы курортного лечения:

чистота и ионизация воздуха отрицательными ионами; бактерицидные свойства ультрафиолетового облучения;

бальнеологические факторы;

терренкуры;

аэрозольтерапия;

ЛФК, массаж;

дыхательная гимнастика;

физиотерапия.

На курортах активно используется бальнеотерапия. Сероводородные ванны оказывают противовоспалительное действие, углекислые ванны улучшают бронхиальную проходимость.

Рекомендуются:

курорты с приморским климатом (Южный берег Крыма, Анапа, Геленджик, Лазаревка);

курорты с горным климатом (Кисловодск, Иссык-Куль);

местные пригородные курорты (Ивантеевка, Сестрорецк, Славяногорек и др.).

в Республике Беларусь - санаторий "Беларусь" (Минская область), "Буг" (Брестская область)

На курорты направляются больные в фазе ремиссии с начальными явлениями дыхательной недостаточности или без нее.

Диспансерное наблюдение

Хронический необструктивный бронхит с редкими обострениями (не более 3 раз в год) при отсутствии легочной недостаточности.

Больные осматриваются терапевтом 2 раза в год, ЛОР-врачом, стоматологом 1 раз в год, пульмонологом - по показаниям.

Общий анализ крови, мокроты и анализ мокроты на бациллы Коха производится 2 раза в год, ЭКГ, бронхологическое обследование - по показаниям.

Противорецидивная терапия проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях. Она включает:

ингаляционную аэрозольную терапию;

поливитаминотерапию;

прием адаптогенов;

применение отхаркивающих средств;

физиотерапевтическое лечение;

ЛФК, массаж;

закаливание, занятия спортом;

санацию очагов инфекции;

санаторно-курортное лечение;

отказ от курения;

трудоустройство.

Хронический необструктивный бронхит с частыми обострениями при отсутствии дыхательной недостаточности.

Осмотры терапевта рекомендуется проводить 3 раза в год, общие анализы крови - 3 раза в год, спирографию - 2 раза в год, флюорографию и биохимический анализ крови - 1 раз в год. Противорецидивное лечение проводится 2-3 раза в год, объем тот же, но включается иммунокорригирующая терапия.

Хронический обструктивный бронхит с дыхательной недостаточностью.

Осмотры терапевта проводятся 3-6 раз в год, другие обследования такие же и в те же сроки, что во 2-й группе.

Противорецидивное лечение проводится 3-4 раза в год, программа лечения та же, при наличии гнойного бронхита показана эндобронхиальная санация, кроме того применяются бронходилататоры.

Размещено на Allbest.ru

...