Нарушение менструальной функции в ювенильном возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В последние десятилетия резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте. Ювенильные маточные кровотечения являются самой распространенной гинекологической патологией у подростков и составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний. Вопросы лечения и реабилитация пациенток с ювенильными маточными кровотечениями весьма актуальны, так как рецидивы заболевания ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей регуляторными механизмами репродуктивной системы, в период полового созревания неустойчиво; выработка дифференцировок в коре головного мозга и, особенно, гипоталамо-гипофизарных центрах недостаточна. Матка еще не завершает своего окончательного развития, ее рецепторы несовершенны, потенциал восприятия маткой раздражений и проведения их в центральную нервную систему выражен слабо. При этом гипофиз получает извращенные импульсы и в нем не координируется синтез гонадотропных гормонов; превалирует выработка фоллитропина, а лютропин и пролактин не продуцируются в достаточной мере.

Гормональная функция яичников в этот период у девочек выражена также недостаточно, за счет несовершенства рецепторного аппарата. Действующие на этом фоне различные внешние и внутренние раздражители могут легко нарушать регуляторные механизмы репродуктивной системы, препятствуя установлению ее стереотипа, и сопровождаются ювенильными маточными кровотечениями.

ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, и поэтому важными в практическом отношении являются выявление причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем. К ювенильным кровотечениям относятся дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), возникающие в период становления менструальной функции, т.е. кровотечения, в основе патогенеза которых лежат нарушения гормонального гомеостаза. [10.3.]

Актуальность данной темы обусловлена тем, что нормальная менструальная функция осуществляется в результате правильного и нормального течения менструального цикла. Нарушения в этой сложной системе регуляции могут происходить на разных уровнях. При этом возникают различные по своему характеру и тяжести расстройства менструального цикла - от маточных кровотечений до аменореи. Нарушения менструальной функции часто влекут за собой снижение репродуктивной функции девушки и ее трудоспособности. Кроме того, при некоторых формах нарушений возникает риск развития предраковых заболеваний, рака эндометрия. [10.6]

Цель данной работы знать основные формы нарушений менструальной функции в ювенильном возрасте, методы их диагностики и принципы лечения.

Для достижения поставленной цели в курсовой работе, были определены следующие задачи:

1. Знать определение, формы нарушения менструального цикла, и методику постановки развернутого клинического диагноза в соответствии с принятой классификацией.

2. Уметь выработать план лечения (вид гемостаза, способ восстановления физиологического менструального цикла) с учетом возраста больной и сопутствующей экстрагенитальной патологии;

3. Определить показания к хирургическому лечению;

4. Наметить меры профилактики данной патологии в дальнейшем;.

Объектом исследования является клинический случай пациентка с нарушением менструальной функции.

Предмет исследования - особенности протекания менструаций с нарушенным менструальным циклом.

Методы:

1. Теоритический (анализ научно - методической литературы)

2. Практический (разбор клинического случая)



1.Ювенильные маточные кровотечения

менструальный хирургический клинический диагноз

1.1 Этиология и патогенез ЮМК

Этиология

Основными этиологическими факторами, способствующими возникновению ЮМК, являются: неблагоприятное течение перинатального периода, стрессы, физические травмы, переутомление, острые и хронические инфекции и интоксикации, гипо - и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и надпочечников.

Неблагоприятное течение антенатального периода может приводить к внутриутробно развивающейся недостаточности самих гонад, так и несостоятельности центральных регулирующих звеньев репродуктивной системы.

Острые и хронические инфекции, сопровождающиеся интоксикацией, могут оказывать неблагоприятное воздействие как на гипоталамические функции, так и непосредственно на яичники, а по мнению некоторых авторов, и на матку.

Наряду с этим, острые и хронические инфекции приводят к появлению вторичных иммунологических нарушений, которые в дальнейшем в свою очередь, способствуют развитию многих патологических процессов, в том числе аутоиммунных.

Среди хронических соматических заболеваний в первую очередь следует выделить хронические заболевания печени. Известно, что 90% половых стероидов циркулирует в крови в связанном с белками состоянии.

Инактивация и выделение половых стероидов осуществляется преимущественно печенью. Нарушение белковообразовательной функции печени приводит к нарушениям гормонального гомеостаза. По механизмам обратных связей эти изменения приводят к нарушениям нормального ритма секреции гипоталамо-гипофизарных гормонов.

В печени осуществляется синтез целого ряда плазменных факторов свертывающей системы крови и системы фибринолиза (факторов VII, X, IX, II, V, XI, протромбина, проконвертина). Нарушения гормонального гомеостаза усугубляются несостоятельностью системы гемостаза. [2.287]

Патогенез

Высокая частота ДМК в период полового созревания объясняется особой уязвимостью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в этот период вследствие ее незрелости и особой чувствительностью к различным неблагоприятным воздействиям.

Первичным звеном нарушений гормонального гомеостаза в репродуктивной системе у больных с ювенильными маточными кровотечениями могут быть как изменения функции гипоталамических структур с последующим нарушением функции яичников, так и, вероятно, нарушения стероидогенеза в яичниках, приводящие по механизмам обратных связей к нарушениям секреции гонадотропинов.

В конечном итоге, независимо от первопричины развиваются нарушения нормального ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов, которые и лежат в основе патогенеза ЮМК. Наряду с этими, при ЮМК имеет место несостоятельность нервно-рецепторного аппарата матки, в силу его возрастной незрелости и, связанные с этим, низкая контрактильная активность миометрия и сниженная чувствительность к собственным половым гормонам. Для всех больных характерно нарушение нормального ритма секреции ФСГ и ЛГ.

Непосредственным пусковым механизмом кровотечения является колебания уровня гормонов, приводящие к нарушениям кровоснабжения эндометрия, появлению очагов застойного полнокровия, ишемии, гипоксии, некроза, начинается неравномерное отторжение эндометрия, что клинически проявляется кровотечением.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения чаще - по типу атрезии фолликулов, реже - по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом - относительная, во втором - абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Значительный удельный вес среди больных ЮМК составили девочки в возрасте 12-14 лет. Меньшее количество пациенток наблюдалось среди 10 (2,1%) и 17-летних (1,2%) и единичные наблюдения представлены 9-летним возрастом (0,05%). Подавляющее большинство (99,8%) - это учащиеся школ и средних учебных заведений.

У 12% пациенток ЮМК возникло на фоне стрессовых состояний: ссоры с родителями, уход отца из семьи, алкоголизм в семье. При анализе перенесенных заболеваний у девушек с ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ. Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девочек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства детей и чаще в пубертатном возрасте отмечаются тонзиллиты (42%) и острые респираторные заболевания (61,3%). Большой процент составили также ангины (19,3%). Интересно отметить, что 8% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной и ОРВИ с высокой температурой.

Данные обследования девочек с ЮМК, так же как и многочисленные данные литературы, подтверждают, что при становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний может приводить к срывам в формировании функции репродуктивной системы, прежде всего менструальной функции.

Аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема) страдали 21,8% девочек с ЮМК. Пищевая аллергия наблюдалась у 4%, медикаментозная - у 1,3%. При паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Показано, что длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников. Нередко ЮМК сопровождаются кистозным увеличением и кистами яичников. Из них преобладающее большинство составляют фолликулярные кисты у 82,6%, кисты желтого тела - у 17,4%. [2.287]

1.2 Диагностика ювенильных маточных кровотечений

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.

2. Оценка степени физического развития.

3. Инструментальные методы исследования:

- рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;

- ЭЭГ, эхоэнцефалография;

- компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс при подозрении на опухоль гипофиза;

- рентгенография кистей рук (костный возраст);

- эхография щитовидной железы и надпочечников.

4. Гинекологическое обследование:

- ректально-абдоминальное обследование

- вагиноскопия

- УЗИ органов малого таза (позволит определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

- клинический анализ крови с гемосиндромом;

- биохимический анализ крови, коагулограмма;

- определение в крови и в моче уровня гормонов фоллитропина (ФСГ), лютропина

(ЛГ), пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче, тестостерона.

6. Консультация специалистов (невропатолог, эндокринолог, окулист - глазное дно, цветные поля зрения). [7.195]

1.3 Лечение ЮМК, профилактика рецидивов

Лечение ЮК можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Первый этап - гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больной и степенью кровопотери. Такая тактика подтверждается исследованиями Е.А. Дикушиной и соавт. (1986), показавшим, что при выраженной анемизации девушки с ЮК составляют группу, угрожаемую по развитию ДВС - синдрома. Больным, поступившим в стационар с длительным обильным кровотечением, с жалобами на слабость, головокружение, падение АД, тахикардией, при гемоглобине ниже 7 г/л и гематокрите 20%, следует произвести выскабливание матки. Во избежание разрывов девственной плевы производят обкалывание ее 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД. лидазы. Соскоб обязательно подвергают тщательному гистологическому исследованию.

Больным, у которых анемизация не столь резка выражена по клиническим и гематологическим показателям, проводят гормональный гемостаз. Хотя гемостаза можно добиться, применяя эстроген содержащие препараты, большинство клиницистов считают необходимым после остановки кровотечения эстрогенами переходить к приему гестагенов. Секреторная трансформация слизистой оболочки, наступающая под действием гестагенов, способствует более физиологическому процессу отторжения эндометрия после прекращения введения гормональных препаратов. Кровотечение «отмены» после введения одних эстрогенов носит более обильный характер, что крайне нежелательно у данного контингента больных.

С конца 70-х годов с целью гормонального гемостаза у девушек при обильных ациклических маточных кровотечениях используются комбинированные эстроген - гестаген препараты, содержащие эстрадиол в дозе 0,03 - 0,05 мг (бисекурин, ригевидон и т.д.). Препараты назначают 3 - 4 раза в день по 1 таблетке. Гемостаз достигается, как правило, в течении первого дня, после чего дозу препарата снижают постепенно до 1 таблетке в день. Длительность применения эстроген - гестаген содержащих препаратов - 15 - 20 в зависимости от общего состояния больной и восстановления кровопотери. Примерно у 10 - 12% девушек, ослабленных потерей крови, прием таблеток вызывает тошноту и рвоту. Чтобы уменьшить эту нежелательную реакцию, следует применять лекарства после еды с одновременным назначением холагола и антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, супрастин).

Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемическую терапию, включающую:

· Переливание крови, эритромассы и плазмы при наличии показаний;

· Переливание реополиглюкина из расчета 8 - 10 мл/кг с целью восстановления реологических и коагуляционных свойств крови; внутримышечные инъекции 1% раствора АТФ по 2 мл ежедневно в течении 10 дней;

· Препараты железа: пероральные (ферковен, ферроплекс, конферон и т.д.), внутримышечные или внутривенные инъекции (феррум Лек);

· Витамины: В₁₂ внутримышечно по 200 мкг в день с фолиевой кислотой по 0,001 г. 2 - 3 раза в день; В₆ в таблетках по 0,005 г. 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; внутримышечно 1 мл 5% раствора витамина С 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г. 3 раза в день.

Применяют также кальция глюконат по 0,5 г 3 - 4 раза в день, котарнина хлорид по 0,05 г. 2 - 3 раза в день, при необходимости - утеротонические средства.

Питание должно быть легкоусвояемым, калорийным и разнообразным с достаточным количеством белка и обильным питьем (фруктовые соки, морсы).

Названная лекарственная терапия проводится в течение 15 - 20 дней и имеет цель ликвидации анемии и ее последствий. За это же время заканчивается прием гормональных препаратов. Через 2 - 3 дня после окончания приёма гормональных препаратов начинается менструальноподобная реакция. В это время рекомендуется назначать рутин, кальция глюконат, котарнина хлорид в указанных выше дозах и контролировать кровопотерю (исследовать содержание гемоглобина и гематокрита до и после менстуальноподобной реакции).

После хирургического гемостаза через 26 - 28 дней следует вызвать менструальноподобную реакцию. С этой целью у девушек с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется с 16 - го по 25-й день после выскабливания принимать по 1 таблетке синтетических гистогенных препаратов: например, норколут по 5 мг (1 таблетку в день). Необходим контроль за менструальноподобной реакцией и кровопотерей.

Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими ЮК и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген - гистогенные препараты с 16 - го по 25-й день сформированного цикла в течение 3 - 4 месяцев. Можно использовать чистые гестагены: норколут по 5 мг с 16 - го по 25-й день цикла или 12,5% раствор 17 - оксипрогестерона капронат (17 - ОПК) в дозе125 мг (1 мл) на 17-й и 21-й день в течение 3 - 4 месяцев. При применении 17 - ОПК кровянистые менстуальноподобные выделения носят более обильный характер. Наиболее скудные «менструации» отмечаются при приеме норколута, о чем следует предупреждать девушек и их родителей.

При наличии в соскобах атипических и аденоматозных изменений эндометрия профилактику рецидивов гиперплазии эндометрия и кровотечений проводят в соответствии с принципами лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Обнадеживающие результаты получены при применении иглорефлексотерапии, электропунктуры, лазеропунктуры. С целью профилактики рецидивов кровотечения в первую фазу цикла используют те же точки, что и для стимуляции овуляции; во вторую фазу цикла воздействуют на точки, поддерживающие функцию желтого тела. Эффективность метода достаточно высока - до 70%.

Девушки, находящиеся под наблюдением по поводу ЮК и получающие профилактическое лечение, не должны освобождаться от занятий физической культуры. Подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание следует расценивать как лечебные общеукрепляющие процедуры.

Правильная и своевременная терапия, и профилактика рецидивов ЮК способствует становлению нормальной циклической функции всех отделов репродуктивной системы, и являются действенной профилактикой бесплодия и не вынашивания беременности.

Необходимо подчеркнуть обстоятельство, касающееся гормонального гемостаза ювенильных кровотечений и имеющие принципиальное значение. У девушек пубертатного возраста при обильном кровотечении и выраженной анемизации на фоне падения гемоглобина и гематокрита альтернативой гормональному гемостазу является только выскабливание слизистой оболочки матки. Негормональные методы гемостаза в этих условиях малоэффективны и требуют длительного времени - не менее 3 - 5 дней. И главное, они только уменьшают кровопотерю, иногда значительно, но остановки обильного кровотечения не вызывают. Преимуществом гормонального гемостаза является его быстрое действие: через 6 ч кровотечение резко уменьшается, а в течение 12 ч прекращается. [9.194]



2. Методы исследования

2.1 Общая характеристика клинических групп

При кровотечении из половых путей в первую очередь необходимо найти источник. Если она исходит из наружных полых органов, преддверия влагалища или девственной плевы, то осмотр наружных половых органов выявляет причину. При обнаружении кровянистых выделений из влагалища следует использовать детские влагалищные зеркала с осветлением, которые позволяют осмотреть стенки влагалища, его своды, состояние влагалищной части шейки матки.

Для осмотра влагалища и шейки матки предложены различные осветительные системы - вагиноскопы, использование которых в этих случаях помогает установить точный источник кровотечения.

При дальнейшем выяснении источника кровотечения проводят внутренние исследование, чаще бимануальное прямокишечно-брюшностеночное, с помощью которого получают информацию о положении, форме, величине, подвижности, болезненности, консистенции матки и придатков. С помощью бимануального исследования можно обнаружить увеличение матки за счет миомы, резвившейся беременности, аденомиоза и др.

При выявлении причины маточного кровотечения у девочки препубертатного и пубертатного возраста следует выяснить, не связано ли оно с менструальной функцией. Маточные кровотечения в этом возрасте в подавляющем большинстве случаев являются следствием нарушения ее становления и регуляции. Следует подчеркнуть, что ациклические кровотечения в этом возрасте могут иметь и другие причины. Поэтому необходим тщательный осмотр шейки матки с помощью зеркал, проведение вагиноскопии, цитологическое исследование мазков из заднего свода, шейки матки, цервикального канала и полости матки.

Для обнаружения патологических изменений на шейке матки, повлекшие кровотечение, целесообразно использовать метод кольпоскопии.

При патологических изменениях эпителия шейки матки показана биопсия соответствующих участков. Этим методом можно выявить внутриэпителиальный рак, а также дисплазию различной степени выраженности. Как показывают исследования, частота обнаруженных патологических изменений шейки матки у подростков составляет 7,08%. Поэтому необходим цитологический контроль за состоянием эпителия шейки матки.

Для дальнейшего уточнения причины кровотечения из матки используют дополнительные методы исследования. В последние годы широкое распространение получил метод ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних половых органов.

Некоторые авторы описывают успешное применение УЗИ в динамике при длительно рецидивирующих метроррагях. Для исследования внутренних половых органов необходимо наполнение мочевого пузыря, который является акустическим ориентиром УЗИ. С помощью УЗИ можно выявить на эхограмме миоматозные узлы. В отличие от эхоструктур миомы взрослой женщины, у девочек миоматозные узлы отличаются более нежной структурой, что свидетельствуют о начальной стадии формирования миомы матки. У больных с рецидивирующими ювенильными кровотечениями гистероскопию проводят с диагностической целью, а также перед выскабливанием полости матки и после него.

При обнаружении гиперпластических процессов в эндометрии, при полипах, подозрении не прерывающуюся беременность, вызывающую маточное кровотечение, а также при рецидивирующих ювенильных маточных кровотечениях с диагностической целью проводят выскабливание полости матки. Полученный материал подвергают гистологическому исследованию, позволяющему окончательно установить диагноз. Следует подчеркнуть, что этот метод используют в исключительных случаях и при наличии веских причин.

Современные данные указывают на то, что в подростковом возрасте, несомненно, чаще, чем полагали раньше, встречаются различные поражения шейки матки, эндоцервикса, эндометрия. Они-то и могут быть причиной кровотечения из половых путей. Использование современных диагностических методов позволяет выявить эту патологию внутренних органов.

Обследование подростков с маточными кровотечениями должно быть комплексным. Поскольку причиной их развития могут быть функциональные расстройства регуляции и становления менструальной функции, то и методы больных с ювенильными дисфункциональными маточными кровотечениями после остановки кровотечения должны включать:

Ш Электроэнцефалографию;

Ш Рентгенографию черепа с прицельным боковым снимком турецкого седла;

Ш Исследование точек окостенения кистей рук (костный возраст);

Ш Исследование половых и гонадотропных гормонов крови;

Ш Тесты функциональной диагностики (ректальная температура, кольпоцитология с подсчетом кариопиктонического индекса;

Ш Генетические исследования.

При обследовании получают данные о свертывающей системе крови, состоянии почек, щитовидной железе и надпочечников.

К обследованию девочек с ювенильными кровотечениями должны быть привлечены подростковый врач, эндокринолог, гематолог, невропатолог.

Только комплексное обследование позволит установить причину кровотечения и провести надлежащую терапию. [4.68]



2.2 Лабораторные методы исследования

Ш Больным с подозрением на ЮК проводят следующие исследования:

Ш Общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, ретикулоцитов.

Ш Гемостазиограмма (АЧТВ, протромбиновый индекс, активированное время рекальфикации) и оценка времени кровотечения позволят исключить грубую патологию свертывающей системы крови.

Ш Определение в сыворотке крови вХГЧ у сексуально активных девушек. [5.259]

Ш Микроскопия мазка (окраска по Грамму), бактериологическое исследование и ПЦР диагностика ИППП.

Ш Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, билирубин, холестерин, креатинин, мочевина, сывороточное железо, ферритин, кальций, калий, магний), активность щелочной фосфотазы (ЩФ), аспартатаминотрасферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Ш Тест толерантности к глюкозе при СПКЯ и избыточной массе тела (ИМТ > 25).

Ш Гормональный профиль [ТТГ, свободный Т₄, антитела к тиреоидной пероксидазе, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС, ЛГ, ФСГ, инсулин, С - пептид, 17 - ОНП, суточный ритм кортизола, пролактин, прогестерон на 21-й день цикла (при менструальном цикле 28 дней) или на 25-й день (при менструальном цикле 32 дня)] [7.32].

2.3 Инструментальные методы исследования

В детской гинекологии, как и у взрослых, применяются рентгенологическое исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - гистеросальпингография. Ее проводят с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или при аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование кистей рук, которое проводится для определения костного возраста с его сопоставлением с паспортными данными. Существуют специально разработанные таблицы, в которых указываются сроки и последовательность появления ядер окостенения и закрытия зон роста в зависимости от возраста.

У детей, как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют КТ и МРТ. У детей раннего возраста исследования проводятся с применением парентерального медикаментозного сна.

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ необходимо получить согласие родителей девочки, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни. [Савельева Г. - Гинекология].

УЗИ органов малого таза позволяет оценить размеры матки и эндометрия: размеры структуру и объем яичников; исключить беременность, пороки развития матки, патологию тела матки и эндометрия, функциональные кисты и объемные образования яичников. УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям.

Диагностическую гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание полости матки для уточнения состояния эндометрия при эхографических признаках патологии эндометрия или цервикального канала у подростков применяют редко. [7. 53].



Список литературы

1. Аскерова, М.Г. Ювенильные кровотечения / М.Г. Аскерова // Здравоохранение Урала. - 2003. - №5. - С. 43-45

2. Л.Н. Василевская, В.И. Грищенко, В.П. Юровская. Гинекология. - М.: «Феникс», 2002 - 435 с.

3. Вихляева Е.М., Руководство по эндокринной гинекологии, 2006

4. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. - ИКФ «Фолиант», 2000 - 83 с.

5. В.И. Кулаков, Савельева Г.М., Манухин И.Б Гинекология. Национальное руководство. - М.: «ГЕОТАР - Медиа» 2009

6. В.К. Лихачев Практическая гинекология - М.: Медицинское информационное агентство 2007

7. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Гинекология. Национальное руководство краткое издание - М.: «ГЕОТАР - Медиа» 2013 - 193 с

8. И.К. Славянова. Акушерство и гинекология. - Р. н/Д.: «Феникс» 2010 - 361 с.

9. В.П. Сметник, Л.Г. Луминович, Неоперативная гинекология. - СПб.: «Сотис» 1995 - 192 с.

Размещено на Allbest.ru

...