Бронхогенный рак легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-Петербургский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра патологии

Курсовая работа по патологической анатомии

Бронхогенный рак легкого

Выполнил

Студент 3 курса 309 группы

Глушков Максим Вадимович

Руководитель

доц. П.В. Антонов

Санкт-Петербург

2013



Содержание

Введение

Этиология и патогенез

Патологическая анатомия

Классификация

Клинические проявления

Диагностика

Заключение

Список литературы



Введение

Рак легкого является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире. Немелкоклеточная (НМРЛ) и мелкоклеточная (МРЛ) формы рака легкого встречаются в 80-85% и 10-15% случаев [6]. Среди важнейших факторов риска для рака нижней части респираторной системы эксперты называют курение, особенно в сочетании с алкоголизмом, а также радиацию, профессиональные вредности (воздействие асбеста, никеля, каменноугольной выли, хроматов, паров ртути), наличие рубцовых изменений в легких. В своей курсовой работе я осветил проблемы бронхогенного немелкоклеточного рака легких, его основные и наиболее часто встречаемые формы, классификации рака легких, а так же его клинические проявления и методы дифференциальной диагностики.

немелкоклеточный рак бронхогенный респираторный



Этиология и патогенез

Рак легкого в подавляющем большинстве случаев развивается из эпителия бронхов и очень редко - из альвеолярного эпителия. Поэтому, когда говорят о раке легкого, то имеют в виду прежде всего бронхогенный рак легкого, пневмониогенный рак легкого находят не более, чем в 1% случаев.

Этиология и патогенез неоднозначны для центрального и периферического рака легкого. В этиологии центрального рака легкого имеют значение прежде всего вдыхаемые канцерогенные вещества, курение сигарет. Среди больных центральным раком легкого до 90% курильщиков. В развитии периферического рака легкого велика роль канцерогенных веществ, проникающих с кровью и лимфой. Определенную роль в развитии рака легкого играют хронические воспалительные процессы, ведущие к развитию пневмосклероза, хронического бронхита, бронхоэктазов, так как на почве этих процессов развиваются гиперплазия, дисплазия и метаплазия эпителия, способствующие развитию рака (предраковые изменения). Морфогенез центрального рака легкого связан с такими предраковыми изменениями эпителия крупных бронхов, как базально-клеточная гиперплазия, дисплазия и плоскоклеточная метаплазия. Морфогенез периферического рака легкого иной. Показано, что эта форма рака возникает в очагах пневмосклероза после перенесенного туберкулеза, пневмонии, инфаркта легкого, вокруг инородных тел («рак в рубце»). В рубце появляется ряд условий, способствующих злокачественной трансформации клеток: депонирование преимущественно экзо- и эндогенных канцерогенов , гипоксия, местная иммуносупрессия, нарушение межклеточных взаимодействий и др. поэтому в очагах пневмосклероза при периферическом раке обнаруживают более широкий спектр предопухолевых изменений, чем в крупных бронхах: базально-клеточную гиперплазию, плоскоклеточную метаплазию, дисплазию эпителия мелких бронхов, бронхиол и альвеол, аденоматозную гиперплазию и так называемые опухольки. Ключевым моментом патогенеза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом выделяют 3 типа генетических изменений: хромосомные аберрации, точечные мутации, активацию и повреждение протоонкогенов (протоонкогены - нормальные гены клеток, являющиеся прародителями вирусных и невирусных онкогенов). [10]

Механизмы развития рака легкого

Свойственные опухолевому процессу стадии аналогичны: трансформация (образование раковой клетки с измененным генотипом и потенциалом к неконтролируемому безудержному росту), промоция (приобретение трансформированной клеткой (или клетками) определенных опухолевых свойств: автономность, атипия, структурная и функциональная анаплазия), прогрессия (бурный рост опухоли с образованием опухолевого узла и склонностью к метастазированию).

Все стадии канцерогенеза при раке легких проходят в ситуации сложного взаимодействии внешних и внутренних канцерогенных влияний с одной стороны и состоянием организма и микроокружения легочной ткани с другой. От раковой трансформации исходной клетки до образования рентгенопозитивной опухоли при раке легких проходит больше десятка лет. Скорость роста опухоли измеряется по времени удвоения опухоли (промежуток времени, в течение которого объем опухоли увеличивается в два раза), которое при раке легких колеблется в достаточно широком диапозоне (от 25 до 90 дней) и зависит прежде всего от морфологических характеристик опухоли. [4;1]

По достижении определенных размеров опухоль приобретает свойство метастазирования - распространения через лимфатическую и кровеносную систему организма. Рак легких метастазы дает не сразу. Он, как правило, вначале имеет склонность к лимфогенному (регионарному) метастазированию с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Установлено, что низкодифференцированные опухоли могут метастазировать уже при диаметре опухоли 0,5 см .

При попадании опухолевых клеток в кровяное русло организма происходит гематогенное метастазирование с поражением отдаленных органов и тканей. Рак легких метастазы чаще всего распространяет в печень, головной мозг, другое легкое, надпочечники, кости. Надо отметить, что поражение метастазами лимфатических узлов вне грудной полости считается также отдаленным метастазированием. [2]

К сожалению, при раке легких после радикального лечения больных, даже клинического излечения, у 60-80% больных происходит прогрессирование опухолевого процесса, которое может быть в виде: местного рецидива опухоли или лимфогенных метастазов в грудной полости, развитии отдаленных метастазов с поражением различных органов. В последнем случае исключается возможность радикальной операции и зачастую больные вообще не подлежат специфическому лечению в связи с быстрой генерализацией и ослаблением организма. Причиной смертельного исхода при раке легких является поражение жизненно важных органов (головного мозга, печени), интоксикация организма при наличии большого объема опухолевых масс, нарастающая сердечно-легочная и дыхательная недостаточность. [3; 7]

В связи с прогрессивным развитием молекулярной генетики и экспериментальной онкологии, с каждым годом выявляются биологические механизмы рака легких на всех стадиях, что способствует разработке т. н. патогенетической терапии опухоли, дополняющей основные виды лечения. В настоящее время разработан ряд лекарственных препаратов патогенетической терапии рака легкого. Эти препараты проходят широкие клинические испытания и внедряются в клиническую практику.

Патологическая анатомия

Рак легкого - злокачественное новообразование, характеризующееся преимущественно инфильтрирующим ростом, тканевым и клеточным атипизмом, склонностью к метастазированию и рецидивам. [5]

Морфология прикорневого (центрального), периферического и смешанного (массивного) рака легкого различна.

Прикорневой (центральный) рак наблюдается в 45-50% всех случаев рака легкого. Развивается в слизистой оболочке стволового, долевого и начальной части сегментарного бронхов, первоначально в виде небольшого узелка (бляшки) или полипа, а в дальнейшем в зависимости от характера роста (экзофитный, эндофитный), приобретает форму эндобронхиального диффузного, узловатого, разветвленного или узловато-разветвленного рака. Часто и рано, не достигая больших размеров, осложняется сегментарным или долевым ателектазом, являющимся почти постоянным спутником прикорневого рака. Ателектаз ведет к нарушению дренажной функции бронха, развитию пневмонии, абсцесса, бронхоэктазов и тем самым маскирует маленький рак бронха. Из крупного бронха опухоль при эндофитном росте распространяется на ткань средостения, сердечную сорочку, плевру. Развивающийся при этом плеврит носит серозно-геморрагический или геморрагический характер. Прикорневой рак чаще имеет строение плоскоклеточного, реже - железистого или недифференцированного. [8;9;10]

Периферический рак обнаруживают в 50-55% случаев рака легкого. Возникает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его более мелких ветвей и бронхиол, редко - из альвеолярного эпителия. Периферический рак долгое время растет экспансивно в виде узла, иногда достигая больших размеров (диаметр до 5-7 см). Он не проявляется клинически до тех пор, пока не обнаруживается при случайном обследовании, не достигает плевры (плеврит) или стволового и сегментарного бронхов, сдавление и прорастание которых вызывают нарушение дренажной функции бронхов и компрессионный или обтурационный ателектаз. Часто рак развивается в области рубца (капсула заживших туберкулезных очагов, зарубцевавшийся инфаркт легкого и др.) вблизи плевры в любом участке легкого, может перейти на плевру, вследствие чего она утолщается и в плевральной полости скапливается серозно-геморрагический или геморрагический экссудат, сдавливающий легкое. Иногда самым ранним проявлением небольшого периферического рака являются многочисленные гематогенные метастазы. Периферический рак имеет строение железистого, реже - плоскоклеточного или недифференцированного.

Смешанный (массивный) рак легкого встречается редко (в 2-5% случаев). Он представляет собой мягкую белесоватую, нередко распадающуюся ткань, которая занимает всю долю или даже все легкое. Решить вопрос об источнике роста не представляется возможным. Массивный рак чаще имеет строение недифференцированного или аденокарциномы.

Микроскопический вид рака легкого разнообразен, что определяется как различными источниками его происхождения (покровный и железистый эпителий бронхов, пневмоциты второго типа, эндокринные клетки), так и степенью дифференцировки опухоли (дифференцированный и недифференцированный рак). В дифференцированном раке легкого, как правило, сохраняются признаки ткани, из которой он исходит: слизеобразование - в аденокарциноме, кератинообразование - в плоскоклеточном раке.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак наряду с аденокарциномой,-- одна из наиболее частых злокачественных эпителиальных опухолей легких. У 2/з больных плоскоклеточный рак относится к центральной форме рака легких и поражает крупные бронхи, реже трахею. Свыше 85 % таких опухолей локализуются в сегментарных и субсегментрных бронхах. [8;9;10]



Рис. 1. Центральная форма [8]

Оставшаяся часть относится периферической форме рака. Большинство пациентов страдают многолетней привычкой к курению.

Рис. 2. Периферическая форма [8]

У 18 % из них обнаружен вирус папилломы человека (HPV), а у 10%--очажки плоскоклеточной метаплазии бронха, в частности изменения типа кондиломы. Может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным.

Для высокодифференцированного рака характерно образование кератина многими клетками и формирование раковых жемчужин (плоскоклеточный рак с ороговением), и межклеточные мостики шиповатых эпителиоцитов лучше всего выражены при высокодифференцированном раке.



Рис. 3. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак бронха [8]

Изредка встречается такой тип плоскоклеточного рака, который является чрезвычайно высокодифференцированным, и цитологические признаки злокачественности в нем уловить не удается. Этот тип рака признается злокачественным лишь на основании инвазии в окружающую ткань легкого. Паренхима плоскоклеточного рака обычно растет пластами в окружении стромы, которая может быть фиброзной и обладать признаками острого или хронического воспаления.

Низкодифференцированный рак, как правило, не склонен к ороговению. Некоторые формы низкодифференцированного плоскоклеточного рака отличаются отсутствием пластов раковой паренхимы, рассыпным ростом малигнизированных эпителиоцитов, обширной воспалительной инфильтрацией. Их бывает трудно отличить от воспалительного варианта злокачественой гистиоцитомы или болезни Ходжкина. Клеточный и ядерный полиморфизм хорошо выражены и сопровождаются появлением крайне атипичных гигантских клеток. Раковые пласты во многих случаях врастают в полости альвеол легочной ткани, окружающей опухолевый узел. Малигнизированные эпителиоциты могут заместить альвеолярные клетки и образуют в раковой паренхиме мелкие ацинусы. [8]



Рис. 4. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак бронха [8]

Приблизительно в половине случаев некоторые клетки плоскоклеточного рака содержат альциан-положительный слизистый материал. Паренхима этого рака у большинства больных дает положительные реакции на цитокератины, SlOO-протеин, Leu-Ml, эпителиальный мембранный антиген и карциноэмбриональный антиген. Иногда в его клетках встречаются муцины и нейросекреторные гранулы. Подобно другим формам злокачественных новообразований, плоскоклеточный рак может проявлять морфологическое разнообразие и формировать базалоидные или веретеновидные клетки, гигантские опухолевые элементы, остеокластические гигантские клетки, элементы с оптически пустой цитоплазмой. Некоторые опухоли имеют онкоцитоидные черты дифференцировки, сопровождающиеся увеличением количества митохондрий в цитоплазме.[8]

Плоскоклеточный рак следует дифференцировать от других типов бронхопульмонального рака и метастазов плоскоклеточных опухолей другой локализации.

Для умеренно дифференцированных - митозы и полиморфизм клеток, некоторые из которых содержат кератин, для низкодифференцированного плоскоклеточного рака - еще больший полиморфизм клеток и ядер (наличие полигональных и веретенообразных клеток), большое число митозов, кератин определяется лишь в отдельных клетках.

Аденокарцинома - группа самых распространенных форм бронхопульмонального рака, паренхима которых построена из трубчатых, сосочковых, ацинарных или солидных структур, вырабатывающих слизь. На эту группу приходится около 60 % случаев бронхопульмонального рака. Что касается бронхиоло-альвеолярных карцином, то из-за клинико-морфологических особенностей этих опухолей их выделяют в отдельную категорию. Вышеуказанная группа включает в себя разнообразные опухоли с различными степенями дифференцировки, в том числе редкие типы: высокодифференцированную «фетальную» аденокарциному, мукозную (коллоидную) аденокарциному, муцинозную цистаденокарциному, перстневидноклеточную, кишечноклеточную, светлоклеточную аденокарциномы и аденокарциному с гепатоидной дифференцировкой. Бронхопульмо нальная аденокарцинома чаще поражает женщин и не имеет столь явной связи с курением, как плоскоклеточный, мелко- или крупноклеточный рак. Даже небольшой очаг такой первичной аденокарциномы способен дать множественные, в том числе отдаленные, метастазы и/или массивное распространение по плевре. Кроме того, часто развиваются обструктивные изменения в бронхах, которые приводят к дисталыюму ателектазу или обструктивной пневмонии. [8]

Макроскопически в большинстве случаев узел аденокарциномы выявляется на периферии легочной ткани, часто прорастает прилежащую плевру, которая при этом подвергается фиброзу и сморщиванию. Реже такой рак относится к центральному типу и может обладать эндобронхиальной формой роста. По объему бронхопульмональная аденокарцинома варьирует от узелка диаметром в нескольких миллиметров до очага, замещающего ткань целого легкого. На разрезе опухолевая ткань имеет серовато-белый цвет, иногда дольчатое строение и в центре узла -- очаг склероза, который может содержать угольный пигмент. Часто определяются некроз и кровоизлияния. Опухоль со значительной продукцией слизи обладает миксоматозной консистенцией. Иногда она может быть представлена несколькими узлами, причем отличить первичное мультицентрическое поражение от первичного уницентрического узла, давшего внутриорганные метастазы, трудно или невозможно. Средний уровень 5-летней выживаемости для больных бронхопульмональной аденокарциномой приближается к 20 %. Однако для тех пациентов, кто подвергся резекции опухоли, этот уровень достигает 50--80 %.

Под микроскопом паренхима обычной аденокарциномы обладает трубчатыми, сосочковыми, ацинарными или солидными структурами, нередко вырабатывающими слизь. Как правило, высокодифференцированные железистые комплексы чередуются с низкодифференцированными структурами. Многие случаи высокодифференцированной аденокарциномы имитируют бронхиоло-альвеолярный рак с выраженным сосочковым ростом, но они сочетаются с деструкцией ткани легких, не свойственной бронхиоло-альвеолярному раку. Крупные кубические, призматические или полигональные клетки, выстилающие железы аденокарциномы, обладают большими везикулярными ядрами с четко выступающими ядрышками. Эти клетки способны вырабатывать слизь. Правда, трубчатые и железистые структуры выявляются и при отсутствии секреции слизи.

Сосочковая аденокарцинома определяется по наличию бугорков или сосочков внутри трубчато-железистых комплексов. Направление гистологической дифференцировки в клетки Клара характеризуется появлением у раковых эпителиоцитов эозинофильной цитоплазмы с булавовидным выростом на апикальной поверхности. ШИК(РАS)-реакция в апикальной части цитоплазмы выявляет гранулы клеток Клара. Дифференцировка в пневмоциты второго типа в аденокарциноме может быть идентифицирована по внутриядерным эозинофильным включениям и положительному окрашиванию цитоплазмы луксолевым прочным синим и Суданом.

Солидная аденокарцинома практически не отличается от крупноклеточного рака, если бы не внутриклеточная слизь, окрашиваемая муцикармином, ШИК(РА5)-реакцией или альциановым синим. Примерно в '/3 наблюдений клетки аденокарциномы экспрессируют цитокератины, эпителиальный мембранный антиген, виментин и около '/3 -- апопротеин сурфактанта. Паренхима бронхопульмональной аденокарциномы способна давать положительную реакцию на множество нейроэндокринных маркеров: нейронспецифическую энолазу, Leu-7, хромогранин и синаптофизин. Изредка наблюдается экспрессия бомбезина, кальцитонина, серотонина, адренокортикотропного гормона, вазопрессина, SlOO-протеина, белка клеток Клара. [8]

Низкодифференцированная аденокарцинома нередко имеет зоны рассыпного роста раковых клеток, активно прорастающих строму. Большие полигональные клетки такой опухоли обладают высоким ядерно-плазматическим отношением.

Строма обычной аденокарциномы выглядит по-разному -- имеет то рыхлый, то плотный и фиброзированный матрикс. В некоторых случаях образуется густой лимфоидный инфильтрат, который даже может скрывать эпителиальные структуры и имитировать лимфому. Встречается и гранулематозная реакция саркоидного типа с участием многоядерных гигантских клеток.

Паренхима необычной аденокарциномы дифференцируется в направлении перстневидно-клеточной, муцинозной («коллоидной»), гепатоидной, «кишечной» аденокарциномы. Диагноз аденокарциномы из прозрачных клеток ставится тогда, когда эти клетки занимают более половины объема раковой паренхимы. Клетки таких аденокарцином содержат большое количество гликогена.

Крупноклеточный рак составляет до 20 % всех форм бронхопульмональных новообразований. Он может быть центральным и периферическим. Почти все пациенты -- курильщики. Специфической симптоматики здесь нет, нередко имеют место паранеопластические или эндокринные синдромы, редко встречается бессимптомное течение. Для макроскопической картины этой формы рака характерно наличие обширных зон некроза. Уровень 5-летней выживаемости больных варьирует в пределах 12 % наблюдений. [8]

Под микроскопом паренхима некоторых опухолей подобна таковой в плоскоклеточном раке или аденокарциноме, но без истинной эпидермоидной и железистой дифференцировки, а также без выработки кератина и слизи. Почти всегда она экспрессирует цитокератины, а в половине случаев -- эпителиальный мембранный антиген. Развитая цитоплазма раковых клеток может быть или эозинофильной, или оптически прозрачной, иногда пенистой. Ядра обладают разным уровнем гиперхроматоза. Ядрышки могут быть одиночными или множественными и являются очень четкими и эозинофильными. В ряде случаев паренхима крупноклеточного рака построена из клеток промежуточного типа, обладающих полигональной формой, крупным ядром, четким ядрышком и развитой цитоплазмой. Выделяют пять гистологических типов опухоли.

Крупноклеточный нейроэндокринный рак характеризуется значительным участием в построении раковой паренхимы нейроэндокринных клеток (апудоцитов), формирующих палисадные, трабекулярные и розеткоподобные фигуры. Клетки такого типа рака характеризуются высокой митотической активностью (более 10 фигур митоза на 10 полей зрения при большом увеличении микроскопа). Эти клетки нередко экспрессируют нейронспецифическую энолазу, хромогранин, синаптофизин, реже--бомбезин, серотонин, вещество Р, адренокортикотропный гормон, кальцитонин, вазопрессин, нейротензин.

Базалоидная карцинома отличается преобладанием в раковой паренхиме низкодифференцированных клеток базального слоя, которые в 1,5--2 раза крупнее, чем в норме.

Светлоклеточный крупноклеточный рак представлен эпителиоцитами с большими ядрами, четко выступающими ядрышками, прозрачной или пенистой цитоплазмой, содержащей гликоген, но не слизь. 

Рис. 5. Светлоклеточный крупноклеточный рак легких [8]

Лимфоэпителиомоподобный рак идентичен по строению недифференцированному носоглоточному раку (лимфоэпителиоме, см. выше).

Крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом выделяется на основании иммуногистохимического и ультраструктурного выявления структурных и функциональных элементов, характерных для скелетной мускулатуры и экспрессирующих десмин и мышечный актин.

Плотность и степень развития стромы крупноклеточного рака варьируют. Агрессивный и разрушительный рост опухоли часто сопровождается десмопластической реакцией. Иногда в опухоли выявляются кровоизлияния и некроз. В некоторых случаях видны воспалительные инфильтраты, изредка включающие в себя гигантские клетки и/или гранулемы.

Рис. 6. Крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом. [8]

Дифференциальная диагностика при крупноклеточном раке, прежде всего, концентрируется вокруг плоскоклеточного рака, аденокарциномы, мелкоклеточного рака, а также саркомы, лимфомы, меланомы и метастатических поражений легких.

Железисто-плоскоклеточный рак легкого называют также смешанным, так как он представляет собой сочетание двух форм - аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Карцинома бронхиальных желез, аденоидно-кистозное или мукоэпидермоидное строение, встречается довольно редко.

Классификация

Клинико-анатомическая классификация рака легкого:

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный;

в) разветвленный.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки легкого (Панкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

По локализации:

1. Прикорневой (центральный) рак легкого, исходящий из стволового, долевого и начальной части сегментарного бронха.

2. Периферический (в том числе верхушечный), исходящий из периферического отдела сегментарного бронха и его более мелких ветвей, а также из альвеолярного эпителия.

3. Смешанный (массивный).

По характеру роста:

1. Экзофитный (эндобронхиальный).

2. Эндофитный (экзобронхиальный и перибронхиальный).

По макроскопической форме:

1. Бляшковидный.

2. Полиповидный.

3. Эндобронхиальный диффузный.

4. Узловатый.

5. Разветвленный.

6. Узловато-разветвленный.

Международная гистологическая классификация опухолей легких:

Гистологическая классификация ВОЗ детализирована. В клинической практике выделяют четыре основных варианта строения опухоли: плоскоклеточный рак легких, аденокарцинома (железистый рак), крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого. В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в каждом варианте существуют еще различные подварианты (высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные), что немаловажно для прогноза. [1]

В силу различий в происхождении (гистогенезе), скорости роста, подходов к лечению и прогнозу мелкоклеточный рак легкого выделен в отдельную группу. Остальные гистологические разновидности объединены как немелкоклеточный рак легких. Кроме собственно рака (эпителиальных опухолей) в легких возникают также неэпителиальные злокачественные опухоли, источником которых являются различные ткани - фиброзная, жировая, мышечная, хрящевая, лимфоидная и т.д. Однако они встречаются крайне редко, по различным данным, около 0,3 до 2% случаев первичного рака легкого и отдельно не рассматриваются.

Гистологическая классификация рака легкого:

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) высокодифференцированный;

б) умеренно дифференцированный;

в) малодифференцированный.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), веретеноклеточный;

б) плеоморфный.

III. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная (ацинарная, папиллярная);

б) умеренно дифференцированная (железисто-солидная);

в) малодифференцированная (солидный рак с образованием слизи);

г) бронхиолоальвеолярная («аденоматоз»).

IV. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный;

б) светлоклеточный.

V. Смешанный рак (плоскоклеточный и аденокарцинома и т. д.)

Клиническая классификация по стадиям:

I стадия -- опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха до 3 см в диаметре без поражения висцеральной плевры. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

IIа стадия -- опухоль сегментарного, долевого или периферического бронха от 3 до 6 см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, прорастающая висцеральную плевру. Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

IIб стадия -- опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах.

IIIa стадия -- опухоль долевого или периферического бронха более см в диаметре, не выходящая проксимально за пределы долевого бронха и не прорастающая висцеральную плевру, или опухоль тех же либо меньших размеров, выходящая за пределы доли: распространяется на соседний долевой, промежуточный или главный бронх, прорастает висцеральную плевру, врастает в соседнюю долю и(или) врастает на ограниченном участке в париетальную плевру, перикард, диафрагму.

IIIб стадия -- опухоль той же либо меньшей степени местного распространения с множественными метастазами в бронхопульмональных узлах и (или) одиночными или множественными отдаленными метастазами в лимфатических узлах средостения.

IVa стадия -- опухоль любой величины и локализации в легком, прорастающая жизненно важные анатомические структуры или органы (верхняя полая вена, аорта, пищевод) и(или) с обширным распространением на грудную стенку, диафрагму, средостение. Регионарные метастазы отсутствуют.

IVб стадия -- опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с неудалимыми регионарными метастазами, диссеминацией по плевре, специфическим плевритом, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами. [7]

Классификация рака легкого по стадиям, согласно Международной системе TNM (Т - величина первичной опухоли, N - состояние регионарных лимфатических узлов, М - метастазы в отдаленных органах), является основной для определения распространенности рака легкого. Различают клиническую классификацию до начала лечения (сТNM) и послеоперационную патогистологическую (рТNM). К буквенным символам добавляют цифры (Т 0-4, N 0- 3, М 0-1), которые определяют распространенность первичной опухоли, степень регионарного лимфогенного и отдаленного гематогенного метастазирования.

Сочетание этих символов определяют четыре стадии заболевания, из них I, II и III подразделяют на А и В. Согласно этой классификации, выделяют также скрытый рак (carcinoma in situ) - наиболее раннюю клиническую форму рака легкого (стадия 0), которую в 100% наблюдений удается излечить. Необходимо подчеркнуть, что сегодня развернутый диагноз заболевания должен включать элементы приведенных трех классификаций, что крайне важно для выбора правильного лечения рака легкого.

Международная классификация уровней распространения злокачественных бронхопульмональных опухолей, основанная на системе TNM [1,7]

T1	Опухоль не превышает в диаметре 3 см, может исходить из выстилки любого бронха, кроме главного, плевра не поражена
T2	Опухоль превышает в диаметре 3 см, может исходить из выстилки главного бронха, распространяется не менее, чем в 2 см от киля трахеи (carina), может сопровождаться ателектазом (по объему не более чем долевым) и обструктивной пневмонией
T3	Опухоль может прорастать структуры, соседние с легкими: стенку грудной клетки, диафрагму, средостение; располагается менее чем в 2 см от киля трахеи; сопровождается ателектазом (способным поражать целое легкое)
T4	Имеется опухолевая инвазия в средостение, ткани сердца и крупных сосудов, трахею, пищевод, тела позвонков и киль трахеи; определяется плевральный выпот
N0	В региональных лимфатических узлах метастазы не определяются
N1	Имеются метастазы в ипсилатеральных (на той же стороне по отношению к локализации опухоли), прикорневых или перибронхиальных лимфатических узлах
N2	Имеются метастазы в ипсилатеральных медиастенальных и паратрахеальных лимфатических узлах
N3	Метастазы обнаруживаются в контрлатеральных (на противоположной стороне по отношению к локализации опухоли) лимфатических узлах
M0	Дистантные метастазы не обнаруживаются
M1	Имеются дистантные метастазы (поражаются печень, головной мозг, кости, надпочечники)
Стадия	Классификация по стадиям опухолевой прогрессии
I	T1-2	N0	M0
II	T1-2	N1	M0
IIIa	T1-3 Т3	N2 N0-2	M0 M0
IIIb	Любая T T4	N3 Любая N	M0 M0
IV	Любая T	Любая N	M1



Клинические проявления

Клиническая картина рака легкого сложна и многообразна. Необходимо сказать, что специфических симптомов, присущих только опухоли легкого, не существует. Проявления рака легкого обусловлены локализацией, размерами, степенью распространения опухоли, общей реакцией организма на опухолевый процесс и его осложнения, а также сопутствующей патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем. [7]

Расстройство здоровья и сопутствующие раку легкого клинические признаки заболевания весьма вариабельны, и их проявление зависит от стадии развития опухоли.

Наиболее типичным является длительное отсутствие каких-либо настораживающих, беспокоящих ощущений в течение начального периода болезни, что в полной мере соответствует представлениям о длительном, многолетнем росте опухоли. Принято выделять три периода (или фазы) развития рака легкого:

1) так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков;

2) доклинический или бессимптомный период, который характеризуется только рентгенологическими проявлениями рака;

3) клинический, когда наряду с рентгенологическими отмечаются также и клинические симптомы заболевания

Начальные проявления рака легкого в I-II стадиях заболевания, как правило, относятся к биологическому или бессимптомному периоду развития опухоли. Полное отсутствие в это время признаков расстройства здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает не только самостоятельное обращение больных за врачебной помощью, но и раннее распознавание болезни. Подавляющее число заболевших обращается в лечебные учреждения (или направляются для целенаправленного обследования) лишь с возникновением тревожащих их расстройств. Но, как правило, это соответствует уже второй-третьей фазе развития рака легкого. Даже в это время клинические проявления рака легкого весьма неоднозначны, часто многообразны и нехарактерны. Это обусловлено многими факторами, среди которых можно выделить:

- воздействие на организм больного продуктов опухолевого метаболизма;

- местные проявления бластоматозного поражения с учетом их центральной или периферической локализации;

- отсутствие или появление изменений в регионарных лимфатических коллекторах;

- параканкрозные воспалительные изменения в легком и плевральной полости, а также вероятное гематогенное метастазирование за пределы грудной полости.

В самом начале заболевания рак легкого чаще всего скрывается под утратой жизненного тонуса, что характеризуется небольшим снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, ослаблением интереса и апатией к происходящим событиям. [7]

В последующем у большинства больных рак легкого проявляется симптомами различных респираторных заболеваний: "катара" дыхательных путей, повторных эпизодов "гриппа", бронхита, пневмонии и т. п. Чаще всего это уже третий период развития болезни, и в это время удается установить явления сопутствующей параканкрозной пневмонии. В это время у больных периодически повышается температура тела, возникает, затем проходит и может вновь повторяться легкое недомогание.

Кашель - вначале редкий, сухой, а позднее надсадный, беспокоящий постоянно, часто указывается в числе ведущих симптомов рака легкого, но таковым является далеко не всегда. Как правило, он отсутствует у больных с периферическим раком легкого. При центральном раке он является следствием вовлечения в бластоматозный процесс стенки бронха крупного калибра - долевого или главного.

Кровохарканье в виде появления прожилок крови в мокроте также связано с поражением стенки бронха, деструкцией ее слизистой оболочки и проходящих здесь кровеносных сосудов. Этот симптом, как правило, заставляет немедленно обращаться к врачу. Однако этот признак, нередко определяемый как ранний, чаще всего свидетельствует о далеко зашедшей стадии рака легкого III или IV стадии.

Боли в груди - симптом, обычно возникающий на стороне пораженного опухолью легкого. Нередко его расценивают как "межреберную невралгию". Характер болей при раке легкого может быть различен по интенсивности. Расположение периферической опухоли в верхушке легкого, ее переход с плевры на рядом расположенное нервное плечевое сплетение и проходящий вблизи ствол симпатического нерва приводит к особенно мучительным болевым ощущениям, появлению синдрома Горнера, и тогда рак легкого характеризуют как рак "типа Пенкоста".

Одышка, нарастающий дыхательный дискомфорт, сердцебиения и боли в груди по типу стенокардических, иногда сопровождающихся расстройствами сердечного ритма - все это связано как с "выключением" из дыхания значительных отделов легкого и сокращением сосудистого русла малого круга кровообращения, так и с возможным сдавлением анатомических структур средостения. Появление таких симптомов чаще всего свидетельствует о далеко зашедшем раке легкого.

Поражение метастазами рака легкого паратрахеальных, трахеобронхиальных, превенозных групп лимфатических узлов может вызывать сдавление верхней полой вены, затруднить приток крови к правым отделам сердца, застой венозной крови, отек лица, шеи и верхней половины туловища, а также расширение коллатеральных подкожных вен груди.

Гематогенные метастазы рака легкого в головной мозг, печень, почки, кости скелета и другие органы по мере их роста приводят к возникновению и прогрессированию клинических симптомов, присущих нарушению деятельности соответствующего органа. Такие расстройства предполагают у больных раком легкого терминальную - IV стадию заболевания. Следует отметить, что нередко именно эти внелегочные проявления рака легкого могут стать первым поводом для обращения части больных к врачам различных специальностей: невропатологу, офтальмологу, ортопеду-травматологу или другим специалистам.

Без лечения дальнейшее естественное развитие болезни всегда завершается летальным исходом. Установлено, что из числа больных, которые по разным причинам не получали лечения (с момента установления правильного диагноза) в течение первого года, умирают 48%, живут до 3 лет 3,4%, а до пяти лет - менее 1 %.

Продолжительность жизни нелеченных больных при недифференцированном раке легкого в четыре раза короче, чем у больных с высокодифференцированными гистологическими типами опухоли: от 3 до 9 мес. Даже при I стадии заболевания большинство из них живет не более 10 мес, при II стадии - до 5 мес, а при III стадии этот показатель составляет около 2,5 мес. Поэтому только своевременное распознавание и лечение заболевания может оказать существенное благоприятное влияние на судьбу и жизнь больных раком легкого. [7]

Нередко наблюдаются многочисленные т.н. паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли, зачастую задолго до выявления первичной опухоли в легком. Наиболее частыми проявлениями этих синдромов являются изменения костно-суставной системы на пальцах в виде «барабанных палочек», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты и т.д. Характерным является то, что эти симптомы рака легкого исчезают после излечения опухоли. [7]



Диагностика рака легкого

Диагностика рака легкого до последнего времени представляет сложную, до конца не решенную задачу. Анализ соотношения больных с впервые установленным диагнозом заболевания и направленных для лечения при распределении их по стадиям показывает, что в течение последних десятилетий здесь имеется определенная стабилизация при общем неблагоприятном положении дела. Среди госпитализируемых в специализированные клиники больных I стадия рака легкого обнаруживается лишь у 6-16%, II стадия - от 20 до 35%, а III стадия - у 50-75%. Свыше 10% больных к этому времени имеют IV стадию заболевания. [7]

Длительное отсутствие клинических проявлений рака легкого в ранних (I-II) стадиях его развития потребовали разработки комплекса диагностических мероприятий для больших контингентов населения в виде широкомасштабных, систематических диспансерных обследований. Ведущее место здесь занимает крупнокадровая флюорография органов грудной полости в двух проекциях. Многолетний опыт, накопленный в этом отношении, позволяет сказать о том, что подобный подход не отличается высокой эффективностью. При подобной организации диагностической работы рак легкого удается установить в среднем у 2-3 человек из каждых 10 тыс. обследованных профилактически.

Методы диагностики рака легкого:

1. Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии рака легкого клиническая картина осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения и(или) шеи, плевры, грудной стенки, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в других органах. Диагностика рака легких при этом несложна, но лечение уже малоэффективно.

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожного покрова, расширение вен шеи и грудной стенки. Синдром Горнера (птоз верхнего века, миоз, анофтальм), а также односторонняя атрофия мышц верхней конечности могут указывать на возможность развития у пациента рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. При ателектазе доли или всего легкого наблюдаются асимметрия грудной клетки и отставание одной ее половины при дыхании.

Пальпация надключичных и подмышечных лимфатических узлов является обязательным правилом. При обнаружении плотных узлов план обследования должен быть скорректирован. Это касается также увеличения печени. Болезненность при пальпации ребер и межреберных промежутков характерна для прорастания грудной стенки опухолью, патологических переломов ребер.

Перкуссия грудной клетки может помочь определить эмфизематозные изменения и ателектаз легкого, а также заподозрить наличие жидкости.

Аускультация имеет значение в определении фоновых заболеваний хронический бронхит, эмфизема). При центральной форме рака наблюдается нарушение вентиляции легкого. В ранних стадиях заболевания можно выслушать характерное свистящее и жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами. По мере развития бронхообструкции отмечается ослабление дыхания, вплоть до состояния «немого» легкого. Аускультативная картина при периферическом раке отражает чаще всего лишь сопутствующую легочную патологию.

2. Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя: 1) стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, 2) томографию в прямой, косой и боковой проекциях, 3) компьютерную томографию грудной клетки (с контрастным усилением).

Основные проявления центрального рака легких обусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка. Нарастающее нарушение бронхиальной проходимости при раке легких приводит к развитию обтурационной пневмонии, что проявляется уменьшением объема и неоднородным уплотнением сегмента.

Рентгенологическое исследование больного раком легких должно быть направлено также на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения. При раке легких поражение бронхопульмональных лимфатических узлов характеризуется расширением тени корня легкого. Очень часто, особенно на томограммах, в корне видны округлые тени. Лимфатические узлы этой регионарной группы нередко сливаются с тенью первичной опухоли. При поражении лимфатических узлов верхней трахеобронхиальной группы тень средостения в верхних отделах расширена, контур ее выпуклый или полициклический.

Рентгеновская компьютерная томография - более информативный метод диагностики рака легких по сравнению с традиционным рентгенологическим исследованием, он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах. Наиболее ценным методом при выявлении метастазов в головном мозге при раке легких является магнитно-резонансная томография (МРТ).

3. Бронхологическое исследование - одно из основных в диагностике рака легкого. Основное преимущество бронхоскопии -- возможность получить морфологическое подтверждение диагноза и оценить местное распространение опухоли. Бронхологическое исследование позволяет не только визуально исследовать все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы распространения рака легкого при расположении в бронхе, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал как для гистологического (кусковая биопсия), так и для цитологического (мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) исследования, то есть морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологической структуры опухоли. [7]

4. УЗИ органов брюшной полости - распространенный метод, позволяющий выявить метастазы рака легких в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие. Для больных раком легких УЗИ грудной клетки применяется редко, чаще всего при выпотном плеврите, перикардите, врастании опухоли в грудную клетку, а также при рецидивах опухоли после удаления легкого.

5. Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения. Онкомаркеры рака легких - это вещества, определяемые в крови в больших концентрациях при опухолевом процессе. Некоторые из них имеют специфичность при конкретных гистотипах опухоли, например, нейронспецифическая енолаза при мелкоклеточном раке легкого.

Хирургические (инвазивные) методы диагностики рака легких направлены на уточнение степени распространения опухоли, а также получения морфологической верификации диагноза. [7]



Заключение

Рак легких является грозным заболеванием современности, ежегодно уносящим многие тысячи человеческих жизней. Сложность диагностики данного заболевания заключается в том, что на ранних стадиях оно протекает почти бессимптомно и не вызывает беспокойства у больного. На поздних же стадиях, на момент обращения к специалисту, прогноз выживаемости очень плохой.

Знание клинической симптоматики и патологической анатомии позволяет врачу-клиницисту вовремя распознать признаки рака легких, взять материал для гистологического исследования, на основании которого в отделении патологической анатомии, используя гистологические методы, будет определен правильный диагноз. Неимоверно важно для врача знать макроскопические и микроскопические проявления рака легких для правильной трактовки результатов патогистологического исследования.



Список литературы

1. Минна Дж. «Опухоли легких», Harrison's Principles of Internal Medicine. 14-th edition.

2. Давыдов М. И. «Рак легкого», М., Радикс, 1994

3. Харченко В.П. «Рак легкого : Фундаментальные проблемы и клинические перспективы: Руководство для врачей», М., Медицина, 1994

4. Gazdar A.P. «Molecular genetic changes found in human lung cancer and its precursor lesions», Cold Spring Harbor Symp Quant Biol, 1994

5. А.И.Струков, В.В.Серов «Патологическая анатомия», М., Медицина, 1993

6. Wu A.H., Henderson B.E., Thomas D.C. et al. Secular trends in histologic types of lung cancer // J. Natl. Cancer. Inst. -1986. - Vol. 77. - P. 5356

7. Бисенков Л.Н. «Торакальная хирургия», изд. «Гиппократ», СПб, 2004

8. Пальцев М.А., Аничков Н.М. «Атлас патологии опухолей человека» изд. «Медицина», Москва, 2005

9. http://www.medical-enc.ru/m/11/opuholi-legkih.shtml

10. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/morbid-anatomy/32477/

Размещено на Allbest.ru

...