Патогенез дизентерії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дизентерія (шигельози) - інфекційне захворювання, що характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикацій і синдромом ураження шлунково-кишкового тракту, переважно дистального відділу товстої кишки.

Етіологія: Shigella (частіше Флекснера, Зонне, Григор'єва-Шига); продукують кілька видів екзотоксину: цитотоксин, що ушкоджує мембрани епітеліальних клітин; ентеротоксіни , що підсилюють секрецію рідини і солей в просвіт кишки; нейротоксин, виявляється в основному у бактерій Григор'єва-Шига. Патогенність визначається 4 основними факторами: здатністю до адгезії, інвазії, токсиноутворенню і внутрішньоклітинного розмноження.

Епідеміологія: антропоноз з фекально-оральним механізмом передачі збудника, що реалізується харчовим, водним і контактно-побутовим шляхами. В умовах організованих колективів найбільше значення мають харчової та водний шляхи. Для розвитку захворювання досить інфікування менш ніж 100 мікробними клітинами шигел. Джерело - хворі гострою і хронічною формою, а також бактеріоносії, особи з субклінічній формою інфекції інфекційний захворювання кишка ураження

Патогенез: подолавши кислотний бар'єр шлунка, шигели потрапляють в кишечник, в тонкій кишці прикріплюються до ентероцитів і виділяють ентеротоксичний екзотоксин, який викликає підвищену секрецію рідини і солей в просвіт кишки. Частина бактерій проникає в ентероцити, переважно клубової кишки, і розмножується в них. Під дією гемолизина руйнуються фагоцитарні вакуолі і розвиваються цитопатична зміни в ентероцитах. Шигели активно переміщаються в цитоплазмі і переходять в сусідні ентероцити, викликаючи запальний процес в тонкій кишці, який підтримується і посилюється дією продукованого шигеллами цитотоксичного екзотоксину, переважної синтез білків. Ендотоксин, що утворюється в результаті руйнування шигел у вогнищах початкової інвазії в епітелії тонкої кишки, потрапляє в кров і зумовлює розвиток інтоксикації. У товстій кишці інвазія шигеллами колоноцитов виникає дещо пізніше, але масивно. Це призводить до більш значного місцевим і резорбтивному дії токсинів шигел. Прогресує міжепітеліальних поразку шигеллами колоноцитов; збільшуються дефекти епітеліального покриву; імунні комплекси, складовою частиною яких є ендотоксин, фіксуються в капілярах слизової оболонки товстої кишки і, порушуючи мікроциркуляцію, посилюють її пошкодження. Секреція сенсибілізованими еозинофілами і огрядними клітинами токсичних субстанцій в поєднанні з порушенням кровообігу в підслизовому шарі і цитотоксичним ефектом лейкоцитів визначають розвиток патологічного процесу з 2-го тижня захворювання. Внаслідок цього розвивається ДВЗ-синдром, в тому числі локальний (в кишечнику), з подальшим розвитком тромбозів мезентеріальних судин, а також судин легенів і головного мозку.

Клініка: інкубаційний період становить 1-7 (в середньому 2-3) днів. Форми і варіанти перебігу дизентерії:

1. Гостра дизентерія: колітичний і Гастроентероколітічний варіанти.

По тяжкості перебігу вони поділяються на легкі, середньо тяжкі, важкі й дуже важкі; за особливостями перебігу виділяють стерті, субклінічні і затяжні.

2. Хронічна дизентерія: рецидивуюча і безперервна.

3. Бактеріоносійство шигелл: реконвалесцентне та транзиторне.

Колітічний варіант гострої дизентерії - захворювання починається гостро; спочатку розвивається синдром загальної інтоксикацій, що характеризується підвищенням температури тіла, ознобом, почуттям жару, розбитості, зниженням апетиту, адинамією, головним болем, брадикардією, зниженням артеріального тиску.

Поразка ЖКТ проявляється болями в животі, спочатку тупими, розлитими по всьому животу, що мають постійний характер, потім вони стають більш гострими, переймоподібними, локалізуються в нижніх відділах живота, частіше зліва. Болі зазвичай посилюються перед дефекацією, з'являються тенезми і помилкові позиви. Пальпаторно визначається спазм і болючість товстої кишки, більш виражені в області сигмовидного відділу. Стілець частішає, випорожнення спочатку мають каловий характер, потім зменшуються в об'ємі, стають рідкими. При цьому з'являються патологічні домішки у вигляді слизу і прожилок крові. У більш важких випадках при дефекації виділяється лише невелика кількість слизу з прожилками крові («ректальний плювок").

При легкому перебігу хвороби лихоманка короткочасна, від кількох годин до 1-2 діб, температура тіла, як правило, підвищується до 38 ° С. Хворих турбують помірні болі в животі , в основному перед актом дефекації, вони локалізуються частіше в лівій здухвинній області, але можуть поширюватися по всьому животу. Бувають помилкові позиви. Екскременти име-ют каловий характер, кашкоподібну або напіврідку консистенцію, частота дефекацій до 10 разів на добу, домішки слизу і крові виявляється при копроцітологічному дослідженні. При огляді хворого визначається обкладений язик, спазм і помірна болючість сигмовидної кишки, іноді й інших відділів товстої кишки. При ректороманоскопії виявляється катаральний, рідше - катарально-геморагічний і катарально-ерозивний дифузний проктосигмоїдит. Інтоксикація і діарея зберігаються в протягом 1-3 днів. Кілька довше визначаються спазм і болючість сігмовидної кишки. Повна репарація слизової оболонки товстої кишки настає через 2-3 тижнів.

При середньотяжкому перебігу - виразні ознаки інтоксикації і колітічного синдрому. Початок хвороби гострий. Тем-температуру тіла з ознобами підвищується до 38-39 ° С і тримається на цьому рівні від кількох годин до 2-4 діб. Хворих турбують загальна слабкість, головний біль, запаморочення, відсутність апетиту. Кишкові розлади приєднуються в найближчі 2 -3 год від початку хвороби. У хворих з'являються періодичні переймоподібні болі в нижній частині живота, часті помилкові позиви на дефекацію, тенезми, відчуття незавершеності акту дефекації. Частота стільця досягає 10-20 разів на добу. Екскременти мізерні, часто втрачають каловий характер і складаються з однієї слизу з прожилками крові. Об'єктив-но адинамія хворого, підвищена дратівливість, блідість шкіри. Пульс частий, малого наповнення. Систолічний АТ знижується до 100 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Мова покритий густим білим нальотом, сухуватий. При пальпації живота визначаються виражений спазм і різка хворобливість сигмовидної відділу, нерідко й інших відділів товстої кишки. При ректороманоскопії найбільш характерні дифузні катарально-ерозивні зміни з множинними крововиливами, іноді виразки слизової оболонки. В гемограмі - нейтрофільний лейкоцитоз до 8-10? 109 / л, помірний зсув вліво. Інтоксикація і діарея тривають від 2 до 4-5 днів, дещо довше зберігаються спазм, інфільтрація і болючість товстої кишки при пальпації. Повна морфологічна репарація слизової оболонки кишки і нормалізація всіх функцій організму настають не раніше 1-1,5 міс.

Важкий перебіг - характеризується дуже швидким розвитком захворювання, різко вираженим загальним токсикозом, глибокими порушеннями діяльності серцево-судинної системи і яскравою симптоматикою колітічного синдрому. Хвороба починається вкрай гостро. Температура тіла з ознобом швидко підвищується до 40 ° С і вище, хворі скаржаться на сильний головний біль, різку загальну слабкість, підвищену мерзлякуватість, особливо в кінцівках, запаморочення при вставанні з ліжка, повна відсутність апетиту. Нерідко з'являються нудота, блювота, гикавка. Одночасно з інтоксикацією розвивається виражений колитичний синдром. Хворих турбують болі в животі, що супроводжуються болісними тенезмами і частими позивами на дефекацію і сечовипускання. Стілець більше 20 разів на добу, нерідко число дефекацій важко порахувати («стілець без рахунки»). Внаслідок парезу сфінктерів у хворих виникає зяяння заднього проходу, з якого безперервно виділяються кров'янисті-некротичні маси, що часто мають вигляд "м'ясних помиїв». Пульс частий, артеріальний тиск знижений, особливо діастолічний. Розміри серцевої тупості дещо розширені, тони серця глухі, вислуховується акцент I тону на легеневої артерії. Мова покритий бурим нальотом, сухий. Пальпація товстої кишки утруднена з -за різкої хворобливості.

При ректороманоскопії в слизовій оболонці кишки на всьому протязі фібринозне запалення, множинні осередки крововиливів і некрозу. Після відторгнення фібринозних нальотів і некротичних мас утворюються повільно загоюються виразки. В периферичної крові спостерігається лейкоцитоз, абсолютний і відносний нейтрофільоз, виражений зсув вліво в лейкоцитарній формулі і токсична зернистість нейтрофілів, ШОЕ підвищується до 30 мм / год і більше. У сечі виявляється білок, еритроцити.

Період розпалу хвороби триває 5 - 10 днів. Одужання відбувається повільно, інфільтрація і болючість товстої кишки зберігаються до 3-4 тижнів, повна нормалізація слизової оболонки відбувається через 2 міс. і більше.

Дуже (украй) важкий перебіг колитичного варіанту гострої дизентерії характеризується раптовим бурхливим початком. Температура тіла з приголомшливим ознобом швидко підвищується до 41 ° С і вище. Різко виражені явища вкрай тяжкого загального токсикозу. На цьому фоні у хворих ще до появи колітічного синдрому можуть розвинутися ускладнення: інфекційно-токсичний шок, рідше - інфекційно-токсична енцефалопатія.

Гастроентероколітічний варіант - характерно одночасний розвиток синдромів загального токсикозу, гастроентериту і зневоднення, в той час як симптоми в першу добу виражені слабо або відсутні. Хвороба починається з ознобу, підвищення температури тіла до 38-39 ° С, появи болів в надчеревній ділянці, нудоти і багаторазової блювоти. Через деякий час з'являється бурчання і болі по всьому животу, імперативні позиви на дефекацію. Екскременти рясні, рідкі, світло-жовтого або зеленого забарвлення з шматочками неперетравленої їжі, нерідко з домішкою слизу. При об'єктивному дослідженні виявляються ознаки зневоднення - загострені риси обличчя, запалі очі, знижена вологість кон'юнктив, сухість слизових оболонок ротової порожнини і глотки, гикавка. Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск трохи знижений, тони серця ослаблені. При пальпації живота відзначається грубе гучне бурчання, шум плескіт, по ходу товстої кишки. На 2-3-й день хвороби з'являються помилкові позиви, тенезми, в калі домішка слизу, іноді крові. При огляді виявляються спазм і помірна болючість ситовидної кишки, при ректороманоскопії - катаральний або катарально-ерозивний проктосигмоїдит. Важкість перебігу залежить від ступеня зневоднення організму. Легкий перебіг не супроводжується симптомами зневоднення. При середньотяжкому перебігу є ознаки зневоднення I ступеня. При тяжкому перебігу хвороби розвивається зневоднення II-III ступеня з втратою організмом 4-10% рідини від маси тіла.

Ускладнення: інфекційно-токсичний шок, інфекційно-токсична енцефалопатія, перфорація кишки з розвитком перитоніту, перітіфліте, серозний перитоніт, пневмонія.

Діагноз: епіданамнезу, клініка, огляд калу (домішка слизу з прожилками крові), 3-х кратне бактеріологічне (висів шигел з випорожнень) і серологічне (виявлення АГ збудника методами ІФА, РІФ, РКА, ПЛР) дослідження, при атиповому перебігу захворювання у вигляді гастроентериту, гастроентероколіту - ректороманоскопія (при гострій дизентерії виявляються ознаки запалення слизової дистального відділу товстої кишки - катаральні, катарально-геморагічні, ерозивні, виразкові, фібринозні; при загостренні (рецидив) хронічної дизентерії - атрофічні зміни слизової), копроцітологічні дослідження (наявність у випорожненнях значної кількості слизу і великої кількості лейкоцитів більше 15 клітин в полі зору - запалення слизової товстої кишки, присутність навіть одиничних еритроцитів - порушення цілісності слизової оболонки або крововиливу в неї.).

Лікування типової форми дизентерії: комплексне і строго індивідуалізоване залежно від форми дизентерії:

1) при важких формах - постільний режим, при середньо - дозволяється виходити в туалет, при легких і реконва-лесценціі - палатний режим, ЛФК, трудотерапія.

2) лікувальне харчування - в гострому періоді стіл № 4 за Певзнером; з поліпшення стану - стіл № 2, за 2-3 дня перед випискою - загальний стіл № 15.

3) етіотропна терапія з урахуванням передбачуваної чутливості збудника (за даними епіданалізу) або після одержання даних бакисследования:

а) при легкій формі - нітрофурани (фуразолідон, фурадонин по 0,1 г 4 рази на день, ерсефуріл (нифуроксазид) 0,2 г 4 рази на добу), котрімоксазол по 2 таблетки 2 рази на день, оксихинолином (нитроксолин по 0,1 г 4 рази на день, інтетрікс по 1 -2 таблетки 3 рази на день).

Б) при среднетяжелой формі - фторхінолони: офлоксацин по 0,2 г 2 рази на добу або ципрофлоксацин по 0,25 г 2 рази на добу; котрімоксазол по 2 таблетки 2 рази на день; інтетрікс по 2 таблетки 3 рази на день.

В) при тяжкому перебігу - офлоксацин по 0,4 г 2 рази на добу або ципрофлоксацин по 0,5 г 2 рази на добу; фторхінолони в комбінації з аміноглікозидами; аміноглікозиди в комбінації з цефалоспоринами в перші 2-3 дня парентерально, потім перорально.

Г) при дизентерії Флекснера і Зонне - полівалентний дизентерійний бактеріофаг

4) патогенетична та симптоматична терапія:

а) регидратационная терапія (при незначній дегідратації - перорально, при значній - парентерально)

б) дезінтоксикаційна терапія: при среднетяжелой формі - рясне пиття солодкого чаю або 5% розчину глюкози, або одного з готових розчинів для оральної регідратації (цитроглюкосалан, регідрон, гастроліт тощо) до 2-4 л / добу, при тяжкій - внутрішньовенна інфузія 10% альбуміну, гемодезу, трисоль, 5-10% розчину глюкози з інсуліном.

в) для дезінтоксикації та стабілізації гемодинаміки - ГКС (преднізолон 60 мг всередину або парентерально).

г) ентеросорбенти (поліфепан, вугілля активоване, смекта) - для скріплення і виведення токсину з кишечника, ферментно препарати (панкреатин, панзинорм) для інактивації токсинів

д) для купірування спазму товстої кишки - дротаверин гідрохлорид (но-шпа), папаверину гідрохлорид; при виражений тенезмах - мікроклізми з 50-100 мл 0,5% новокаїну.

е) при затяжному перебігу, імунодефіциті - стимулююча терапія (пентоксил, метилурацил, натрію нуклеинат, дибазол), вітамінотерапія

ж) для корекції біоценозу кишечника - еубіотики (біоспорин, Бактиспорин, бактисубтил, лінекс, біфідумбактерин - форте)

Особливості лікування гастроентерітіческом варіанти: починається з промивання шлунка водою або 0,5% розчином натрію гідрокарбонату через шлунковий зонд з подальшою пероральної терапією глюкозо-сольовими розчинами.

При хронічній дизентерії: етіотропна терапія (ципрофлоксацин, офлоксацин) протягом 7 днів; иммунокорригирующая терапія; замісна терапія ферментами; підвищені дози вітамінів; лікування супутніх захворювань, глистових інвазій; еубіотики.

Размещено на Allbest.ru