Аппендицит и беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Аппендицит и беременность

Аппендицит -- воспаление червеобразного отростка слепой кишки -- одно из самых частых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных выше, чем у остальных женщин. При этом чаще всего (более чем в 60% случаев) заболевание приходится на первую половину беременности, в основном на первые 10 недель.

Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев. Перфорация червеобразного отростка наблюдается в 14% оперативных вмешательств, произведенных в связи с подозрением на аппендицит во время беременности, и отмечается у 25-43% больных с подтвержденным диагнозом. При этом в подавляющем большинстве случаев длительность заболевания превышает 24 ч.

В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%). По данным W.W. To и соавт., деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности.

Во время беременности диагностика острого аппендицита, как и других заболеваний, сопровождающихся симптомами "острого живота", более сложна, чем у небеременных. По данным исследования Н.М. Подзолковой и B.C. Семеновой, почти 2/3 больных с аппендицитом, обратившихся за помощью в женскую консультацию, были направлены в родильный дом с диагнозом угрозы преждевременного прерывания беременности. В целом на догоспитальном этапе правильный диагноз ОА был установлен только у 42,9% беременных. Таким образом, более чем в 50% наблюдений аппендицита у беременных допускалась диагностическая ошибка, что влекло за собой непрофильную госпитализацию больных и отсрочку операции. В связи с трудностями клинической диагностики острого аппендицита у каждой третьей беременной аппендэктомия выполнялась более чем через 24 ч от начала заболевания. Ведение беременной с острой болью в животе и подозрением на хирургическую патологию до установления окончательного диагноза рекомендуется осуществлять одновременно акушером-гинекологом и хирургом.

Причины заболевания:

Острый аппендицит может развиваться на любом сроке беременности и нередко заканчивается деструктивным процессом, в результате которого происходит гнойное расплавление червеобразного отростка и окружающих тканей. Такая частота возникновения аппендицита и особенности течения заболевания связаны с физиологическими изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности:

из-за растущей матки слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и кнаружи;

склонность к запорам, зачастую возникающая при беременности, ведет к застою содержимого кишечника и повышению болезнетворности микрофлоры;

происходит перестройка системы иммунитета, в том числе и лимфоидного аппарата слепой кишки;

во время беременности ослаблены иммунные (защитные) силы организма, происходят изменения свойств крови, возникает предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам.

Как же развивается воспалительный процесс? Возбудителем заболевания является смешанная микрофлора (кишечные палочки, стафилококки, стрептоэнтерококки, анаэробы), которые внедряются в стенку червеобразного отростка непосредственно из его просвета, то есть энтерогенным путем. Этому способствует застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегибом, сдавлением и т.д.). При этом повышается внутрипросветное давление в отростке и возникает застой крови в сосудах стенки отростка, что ведет к ухудшению питания стенки отростка и усиленному размножению бактерий. Существенную роль в развитии воспаления играют предрасполагающие факторы -- питание и различные варианты расположения отростка в брюшной полости.

Симптомы:

Различают простую (т.е. катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы аппендицита. Все они являются стадиями развития единого процесса, и для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита -- 6--12 часов, для флегмонозного -- 12--24 часа, для гангренозного -- 24--48 часов; позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость.

Особая опасность аппендицита при беременности обусловлена рядом причин: смещением кверху червеобразного отростка и сальника 1 с ростом беременности, уменьшением возможности образования спаек и ограничения воспалительного процесса в брюшной полости.

Проявления аппендицита во многом зависят от патологических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не зависят от его локализации (расположения в брюшной полости относительно других органов) и выражаются болями в верхней трети живота, которые постепенно смещаются вниз, в правую половину живота.

Наиболее распространенными признаками ОА являются боли, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела и лейкоцитоз. Некоторые авторы указывают, что симптомы острого аппендицита у беременных не отличаются от таковых у небеременных женщин. Однако большинство исследователей считают, что клиническая картина ОА зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке.

В.Н. Серов и соавт. указывают, что клинические проявления аппендицита не отличаются от симптомов данного заболевания вне беременности только в первой ее половине. Однако следует учитывать, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность.

С увеличением срока беременности наблюдается более выраженное изменение клинических признаков аппендицита, процесс протекает более стремительно и в III триместре диагностика данного заболевания становится наиболее сложной. Начиная с 20-21-й недели беременности, слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и к наружи, в результате чего наблюдаются его перегибы, усугубляются нарушения микроциркуляции, отмечаются застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани.

Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за растяжения ее увеличенной маткой. Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а аппендикс находится сзади матки. Не всегда сохраняют свое значение симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление болей в положении больной на левом боку). Часто отчетливо определяется симптом Бартоломье-Михельсона: усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) возникает рано, область его определения соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной полости. Симптом раздражения брюшины легко определить в I триместре и сложнее или невозможно во второй половине беременности, так как аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой.

Диагностика:

Определенное значение в диагностике острого аппендицита у беременных имеют данные лабораторных исследований. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита. Вместе с тем, данные лабораторных исследований при подозрении на острый аппендицит у беременных часто оказываются недостаточными для принятия решения о хирургическом вмешательстве. Диагностическая ценность клинического анализа крови увеличивается при сопоставлении лейкоцитоза с частотой пульса. Частота пульса выше 100 ударов в 1 мин в сочетании с лейкоцитозом более 12-14х10⁹/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о тяжелом деструктивном аппендиците. Кроме того, по степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях.

Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, определяют важное значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания. Ввиду опасности лучевой нагрузки на плод частота использования полипозиционной рентгенографии в диагностике аппендицита у беременных постоянно снижается. В настоящее время имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о более высокой информативности и эффективном использовании с этой целью ультразвукового исследования. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут ножки кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты и др.). Для улучшения визуализации червеобразного отростка в настоящее время разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота. До применения методики дозированной компрессии ультразвуковой диагноз аппендицита устанавливали только в случае обнаружения абсцесса или наличия выпота в брюшной полости. В настоящее время точность и специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита достигают соответственно 96 и 98%. C.S. Marn и соавт. считают, что внедрение методики дозированной компрессии для диагностики воспаления червеобразного отростка имеет такое же важное значение, как трансвагинальное сканирование для диагностики гинекологической патологии.

С учетом больших размеров матки сонографическое исследование в III триместре беременности рекомендуется проводить в положении женщины лежа на левом боку. T.J. Barloon и соавт. описывают сонографическую картину острого аппендицита как выявление слепо заканчивающейся трубчатой многослойной структуры диаметром более 6 мм. W.B. Schwerk и соавт. на основе результатов обследования 523 больных определили, что, кроме диаметра червеобразного отростка (более 7 мм), важным признаком аппендицита является отсутствие перистальтики отростка.

Новый подход к использованию ультразвуковых методов в диагностике острого аппендицита предложен Н.В. Patriquin и соавт., которые использовали допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и обнаружили, что при нормальном состоянии отростка допплеровские кривые характеризуются отсутствием или низкими значениями диастолического кровотока (индекс резистентности (ИР 0,85-1,0). При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком (ИР 0,4-0,77). При наличии некротических изменений в червеобразном отростке допплеровские сигналы в области некроза отсутствуют и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка (ИР 0,33-0,9). Таким образом, развитие ОА сопровождается воспалительной гиперемией, проявляющейся увеличением количества допплеровских сигналов и усиление диастолического кровотока по сравнению со здоровыми. Однако следует учитывать, что другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота также могут приводить к изменению допплеровских кривых, что не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов.

Анализ перечисленных данных свидетельствует о том, что ультразвуковые методы исследования (трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, а также допплеровское исследование кровотока) могут быть успешно использованы при обследовании беременных с предположительным диагнозом ОА. Однако вариабельность клинической картины аппендицита и трудности исследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить этот диагноз в 100% наблюдений, что определяет необходимость использования экстренной лапароскопии.

В настоящее время диагностика заболеваний, сопровождающихся симптомами, характерными для ОА, с помощью лапароскопии получает широкое распространение. Полная визуализация червеобразного отростка при лапароскопии у женщин возможна в 93% наблюдений. Наиболее часто при лапароскопии осуществляется дифференциальная диагностика между аппендицитом и такими заболеваниями, как киста яичника, острый сальпингоофорит, внематочная беременность, холецистит, а также кишечная непроходимость. При этом аппендицит встречается у каждой пятой женщины. Внедрение лапароскопической диагностики данной патологии позволяет более чем в 4 раза снизить частоту осложнений острого аппендицита, а усовершенствование техники позволяет осуществлять аппендэктомию даже в амбулаторных условиях.

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на острый аппендицит у беременных

Дифференциальная диагностика:

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с ранним токсикозом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и перекрутом ножки кисты яичника. С целью дифференциального диагноза исследуют симптом Пастернацкого (положительный при пиелонефрите), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал (характер стула), выслушивают легкие. В сомнительных случаях делают рентгеноскопию, обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника). Следует учесть, что в первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, тошнота и рвота, свойственные раннему токсикозу, могут быть и признаками острого аппендицита. С 16 нед. беременности, когда аппендикс смещается вверх, аппендицит особенно трудно дифференцировать с правосторонним пиелонефритом Различается начало заболевания. Аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура и появляется рвота; пиелонефрит - с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого возникают боли

В конце беременности расположение аппендикса может быть ближе к правой почке или желчному пузырю. Симптомы с брюшины перекрыты большой маткой. В этих случаях диагноз ставится обычно поздно -после того, как произошла перфорация аппендикса. Дифференциальная диагностика с острым холециститом бывает крайне трудной, правильно диагностировать заболевание можно только во время лапаротомии или лапороскопии. Частая причина диагностических ошибок - забрюшинное расположение аппендикса, который принимают за острый пиелонефрит и неправильно лечат. В клинической картине на первый план выступает положительный симптом Пастернацкого. Симптомы с брюшины слабо выражены или отсутствуют. Главное дифференциально-диагностическое значение имеет анализ мочи: лейкоцитурия, гематурия.

В послеродовом периоде также трудно диагностировать аппендицит, его обычно принимают за метроэндометрит. Живот при этом мягкий, перерастянутые мышцы не напрягаются. Нет мышечной защиты. В некоторых случаях симптом Щеткина-Блюмберга может быть связан с воспалением матки и придатков.

Лечение:

Лечение беременных с острым аппендицитом на любом сроке беременности проводится оперативно. Однако даже своевременная операция не всегда позволяет избежать осложнений.

Еще недавно беременность считалась противопоказанием к лапароскопическим хирургическим вмешательствам, но в последнее время в литературе появились данные об успешно проведенных лапароскопических аппендэктомиях, а также холецистэктомиях у беременных. Важность уточнения диагноза при лапароскопическом исследовании определяется высокой частотой осложнений у женщин, перенесших оперативное вмешательство во время беременности. По данным J.R. Alien и соавт., после хирургических вмешательств у беременных в 21% наблюдений отмечены преждевременные роды, а в 5,6% - антенатальная смерть плода. А.А. AI-Mulhim и I.L. Tamir и соавт. обнаружили, что в наблюдениях с неподтвердившимся клиническим диагнозом острого аппендицита проведение лапаротомии в 6,5-9% наблюдений привело к антенатальной смерти плода в послеоперационном периоде. В то же время, по данным И.П. Коркан, при диагностической лапароскопии среди 96 беременных с предполагаемым ОА было обнаружено воспаление червеобразного отростка только у 2 (2,1%), у 9 - внематочная беременность и у 4 - другие заболевания органов брюшной полости. Таким образом, использование диагностической лапароскопии позволяет избежать неоправданного оперативного вмешательства у 84% пациенток данной группы. Данные литературы о безопасности лапароскопической аппендэктомии во время беременности немногочисленны. А.Т. Gurbus и соавт. выполнили 4 лапароскопические операции в I триместре, 7 - во II и 4 - в III. Ни в одном наблюдении не было отмечено осложнений (материнской или перинатальной смертности, преждевременного прерывания беременности, врожденных пороков развития плода). Вместе с тем, авторы указывают на необходимость тщательного мониторного наблюдения за состоянием матери и плода в процессе лапароскопии и после нее. По данным В.М. Lemaire и соавт., J.H. Schreiber, число осложнений лапароскопической аппендэктомии не превышает 0,75%. Однако J.D. Amos и соавт. при сопоставлении исходов беременности у женщин, оперированных с помощью лапароскопической техники под общей анестезией с использованием CO₂-пневмоперитонеума и путем обычной лапаротомии, обнаружили более высокую частоту неблагоприятных исходов для плода после лапароскопического лечения. Выполненные авторами экспериментальные работы показали развитие ацидоза у плодов животных при создании СО₂-пневмоперитонеума. В связи с этим считается необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности.

При любой форме острого аппендицита у беременных показано хирургическое лечение. Некоторые авторы при выполнении аппендэктомии во время беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бурнею (в отечественной литературе - по Волковичу-Дьяконову). В то же время, В.Н. Серов и соавт. рекомендуют использовать данную методику только при возникновении аппендицита в первой половине беременности. При ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра червеобразного отростка, прямокишечно-маточное пространство и задней поверхности матки для исключения абсцесса, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей. Вместе с тем, у женщин в первой половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть успешно использован лапароскопический доступ. По данным Н.М. Подзолковой и соавт., лапароскопическая аппендэктомия возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицитом во время беременности. Данные литературы в выборе метода анестезии неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию, эпидуральную анестезию и общее обезболивание.

Одним из наиболее сложных вопросов в рассматриваемой проблеме является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов и соавт. считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. A.Cуrkowicz и соавт. придерживаются мнения, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В. Drbniak и E.Joniec допускают возможность одновременного выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствие разлитого перитонита.

Лапараскопическая аппендэктомия при беременности:

Техника лапароскопической аппендэктомии на фоне беременности не отличается от методики этой операции вне беременности, однако имеются особенности и условия ее выполнения. Одним из основных условий для проведения диагностической лапароскопии у беременных при подозрении на острый аппендицит является выбор лапароскопических операционных доступов. При беременности сроком с 5-й по 14-ю недели первый троакар вводят в классической точке Олима на 2 см ниже пупка по средней линии. Накладывается средний пневмоперитонеум -- 8-10 мм рт. ст. При беременности сроком с 14-й по 22-ю недели первый троакар вводится по средней линии на 3-4 см выше высоты стояния дна беременной матки и через разрез под визуальным контролем, а не методом прокола. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки. Пневмоперитонеум необходимо накладывать минимальный -- 4-6 мм рт. ст.

Обязательным этапом при ревизии брюшной полости, кроме визуализации червеобразного отростка, должен быть осмотр беременной матки: цвет, консистенция, тонус, состояние придатков, яичников, маточных труб. Подтвердив диагноз острого аппендицита, прежде чем приступить к лапароскопической аппендэктомии, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции, исходя из характера изменений червеобразного отростка и наличия его осложнений, а также уровня подготовки и технических возможностей хирурга. Зачастую именно последний фактор определяет разрешающую способность метода. Приняв решение о выполнении операции лапароскопическим способом, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правом подреберье --10 мм троакар для работы зажимом Бебкокка; в левой подвздошной области --5 мм троакар для биполярного зажима, ножниц; в правой подвздошной области --5 мм троакар для вспомогательной работы зажимами, реже -- ножницами или коагулятором. При выполнении лапароскопической аппендэктомии по методике K. Semm необходимо придерживаться ряда условий и правил, которые позволяют осуществить правильное техническое исполнение аппендэктомии. Они заключаются в следующем:

-- наложение зажима не должно приводить к прорезыванию тканей;

-- работа монополярным коагулятором на брыжейке отростка крайне нежелательна, так как не только не обеспечивает надежный гемостаз, но и значительно опаснее в плане термического поражения органов;

-- в области основания червеобразного отростка пристеночно со слепой кишкой на отжатое зажимом место накладывается первая клипса или эндопетля по Редеру (при лигатурном способе), выше на 1-2 мм вторая клипса или эндопетля. При использовании клипс, если первая не полностью перекрыла просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка. Третья клипса или эндопетля накладывается на расстоянии 3-5 мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культя (дистальная и проксимальная) осторожно электрокоагулируется и обрабатывается раствором йода;

-- независимо от способа обработки культи, отсеченный аппендикс удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии, а извлекается в специальном или приспособленном контейнере, чтобы исключить его контакт с тканями раневого канала по месту стояния порта;

-- при завершении вмешательства осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества обработки культи отростка.

При выполнении лапароскопии на фоне беременности существуют опасности, к которым прежде всего относится возможность повреждения беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации [17].

Осложнения:

После аппендэктомий у беременных хирургические и акушерские осложнения встречаются в 13-17% случаев. При атипичном расположении отростка на фоне большого срока беременности вероятность послеоперационных осложнений возрастает. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% -- при перфоративном аппендиците с разлитым перитонитом. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфораций червеобразного отростка, снижает риск аппендикулярного абсцесса, септического шока. В послеоперационном периоде отмечается значительное число (14-28%) случаев преждевременного прерывания беременности.

Однако даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать осложнений. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните. Быстрое хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации червеобразного отростка, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока. Вместе с тем, в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14-28%) преждевременного прерывания беременности.

Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19,4-50% при перфорации отростка. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II триместре беременности.

Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, которые встречаются в 8,3-14% случаев, кишечную непроходимость. В 86% наблюдений инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода. Большое значение в развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, имеет атипичность локализации червеобразного отростка при больших сроках беременности. Так, имеется сообщение о развитии правосторонней плевропневмонии в 33 нед беременности при перфорации высокорасположенного червеобразного отростка.

Несмотря на высокую частоту осложнений аппендицита во время беременности в доступной нам литературе имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам их профилактики. В исследовании R.I, Mazze обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. M.G. Hunt и соавт. показали, что эффективность профилактического применения сернокислой магнезии в данной группе беременных низка. В связи с этим C.Juul всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. В. Kort и соавт. показали отсутствие эффекта от применения токолитиков во время операции. Однако авторы рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С. Halvorsen и соавт. рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам. аппендицит брюшной отросток беременность

Другие авторы считают необходимым профилактическое применение антибактериальных препаратов только при осложненных формах аппендицита.

Таким образом, своевременная диагностика аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой осложнений аппендицита у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору метода оперативного вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде.

Профилактика преждевременного прерывания беременности после аппендэктомии:

Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: больной назначают успокаивающие препараты, витамины С и Е, при ощутимых сокращениях матки - Свечи с папаверином или Магния сульфат внутримышечно, эндоназальный (в полость носа) электрофорез витамина В.

Если роды наступили в раннем послеоперационном периоде, их ведение отличается особой бережностью. В этом случае применяют тугое бинтование живота, полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. В родах постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии плода. Период изгнания плода укорачивают с помощью рассечения промежности или наложения акушерских щипцов.

После выписки из стационара всех беременных, перенесших аппендицит, включают в группу риска по угрозе преждевременного прерывания беременности, которое может наступить по прошествии значительного времени после операции.

Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию. Врачи внимательно наблюдают за его развитием, состоянием кровотока в плаценте и сосудах плода (УЗП, гормональное исследование, ФКГ, ЭКГ). При проявлениях внутриутробного страдания плода женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию: назначают Актовегин, Трентал, АТФ, Кокарбоксилаз, Фолиевую и Аскорбиновую кислоты, 40%-ную Глюкозу, низкомолекулярные декстраны, витамины, а также Эссенциале.

Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи с повышенным риском возникновения осложнений: аномалий родовых сил, гипоксии плода (недостаток кислорода), кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

После выписки из стационара женщина, перенесшая аппендицит, должна регулярно посещать акушера-гинеколога, т.к. у нее повышен риск развития таких патологий беременности, как угроза преждевременных родов, отслойка плаценты. Доктор будет пристально следить за состоянием здоровья матери и развитием плода.

Литература

1. Короткевич А.Г., Злобина Л.А., Ревицкая Ю.Ю. Техника диагностической лапароскопии у беременных // Endosk. Hir. - 2010. - № 2. - С. 37-41.

2. Маршалов Д.В., Салов И.А. Внутрибрюшная гипертензия в патогенезе периоперационных осложнений при родоразрешении беременных с ожирением // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. - С. 190-191.

3. Самойлова Ю.А. Клиника, диагностика, акушерская и хирургическая тактика у беременных с острым аппендицитом: Автореф дис … к.м.н. наук. - М., 2007. - 24 с.

4. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М.В., Самойлова Ю.А. Лапароскопическая диагностика трудных случаев острого аппендицита во время беременности // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, глава XV, 2006. - С. 299-300.

5. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М.В., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - Том 5, № 6. - С. 54-60.

6. Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. -- Практическая медицина, 2010. -- № 8.

7. Ищенко А.И., Александров Л.С., Ветшев П.С. Лапароскопическая аппендэктомия в акушерстве и гинекологии. -- Эндоскопическая хирургия, 2001. -- № 2. -- С. 29-30.

8. Стрижаков А.Н., Старкова Т.Г., Рыбин М., Самойлова Ю.А. Острый аппендицит и беременность. -- Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2006. -- Т. 5. -- № 6. -- С. 54-60.

Размещено на Allbest.ru