Проблема афазий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Проблема афазий

Афазия - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Афазии (фр. А. Трус, 1864 г) -- системные речевые расстройства при локальных поражениях коры при сохранности элементарных форм слуха и артикуляторного аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение.

При всех формах афазий, помимо типичной симптоматики, регистрируются нарушения понимания и исполнения речи, нарушения процессов внутренней речи, ослабление слухоречевой памяти, слухоречевого внимания и аграмматизмы.

Причины:

· нарушения мозгового кровообращения . Чаще всего в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболий, вызванных ревматическим пороком сердца;

· черепно-мозговые травмы;

· опухоли;

· инфекционные заболевания головного мозга.

Выраженность и структура речевого нарушения зависит:

- от локализации поражения;

- величины очага поражения;

- особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности;

- левшества.

Формы афазии по теории системной динамической локализации ВПФ (А.Р. Лурия)

Принцип системной локализации функций: каждая психическая функция опирается на сложные взаимосвязанные структурно-функциональные системы мозга.

афазия речевой локализация

Принцип динамической локализации: каждая психическая функция имеет динамическую, изменчивую мозговую организацию, различную у разных людей и в разные возрастные периоды.

Все афазии делятся на два класса:

1. Связанные с выпадением (нарушением) афферентных звеньев.

2. Возникающие из-за поражения эфферентных звеньев речевой функциональной системы.

Акустико-гностическая (сенсорная) афазия

Впервые акустико-гностическую (сенсорную) афазию описал К. Вернике.

Данная форма возникает при поражении задней трети верхней височной извилины левого полушария (22 поле, зона Вернике).

В ее основе нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь.

Акустико-гностическая (сенсорная) афазия (нарушение рецептивной речи по 10 МКБ). Связана с поражением зоны Вернике (задняя треть 22 поля).

· Спонтанная, активная речь превращается в «словесную окрошку». Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос», «точка-тучка»). Это называют парафазиями. Правильно произносятся только привычные слова. Речь становится бедной на существительные, но богатой глаголами, междометиями и вводными словами.

· В половине случаев наблюдается логорея -- избыток речевой продукции, речевое недержание. Высказывания сопровождаются адекватной мимикой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передается верно.

ПАРАФАЗИЯ - нарушение речевого высказывания, проявляемое в замене требуемых звуков (букв) речи или слов на другие или же в неправильном употреблении отдельных звуков (букв) или слов в устной и письменной речи.

Различаются два вида парафазии:

1) парафазия литеральная - ошибочная замена отдельных звуков или слогов в словах:

Хочет сказать телевизор = пелевизор или телепузор…

2) парафазия вербальная - замена одних слов другими, близкими по смыслу, что обусловлено мнестическими или семантическими нарушениями речи;

Хочет сказать - мама, а может получиться скажет - пава, мага, мала…

Просодика - сложный комплекс элементов, включающий ритм, темп, тембр и логическое ударение, служащий на уровне предложения для выражения различных синтаксических значений и категорий, а также экспрессии и эмоций.

Акустико-мнестическая афазия

Акустико-мнестическая афазия впервые описана А.Р. Лурия. Она возникает в результате поражения средних и задних отделов височной области (21, 37 поля). Фонематический слух остается сохранным, больной способен понять обращенную к нему речь. В ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, вызванное повышенным торможением слуховых следов (А. Р. Лурия). Из-за грубого нарушения слухоречевой памяти больной не способен запомнить даже небольшой речевой материал.

Центральные механизмы акустико-мнестической афазии:

1) нарушение слухоречевой памяти;

2) сужение объема акустического восприятия;

3) нарушение зрительных предметных образов-представлений.

Акустико-мнестическая афазия

Семантическая афазия

Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО (темпералис) - это области коры, находящиеся на границе височных, теменных и затылочных отделов мозга - теменно-затылочные отделы коры левого полушария (39, 40, задняя часть 37 и передняя 19 полей).

Семантическая афазия

· Возникает при поражении зоны ТРО -- стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины).

· Для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грамматических конструкций.

· В первую очередь у таких больных в речи нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений, родительного и творительного падежей >

· Больные не в состоянии выполнить следующую инструкцию: «Покажите авторучку карандашом», не улавливают различий между выражениями «брат начальника» и «начальник брата» и т.п.

Семантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных операций (акалькулией), которые непосредственно связаны анализом пространственных и понятийных отношений, реализуемых третичными зонами коры сопряженными с ядерной частью зрительного анализатора.

· Оптико-мнестическая афазия -- вариант расстройства речи, редко выделяемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии.

· Для ее возникновения необходимо поражение задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21 -го полей и теменно-затыпочной зоны -- 37-го поля.

· В основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом.

· У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Оптико-мнестическая афазия

Афферентная моторная афазия.

Афферентная моторная афазия возникает при поражении задних постцентральных отделов двигательного анализатора (нижние теменные отделы - 7, 40 поля).

Центральным механизмом афферентной моторной афазии является нарушение кинестетических ощущений. Центральный дефект - нарушение тонких артикуляторных движений, проявляющееся в невозможности найти нужное положение губ, языка при произнесении звуков и слов. В основе данного дефекта лежит нарушение адресации нервных импульсов, которые должны обеспечить нужный размах, силу и направление движений губ, языка.

Афферентная моторная афазия

Афферентная (артикуляторная) моторная афазия

· Является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области.

· Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата.

· Эта форма афазии обусловливается двумя принципиальными обстоятельствами:

- а) выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы;

- б) потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем.

Афферентная (артикуляторная) моторная афазия

· Грубые нарушения чувствительности губ, языка и нёба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексу кинестетические образы речеисполнительных движений >утрачиваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для реализации артикуляторной программы.

· Отсюда > затруднения точного выбора способов артикуляций, особенно сходных по исполнению. Может оказаться недоступным даже произнесение отдельных звуков.

· В более легких случаях внешний дефект состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению (например, «д», «л», «н» -- слово «слон» произносится как «снол»).

Эфферентная моторная афазия (нарушение зкспрессивной речи 10 МКБ)

Возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44 поле - зона Брока).

· При полном ее разрушении издаются только нечленораздельные звуки, но артикуляционные способности и понимание обращенной к больным речи сохранены. Часто в устной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонацией.

· Больные, свободно повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести программно организованный комплекс звуков, которым является слово.

· Не обеспечивается слияние преобразований поз губ и языка в необходимую последовательность, распадаются последовательные серии эфферентных команд, которые составляют артикуляторную схему слова. Письмо и чтение практически отсутствуют.

· При не грубых поражениях речь более сохранна, но страдает общая организация, речевого акта, не обеспечиваются его плавность и четкая последовательность. Этот симптом входит в более общий синдром пре моторных нарушений движений -- кинетической апраксии.

Эфферентная афазия

· Больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и в письме. Паузы заполняются вводными или стереотипными словами, междометиями и словами-паразитами.

· Стиль речи становится телеграфным -- используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные, возникают ошибки в ударении.

· Зона Брока имеет тесные двусторонние связи с височными структурами мозга и работает с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи.

Динамическая афазия

· Поражаются области, расположенные кпереди и сверху от зоны Брока (10, 44 и 45-е поля).

· В основе лежит нарушение внутренней программы (схемы) высказывания и реализации ее во внешней речи.

· Нарушения замысла могут быть разными по степени выраженности: в тяжелых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более легких > нарушения почти незаметны наблюдателю.

· В тяжелых случаях самостоятельные развернутые высказывания у больных отсутствуют, при ответе на вопрос они отвечают вяло, односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), без произносительных затруднений, но интонационно однообразно.

· В средних по тяжести случаях на фоне относительной сохранности понимания речи выражена тенденция к использованию речевых штампов. Больные не могут связно описать сюжетную картинку, но относительно легко составляют рассказ по серии картинок, где их последовательность создает план рассказа.

· Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

Динамическая афазия

Проводниковая афазия

· Возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли. Часто она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя центрами -- Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнетеменных отделов.

· Основной дефект характеризуется выраженными расстройствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи.

· Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов возможно. Грубые парафазии и дополнения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многосложных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые слоги в словах.

· Ошибки осознаются, и делаются попытки их преодолеть с продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения сохранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше.

· Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центрами речи, иногда она рассматривается как разновидность слабо выраженной сенсорной, либо афферентной моторной афазии.

Проводниковая афазия

Транскортикальная афазия

· В классической интерпретации этот вид расстройства характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (противопоставляется проводниковой афазии).

· Обычно в ее рамках описываются те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова (устная речь не понимается, но существует понимание читаемого текста, сохраняется запись слов под диктовку без анализа значения слова).

· Типичная локализация поражения -- участки фронтальной коры вокруг зоны Брока.

Транскортикальная афазия

· Смешанная афазия > разнообразие и равноценность речевой симптоматики.

· Тотальная афазия характеризуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах либо в острой стадии заболевания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С уменьшением последних начинает выявляться и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий.

Нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболеваний.

Отличия от внешне похожих расстройств

· От дизартрии -- нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух, вызванных ухудшением иннервации речевой мускулатуры. Подобное ухудшение может возникать в результате:

- повреждения ядер, расположенных в продолговатом мозгу (бульбарная дизартрия, для которой типична атония речевых мышц), от которых начинаются черепно-мозговые нервы, обслуживающие артикуляторный аппарат;

- проводящих путей пирамидной системы, заканчивающихся на ядрах продолговатого мозга (псевдобульбарная дизартрия, для которой характерен гипертонус речевых мышц);

- повреждения различных компонентов экстрапирамидной системы, к числу которых относится и мозжечок (подкорковая дизартрия, сопровождающаяся типичными нарушениями темпа речи, координации речевой моторики, как, например, при гипо- или гиперкинезе);

- повреждения нижних участков передней и задней центральных извилин доминантного по речи полушария (корковая дизартрия, которая часто трактуется как проявление артикуляционной апраксии).

· От алалий -- исходного недоразвития всех форм речевой деятельности в детском возрасте в результате раннего (в том числе внутриутробного) поражения речевых зон коры (при афазиях имеет место разрушение уже имеющихся речевых функций).

Наиболее вероятной причиной алалий у ребенка является двухстороннее поражение речевых зон (как следствие токсикозов беременности, родовых черепно-мозговых травм, асфиксии и т. п.), блокирующее возможность заметной компенсации дефекта в результате передачи речевых функций в неповрежденное полушарие, как это происходит при односторонних поражениях.

Происхождение алалий связывается и с повреждением проводящих путей, объединяющих различные морфологические звенья речевой системы.

· От дислалий (косноязычия) -- нарушений звукопроизношения при сохранном слухе и нормальной иннервации речевого аппарата.

Причины > биологические и социальные факторы: соматическая ослабленность ребенка, запоздалое развитие речи, неблагоприятное социальное окружение, коммуникативная депривация, подражание неправильным образцам речи, анатомические изменения в строении артикуляторного аппарата и т. п.

· От аномии -- Затруднения в подборе слов трудностей называния предметов, образы которых формируются только в правом полушарии. Этот феномен возникает как результат нарушения межполушарного взаимодействия вследствие повреждения или перерезки мозолистого тела. Ассоциативной связи между таким образом и словом, порождаемым речевой корой левого полушария, не образуется.

Подбор необходимого слова из словарного запаса почти всегда страдает при афазии. У больных может достаточно часто наблюдаться заикание при спонтанной речи во время подбора слов.

· От мутизма -- молчания, отказа от общения (по принципу «могу, но не хочу») и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и сохранности речевого аппарата. Данный симптом возникает при некоторых психозах, неврозах и аутизме.

· От расстройств речи при глухоте или тугоухости.

· От расстройств речи при умственной отсталости.

Псевдоафазии

Нарушения речи вследствие операций на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов (гиперкинезов, паркинсонизма) -- сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии. При дисфункции бледного шара -- появление монотонности и безинтонационности речи.

· операций или при наличии органической патологии в глубине левой височной доли в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга.

· при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

· при таких расстройствах, как истерия и умственная отсталость.

Особенности детского возраста

· Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия.

· Известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента.

· Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет.

· В конце периода полового согревания вероятность формирования полноценной речи уже резко ограничена.

Размещено на Allbest.ru