Обследование больного с постинфарктным кардиосклерозом

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного NNN

Куратор - студент 509 группы

лечебного факультета, 5 курса

Иванов В.А

Пермь 2014 г.

Предварительный диагноз: Постинфарктный кардиосклероз (Q-негативный передне-перегородочный от 26.07.2014 г.). Ишемическая ДКМП. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы ФП, тахисистолический вариант

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-негативный передне-перегородочный от 26.07.2014 г.). Ишемическая ДКМП. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы ФП, тахисистолический вариант

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степень, риск 4

Осложнения заболевания: ХСН III ф.к (NYHA)

больной анализ диагноз лечение постинфарктный кардиосклероз

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Ф.И.О. - NNN

2. Возраст -- 55 лет

3. Пол -- мужской

4. Образование -- среднее специальное

5. Место работы -- безработный

6. Должность -- безработный

7. Дата поступления в клинику -- 9.09.2014

РАССПРОС

1. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на выраженную слабость в течение всего дня, одышку смешанного характера до ортопноэ, возникающая как в покое, так и при физической нагрузке. Отеки на ногах постоянно, на нижней трети голени. Беспокоят ощущения перебоев в работе сердца один раз в два дня, учащенное сердцебиение, головокружение, пульсацию вен шеи.

2. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с июня 2014 года, когда после перенесенной ОРВИ появились боли давящего характера за грудиной, длительные и без иррадиации, одышка инспираторного характера, усиливающаяся в положении лежа, сердцебиение, слабость, отеки на ногах в течение 2 недель и кашель с отделением мокроты гнойного характера с повышением температуры тела до 37,2 C в течение 4-ех дней, в связи с чем был госпитализирован ГССП в МСЧ № 1. Был поставлен диагноз 26.07.2014 г.: ИБС. Инфаркт миокарда Q-негативный передне-перегородочный, подострая стадия. ХСН III ф.к.НРС: персистирующая форма ФП. Выписан с улучшением. Рекомендованное лечение получал. 31.07.2014 г. Получал стационарное лечение в «ИС» с диагнозом: ишемическая ДКМП. Осмотрен аритмологом «ИС» рекомендовано имплантация ИКД.В течение последней недели беспокоят боли в области эпигастрия, натощак ,купируется приемом пищи. За уровнем АД следит нерегулярно. Максимальное АД 190/125. Связывает боли с приемом препарата, самостоятельно прекратил прием препаратов. За неделю нарастали отеки, одышка до ортопноэ. В связи с этим вызвал бр.ГССП. Доставлен в приемное отделение по экстренным показаниям с декомпенсацией ХСН.

3. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

Общее состояние

Состояние удовлетворительное. Наблюдаются общая выраженная слабость в течение всего дня, одышка смешанного характера до ортопноэ, возникающая как в покое, так и при физической нагрузке. Отеки на ногах постоянно, на нижней трети голени. Беспокоят ощущения перебоев в работе сердца один раз в два дня. Похудения или увеличения массы тела не отмечает. Изменений температуры нет. Головокружение, мелькание черных пятен перед глазами, онемение отдельных частей тела отрицает.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Насморк, ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса не отмечает. Кашель не беспокоит. Мокроты нет. Кровохарканье, боли в грудной клетке, одышки, приступов удушья не отмечает.

Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца отсутствуют. Одышка при малой физической нагрузке. Ощущений пульсации и отеков не отмечает. Иногда ощущает сердцебиение. Отеки на ногах постоянно, на нижней трети голени. Беспокоят ощущения перебоев в работе сердца один раз в два дня.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен, насыщаемость нормальная. Ощущение сухости во рту. Вкус во рту обычный, жевание хорошее, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка, изжога, рвота отсутствуют. Вздутие живота, боли в области эпигастрия не наблюдались. Стул регулярный, оформленный. Болезненность при акте дефекации не отмечается.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области отсутствуют. Мочеиспускание нормлаьное, дизурические явления отсутствуют. Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система

Боли в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, в плоских костях отсутствуют. Припухлости суставов и покраснения кожи над ними не наблюдается. Боли и затруднения движений в позвоночнике, боли в мышцах отсутствуют. Отмечает переодически судороги на ногах.

Эндокринная система

Нарушение роста и телосложения, волосяного покрова, первичных и вторичных половых признаков отсутствуют.

Нервная система

Сон нормальный. Настроение хорошее. Память на настоящие и прошлые события сохранена. Головные боли отсутствуют. Приливов крови к голове: «бросание в жар», ощущения внезапной слабости, бледности или покраснения лица не отмечает. Состояние органов чувств в пределах нормы.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в доношенным. Родители здоровы, мама 86. Условия быта и питания в детстве хорошие. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. О перенесенных в детстве заболеваниях ответить затрудняется. Начал учиться в 7 лет. Образование среднее техническое.

Трудовой анамнез. Начал работать с 17лет разнорабочим. С 18 лет военная служба, танковые войска. Имеет среднее общее. Работал разнорабочим, на данный момент безработный. Условия были удовлетворительные, вредные факторы отсутствуют.

Вредные привычки. Курение с 14 лет, ежедневно около 7 сигарет. Употребление спиртных напитков отрицает.

Перенесенные ранее заболевания. Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет отрицает. Семейный анамнез. Женат. Бытовые условия хорошие. Питание и занятие спортом регулярные.

Половой анамнез. Женат, 1 ребенок.

Наследственность не отягощена. Дети здоровы.

Аллергологический анамнез. Не отмечается аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания. Переливания крови пациенту не проводились.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост -- 172 см, вес -- 92 кг. Питание хорошее. ИМТ = 31 кг/м2. Осанка прямая, походка прихрамывающая.

Кожные покровы. Кожа бледно-розового цвета. Участков патологической пигментации и депигментации не наблюдается. Сыпь, кровоизлияния, телеангиэктазии, шелушение кожи и сухость кожи отсутствуют. Эластичность и тургор кожи нормальные.

Волосяной покров. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальной формы, ломкость и исчерченность ногтей отсутствуют.

Видимые слизистые. Склеры белые, с выраженным сосудистым рисунком. Слизистые оболочки полости рта, носа розового цвета, без изъязвлений и высыпаний. Губы розового цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки выше реберной дуги -- 2,5 см.

Отеки и пастозность. Отеки на нижней трети голени,постоянные.

Лимфатические узлы. Подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, паховые, кубитальные и подколенные лимфоузлы не пальпируются, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Мышечная система. Мышечная система развита достаточно. Тонус мышц и мышечная сила нормальные. Болезненность при ощупывании, судороги, дрожание отсутствуют.

Костная система. Наблюдается деформация большеберцовой и малоберцовой костей в правой голени. Болезненность при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей конечностей, позвоночника отсутствует. Деформации позвоночника не наблюдается.

Суставы. Суставы правильной конфигурации, подвижны. Наблюдается ограничение пассивных и активных движений в правом голеностопном суставе (ротация). Хруст, болезненность при движениях отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное. Крылья носа участвуют в акте дыхания. Перкуссия области фронтальных и гайморовых придаточных пазух носа безболезненна. Охриплости голоса не наблюдается. При осмотре -- гортань розового цвета, при ощупывании безболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма нормостеническая. Грудная клетка симметрична, без участков выпячивания, западения и деформации. Эпигастральный угол прямой. Выбухание надключичных пространств отсутствует. Тип дыхания -- брюшной, дыхание умеренной глубины, частота -- 21 в минуту, ритмичное. Отставания при дыхании той или иной половины грудной клетки нет. Одышка не беспокоит.

Пальпация грудной клетки. Болезненность при пальпации отсутствует, резистентность не изменена. Усиления голосового дрожания нет. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании -- 90 см, на высоте вдоха -- 96 см, на высоте выдоха -- 88 см. Дыхательная экскурсия -- 8 см.

Топографическая перкуссия легких.

Линии	Правого	Левого
Окологрудинная	V ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная к уровню остистого отростка позвонка	XI грудной позвонок	XI грудной позвонок

Высота стояния верхушек легких

	Справа	Слева
Спереди	3 см	3 см
Сзади	3,5 см	3 см

Ширина полей Кренинга справа -- 6 см, слева -- 6,5 см.

Подвижность нижнего легочного края

Линии	Справа	Слева
Срединно-ключичная	На вдохе -- 2см, на выдохе -- 3 см, суммарная -- 5 см	-
Средняя подмышечная	На вдохе -- 3 см, на выдохе -- 3,5 см, суммарная -- 6,5 см	На вдохе -- 3 см, на выдохе -- 3,5 см, суммарная -- 6,5 см
Лопаточная	На вдохе -- 3 см, на выдохе -- 3 см, суммарная -- 6 см	На вдохе -- 3,5 см, на выдохе -- 3 см, суммарная -- 6,5 см

Сравнительная перкуссия легких. При перкуссии правого и левого легких выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация легких. На всей поверхности легких, над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячивание грудной клетки в области сердца отсутствует. Видимой пульсации верхушечного толчка не наблюдается. Надчревная пульсация, сердечный горб, пульсация сосудов на шее отсутствуют.

Пульс на лучевых артериях неравномерный,неправильный, слабого наполнения, неритмичный, с частотой 1100 в минуту, вне пульсовой волны сосудистая стенка твердая.

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, умренной силы, распростаненность -- 1,5 см. Дрожание в области сердца, кожная гипреалгезия отсутствуют.

Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая -- на 2 см от края грудины в IV межреберье, левая -- в V межреберье по срединно-ключичной линии, верхняя -- нижний край III ребра по окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая -- на 0,5 см от левого край грудины в IV межреберье, левая -- на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя -- на уровне IV ребра. Талия сердца сглажена, конфигурация сердца трапецевидная, ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья -- 5 см. Поперечник сердца -- 12 см.

Аускультация сердца. При выслушивании митрального (у верхушки сердца), трехстворчатого (у места прикрепления мечевидного отростка к телу грудины), аортального (во II межреберье справа у грудины) клапанов и клапана легочной артерии (слева у грудины во II межреберье) шумы отсутствуют. Тоны приглушены. В положении пациента стоя, лежа, на левом боку выслушивается беспорядочные тона различной громкости ,двухчленный ритм, физиологическое соотношение тонов сохранено: I тон громче на верхушке, II тон громче на основании. Расщепления, раздвоения тонов нет.

При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются.

Артериальное давление по методу Короткова на плечевых артериях на обеих руках - 110/80 мм рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта. Язык розового цвета, влажный, без признаков налета. Язвочки, изъязвления, трещины отсутствуют. Жевательный аппарат в удовлетворительном состоянии. Десны розового цвета, без язв, не кровоточат. Слизистая мягкого и твердого неба розового цвета. Кровоизлияния, налет, пигментаия, изъязвления, трещины, афты отсутствуют. Зев ярко-розового цвета, без гиперемии и отека. Миндалины розового цвета, не увеличены, без налета и гнойных пробок.

Осмотр живота. В положении стоя и лежа живот овальной формы, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Расширенные подкожные анастомозы, грыжи отсутствуют.

Перкуссия живота. Перкуторный звук тимпанический. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Пальпация живота. При поврехностной пальпации живота болезненности не определяется. Напряжение мышц живота, грыжи белой линии и пупочные грыжи отсутствуют. Перитонелаьные симптомы и поверхностно расположенные опухолевые образования не наблюдаются. Пальпация печени. При пальпации нижний край печени закругленный, плотный и гладкий, выступает за гарницы правого подреберья на 1,5 см. Болезненность не отмечается. Ординаты по Курлову: первая -- 10,6 см, вторая -- 9 см, третья -- 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация селезенки. Селезенка не пальпируется.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация живота. При аускультации живота хорошо определяются шумы перистальтики.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр поясничной области. Сглаженность контуров, выбухание, гиперемия кожи отсутствуют.

Пальпация почек. В положении лежа и стоя почки не пальпируюся. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Пальпация и перкуссия мочевого пузыря. Пальпация безболезненна, при перкуссии -- тимпанический звук.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальм, глазные симптомы, мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствуют.

Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не наблюдается. Состояние кожи соответствует норме. Ожирения,истощение не отмечается. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу, физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Гинекомастия отсутствует. Половые признаки соответствуют полу.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Координация движений сохранена. Сухожильные рефлексы в норме. Парезы, параличи отсутствуют. Речь ,чувствительность сохранена.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Ориентировка во времени, в месте и конкретной ситуации сохранена. Речь и мышление последовательны. Память на текущие и прошлые события сохранена. Интеллект на нормальном уровне. Настроение ровное, внимание устойчивое.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-негативный передне-перегородочный от 26.07.2014 г.). Ишемическая ДКМП. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы ФП, тахисистолический вариант.

· Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-негативный передне-перегородочный от 26.07.2014 г.).Поставлен на основании данных анамнеза больного. Заболел внезапно в июне 2014 года перенес инфаркт миокарда,в связи с этим, мы можем сказать, что после перенесенного инфаркта образовались рубцовые изменения ,которые и привели к нарушениям ритма сердца и насосной функции сердца, проявляющаяся синдромом хронической сердечной недостаточности (одышка ,слабость, отеки, гепатомегалия).

· Ишемическая ДКМП поставлена на основании данных анамнеза-перенесенный инфаркт миокарда от 26.07.2014 г., объективного обследования-увеличение всех границ сердца преимущественно влево, на основании данных ЭХО-КГ из выписки истории болезни № 4342(1.07.2014 г. Выраженная дилатация предсердий (индекс ЛП=46 мм/м2).Диффузный гипокинез левого желудочка. Гипертрофия ЛЖ.

· Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы ФП, тахисистолический вариант.

Диагноз ФП поставлен на основании жалоб пациента -ощущает учащенное сердцебиение, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, перебои в сердца, головокружение, пульсацию вен шеи. Данных анамнеза и выписки истории болезни № 4342 (ЭКГ от 1.07.2014 г. ФП с ЧСС 135 в минуту,гипертрофия ЛЖ). Постоянная форма, так как протекает длительное время. Тахисистолический вариант, так как выявлено, что имеется неправильный ритм сердца в быстром темпе (100 и более в минуту).

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ в динамике: для диагностики нарушений ритма и контроля за степенью ишемических нарушений миокарда (оценка эффективности проводимого лечения).

Необходимо также выяснить локализацию постинфарктного рубца, подтвердить наличие гипертрофии левого желудочка.

2. УЗИ сердца: для выявления участка гипокинеза после инфаркта, гипертрофии левого желудочка, увеличения объема камер сердца.

3. ОАК: определение наличия воспалительных процессов и патологий, выявление различные нарушения в кроветворении, а также оценка состояния здоровья человека в целом.

4. ОАМ:для определения возможных обменных нарушений в организме,определение наличия нарушения функций почек

8. Исследование глазного дна: для выявления сосудистых изменений, свойственных гипертонической болезни и для уточнения ее стадии.

9. Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, (-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения наличия хронического заболевания почек),биллирубин общий(определение повреждения печени),КФК (определение выраженности повреждения сердечной мышцы) ,К+.

10. Рентгенограмма грудной клетки: для подтверждения гипертрофии левого желудочка и выявления признаков атеросклероза аорты.

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ

1. Лабораторные исследования.

09.09. 2014 г.

Эритроциты - 4,9 * 10(12) ммоль/л (3,9-5,2*10 (12)ммоль/л) 

Гемоглобин - 143 г/л (120-150)

Цветовой показатель - 1.0 (1,0)

Лейкоциты - 9.2 * 10(9) ммоль/л (4,2-9,1*10(9) ммоль/л)

Нейтрофилы палочкоядерные - 2% (4% )

Нейтрофилы сегментоядерные - 81% (47-72%)

Лимфоциты -14% (19-37%)

Моноциты - 3% (3-11%)

СОЭ - 8 мм/ч

Исследование уровня сахара крови от 15.09.2014 г.

Результат 7.3 ммоль/л

ОАМ от 9.09.2013 г.

Цвет - светло желтый

Количество - 20,0 мл 

Удельный вес - 1015 (1,010-1,025) 

Реакция - кислая (5-7) 

Прозрачность - прозрачный 

Эритроциты - единичные (0)

Лейкоциты - 1 (0-5 в п/з)

Цилиндры гиалиновые - 0 

Цилиндры восковидные - 0 

Цилиндры зернистые - 0

Цилиндроиды - 0

Эпителий - 0

Эпителий почечный - 0

Эпителий плоский - 1 (0-3)

Слизь - отсутствуют 

Соли - отсутствуют 

Бактерии - отсутствуют 

Анализ мочи в норме.

* ОАМ от 18.09. 2014 г.

Эритроциты - 4,47 * 10(12) ммоль/л (3,9-5,2*10 (12)ммоль/л)

Гемоглобин - 125 г/л (120-150)

Цветовой показатель - 1.0 (1,0)

Лейкоциты -7.4 * 10(9) ммоль/л (4,2-9,1*10(9) ммоль/л)

Нейтрофилы палочкоядерные - 2% (4% )

Нейтрофилы сегментоядерные - 65% (47-72%)

Лимфоциты -25% (19-37%)

Моноциты - 8% (3-11%)

СОЭ - 7 мм/ч

· 12.09.2014 г.

Микрореакция на сифилис «Отрицательная».

· 17.09.2014 г.

Биохимический анализ крови:

КФК - 122 Е/л (0-190)

КАЛИЙ - 4.04 ммоль/л ( 3.4-5.5 ммоль/л )

Натрий - 138 ммоль/л (133-147)

Хлор - 107.7 ммоль/л (95-108)

АСТ - 30 Е/л (5.0-34.0)

АЛТ - 61 Е/л (0-45.0)

Все показатели в норме.

2. Инструментальные исследования :

· ЭКГ от 19.09. 2014 г.

Фибриляция предсердий - 84 в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

· ЭКГ от 16.09.2014 г.

Мерцательная аритмия с ЧСС - 111 в мин. Тахиаритмическая форма. Отклонение электрической оси влево. Гипертрофия левого желудочка. Неспецифические изменения ST-T.

· ЭХО-КГ от 17.09.2014 г.

Выраженная дилатация обоих предсердий (индекс ЛП=46 мл/м2). Диффузный гипокинез левого желудочка. Незначительная гипертрофия ЛЖ. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка и перегородки со значительным гипокинезом.

· УЗИ органов брюшной полости от 18.09.2014 г

Размеры 166*99,увеличена за счет обеих долей, контуры нечеткие ровные. Паренхима диффузн. неоднородная. Очаговых изменений нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-негативный передне-перегородочный от 26.07.2014 г.). Ишемическая ДКМП. Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы ФП, тахисистолический вариант.

*Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (Q-негативный передне-перегородочный от 26.07.2014 г.).Поставлен на основании данных анамнеза больного. Заболел внезапно в июне 2014 года перенес инфаркт миокарда,в связи с этим, мы можем сказать, что после перенесенного инфаркта образовались рубцовые изменения ,которые и привели к нарушениям ритма сердца и насосной функции сердца, проявляющаяся синдромом хронической сердечной недостаточности (одышка ,слабость, отеки, гепатомегалия).

Так же в подтверждают диагноз данные ЭХО-КГ от 17.09.2014 г.: выраженная дилатация обоих предсердий (индекс ЛП=46 мл/м2),диффузный гипокинез левого желудочка. Гипертрофия ЛЖ, рубцовые изменения передней стенки левого желудочка и перегородки со значительным гипокинезом. УЗИ органов брюшной полости от 18.09.2014 г - размеры 166*99,увеличена за счет обеих долей, контуры нечеткие ровные, паренхима диффузн. неоднородная,о чаговых изменений нет.

*Ишемическая ДКМП поставлена на основании данных анамнеза-перенесенный инфаркт миокарда от 26.07.2014 г., объективного обследования-увеличение всех границ сердца преимущественно влево, на основании данных ЭХО-КГ из выписки истории болезни № 4342(1.07.2014 г. Выраженная дилатация предсердий (индекс ЛП=46 мм/м2).Диффузный гипокинез левого желудочка. Гипертрофия ЛЖ. ЭХО-КГ от 17.09.2014 г. : выраженная дилатация обоих предсердий (индекс ЛП=46 мл/м2).Диффузный гипокинез левого желудочка. Гипертрофия ЛЖ. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка и перегородки со значительным гипокинезом.

*Нарушение ритма сердца по типу постоянной формы ФП, тахисистолический вариант.

Диагноз ФП поставлен на основании жалоб пациента -ощущает учащенное сердцебиение, одышку, усиливающуюся при физическом напряжении, перебои в сердца, головокружение, пульсацию вен шеи. Данных анамнеза и выписки истории болезни № 4342 (ЭКГ от 1.07.2014 г. ФП с ЧСС 135 в минуту,гипертрофия ЛЖ). Постоянная форма, так как протекает длительное время. Тахисистолический вариант, так как выявлено, что имеется неправильный ритм сердца в быстром темпе (100 и более в минуту). Так имеются данные ЭКГ от 19.09. 2014 г., фибриляция предсердий - 84 в минуту, гипертрофия левого желудочка. ЭКГ от 16.09.2014 г. : мерцательная аритмия с ЧСС - 111 в мин, тахиаритмическая форма, отклонение электрической оси влево, гипертрофия левого желудочка. Неспецифические изменения ST-T.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика постинфарктного кардиосклероза и легочного сердца.

Общее: одышка, пульсация вен шеи, тахикардия, головокружение, слабость, отеки, гепатомегалия
Постинфарктный кардиосклероз	Легочное сердце
1)Гипертрофия и дилатация в зависимости от очага ишемии и инфаркта, преимущественно влево 2)Наличие в анамнезе данных о перенесенном ИМ 3)Свойственны различные изменения в ЭКГ 4)Признаки легочной гипертензии отсутствуют, не обязательны.	1)Дилатация и гипертрофия всех камер сердца, преимущественно вправо 2)Наличие в анамнезе заболеваний дыхательной системы 3)ЭКГ признаки перегрузки правых камер сердца 4)Наличие признаков легочной гипертензии

Дифференциальная диагностика постинфарктного кардиосклероза и миокардиодистрофии

Общее: одышка, пульсация вен шеи, тахикардия, головокружение, слабость, отеки, гепатомегалия, аритмии, перебои в работе сердца На ЭКГ признаки нарушения ритма. На ЭХО-КГ признаки дилатации камер сердца
Постинфарктный кардиосклероз	Миокардиодистрофия
1)Наличие в анамнезе данных о перенесенном ИМ 2)На ЭХО-КГ признаки перенесенного ранее инфаркта	1)Наличие в анамнезе хронических заболеваний, интоксикаций ,гормональных, аллергических, обменных нарушений. 2)На ЭХО-КГ деструкция миокарда

ЛЕЧЕНИЕ

1) Rp.:. «BETALOC ZOK» 0.1

D.t.d № 10 in tabl.

S. ПО 1 таблетке утром.

Ш Бета1-адреноблокатор. Действующее вещество метопролола сукцинат.

Селективный бета1-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Обладает незначительным мембраностабилизирующим эффектом и не проявляет активности частичного агониста. Снижает или ингибирует агонистическое действие, которое оказывают на сердечную деятельность катехоламины, выделяющиеся при нервных и физических стрессах. Это означает, что метопролол обладает способностью препятствовать увеличению ЧСС, минутного объема и усилению сократимости сердца, а также повышению АД, вызываемых резким выбросом катехоламинов.

В отличие от обычных таблетированных лекарственных форм селективных бета1-адреноблокаторов (включая метопролол тартрат), при применении препарата Беталок ЗОК наблюдается постоянная концентрация препарата в плазме крови и обеспечивается устойчивый клинический эффект (блокада в1-адренорецепторов) в течение более 24 ч. Вследствие отсутствия явных пиковых концентраций в плазме, клинически Беталок ЗОК характеризуется лучшей селективностью в отношении в1-адренорецепторов по сравнению с обычными таблетированными формами бета1-адреноблокаторов. Кроме того, в значительной степени уменьшается потенциальный риск побочных эффектов, наблюдаемых при пиковых концентрациях препарата в плазме, например, брадикардия и слабость в ногах при ходьбе.

2) Rp.:. « DIGOXIN» 0.00025

D.t.d № 10 in tabl.

S. ПО Ѕ таблетки 2 раза в день

Сердечный гликозид. Сердечный гликозид, содержится в наперстянке шерстистой. Оказывает положительное инотропное действие, которое связано с ингибирующим влиянием на Na+-K+-АТФ-азу мембраны кардиомиоцитов, что приводит к увеличению внутриклеточного содержания ионов натрия и снижению - ионов калия. Вследствие этого происходит повышение внутриклеточного содержания кальция, ответственного за сократимость кардиомиоцитов, что приводит к увеличению силы сокращений миокарда. Улучшает работу сердца, при этом удлиняет диастолу. Систола становится более короткой и энергетически экономичной. В результате увеличения сократимости миокарда увеличиваются ударный объем и минутный объем. Уменьшаются конечно-систолический объем и конечно-диастолический объем сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к уменьшению его размеров и, таким образом, снижению потребности миокарда в кислороде. Уменьшает чрезмерную симпатическую активность путем повышения чувствительности кардиопульмональных барорецепторов. Оказывает отрицательное хронотропное действие. Урежение ЧСС в значительной степени связано с кардио-кардиальным рефлексом и происходит в результате прямого и опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма. Прямое действие заключается в снижении автоматизма синусового узла. Большое значение в формировании отрицательного хронотропного действия имеет изменение рефлекторной регуляции сердечного ритма: у больных с мерцательной тахиаритмией происходит блокада проведения наиболее слабых импульсов; повышение тонуса n.vagus в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении минутного объема крови; снижение давления в устье полых вен и правом предсердии (как следствие увеличения сократимости миокарда левого желудочка, более полного его опорожнения, снижения давления в легочной артерии и гемодинамической разгрузки правых отделов сердца), устранение рефлекса Бейнбриджа и рефлекторной активации симпатоадреналовой системы (в ответ на увеличение минутного объема крови).Уменьшает скорость проведения возбуждения через AV-узел и удлиняет эффективный рефрактерный период, благодаря увеличению активности блуждающего нерва или путем прямого действия на AV-узел, или за счет симпатолитического эффекта. В средних дозах не влияет на скорость проведения и рефрактерность проводящей системы Гиса-Пуркинье.

3) Rp.:. « CARDIOMAGNYL» 0,075

D.t.d № 10 in tabl.

S. ПО 1 таблетки вечером

НПВС, антиагрегант.

В основе механизма действия ацетилсалициловой кислоты лежит необратимое ингибирование фермента ЦОГ-1, в результате чего блокируется синтез тромбоксана А2 и подавляется агрегация тромбоцитов. Считают, что ацетилсалициловая кислота имеет и другие механизмы подавления агрегации тромбоцитов, что расширяет область ее применения при различных сосудистых заболеваниях. Магния гидроксид, входящий в состав Кардиомагнила, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты.

4) Rp.:. « PRESTARIUM A» 0,001

D.t.d № 10 in tabl.

S. ПО 1 таблетке утром

Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ.

АПФ, или кининаза, является экзопептидазой, которая осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II, так и разрушение брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, до неактивного гептапептида.

Подавление АПФ приводит к снижению содержания ангиотензина II в плазме крови, в результате этого повышается активность ренина плазмы (вследствие угнетения отрицательной обратной связи, которая препятствует высвобождению ренина) и снижается секреция альдостерона. Поскольку АПФ инактивирует брадикинин, подавление АПФ сопровождается повышением активности как циркулирующей, так и тканевой калликреин-кининовой системы, при этом активируется система простагландинов. Периндоприл уменьшает ОПСС, что приводит к снижению АД. При этом периферический кровоток ускоряется, однако ЧСС не возрастает.

Периндоприл оказывает терапевтическое действие благодаря активному метаболиту, периндоприлату.

Артериальная гипертензия

При артериальной гипертензии любой степени тяжести на фоне применения препарата отмечается снижение как систолического, так и диастолического АД в положении лежа и стоя. Снижение АД достигается достаточно быстро.

Прекращение лечения не сопровождается развитием синдрома отмены. Периндоприл оказывает сосудорасширяющее действие, способствует восстановлению эластичности крупных артерий и структуры сосудистой стенки мелких артерий, а также уменьшает гипертрофию левого желудочка.

Сердечная недостаточность

Периндоприл нормализует работу сердца, снижая преднагрузку и постнагрузку. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получавших периндоприл, было выявлено снижение давления наполнения в левом и правом желудочках сердца; снижение ОПСС; повышение сердечного выброса и увеличение сердечного индекса.

5) Rp.:. « VEROSPIRON» 0,025

D.t.d № 10 in tabl.

S. ПО 1 таблетке в обед

Калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона пролонгированного действия (минералокортикоидный гормон коры надпочечников).

В дистальных отделах нефрона спиронолактон препятствует задержке альдостероном натрия и воды и подавляет калийвыводящий эффект альдостерона, снижает синтез пермеаз в альдостеронзависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев. Связываясь с рецепторами альдостерона, увеличивает экскрецию ионов натрия, хлора и воды с мочой, уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи.

Гипотензивный эффект обусловлен диуретическим эффектом.

6) Rp.:. «ATORVASTATIN» 0,04

D.t.d № 10 in tabl.

S. ПО 1 таблетке вечером

Гиполипидемический препарат группы статинов.

Селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы - фермента, превращающего 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А в мевалоновую кислоту, являющуюся предшественником стеролов, включая холестерин. ТГ и холестерин (Хс) в печени включаются в состав ЛПОНП, поступают в плазму крови и транспортируются в периферические ткани. ЛПНП образуются из ЛПОНП в ходе взаимодействия с рецепторами ЛПНП. Аторвастатин снижает уровни Хс и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, синтез Хс в печени и увеличивая число рецепторов ЛПНП в печени на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Снижает образование ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1) прекратите курить и избегайте мест, где курят другие люди;

2) ежедневно в течение 30-ти минут прогуливайтесь в среднем темпе;

3) ограничьте потребление насыщенных жиров до 10% рациона, холестерина до 300 мг/день;

4) контроль массы тела

5) уменьшить употребление алкоголя

6) контроль АД

7) избегать чрезмерной физической и эмоциональной нагрузки.

Дата 23.12.2014 г.

Размещено на Allbest.ru

...