Персистирующая бронхиальная астма, гормонозависимая

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственный медицинский университет г. Семей

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, гормонозависимая

Куратор: Умирбекова А.А.

Группа: №405

Даты курации: 06.10-10.10.14 г.

Преподаватель: Уразалина Ж.М.

1. Информация о пациенте

ФИО: ХХХ

Пол, возраст: Женский, 59 лет

Место жительства: г. Семей

Место работы и должность: пенсионерка

Дата поступления: 3.10.2014 г., 10.00

Диагноз при поступлении:

Диагноз клинический: Персистирующая бронхиальная астма, гормонзависимая

2. Жалобы

Жалобы на боли в суставах, припухлость коленных и мелких суставов кистей, ограничение движений в плечевых, локтевых, коленных суставах, отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда, слабость.

3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2007 года, когда впервые возникла резкая боль в коленных суставах, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечала общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда - постоянное переохлаждение и сырость. В 2009г. Обратилась в ОКБ, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения боли стихли. После выписки из клиники стала замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. В мае 2012 г. госпитализирована в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения. Принимает методжект 1р. В неделю, преднизолон 20 мг, Диротон 10мг. Ухудшение наблюдается в течении месяца.

4. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в с. Косагаш Аягозского района, третьим ребёнком в семье, росла и развивался соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошла с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. Замужем, имеет 3 детей. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы ВКО последние 6 месяцев не выезжала. Вредные привычки: не курит, не пьет. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

5. Данные объективного исследования

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Внешний вид соответствует возрасту и полу. Рост 168 см, вес 78 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожно жировая клетчатка развита хорошо. Лимфатические узлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые) не пальпируются. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Наблюдается ульнарная дивиация, межкостная атрофия мышц тыла кистей, пролиферативные изменения суставов, явления артрита II-III степени, разгибательная контрактура. Самостоятельное передвижение затруднено, пользуется тростью. Отёков, акроцианоза нет.

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка нормостенической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 17 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди - 3 см. с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое межреберье

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое межреберье

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое межреберье

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое межреберье

Сердечнососудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. ЧСС 80 в мин. Пульс: 80 мин. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты. Акцент 2 тона над аортой.

Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ

2 межреберье - по краю грудины

3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины

4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины

ЛЕВАЯ

2-ое межреберье - край грудины

3-е межреберье - 1см от края грудины влево

4-ое межреберье -1,5 см от края правого грудины влево

5 -ое межреберье -2 см от края грудины влево

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая - 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева.

Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.

Верхняя - по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно - розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система

Рост 168 см., вес 78 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Наблюдается ульнарная дивиация, межкостная атрофия мышц тыла кистей, пролиферативные изменения суставов, явления артрита II-III степени, разгибательная контрактура. Самостоятельное передвижение затруднено, пользуется тростью.

Центральная нервная система

Пациентка идет на контакт, эмоционально лабильна. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 80 в минуту. Патологических симптомов нет.

6. Обоснование предварительного диагноза и назначение плана обследования

На основании жалоб: боли в суставах, припухлость коленных и мелких суставов кистей, ограничение движений в плечевых, локтевых, коленных суставах, отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда, слабость.

Анамнеза заболевания:

Считает себя больной с 2007 года, когда впервые возникла резкая боль в коленных суставах, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечала общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда - постоянное переохлаждение и сырость. В 2009 г. Обратилась в ОКБ, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения боли стихли. После выписки из клиники стала замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. В мае 2012 г. госпитализирована в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения. Принимает методжект 1р. В неделю, преднизолон 20 мг. Диротон 10 мг. Ухудшение наблюдается в течение месяца.

Анамнеза жизни:

Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли.

Объективного осмотра:

Кожные покровы бледные, ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Наблюдается ульнарная дивиация, межкостная атрофия мышц тыла кистей, пролиферативные изменения суставов, явления артрита II-IIIстепени, разгибательная контрактура. Самостоятельное передвижение затруднено, пользуется тростью.

АД 130-90. При аускультации сердца акцент II тона над аортой.

Ставится предварительный диагноз: Ревматоидный артрит серонегативный, активность II степени, эрозивный (III рентгенологическая стадия), ФК II в сочетании с вторичным полиостеоартрозом крупных суставов. Артериальная гипертензия II ст.

План обследования:

ОАК, ОАМ, кал на я/г, копрограмма

Б/x анализ: (белок, белковые фракции, формоловая проба, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, креатинин сыворотки)

ЭКГ

УЗИ брюшной полости

Консультация физиотерапевта

Рентген легких

7. Результаты лабораторного и инструментального обследования больного

ОАМ: от 04.10.14 г.

Цвет - светло-желтый

Уд. Вес - 1020

Прозр. - полн.

Белок - 0,066

pH - 9,0

Б/x анализ крови: от 04.10.14г.

Общий белок- 69 г/л

Мочевина - 6,0 ммоль/л

Алат - 0,14 мкмоль/л

Асат - 0,16 мкмоль/л

Креатинин - 0.06 ммоль/л

Общий билирубин - 13,1 мкмоль/л

Холестерин - 6,2 ммоль/л

Глюкоза - 5,1 ммоль/л

ОАК от 04.10.14г.

Лейкоциты - 7,1 * 109/л

Лимфоциты - 29,7 %

Моноциты - 4,3%

Эритроциты - 4,95* 1012/л

Нв - 112 г/л

Гематокрит- 33,5

MCV - 67,6 fL

MCH - 22,6pg

MCHC - 33,4г/дл

СОЭ - 4 мм/ч

Анализ мокроты от 06.10.14

Цвет - серый

Характер - гнойно-слизистая

Консистенция - вязкая

Эпителий -1-3

Альвеолярные макрофаги - в умеренном кол-ве

Лейкоциты - 3-5-9 в п. зр.

от 07.10.14

кал на яйце глист отрицательный

ЭКГ от 03.10.14

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 52 ударов. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофия левого желудочка.

Рентгенологическое исследование грудной клетки от 03.10.14

признаки эмфиземы легких

Клинический диагноз:

На основании жалоб больного: частые приступы удушья ночью до 3-4 раз, днем до 5-6 раз, одышку при малейшей нагрузке, малопродуктивный кашель, слабость, головную боль.

Из анамнеза: бронхиальная астма 8 лет, принимает серетид, вентолин, преднизолон 2 т 1 раз в день. Ухудшение состояния в течение недели, учащение приступов удушья.

Объективных данных: состояния средней степени тяжести. В легких жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Чдд 24 в мин. Хронический бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Кардеомегалия 1 ст.

Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз. Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу.

Опираясь на предварительный диагноз и учитывая результаты проведенных обследований ставим клинический диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, гормонозависимая, неконтролируемая форма, тяжелой степени тяжести. ДН 2.

8. План лечения

1. Режим: стационар

2. Диета стол № 10

3. Противовоспалительная терапия:

Преднизолон 90,60,30 мг

NaCl 0,9% - 200,0 в/в кап

Амброксол 1 т 3 раза в день

Беродуал 2 г 2 раза через небулайзер

Гентамицин 80 м 2 раза в/м

9. Дневник

Дневник заболевания

26.11.12 г. Т=36,60С	На момент осмотра жалобы на общую слабость, боли во всех суставах, утреннюю скованность до обеда, ограничение движений из-за болей в суставах. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы припухшие, болезненные, горячие на ощупь, межкостная атрофия мыщц тыла кистей. Сон спокойный. Аппетит удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80уд. В мин. АД 160-90. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Стул не нарушен. Отеков нет.	1. режим: свободный 2. стол: № 15. 3. Tab. Ibuprofeni по 1 таблетке 3 раза в день после еды. 4. Tab. Prednisoloni по 1 таблетке 2 раза в день 5. Rp.: Chole conservata medicata 100ml D.S.: Для компрессов на коленные суставы. 6. Rp: Tab. Methotrexati 2 табл. - одну утром, одну вечером. 7. Rp: Tab. Dirotoni По 1 табл. утром. 8. физиотерапия и лечебная физкультура (повышается сопротивляемость организма).
27.11.12 г. Т=36,60С	На момент осмотра жалобы на общую слабость, боли во всех суставах, утреннюю скованность до обеда, ограничение движений из-за болей в суставах. Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы припухшие, болезненные, горячие на ощупь, межкостная атрофия мыщц тыла кистей. Сон спокойный. Аппетит удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80уд. В мин. АД 160-90. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Стул не нарушен. Отеков нет.	1. режим: свободный 2. стол: № 15. 3. Tab. Ibuprofeni по 1 таблетке 3 раза в день после еды. 4. Tab. Prednisoloni по 1 таблетке 2 раза в день. 5. Rp.: Chole conservata medicata 100 ml. D.S.: Для компрессов на коленные суставы. 6. Rp: Tab. Methotrexati 1 табл. -утром. 7. Rp: Tab. Dirotoni По 1 табл. утром. 8.физиотерапия и лечебная физкультура (повышается сопротивляемость организма).
14.09.12 г. Т=36,50С	Состояние удовлетворительное, утренняя скованность уменьшилась на 3 часа. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. Коленные суставы припухшие, болезненные, горячие на ощупь, межкостная атрофия мыщц тыла кистей. Сон спокойный. Аппетит удовлетворительный. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80уд. В мин. АД 160-90. Язык обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Стул не нарушен. Отеков нет.	1. режим: свободный 2. стол: № 15. 3. Tab. Ibuprofeni по 1 таблетке 3 раза в день после еды. 4. Tab. Prednisoloni по 1 таблетке 2 раза в день. 5. Rp.: Chole conservata medicata 100 ml. D.S.: Для компрессов на коленные суставы. 6. Rp: Tab. Dirotoni По 1 табл. утром. 7. физиотерапия и лечебная физкультура (повышается сопротивляемость организма).

6/10/14: Состояние больного удовлетворительное. Приступов экспираторной одышки не отмечалось. Температура 37,2. Физиологические отправления в норме.

Назначено: 1) Стол N5 2) "Вольмакс" по 1/3 таб. 3 раза в день 3) Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в день 4) Бромгексин по 6 капель 3 раза в день 5) Ультрафонофорез с физраствором 3 раза в день.

07/10/14: Состояние больного без значительной динамики. Назначения прежние.

08/10/14: Имеется некоторая положительная динамика: снизилась частота и интенсивность кашля. Температура, физиологические отправления в норме. Назначения прежние.

10. Эпикриз

Больная Афонина Юлия Андреевна находилась на стационарном лечении в отделении пульмонологии ОКБ им. Бурденко с 11.05.2004 по 02.06.2004 с диагнозом: “Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести, обострение; пневмосклероз; ИБС, аритмический вариант; гипертоническая болезнь 1 ст.”.

Жалобы при поступлении на: одышку, удушье, сердцебиение, кашель с отхождением мокроты, боль в сердце.

Анамнез заболевания: больная хроническим обструктивным бронхитом много лет, частые обострения в холодное время года, лечилась амбулаторно, периодически в стационаре. Ухудшения в течение 5 лет, когда появились приступы удушья, хрипы в грудной клетке, стала нарастать одышка при ходьбе. Дважды лечилась в областной клинической больнице им. Бурденко, где был впервые поставлен диагноз: бронхиальная астма, была назначена базисная терапия в виде Бенакорта и Преднизолона. Последнее ухудшение в течение 2 недель после охлаждения, появились вышеперечисленные жалобы. Лечилась амбулаторно, применяла Атровент, Сальбутамол, Бенакорд без должного эффекта, бригадой Скорой Помощи доставлена в ОКБ им. Бурденко.

Анамнез жизни: родилась в Чувашской АССР, деревне Беловожск. Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет 2 детей: 38 лет и 33 года. Из перенесенных заболеваний отмечает о. холецистит, о. панкреатит, язву двенадцатиперстной кишки, атеросклероз, пароксизмальную тахикардию, переломы обеих правых конечностей, бронхит, грипп, ОРВИ. Без вредных привычек. Больная отмечает непереносимость йода и в-лактамных антибиотиков группы пенициллина.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130/90. Пульс 112 уд./мин. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Больная жалуется на частые (до 10-12 раз/сутки) приступы удушья.

По данным анамнеза и обследования выставлен вышеназванный диагноз. Проведена комплексная бронхолитическая терапия. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, приступы удушья стали значительно реже. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение у пульмонолога и участкового врача по месту жительства. Рекомендовано: Бенакорд, Преднизолон по схеме, Сальбутомол при удушье, избегать факторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное лечение.

заболевание клинический диагноз бронхиальный астма

Размещено на Allbest.ru

...