Карбункул межлопаточной области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Жалобы больного на момент поступления на образование округлой формы, размерами с куриное яйцо, в межлопаточной области слева, дергающие боли в нем, отек, покраснение в этой области, повышение температуры тела до 390С, сопровождающуюся ознобом, головную боль, боли в мышцах и суставах, слабость, недомогание, потливость, сухость во рту, плохой сон и аппетит.

1.История настоящего заболевания

Заболела постепенно, без видимых причин, когда 01.02.2007 в межлопаточной области появился болезненный узелок. За медицинской помощью не обратилась. Припухлость увеличивалась в размерах, 3.02. появились дергающие боли, температура повысилась до 38 0 С. На дому занималась самолечением, применяя компрессные повязки с мазью Вишневского. Эффекта от лечения не было, боль, с течением времени боль, отек усилились, 05.02.2007 вызвала бригаду «Скорой помощи», которой была доставлена в приемный покой МУЗ ГКБ №7, госпитализирована в ХО-2.

2.История жизни больного

Родилась в г. Красноярске вторым по счету ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает паротит и скарлатину. Mensis с 14 лет, двое срочных родов, 1 медаборт. Окончила среднюю школу, техникум. С восемнадцатилетнего возраста в течение 20 лет работала оператором ХМ3. Из профессиональных вредностей отмечает повышенную загазованность в цехе. В настоящее время домохозяйка. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире. Питание полноценное. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

3.Данные объективного обследования

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиэктазий нет. Рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина жирового слоя у пупка составляет 1,5 см, в области угла лопатки - 1,5 см. Отёков нет.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Уплотнений в толще мышц не выявлено. Мышечный тонус сохранен. Мышечная сила верхних и нижних конечностей достаточная.

Костная система: при осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, таза деформаций не выявлено. Болезненности при поколачивании и пальпации не отмечается. Конечности одинаковой длины.

Суставная система: при осмотре плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные и голеностопные суставы обычной конфигурации, кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не выявлено. Пальпация суставов безболезненная. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации определяются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером около 0,4 см, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, бедренные, и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

4.Дыхательная система

Жалоб нет

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании - 94 см, на высоте максимального вдоха - 100см, на высоте максимального выдоха - 89,5 см., максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 10,5см.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Таблица 1. Топографическая перкуссия:

Таблица 2. Нижние границы легких:

Таблица 3. Подвижность нижних краев легких:

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

5.Сердечно-сосудистая система

Жалоб нет.

Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, нерезистентный (1 кв. см.). Пульсация в эпигастральной области умеренная.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1. Верхняя - на уровне третьего ребра;

2. Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

3. Правая - 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Поперечник относительной сердечной тупости равен 11см.

Конфигурация сердца не изменена

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соОтветствующим краям грудины. Поперечник пучка - 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях - 78 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса отсутствует.

АД на левой верхней конечности - 130/80 мм.рт.ст., на правой верхней конечности - 130/80 мм.рт.ст.

При аускультации сонных, бедренных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не выявлено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет. Пальпация их безболезненная. Венозный рисунок не изменен.

6.Система органов пищеварения

карбункул межлопаточный топографический перкуссия

Аппетит умеренно снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык обычной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета. Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Окружность живота на уровне пупка: 87 см.

Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет. Печеночная тупость сохранена.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии - 9 см;

по правой среднеключичной линии - 8 см;

по левой реберной дуге - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Чухриенко, Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает область 9, 10 ребер. Длинник селезенки составляет 6 см, поперечник - 4 см.

7.Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Дизурических расстройств нет.

8.Нервно-психический статус

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени пространстве и собственной личности. Общительна, адекватна, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчива. Головных болей, головокружений и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.

Status localis:

При осмотре в межлопаточной области слева определяется припухлость размерами 6 на 8 см, багрово-синюшного цвета, в центре которого определялся некроз кожи черного цвета 2х2 см с несколькими отверстиями в виде «сита», из которых выделялся гной. При пальпации в этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за усиления болей.

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Переписываются в хронологическом порядке с цифровыми характеристиками и заключениями специалистов.

9.Диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на образование округлой формы, размерами с куриное яйцо, в межлопаточной области слева, дергающие боли в нем, отек, покраснение в этой области, повышение температуры тела до 390С, сопровождающуюся ознобом, головную боль, боли в мышцах и суставах, слабость, недомогание, потливость, сухость во рту, плохой сон и аппетит, анамнеза заболевания (01.02.2007 в межлопаточной области появился болезненный узелок. За медицинской помощью не обратилась. Припухлость увеличивалась в размерах, 3.02. появились дергающие боли, температура повысилась до 380 С.), данных клинического обследования (в межлопаточной области слева определяется припухлость размерами 6 на 8 см, багрово-синюшного цвета, в центре которого определялся некроз кожи черного цвета 2х2 см с несколькими отверстиями в виде «сита», из которых выделялся гной. При пальпации в этой области определяется резкая болезненность, плотный инфильтрат с размягчением и флюктуацией в центре. Кожные покровы в этой области горячие на ощупь. Движения в левом плечевом суставе ограничены из-за усиления болей), данных лабораторных и инструментальных исследований можно поставить диагноз: карбункул межлопаточной области слева.

Показания к операции:

Наличие у больной клиники карбункула межлопаточной области слева является показанием к экстренному оперативному лечению. Планируется операция: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева под общим внутривенным обезболиванием. Согласие больной на операцию получено. Противопоказаний нет.

Протокол операции:

5.02.07 г. 10.00 - 10.10

Операция:

Вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева.

После обработки операционного поля под внутривенным наркозом линейным разрезом до 6 см по месту наибольшей флюктуации произведено вскрытие карбункула. Выделилось до 10 мл гнойно-геморрагического содержимого. Полость ревизована, затеков, карманов не обнаружено. Некрозы иссечены. Полость санирована турундой с раствором перекиси водорода 3%, рыхло тампонирована турундой и пливасептом. Наложена асептическая повязка.

Клинический диагноз: карбункул межлопаточной области слева.

Оператор: Иванов И.И.

Анестезиолог: Петров А.А.

Опер. сестра: Сидорова Е.А.

План лечения больного:

1. Общее лечение.

1. Стол 15.

2. Режим палатный.

3. Антибиотикотерапия с учетом антибиограммы.

4. Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия.

5. Неспецифические биостимуляторы (пентоксил, метилурацил, калия оротат, продигиозан и др.).

6. Витаминотерапия.

10.Местное лечение

Ежедневные перевязки с антисептиками (пливасепт, хлоргексидин, бализ-1, бализ-2, эктерицид, микроцид и др.) либо протеолитическими ферментами (химопсин, химотрипсин, террилитин и др.) до очищения её от гнойно-некротических масс, и развития грануляционной ткани, далее в фазу регенерации - применение мазей на водной индифферентной основе типа «Левомеколь».

Таблица.4 Дневник курации:

11.Этапный эпикриз

Больная Иванова А.И., 40 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении ГКБ №7 с 5.02.07 г. с диагнозом: карбункул межлопаточной области слева. 5.02.07 г. больной произведена операция: вскрытие, дренирование карбункула межлопаточной области слева под внутривенным обезболиванием. В послеоперационном периоде больная получает антибактериальную, противовоспалительную терапию, перевязки, физиолечение, на фоне которой отмечена положительная динамика - заживление раны per secunda, рана уменьшилась в размерах (4 х 2,5 см), очищается от гноя, фибрина, дно раны представлено свежими розовыми грануляциями, намечена краевая эпителизация. Рекомендовано дальнейшее лечение до полного выздоровления в условиях хирургического стационара. Прогноз для жизни и работоспособности благоприятный.

Размещено на Allbest.ru