Почечноклеточный рак

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

1. Ф.И.О. Лидия Николаевна.

2. Возраст 15.02.1955г. (59лет)

3. Образование - средне-специальное

5. Пенсионерка

6. Кем направлен больной: Грачевская ЦРБ

7. Доставлен в стационар: госпитализирована в плановом порядке

8. Группа крови и резус фактор: В(I) третья, Rh «+» положительная;

9. Побочные действия лекарств, непереносимость: отсутствует;

10. Диагноз при поступлении - Са левой почки Т2-3 N0 M0

11. Клинический диагноз -

А) основное заболевание: Са левой почки Т3аN0М0. Состояние после радикальной нефроадреналэктомии.

Б) осложнения в течение данного заболевания: отсутствуют;

В) сопутствующие заболевания: хронический гастрит ремиссия, хронический холецистит, ремиссия.

Жалобы при поступлении на тупую боль в пояснице. Жалобы при курации отсутствуют.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с января 2015 года, когда по собственному желанию на платной основе прошла УЗИ- исследование, так как стали беспокоить изжога, резкие боли в эпигастрии. С 2012 г. состоит на диспансерном учете по поводу хронического гастрита, хронического холецистита. На УЗИ -исследовании было выявлено, что в проекции левой почки в верхнем полюсе выделяется солидное объемное образование 53,6х36,7х37,2 мм, слегка повышенной эхогенности, деформирован наружный контур, неоднородной структуры с участками пониженной эхогенности в центре. УЗ-признаки: незначительной гепатомегалии, легких диффузных изменений печени, ЖКБ, хр. калькулезного холецистита, выраженных диффузных изменений поджелудочной железы, диффузные очаговые изменения почек, V образования левой почки.

Обратилась за медицинской помощью в больницу по месту жительства. Была проведена компьютерная томография, которая показала, что в верхнем сегменте левой почки по задне-медиальной поверхности, выходя за контур, объемное образование, неправильной формы, с неровными бугристыми контурами, размером 54х39х41 мм. С признаками интенсивного гетерогенного усилия, разрушающая одну из верхних чашечек. ЧЛС обеих почек не нарушены. Инкреторно-экскреторная функция почек не нарушена. Заключение: Са левой почки. Диффузных изменений печени, поджелудочной железы, хр. холецистит. При проведении МСКТ - органов брюшной полости и забрюшинного пространства было выявлено в верхнем сегменте левой почки по задне - медиальной поверхности, выходящее за контуры, V образование неправильной формы, с неровными, бугристыми контурами, размером 54х39х41 мм, с признаками интенсивного, гетерогенного усиления, разрушающее 1 из верхних чашечек. Корковый кровоток почек сохранен. ЧЛС обеих почек не расширен. Конкрементов в лоханках не выявлено. Пациентке запланировано оперативное лечение. Направлена в ГБУЗ ООКОД для лечения.

Анамнез жизни

Родилась доношенным ребенком. В детстве росла и развивалась в соответствии возрасту, в школу пошла в 7 лет, после окончания школы стала работать дояркой. Замужем, двое детей. Мать умерла в молодом возрасте от рака шейки матки, отца не помнит. Питание и жилищные условия в норме. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Аллергический анамнез спокоен. Наследственный анамнез не отягощен. Травм, операции не было. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренно обильные, безболезненные. Менопауза с 53 лет.

Экспертный анализ: инвалидности нет. Больничный лист не нужен.

Настоящее состояние больного

Состояние: удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостеническое телосложение. Рост 159 см. Вес 84 кг. Индекс массы тела 33,3. Кожный покров без особенностей. Волосяной покров развит по-женскому типу, Отеков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита по-женскому типу.

Костно-мышечная система: без особенностей. Суставы обычной формы, объем движений сохранен. Температура тела 36.7 ? С.

Система органов дыхания: Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка нормастенической форма, симметрична. Дыхание смешанное, ритмичное с частотой 18 движений в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание равномерно с обеих сторон. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, симметричный с обеих сторон. При топографической перкуссии границы в пределах нормы. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Область сердца при осмотре не изменена. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, восходящей части аорты, дуги аорты, в эпигастральной области нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, ЧСС 81, АД 130/80 мм.рт.ст., PS 81 уд/мин.

Пищеварительная система

Аппетит не изменен. Язык обложен белым налетом, влажный. Десны и мягкое небо не изменены. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации живот безболезненный. Печень при пальпации выступает на 2 см за реберный край. Стул регулярный.

Мочевыделительная система

Отеков на лице и шее нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Выражение лица обычное, спокойное. Оволосенение по женскому типу. Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет.

Нервная система и органы чувств

Нервная система без видимых нарушений. Слух, обоняние, вкус не изменены. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

ОАК от 6.02.15 16.02.15

Эритроциты - 4,7х1012 /л, 4,1х1012 /л

Гемоглобин - 150 г/л126 г/л

Лейкоциты - 5,8 х109 /л 4,9х109 /л

ЦП 0.95 0,92

Тромбоциты - 190х109 /л 180х109 /л

С 66%,П/я 2% М 8%, Л 23%, Б 1% С 75%, П/я 3%, Э 1%, Л 13%, М 8%,

СОЭ 2 мм/ч 28 мм/ч

Заключение: увеличена СОЭ.

ОАМ от 6.02.15г.

Цвет -с/ж, легкая муть, кислая, уд.вес м/м, белок 0,8 г/л, эпителий плоский 2-4-6 в п/зр, лейкоциты 10-12-14 в п/зр., эритр. измененные 3-5-7, гиалиновые цилиндры 0-0-1 в п/зр., слизь +, бактерии +.

Заключение: протеинурия, лейкоцитоурия, гематоурия, цилиндурия, бактериурия.

ОАМ от 16.02.15г.

Цвет - с/ж, прозрачная, уд.вес 1020, белок 1,080 г/л, кетоновые тела 1,5, эпителий плоский единичный, лейкоциты 0-0-1 в п/зр., эритроциты неизмененные единичные, гиалиновые цилиндры 0-1-1 в п/зр., слизь +.

Заключение: протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови от 6.06.15г.

Общий белок -69 г/л, билирубин общий - 10,1, Креатинин - 82 мкмоль/л; глюкоза - 4.6ммоль/л;

Заключение: показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ от 16.02.15

Общий белок 58г/л, об.билирубин 10,1, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы.

Серореакции от 26.01.15г.

РМП - микрореакция - отрицательна

ИФА - суммарные тела - отрицателен.

Коагулограмма от 8.02.15

ПТВ 15,4 сек (13 - 18 N)

ПО 1,09 (0,1 - 1,1 N)

АЧТВ 30,4 (24-34 N)

ТВ 16,4 сек (14-20 N)

Фибриноген 2,33 (2-4 г/л)

МНО 1,10 (0,9 - 1,1 N)

Заключение: все показатели в пределах нормы.

ЭКГ от 5.02.15г.

Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Нарушение процессов реполяризациив миокарде.

Гистология от 10.02.15г. Почечноклеточный рак, светлоклеточный вариант, прорастание в капсулу.

План обследование:

Консультация терапевта

Биохимический анализ крови

ОАК

ОАМ

Клинический диагноз: Са левой почки Т3а, N0, M0 . Состояние после радикальной нефроадреналэктомии.

Обоснование диагноза на основании:

Жалобы предъявляет на тупую боль в области поясницы.

Инструментальные обследования - на Узи обнаружено, что в проекции левой почки в верхнем полюсе выделяется солидное объемное образование 53,6х36,7х37,2 мм, слегка повышенной эхогенности, деформирован наружный контур, неоднородной структуры с участками пониженной эхогенности в центре. Обратилась за медицинской помощью в больницу по месту жительства. Была проведена компьютерная томография, которая показала, что в верхнем сегменте левой почки по задне-медиальной поверхности, выходя за контур, объемное образование, неправильной формы, с неровными бугристыми контурами, размером 54х39х41 мм. С признаками интенсивного гетерогенного усилия, разрушающая одну из верхних чашечек. ЧЛС обеих почек не нарушены. Инкреторно-экскреторная функция почек не нарушена. На КТ брюшной полости - в верхнем сегменте левой почки по задне-медиальной поверхности, выходя за контур, объемное образование, неправильной формы, с неровными бугристыми контурами, размером 54х39х41 мм. С признаками интенсивного гетерогенного усилия, разрушающая одну из верхних чашечек. ЧЛС обеих почек не нарушены. Инкреторно-экскреторная функция почек не нарушена.

Гистологическое исследование - Почечноклеточный рак, светлоклеточный вариант, прорастание в капсулу.

Дифференциальный диагноз

рак диагноз анамнез

Рак почки необходимо дифференцировать с кистами почек. При кисте появляются постоянные ноющие боли в пояснице, усиливающие при физической нагрузки. У моей больной жалобы на тупую боль. При проведении Узи почек при кисте будет деформация и утолщение ЧЛС, имеющее четкие границы и округлую или овальную форма. У моей больной ЧЛС не деформированы, не утолщены, контуры неровные, неправильной формы.

Лечение.

Лечение курируемого больного

10.02.15

Операция: Лапаротомия. Нефрэктомия слева. Дренирование.

ЭТН. Верхне-срединная лапаротомия.

Отдаленных mtc нет. В правой доле печени гемангиома до 5 мм. Правая почка в типичном месте.

Вскрыта брюшина левого бокового канала, мочеточник пересечен, перевязан на границе средней и нижней трети. Мобилизация почки. Сосуды почечной ножки (1 артерия, 1 вена) перевязаны, пересечены, артерия - с прошиванием.

Нефрэктомия слева единым блоком с паранефральной клетчаткой. Контроль на гемостаз и инородные тела. Ложе дренировано двумя трубками через контропертуру в левой подвздошной области. Послойно швы на рану. Асептическая повязка.

Препарат: Почка с надпочечником, опухоль до 5 см в диаметре в верхнем полюсе.

После операции: Стол 0, режим - постельный.

Rp:

Sol. Natriichioridi 0,9% 2400 ml.

D. S: Для в/в вливаний.

Rp:

Sol. Promedoli 2% 1 ml

D. S: В/м для обезболивания.

Rp:

Cefazolini 1,0

D. S: В/в 2 раза в день, предварительно развести в физ. растворе.

Rp:

Anfibrae 0,4

D. S: п/к 1 раз в день.

11.02.15 Первые сутки после операции:

Состояние средней тяжести, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 19 в мин. Температура в норме. АД 130/70 мм рт ст. Пульс 76 в мин.. Язык влажный, живот спокоен, безболезненный в ране. Диурез по катетеру 1500 мл - достаточный. По дренажу до 120 мл отделяемого.

Прогноз

Ближайший:

Благоприятный, т. к. после проведенного оперативного лечения - нормализация состояния больной.

Эпикриз

Больная Лидия Николаевна 59 лет поступила в плановом порядке в ГБУЗ ООКОД с диагнозом: Са левой почки Т2-3N0М0 .

При поступлении жалобы на боли в поясничной области. Проведены лабораторно-инструментальные методы обследования: ОАК (в норме), биохимический анализ крови (в норме), ОАМ от 6.02.15 Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия, наличие эпителия. От 16.02.15 протеинурия, цилиндрурия, ЭКГ. Заключение от 5.02.15 Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение процессов реполяризации в миокарде. Гистологиическое исследование материала от 10.02.15г. Почечноклеточный рак, светлоклеточный вариант. Учтены данные исследований: рентгенография грудной клетки от 13.01.14 и КТ(13.01.15). Проведено подтверждение диагноза, хирургическое лечение по поводу Са левой почки Т2-3N0М0 Осложнения после операции отсутствуют. После проведенной терапии - выздоровление.

Рекомендовано:

1) Наблюдение у онколога по месту жительства.

2) Консультация диетолога.

3) Стол № 7

4) Активный двигательный режим.

5) Соблюдение здорового образа жизни.

6) Консультация гастроэнтеролога по месту жительства

Дневник

9.02.15г. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,7С. ЧСС - 73 уд/мин. ЧД - 20 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

12.02.15г. Режим постельный. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,6С. ЧСС - 75 уд/мин. ЧД - 20 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

16.02.15г. Больная жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,6С. ЧСС - 77 уд/мин. ЧД - 20 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

19.02.15г. Больная жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Т 36,6С. ЧСС - 77 уд/мин. ЧД - 20 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.



Список литературы

1. Давыдов М. И., Матвеев В. Б., Полоцкий Б. Е., Матвеев Б. П., Носов Д. А. Хирургическое лечение метастазов рака почки в лёгких // Российский онкологический журнал. -- 2005. -- № 4.

2. Матвеев В. Б., Матвеев Б. П., Волкова М. И., Перлин Д. В., Фигурин К. М. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе // Онкоурология. -- 2007.

3. Алексеев Б. Я., Шегай П. В. Терапия распространённого рака почки // Онкоурология. -- 2007.

4. Алексеев Б. Я., Калпинский А. С. Применение таргетных препаратов в лечении метастатического рака почки: последовательное назначение или комбинация // Онкоурология. -- 2010.

5. Семков А.С., Махсон А.Н., Петерсон С.Б., Широкорад В.И., Щупак М.Ю. Хирургическое лечение костных метастазов рака почки // Онкоурология. -- 2010.

Размещено на Allbest.ru

...