Лечение туберкулеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение туберкулеза



принципы и методы терапии больных туберкулезом (КОШЕЧКИН)

Целью лечения взрослых, больных туберкулезом, является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса.

Целью лечения детей, больных туберкулезом, служит излечение без остаточных изменений или с минимальными изменениями.

У части больных достичь этих целей невозможно. В этих случаях следует добиваться продления жизни больного, улучшения состояния, по возможности прекращения или уменьшения бактериовыделения, сохранения частичной трудоспособности.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

1) исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

2) стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;

3) регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

4) восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

Особенности туберкулезного процесса определяют сложность лечения больных. При этом заболевании необходимо рационально сочетать различные лечебные мероприятия:

1) химиотерапию;

2) санаторно-гигиенический режим и лечебное питание;

3) гормональные препараты;

4) туберкулинотерапию;

5) коллапсотерапию и хирургические вмешательства;

6) лечение сопутствующих заболеваний.

При лечении больных туберкулезом приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждены алгоритмы диагностики и лечения с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств. Их разработка проводится в соответствии с требованиями, утвержденными приказом Минздрава № 303 от 03.08.99. В соответствии с Федеральным законом РФ «О техническом регулировании» все стандарты в здравоохранении можно применять только на добровольной основе.

стрептомицин химиотерапия аллергический туберкулез

Химиотерапия

Химиотерапия -- метод этиотропного лечения туберкулеза с помощью химических агентов.

Химиотерапия направлена на одного возбудителя -- микобактерию туберкулеза с целью подавления размножения микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожения их в организме больного (бактерицидный эффект). Важнейшим фактором для выбора химиотерапии является устойчивость МВТ к противотуберкулезным препаратам.

Цели химиотерапии:

предупреждение селекции лекарственно устойчивых мутантов;

достижение как можно более раннего абациллирования мокроты;

полное излечение.

Все эти цели могут быть достигнуты одновременным назначением нескольких препаратов, к которым МБТ чувствительны.

На основании накопленного опыта выработаны следующие принципы, которые необходимо учитывать при проведении химиотерапии туберкулеза:

1. Видоспецифичная чувствительность возбудителя, определяющая МИК (минимальную ингибирующую концентрацию) препарата в тканях, ее считают условной константой.

2. Резистентность микобактерий к антибактериальным средствам, которая постоянно меняется и требует контроля при посеве на среды.

3. Толерантность организма пациента в отношении принимаемого лекарства, уязвимость тех или иных органов и систем.

4. Путь и метод введения, доза действующего вещества и скорость его высвобождения из лекарственной формы.

5. Степень проникновения в пораженную ткань и физиологическую жидкость.

6. Пути и скорость выведения, особенности метаболизма и инактивации антибактериального препарата.

7. Степень сотрудничества больного с медицинскими работниками.

Содержание лечения определяется стандартными схемами лечения определенных групп больных с учетом формы и фазы туберкулезного процесса.

В пределах стандартных схем проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.

Этапность.

При туберкулезе, в зависимости от состояния больного, характера процесса и его фазы, лечение может быть:

1) амбулаторным;

2) на дому под наблюдением участкового врача диспансера;

3) в стационаре;

4) санатории или на курорте.

Лечение называется этапным, так как врач меняет его условия в разные периоды болезни.

Режим труда, отдыха, покоя и посильной нагрузки является основным фоном лечения на всех этапах.

Под понятием «режим» имеется в виду такой распорядок дня больного, который обеспечивает организму состояние комфорта. Для этого требуется удлиненный сон пациента с включением двухчасового отдыха днем, длительное пребывание на воздухе: прогулка, лежание на веранде в летнее и зимнее время, а в более тяжелых случаях -- лечение кислородом в кислородных палатках.

В хорошо организованных противотуберкулезных учреждениях больные трудятся в мастерских, работают в саду, огороде, участвуют в озеленении больничной территории. Для детей, подростков и учащихся вузов проводятся индивидуальные занятия в объеме программ тех учебных заведений, в которых пациент прервал учебу из-за болезни.

Рациональное питание является одной из обязательных составных частей современной терапии туберкулеза. Оно играет роль фармакодинамического агента для нормализации нарушенных физиологических функций организма, поэтому режим питания должен быть строго индивидуальным. В питании должны быть представлены белки, жиры и углеводы в оптимальном количестве и в определенной пропорции.

При туберкулезе рекомендуется повышенное количество белков, в основном животных, и умеренное количество углеводов. Соотношение между этими ингредиентами должно быть следующим: 15-20% белков, 25-35% жиров, остальное -- углеводы.

Туберкулезным больным с дефицитом массы тела необходим рацион, превышающий норму на 15-20%. Очень большое значение для них имеют поливитамины. Одна часть их подается к столу в виде напитков и фруктов, другая -- в виде медикаментов внутримышечно или per os. Качество приготовления пищи играет большую роль. Разнообразные и вкусно приготовленные блюда должны подаваться 4-5 раз в день.

Санаторное и курортное лечение больных туберкулезом в России стало организованной формой применения современных методов комплексной терапии, наиболее важным этапом в лечении больных со своевременно выявленными свежими процессами. Цель санаторного лечения таких больных -- полное клиническое излечение.

У больных с обострением хронического процесса при санаторном лечении достигается ликвидация обострения и профилактика повторных обострений.

Направлять больных на климатические курорты следует только после ликвидации острой вспышки процесса.

Организация химиотерапии больных туберкулезом

Лечение больных туберкулезом должно проводиться под контролем врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

В процессе химиотерапии важен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

Необходимо постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала, формирование ответственного отношения к лечению.

Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, амбулаторных условиях.

Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий.

Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль над его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ

Обследование больных перед началом лечения необходимо для выявления:

формы, распространенности и фазы процесса;

определения бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;

нарушений функции пораженного органа;

осложнений туберкулеза;

сопутствующих заболеваний и контроля их течения;

противопоказаний к назначению лекарственных препаратов.

В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:

сбор жалоб и анамнеза;

физикальное обследование;

исследование мокроты (смыв бронхов) и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности);

рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, включая рентгенотомографическое исследование на оптимальных срезах;

клинические анализы крови, мочи, кала;

серологическое исследование на сифилис;

исследование крови на антитела к ВИЧ;

исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

определение содержания билирубина, АЛТ, ACT в крови;

определение содержания общего белка крови и его фракций;

определение содержания глюкозы в крови;

ЭКГ;

осмотр окулистом (перед назначением этамбутола);

осмотр отоларингологом перед назначением аминогликозидов.

При наличии сопутствующих заболеваний комплекс обследования дополняют консультациями соответствующих специалистов.

Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Обязательными компонентами контрольного лабораторного обследования являются:

клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения -- 1 раз в З мес;

определение содержания билирубина, АЛТ, ACT в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения -- 1 раз в 3 мес;

исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса (бактериоскопия, люминесцентная микроскопия и посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности).

В интенсивной фазе лечения исследование производят не реже 1 раза в мес, а в фазе продолжения -- в конце 2-го мес (20-я нед от начала лечения) и по завершении лечения;

рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 мес, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии и в конце ее;

у детей -- комплексная туберкулинодиагностика по завершении каждого этапа лечения.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают специалистов-консультантов.

Стандартные определения исхода лечения

Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии применяется (не менее одного раза в 3 мес) анализ с использованием следующих стандартных определений/формулирования исхода лечения.

Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически, микробиологически и рентгенологически.

Больной, выделявший микобактерии туберкулеза до начала лечения, полностью прошел курс лечения, и у него при положительной клинико-рентгенологической динамике подтверждено отсутствие бактериовыделения при посеве и микроскопии не менее чем двукратно (на 5-м мес и в конце курса химиотерапии).

Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически.

Больной с самого начала химиотерапии не выделял МБТ, полностью прошел курс химиотерапии, и у него достигнута положительная клинико-рентгенологическая динамика.

Неэффективный курс химиотерапии.

У больного сохраняется или появляется бактериовыделение на 5-м мес химиотерапии и позже. У больного в начале курса химиотерапии МБТ не выделялись, однако имеет место отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.

Досрочное прекращение химиотерапии. Больной прервал лечение на 2 мес и более.

Смерть. Больной умер во время курса химиотерапии от любой причины.

Больной выбыл из-под наблюдения учреждения, проводившего химиотерапию (в другую административную территорию или ведомство), и результат курса химиотерапии неизвестен.

Возможная множественная лекарственная устойчивость/резистентность.

Если результаты проведенного лечения заставляют предполагать устойчивость к изониазиду и рифампицину, то лечение такого больного крайне затруднительно. Резервные препараты являются более слабыми и вызывают много побочных эффектов. Такой больной должен получать лечение в условиях специализированного стационара.

ПРИНЦИПЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Основные принципы химиотерапии туберкулёза:

Использование научно обоснованных и разрешённых в России противотуберкулёзных препаратов,

комплексность, непрерывность, адекватная длительность терапии

и её контроль.

Оценка эффективности химиотерапии всегда осуществлялась с клинических позиций. Основной задачей было не только стойкое прекращение бактериовыделения, но и полная ликвидация клинических проявлений болезни и заживление туберкулёзных очагов в поражённом органе, а также максимальное восстановление нарушенных функций организма и трудоспособности.

На клиническую эффективность противотуберкулёзных препаратов влияют различные факторы, такие как:

численность микобактериальной популяции, её чувствительность к применяемым лекарствам,

концентрация препарата,

степень проникновения лекарственного вещества в участей поражения и активность в них,

способность препаратов действовать на вне- и внутриклеточные (фагоцитированные) микобактерии туберкулёза.

При оценке эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в очаге активного специфического воспаления находятся 4 популяции микобактерий туберкулёза, которые отличаются по локализации (вне- или внутриклеточно расположенные), лекарственной устойчивости и активности метаболизма.

1. Активно размножающаяся популяция МБТ в условиях высокого содержания кислорода и нейтрального pH в жидком творожистом материале, который покрывает стенки каверны. Эта популяция служит источником присутствия МБТ в мокроте и окружающей среде, в связи с чем является наиболее заразной.

2. Популяция МБТ, имеющаяся в кислой pH среде, главным образом в полостях распада. Предполагают, что МБТ в таких условиях растут очень медленно.

3. Популяция МБТ, содержащаяся в твердом творожистом содержимом. МБТ такой популяции остаются неактивными или размножаются медленно или периодически.

4. Предполагают, что существует популяция неактивных МБТ.

Метаболическая активность выше у внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза, ниже у внутриклеточных и минимальна у персистирующих форм.

При проведении химиотерапии большое значение имеет лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:

В большой и активно размножающейся микобактериальной популяции всегда есть небольшое количество «диких» мутантов, устойчивых к противотуберкулёзным препаратам. Мутантные бактерии, устойчивые к изониазиду или стрептомицину, встречаются с частотой 1:1000 000, устойчивые к рифампицину- 1:100 000 000, устойчивые к этамбутолу -- 1:100000.

Поскольку в каверне диаметром 2 см находится около 100 млн микобактерий туберкулёза, то там заведомо есть устойчивые к противотуберкулёзным препаратам мутанты. При правильном проведении химиотерапии наличие этих мутантов значения не имеет. Однако при неадекватных режимах химиотерапии, применении нерациональных сочетаний противотуберкулёзных препаратов, использовании неправильно рассчитанных доз появляются благоприятные условия для размножения лекарственно-устойчивых МТ.

Основным фактором риска развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза является неэффективное лечение, особенно прерванное и незаконченное.

По мере затихания туберкулёзного воспаления при проведении химиотерапии численность микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий туберкулёза. Клинически это проявляется уменьшением количества бактерий в мокроте.

При химиотерапии в организме больного сохраняется часть микобактерий туберкулёза. которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии туберкулёза нередко выявляют только при микроскопическом исследовании, так как при посеве на питательные среды они не дают роста. В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий туберкулёза возможна их трансформация в L-формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием персистирования, возбудитель нередко находится главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Чувствительность популяций МБТ к противотуберкулезным препаратам.

1. Активно размножающаяся популяция МБТ в жидком творожистом материале, имеющем нейтральный pH, наиболее чувствительна к изониазиду и в меньшей степени -- к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.

2. В отношении популяции МБТ, содержащейся в кислой pH среде, пиразинамид является активным, особенно в уничтожении МБТ, находящихся внутри клеток.

3. Популяция МБТ, имеющаяся в твердом творожистом содержимом, наиболее эффективно уничтожается рифампицином.

Изониазид, рифампицин, протионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны обладают примерно одинаковой активностью в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий туберкулёза.

Аминогликозиды и капреомицин обладают значительно меньшей бактериостатической активностью в отношении внутриклеточных форм.

Пиразинамид при относительно небольшой бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина, этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает выраженной активностью в кислой среде, которая бывает в очаге казеозного поражения.

При химиотерапии туберкулеза наличие в организме больного одновременно разных популяций МБТ, в отношении которых противотуберкулезные препараты имеют неодинаковую активность, обосновывает применение комбинаций из нескольких бактерицидных препаратов в начальной (интенсивной) фазе лечения.

Поскольку риск возникновения резистентных МБТ сохраняется до тех пор, пока популяции МБТ не будут существенно уменьшены, антибактериальная терапия должна проводиться в течение длительного времени.

Одновременное назначение нескольких противотуберкулёзных препаратов (не менее 4) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза или же преодолеть устойчивость возбудителя к одному или двум препаратам.

В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах болезни научно обоснованным является деление химиотерапии туберкулёза на два периода или на две фазы лечения.

I. Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания:

максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (подавление быстрого размножения и активного метаболизма) с целью прекращения бактериовыделения;

уменьшение количества лекарственно-устойчивых мутантов и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости;

уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах

Для лечения туберкулёза в интенсивной фазе применяют 5 основных противотуберкулёзных препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2-3 мес.

Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при воздействии на микобактерии туберкулёза.

При этом необходимо подчеркнуть, что изониазид и рифампицин одинаково эффективно воздействуют на все группы микобактериальной популяции, находящиеся в очаге туберкулёзного воспаления.

Изониазид бактерицидно воздействует на микобактерии туберкулёза, чувствительные к обоим препаратам, и убивает устойчивых к рифампицину возбудителей.

Рифампицин также убивает микобактерии туберкулёза, чувствительные к двум этим препаратам, и, что особенно важно, оказывает бактерицидный эффект на устойчивые к изониазиду микобактерий туберкулеза, рифампицин эффективен в отношении персистирующих микобактерий туберкулёза, если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В этих случаях лучше применять рифампицин, а не изониазид.

Добавление к этим препаратам пиразинамида, этамбутола и фторхннолонов усиливает воздействие на возбудителя и препятствует формированию вторичной лекарственной устойчивости.

В случаях лекарственно-устойчивого туберкулёза возникает вопрос об использовании резервных противотуберкулёзных препаратов, комбинирование которых и длительность приёма до сих пор носят в основном эмпирический характер.

I. В фазе продолжения лечения воздействуют на оставшуюся, медленно размножающуюся микобактериальную популяцию.

Метаболическая активность микобактерий туберкулёза в такой популяции низкая, возбудитель находится в основном внутриклеточно в виде персистируюших форм.

На этом этапе главными задачами являются:

предупреждение активного размножения оставшихся бактерий,

обеспечение дальнейшего уменьшения воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса;

восстановление функциональных возможностей больного.

1. Лечение необходимо проводить в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить микобактериальную популяцию, которая в силу своей низкой метаболической активности плохо поддаётся уничтожению с помощью противотуберкулёзных препаратов.

2. Важно, чтобы в течение всего периода лечения больной регулярно принимал противотуберкулёзные препараты. Методы, обеспечивающие контроль регулярности приёма лекарств, тесно связаны с организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях, когда больной должен принимать назначенные препараты только в присутствии медицинского персонала.

3. При использовании противотуберкулёзных препаратов следует иметь в виду, что эффективность того или иного средства зависит также от дозы и способа введения:

Суточную дозу противотуберкулёзных препаратов вводят за раз, и только в случае появления побочных эффектов она может быть разделена максимум на 2 приёма. В такой ситуации интервалы между приёмами по возможности должны быть минимальными.

С точки зрения эффективности воздействия на возбудителя туберкулёза такой режим приёма противотуберкулёзных препаратов считают оптимальным. Однако довольно часто возникают проблемы, связанные с возможными побочными эффектами противотуберкулёзных препаратов. В этих случаях неизбежны изменения в режиме приёма лекарств.

Можно использовать ежедневное дробное введение суточной дозы препарата или прерывистый приём полной дозы (3 раза в неделю), можно увеличить интервал между приёмом разных препаратов, изменить способ введения препарата.

Помимо ежедневного приёма химиопрепаратов, существует методика интермиттирующего применения лекарств. Интермиттирующий, или прерывистый, приём лекарственных средств уменьшает вероятность возникновения побочных реакций.

Основан этот метод на последействии химиопрепаратов, которые оказывают бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза не только в условиях их высокой концентрации в сыворотке крови, но и после выведения из организма в течение 2 дней и более.

Для прерывистого применения пригодны почти все противотуберкулёзные препараты: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол, пиразинамид. Они обладают достаточной эффективностью, если их применять 3 раза в неделю. При интермиттирующей химиотерапии доза препаратов должна быть выше, чем при ежедневном их приёме.

4. Следует отметить, что отдельные противотуберкулёзные препараты можно вводить:

не только внутрь или внутримышечно,

но и внутривенно капельно или струйно.

Применяют внутрибронхиальные вливания,

ингаляции аэрозолей,

ректальное введение (клизмы, свечи).

Для оценки эффективности химиотерапии используется квартальный когортный анализ (наблюдают за группой пациентов с одинаковой продолжительностью лечения). Такой подход позволяет оценивать результаты стандартных режимов химиотерапии как для контроля регулярности приёма противотуберкулёзных препаратов, так и для определения пациентов, которым требуется индивидуальная коррекция лечебной тактики.

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Классификация противотуберкулёзных препаратов

Для подбора индивидуальной комплексной химиотерапии нужно учитывать не только клиническую форму, распространённость туберкулёза, лекарственную чувствительность микобактерий туберкулёза, сопутствующие заболевания, но и особенности взаимодействия противотуберкулёзных препаратов на микробиологическом и фармакокинетическом уровнях.

Противотуберкулёзные препараты разделяют на две основные группы (табл. 27-1).

I. К первой группе относят изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин.

Их называют основными, или препаратами первого ряда. Эти препараты используют в основном для лечения больных, у которых туберкулёз был выявлен впервые, и при этом возбудитель чувствителен к данным лекарственным средствам.

II. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, рифабутин, аминосалициловую кислоту, циклосерин, фторхинолоны: офлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, канамицин, капреомицин. Препараты второго ряда называют резервными.

Их применяют для лечения больных туберкулёзом в случаях, когда возбудитель устойчив к препаратам первого ряда или при непереносимости этих лекарственных средств.

В настоящее время в связи с утяжелением течения туберкулёза. ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза обе группы противотуберкулёзных препаратов следует рассматривать как основные и необходимые.



Таблица Противотуберкулёзные препараты (Классификация ВОЗ, 1998)

Препараты 1-го ряда

Изониазид

Рифампицин

Пиразинамид

Этамбутол

Стрептомицин

Препараты 2-го ряда

Канамицин (амикацин)

Этионамид (протионамид)

Циклосерин

Капреомицин

Аминосалициловая кислота

Фторхинолоны

Препараты 3-го ряда*

Кларитромицин

Амоксичиллин + клавулановая кислота

КлоФазимин

Линезолид

* Доказательная база применения отсутствует.

Характеристики основных ПТП (КОШЕЧКИН)

Изониазид.

Производное изоникотиновой кислоты (ГИНК). К препаратам группы ГИНК относят метазид, фтивазид, салюзид.

Фармацевтические свойства. Изониазид быстро проникает в активно размножающиеся МВТ. Изониазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и легко проникает во все жидкие структуры организма. Он метаболизируется в процессе ацетилирования в печени и в основном выводится почками.

На основании скорости ацетилирования человеческие популяции делят на быстрые или медленные ацетиляторы/инактиваторы изониазида. Время полураспада изониазида варьирует от 1 до 3 ч. Скорость его инактивации, однако, не влияет на антитуберкулезную активность или гепатотоксичность при стандартизированном лечении. Вместе с тем у медленных инактиваторов часто появляется периферическая нейропатия.

Изониазид переносится хорошо, но могут возникать побочные явления, гепатотоксичность и периферический неврит. Реакции гиперчувствительности: сыпи, артралгии.

При приеме изониазида периферический неврит связан с дефицитом пиридоксина и наиболее часто наблюдается среди больных, предрасположенных к невритам: лица с пониженным питанием, алкоголики, больные сахарным диабетом и беременные.

Преимущества изониазида:

обладает очень мощным бактерицидным эффектом.

Относительно редко вызывает побочные реакции.

Сравнительно дешевый.

В связи с высокой эффективностью его терапевтическая доза небольшая.

Отсутствует перекрестная устойчивость к другим препаратам.

Изониазид обычно назначается внутрь. В особых случаях его можно вводить внутривенно и подоболочечно. Высокоэффективные концентрации препарата достигаются во всех тканях и ЦНС.

Назначение и стандартные дозы.

Ежедневно: 300 мг (дети -- 5 мг/кг) однократно.

Интермиттирующий (2 раза в нед): 15 мг/кг плюс пиридоксин (витамин В6) 10 мг с каждой дозой. Максимум 750 мг или 10 мг/кг (3 раза в нед).

Милиарный туберкулез или менингит: 5-10 мг/кг.

Химиопрофилактика: 5 мг/кг.

Внутривенно: 200-300 мг (для взрослых), 100-200 мг (для детей).

Изониазид выпускается отдельно или в составе комбинированных препаратов.

Другие препараты, являющиеся производными или аналогами изоникотиновой кислоты.

Метазид (metazidum) -- доза 20 мг/кг и фтивазид (phthivazidum) -- доза 30-40 мг/кг в сут в таблетках по 0,5 г.

Салюзид растворимый (saluzidum solubile), 5%-ный, вводится в/м, в/в, внутрилюмбально, эндобронхиально.

Периферическая нейропатия -- основное побочное явление при назначении изониазида (ощущение покалывания и нечувствительности в области верхних и нижних конечностей). Побочные явления чаще всего наблюдаются среди больных с недостаточным питанием или при приеме больших доз. Побочные явления можно купировать назначением 100-200 мг пиридоксина ежедневно или предупредить назначением 10 мг пиридоксина ежедневно с самого начала лечения изониазидом. Большие дозы изониазида (режим 2 раза в нед) следует сочетать с назначением пиридоксина.

Изониазид взаимодействует с препаратами, применяемыми при эпилепсии (противосудорожными), в связи с чем дозировки таких препаратов должны быть уменьшены во время химиотерапии.

Рифампицин.

Рифампицин -- полусинтетическое производное рифамицина В, продуцируемоеAmycolatopsismediterranei. Является бактерицидным в отношении МВТ.

Фармацевтические свойства. Рифампицин активен в отношении МВТ, внутри и вне клеток и имеет особо быстрый эффект на медленно растущие МВТ, находящиеся в казеозном содержимом, где pH нейтрален, а содержание кислорода снижено.

Рифампицин хорошо всасывается через желудочно-кишечный тракт и свободно проникает в легкие, печень, кости, мочу и слюну.

Содержание рифампицина в цереброспинальной жидкости в 25 раз меньше, чем в жидкости воспаленных менингеальных оболочек.

Рифампицин деацелируется в печени до активного метаболита и выделяется с желчью. Рифампицин, содержащийся в желчи, повторно всасывается из кишечника, таким образом, формируется энтеропеченочная циркуляция. Приблизительно 70% рифампицина выводится из организма с калом, остальное -- с мочой.

Рифампицин назначается внутрь однократно, вместе с тем имеется форма для внутривенного введения. Во всех тканях достигаются высокоэффективные концентрации, в ЦНС -- умеренно эффективные. Хотя стоимость рифампицина выше большинства других противотуберкулезных препаратов, результаты лечения хорошие, так что химиотерапия оказывается более дешевой из расчета на вылеченный случай.

Применение и дозировка.

Ежедневно при массе тела больного:

55 кг и более -- максимальная доза 600 мг;

до 55 кг -- 450 мг (максимально 10 мг/кг);

дети -- 10 мг/кг (максимально 450 мг).

Интермиттирующий режим: по 450мг 2 или З раза в нед.

Принимать препарат следует за 30 мин до завтрака.

Форма выпуска. Рифампицин выпускается в капсулах, таблетках, ампулах и в виде сиропа отдельно, а также в составе комбинационных препаратов.

Больных необходимо предупреждать, что при приеме рифампицина моча, пот, слезы могут приобрести розово-красный цвет.

Основные побочные реакции возникают при ежедневном приеме препарата:

со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, отсутствие аппетита, умеренная боль в животе, диарея),

тромбоцитопения, острая гемолитическая анемия, лейкопения.

Кожные реакции в виде умеренного покраснения и зуда кожи, иногда в виде сыпи, наблюдаются редко.

Возможны тромбоз глубоких вен, анафилактические реакции, нарушения зрения.

Гепатит наблюдается очень редко, если в анамнезе больного нет указаний на заболевания печени или алкоголизм. В этом случае показано регулярно контролировать функцию печени.

Существенное повышение билирубина может иметь место среди больных с застойной сердечной недостаточностью.

Следующие побочные эффекты (синдромы) могут возникать главным образом у больных, получающих интермиттирующее лечение:

«Гриппозный» синдром: озноб, недомогание, головная боль и боль в костях.

Тромбоцитопения, пурпура, снижение концентраций тромбоцитов и геморрагии. В данной ситуации необходимо немедленно приостановить лечение.

Респираторный и шоковый синдромы: одышка, хрипы в легких, падение кровяного давления, коллапс.

Острая гемолитическая анемия и почечная недостаточность.

Абдоминальный синдром.

Анафилактический шок.

Рифампицин нельзя назначать повторно, если ранее имели место шоковый синдром, острая гемолитическая анемия или острая почечная недостаточность.

Стрептомицин

Стрептомицин -- антибиотик широкого спектра действия, продуцируется Streptomyces griseus, принадлежит к семейству аминогликозидов, является бактерицидным в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Фармакологические свойства. Стрептомицин подавляет синтез белка бактерий. МВТ быстро становятся устойчивыми к стрептомицину, если препарат используется как монотерапия. Однако когда стрептомицин назначается в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин), то становится бактерицидным и предотвращает появление резистентных МВТ. Стрептомицин в основном активен в отношении популяций МВТ, содержащихся в полостях распада, где pH низкий.

Стрептомицин не всасывается из кишечника, в связи с этим он вводится внутримышечно. После введения препарат проникает в большинство тканей организма. Концентрация его очень низка в нормальной ЦСЖ (цереброспинальной жидкости), но при менингите -- относительно выше. Стрептомицин проникает через плаценту. Поскольку он почти полностью выводится из организма через почки, дозировку препарата необходимо уменьшать для больных со сниженной функцией почек и в старших возрастных группах.

Способ применения и дозы. Стрептомицин для в/м введения выпускается в виде порошка, содержащегося во флаконах. Для приготовления раствора во флакон добавляют дистиллированную воду. Раствор следует приготавливать непосредственно перед введением. Необходимо контролировать, чтобы место ежедневной инъекции стрептомицина менялось при каждом введении. Ежедневные в/м введения в один и тот же участок очень болезненны. По этой же причине детям его назначают только при большой необходимости.

Дозировка стрептомицина.

Ежедневно для взрослых.

В возрасте до 40 лет:

масса тела до 50 кг -- 0,75 г в одной дозе;

свыше 50 кг-- 1,0 г.

С 40-60 лет: 0,75 г.

Старше 60 лет: 0,5 г.

Для детей: 10 мг/кг, не превышая 0,75 г.

Интермиттирующий режим.

Взрослые:

масса тела до 50 кг -- 0,75 г;

масса тела свыше 50 кг -- 1,0 г.

Дети -- 15 мг/кг, но не более 0,75 г.

Основные побочные реакции:

кожная гиперчувствительность и ототоксичность (повреждение восьмого краниального нерва).

Из других побочных эффектов практическое значение имеют:

ангионевротический отек, эозинофилия, сывороточная болезнь.

Реже возникают:

гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

1. Кожные реакции -- сыпи и лихорадка обычно возникают на 2-3 нед применения стрептомицина.

2. Появление головокружений свидетельствует о повреждении вестибулярного и слухового аппаратов. Явления начинаются внезапно, в острой форме могут сопровождаться рвотой. Неустойчивое равновесие заметнее в темноте. При осмотре глаз можно выявить нистагм.

Если появились симптомы повреждения вестибулярного и слухового аппаратов, лечение стрептомицином должно быть немедленно остановлено. Повреждение нерва может не восстановиться, если при появлении побочных реакций препарат не отменить.

Побочные реакции исчезают в течение нескольких недель после отмены препарата. Глухота наступает чрезвычайно редко.

3. Анафилактическая реакция: введение стрептомицина может сопровождаться ощущением покалывания вокруг рта, парастезией, тошнотой и иногда анафилактическим шоком.

4. Не следует назначать стрептомицин при беременности, потому что препарат может стать причиной глухоты у ребенка.

Этамбутол

Этамбутол -- синтетический препарат с активным действием только в отношении МВТ. Хотя препарат классифицируется как бактериостатический, в некоторых условиях он имеет также бактерицидный эффект. Используется главным образом для профилактики резистентности МВТ к основным противотуберкулезным препаратам (изониазиду, рифампицину и стрептомицину). Назначается внутрь.

Фармакологические свойства. Этамбутол быстро проникает в МВТ, влияя на синтез внешнего слоя наружной мембраны МВТ. Препарат снижает вероятность появления резистентных штаммов МВТ.

Этамбутол хорошо абсорбируется после приема внутрь, проникая во все участки организма. Менее 10% от концентрации в плазме содержится в цереброспинальной жидкости, когда менингеальные оболочки воспалены. Этамбутол частично метаболизируется в печени, и 50% от дозы в неизмененном виде выделяется с мочой. Время полужизни может быть увеличено у больных с нарушениями функций печени и почек.

Способ применения и дозы. Из-за риска спровоцировать потерю зрения большие дозы этамбутола не назначаются. Необходимо следить, чтобы рекомендуемая доза не была превышена. Нельзя назначать препарат маленьким детям, которые не смогут сообщить об ухудшении зрения.

Этамбутол. Дозировка.

Взрослые (ежедневно) -- 25 мкг/кг 20-30 мг в течение первых 8 нед.

3 раза в нед 35 мг/кг (30-40 мг). 2 раза в нед 50 мг/кг (40-60 мг).

Дети (ежедневно) -- 25 мг/кг (20-30 мг).

3 раза в нед 35 мг/кг (30-40 мг). 2 раза в нед 50 мг/кг (40-60 мг).

Противопоказания: неврит зрительного нерва, катаракта, диабетическая ретинопатия, беременность.

Побочные реакции. Главной и, возможно, наиболее серьезной побочной реакцией является прогрессирующая потеря зрения, обусловленная ретробульбарным невритом.

Больного перед началом лечения необходимо предупредить о возможном снижении зрения. Если признаки нарушения зрения появились, больной должен немедленно прекратить прием этамбутола. В противном случае может наступить полная слепота.

Потеря зрения намного чаще возникает среди больных с почечной недостаточностью.

Гепатотоксичность может быть обнаружена только при выполнении обычных биохимических тестов. Анорексия, умеренная лихорадка, тенденция к увеличению печени и селезенки могут сопровождаться желтухой. Если развивается выраженный гепатит, этамбутол следует отменить и повторно не назначать.

Артралгия при приеме этамбутола встречается часто и выражена умеренно. Боль ощущается в больших и малых суставах, чаще в плечевых, коленных и кистевых. Содержание мочевой кислоты повышено, может развиться подагра. Лечение аспирином часто достаточно эффективно.

Другими побочными эффектами являются: неврологические расстройства (головная боль, эпилептические припадки), анафилактические и бронхоспастические реакции.

Пиразинамид

Пиразинамид -- синтетический пиразин, аналог никотинамида. Является бактерицидным препаратом первого ряда и одним из основных компонентов стандартных схем лечения туберкулеза в теч первых 2 мес.

Фармакологические свойства. Точный механизм действия пиразинамида неизвестен. Препарат транспортируется или проникает в наружную мембрану МБТ. Пиразинамид особенно активен против внеклеточных и внутриклеточных популяций МБТ, а также в отношении МБТ, находящихся внутри макрофагов.

Пиразинамид хорошо абсорбируется после приема внутрь и легко проникает во все жидкости и ткани организма. Поскольку концентрации пиразинамида в цереброспинальной жидкости и в плазме равны, назначение пиразинамида особенно эффективно при лечении туберкулезного менингита.

Препарат метаболизируется в печени в активный метаболит -- пиразиноевую кислоту, которая в основном выводится почками.

Назначение и дозировка. Пиразинамид назначается внутрь, однократно. Каждая таблетка содержит 400 или 500 мг пиразинамида. Доза: взрослым внутрь 1,5-2 г в сут (25-30 мг/кг в сут).

Побочные эффекты. Наиболее часто при применении пиразинамида наблюдается гепатотоксичность. Поскольку пиразиноевая кислота ингибирует экскрецию мочевой кислоты, может возникать преходящая гиперурекимия. Возможна преходящая артралгия -- в зависимости от уровня мочевой кислоты в плазме крови, обычно исчезающая в течение нескольких недель лечения. Пиразинамид не вызывает подагру у больных, не имеющих к ней генетической предрасположенности.

Тиоацетазон

Тиоацетазон -- производное тиосемикарбазона с бактериостатическим действием на МБТ. В основном используется для предупреждения развития резистентности к более мощным противотуберкулезным препаратам, таким, как изониазид.

Фармакологические свойства. Точный механизм действия тиоацетазона не известен. Имеющиеся научные данные позволяют предполагать, что тиоацетазон может ингибировать биосинтез миколовой кислоты.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, а пик концентрации в плазме достигается в течение 4-5 ч. Время полужизни препарата в плазме --12 ч, 20% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.

Способ применения и дозы. Тиоацетазон назначается однократно, ежедневно. Необходимо следить за правильной дозировкой. Слишком маленькая доза не в состоянии предотвратить развитие резистентности.

Дозировка.

Взрослые (ежедневно) -- 150 мг.

Дети (ежедневно) -- 2,5 мг/кг (максимально 150 мг).

В интермиттирующем режиме не используется.

Побочные реакции. В основном встречаются генерализованные кожные реакции и желудочно-кишечные симптомы.

Лихорадка и кожные сыпи иногда резко выражены, может иметь место эксфолиация (шелушение, отслоение) кожи.

Желудочно-кишечные симптомы включают: тошноту, дискомфорт в животе и рвоту.

Тиоацетазон плохо переносится китайским населением Гонконга и Сингапура, европейцами и очень хорошо -- коренным населением восточно-африканских стран и Южной Америки. Вместе с тем серьезные реакции могут возникать среди ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом.

Противопоказания: заболевания печени, почек, органов кроветворения, сахарный диабет.

Доза: по 0,05 г 3 раза в день, внутрь, запивая стаканом воды. Суточная доза 2-2,5 мг/кг. Нецелесообразно назначать тиоацетазон с этионамидом и протионамидом из-за перекрестной лекарственной устойчивости.

Комбинированные противотуберкулёзные препараты

К комбинированным противотуберкулёзным препаратам относят двух-, трёх-, четырёх- и пятикомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами отдельных веществ (табл. 27-2). Комбинированные препараты не уступают по своей активности входящим в их состав компонентам при их раздельном применении.

Комбинированные препараты обеспечивают более надёжный контроль приёма лекарственных средств, снижают риск передозировки отдельных противотуберкулёзных препаратов, удобны при использовании в стационаре и, особенно, в амбулаторных условиях, а также при химиопрофилактике туберкулёза. С другой стороны, они могут ограничивать возможности подбора индивидуальной терапии в связи с непереносимостью отдельных противотуберкулёзных препаратов и при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

Доказаны сопоставимость фармакокинетических показателей и соответствие доз комбинированных препаратов с противотуберкулёзными, назначаемыми раздельно. Препараты применяют и при остром процессе, и в фазе долечивания. Комбинированные препараты используют главным образом при лечении впервые выявленного лекарственно-чувствительного туберкулёза. Исключением являются препараты ломекомб* и протиокомб*, применение которых возможно при умеренно выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину. Наличие ломефлоксацина позволяет повысить эффективность лечения при прогрессирующем течении туберкулёза, при присоединении неспецифической флоры. Характер нежелательных явлений комбинированных средств идентичен побочным эффектам индивидуальных противотуберкулёзных препаратов.

(Кошечкин)

Майрин (3-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 75 мг + рифампицина 150 мг + этамбутола 300 мг.

Майрин-Н (4-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 60 мг + рифампицина 120 мг + пиразинамида 300 мг + этамбутола 225 мг.

Рифатер (3-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 50 мг + рифампицина 120 мг + пиразинамида 300 мг.

Рифинаг (2-компонентный препарат), 1 таблетка содержит: изониазида 100 мг + рифампицина 150 мг.

СТАНДАРТИЗОВАННЫЕ РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Режим химиотерапии включает:

выбранную комбинацию противотуберкулезных препаратов;

длительность их приема;

сроки и содержание контрольных обследований;

организационные формы химиотерапии, определяемые в зависимости от группы, к которой относится больной туберкулезом.

Для описания режима химиотерапии используется рекомендованная ВОЗ формула химиотерапии.

Каждый противотуберкулезный препарат обозначается заглавной буквой:

Isoniazid ( Н ) ltihambutol ( Е)

Rifampicin: (R) Streptomycin (S)

Pyrazinamide (Z) Thioacetazone (T)

Если препараты назначаются ежедневно, число, представленное перед комбинацией препарата, указывает на число месяцев, в течение которых комбинация назначается. Например, 2HRZE означает, что изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол назначаются ежедневно в течение 2 мес.

Подобно этому 4HR указывает, что изониазид и рифампицин назначаются отдельной дозой ежедневно в течение 4 мес.

Один из стандартных режимов кодируется как 2HRZE/4HR, т.е. четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этам- бутол), указанные до косой черты, назначаются в течение первых 2 мес. Этот период является начальной, или интенсивной фазой. А в течение других 4 мес -- в фазе продолжения -- используются изониазид и рифампицин. Общее число такого режима химиотерапии составляет 6 мес.

При некоторых режимах противотуберкулезные препараты назначаются однократно 3 раза в неделю (прерывистое лечение). В таком случае комбинация препаратов обозначается следующим образом: 2H3R3Z3E/4H3R3. Цифра 3 после символа, обозначающего название препарата, указывает на то, что данный препарат назначается 3 раза в неделю.

В настоящее время Министерством здравоохранения РФ рекомендуются следующие режимы химиотерапии.

Первый (I) режим химиотерапии назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением различных органов.

Интенсивная фаза курса химиотерапии 2HRZE/S

Фаза продолжения

4****НКу4НзКз*

6HR**/6H3R3**

6HE/6HZE***/6H3Z3E3***

Второй А (II а) режим химиотерапии назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Интенсивная фаза курса химиотерапии

2HRZES+1HRZE

Фаза продолжения 5HRE/5H3R3E3 6HRE***/6H3R3E3***

Таблица Дозировки противотуберкулезных препаратов, рекомендованные ВОЗ

Препарат	Дозы, мг/кг
	ежедневно	три раза в неделю
Isoniazid (Н) Rifampicin (R) Pyrazinamid (Z) Streptomycin (S) Ethambutol (E) Thioacetazone (T)	5(4-6) 10(8-12) 25 (20-30) 15(12-18) 15(15-20) 2,5 (2-3)	10(8-12) 10(8-12) 35(30-40) 15(12-18) 30(25-35) Не применяется

БОРЬБА С ПОБОЧНЫМИ РЕАКЦИЯМИ НА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Купирование побочных реакций на противотуберкулезные препараты необходимо в связи с испытываемым больными дискомфортом, из-за чего они прекращают лечение.

1. Реакции гиперчувствительности (аллергические) редко возникают в течение первой недели приема противотуберкулезных препаратов. Они обычно появляются по истечении 2-4 нед.

Аллергические реакции редко встречаются при применении изониазида, рифампицина, этамбутола по сравнению со стрептомицином и тиоацетазоном. Очень редко больные становятся одновременно чувствительными ко всем трем препаратам стандартной схемы лечения.

Различают следующие степени аллергических реакций:

1. Слабая -- кожный зуд, который является часто единственным признаком аллергии к рифампицину.

2. Умеренная -- лихорадка и сыпи. Сыпь часто принимается за симптомы кори или скарлатины. При интенсивной реакции сыпь на коже выглядит пузырчатой и напоминает крапивницу.

3. Выраженная -- в дополнение к лихорадке и сыпи могут присоединиться генерализованное увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки, отеки вокруг глаз и припухлость слизистых рта и губ.

4. Лихорадка, генерализованная пузырчатая сыпь и изъязвления слизистых рта, гениталий и глаз (синдром Стивенса-Джонсона -- злокачественная экссудативная эритема) -- редкая, но опасная реакция, особенно при приеме тиоацетазона, а также у ВИЧ-инфицированных больных.

5. Очень редко может иметь место хроническая экзема, захватывающая конечности, возникающая после 8-й нед приема химиопрепаратов. Такая экзема почти всегда является следствием аллергической реакции на стрептомицин.

Лечение аллергических реакций может быть неотложным или десенсибилизирующим.

Неотложное лечение аллергических реакций:

Если имеется только одна жалоба на умеренный зуд, можно продолжать прием противотуберкулезных препаратов, назначив антигистаминную терапию.

Если имеется лихорадка и сыпь, необходимо прекратить прием всех препаратов, назначив антигистаминную терапию.

Если имеет место очень выраженная реакция, необходимо прекратить прием всех препаратов.

Если пациент кажется серьезно больным, необходимо госпитализировать его в специализированный стационар для проведения десенсибилизирующей терапии.

Примерные методы десенсибилизации организма к противотуберкулезным препаратам

Десенсибилизацию лучше проводить в условиях стационара. В период десенсибилизации рекомендуется продолжить лечение туберкулеза двумя противотуберкулезными препаратами, которые ранее больной не получал.

В настоящее время имеется достаточно большое количество противотуберкулезных препаратов, поэтому следует заменять те из них, которые вызвали побочные реакции.

Если альтернативные противотуберкулезные препараты отсутствуют, можно руководствоваться примерной схемой десенсибилизации, представленной в табл.

Таблица Тестовые дозы для выявления кожной и генерализованной гиперчувствительности к противотуберкулезным препаратам

Препарат	Тестовые дозы
	День 1	День 2
Isoniazid	50 mg	300 mg
Rjfampicin	75 mg	300 mg
Pyrazinamide	250 щ*	1.0g
Ethambutol	100 щ»	500 щ*
Thioacetazone	25 mg	50 mg
Streptomycin или другие аминогликозиды	125 mg	500 щ*

Примечание: Назначение указанных препаратов проводят на фоне антигистаминной терапии

Если возникает побочная реакция на первую дозу препарата (как показано в табл. 5-1), следовательно, больной сверхчувствителен к нему. В таком случае менее опасно начинать десенсибилизацию < 10-й доли от обычной дозы. Затем доза увеличивается на 1/10 часть каждый день.

Если реакция на указанную дозу умеренная (см. табл. 5-2), следу ет назначить ту же самую дозу (вместо более высокой) на следующи и день. Если реакции нет, надо продолжить назначение препарата, увеличивая его дозу на 1/10 часть каждый день.

Если пациент находится в стационаре или в состоянии посещать врача каждые 12 часов, можно давать препарат два раза в день. В большинстве случаев десенсибилизацию можно провести в течение 7-10 дней.

Как только десенсибилизация к противотуберкулезному препарату закончена, больной может принимать его регулярно. Однако назначать его необходимо в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами для предупреждения лекарственной устойчивости к препаратам, к которым больной не имеет сверхчувствительности.

2. Гепатит. Все противотуберкулезные препараты способны патологически воздействовать на печень. Очень трудно решить, в каком конкретном случае гепатит связан с приемом противотуберкулезных препаратов или имеет место инфекционный гепатит.

...