Хронический холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тульский Государственный Университет

Медицинский факультет

Кафедра Офтальмология

История болезни

Куратор: Буабхибан Наттамон Джой

Курс: 5

Группа:930105и

Клиническая база

Отделение: Хирургическое

Преподаватель: Ольга Сергеевна Рудиева

Тула 2014 г.

Общие сведения о больном

Ф.И.О. С.В.В.

Дата рождения: 15 декабря 1965 года.

Домашний адрес: Тульская Область г. Новомосковский, ул. Кароводная д., кв.

Профессия и место работы: МДЖВ УДМВ АОА РЖД

(TZ) Маш. Эл. Поездка.

Дата поступления в клинику: 12 сентября 2013 года.

Диагноз при поступлении в стационар: ЖКБ, хронический холецистит.

ЖАЛОБЫ

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, чувство горечи во рту после жирной пищи.

На момент поступления больная предъявлял жалобы на чувство тяжести в правом подреберье после приема жирной и острой пищи, слабость, повышенную утомляемость, головокружение.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным около 2-х лет, на протяжении которых с разной периодичностью отмечает приступы болей в области правого подреберья, которые связывает с погрешностями в питании ( после приема жареной и жирной пищи ). Боли носили ноющий характер. Посещал поликлинику, где ЖКБ была выявлена 1 месяц года назад, когда на УЗИ обнаружены конкременты в желчном пузыре, пациент консультирован хирургом, было рекомендовано плановое оперативное лечение. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Направлен на госпитализацию в х/о.

калькулезный холецистит синдром желчнокаменный

ANAMNESIS VITAE

Родился в Туле в 1965 году. Единственный ребенок в семье. Рос и развивал нормально. Учился в университете. Профессиональных вредностей не было. Вредные привычки отрицает. Социально- бытовые условия удовлетворительные. Страдает гипертонической болезнью 2ст, 2ст, риск 3ст. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен. Аллерологический анамнез свободный, непереносимости лекарственных средств не отмечает. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

STATUS PRAESENS:

Общий осмотр:

Состояние средней степени тяжести, положение в постели - вынужденное, в наклонном положении. Сознание ясное. Телосложение правильное. Фотореакция зрачков живая. Парезов и параличей нет.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичная. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Увеличен слой подкожно-жировой клетчатки, распределена неравномерно. При пальпации безболезненна.. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные, Подмышечные, паховые, подчелюстные не пальпируются.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Дыхательных дыханий в минуту - 18, ритм правильный, пульс 76 удар в минуту.АД 130/70мм Hg СТ. Тип дыхания - брюшной. Одышки нет.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук без изменений, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	пятое межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11	------ ------ 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро остистый отросток Th11

Экскурсия нижних краев легких:

Линия	С П Р	А В А	С Л Е	В А
	на вдохе	на выдохе	на вдохе	на выдохе
Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см	2 см 3 см 2 см

Аускультация легких: дыхание нормальное, сухих хрипов над всей поверхностью легких нет.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева - на 3 см с наружи от среднеключичной линии, сверху - по 2 ребру.

Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление:

Рука	Систолическое	Диастолическое
Правая Левая	130 мм рт. ст. 130 мм рт. ст.	70 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Перитонеальных явлений нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации - безболезненные, эластичные тяжи.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см, косой - 9 см.

Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.

2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)

3. Данных объективного обследования больной:

Болезненность при пальпации в правом подреберье

Предварительный диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Сопутствующий: Артериальная гипертоническая болезнь 2 ст, 2ст, р3.

Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

I. Лабораторные методы

1. Общий анализ крови.

Цель назначения - определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)

Ожидаемый результат - норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови.

Цель назначения - Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.

Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.

3. Общий анализ мочи.

Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.

Ожидаемый результат - Возможно, проявления интоксикационного синдрома.

II. Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости

Цель назначения - Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.

Ожидаемый результат - Выявление изменений, характерных для желчнокаменной болезни и острого калькулезного холецистита.

При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.

ЭКГ

Цель назначения - Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .

Ожидаемый результат - Выявление изменений характерных для гипертонической болезни.

ФГДС

Цель назначения - Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общие анализы крови

	12.09.13г.	14.09.13г.
Эритроциты	4,06 1012 / л	4,1 1012 / л
Гемоглобин	130	133 г/ л
Цветовой показатель	0,96	0,98
Лейкоциты	12,0 109 / л	8,0 109 / л
Эозинофилы	5	6
Палочкоядерные	2	8
Сегментоядерные	69	72
Лимфоциты	12	16
Моноциты	11	8
СОЭ	21	17

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ).

Исследование сыворотки крови 12.09.13г.

Билирубин общий	10,6 мкмоль/ л
Белок общий	66 г/ л
АлАТ	24,1 ЕД/ л
АсАт	26,3 Ед/л
Мочевина	7,1
Креатинин	0,086
Глюкоза натощак	5,3

Общий анализ мочи 23.03.01г.

Количество	80 мл
Цвет	Соломенно - желтый
Прозрачность	Мутная
Реакция	Щелочная
Удельный вес	1020
Белок	Следы
Сахар	Нет
Эпителиальные клетки	Ед в п/з
Лейкоциты	1 - 2 в п/зр
Эритроциты	Нет

Заключение: моча без грубых патологических нарушений

УЗИ органов брюшной полости 24.03.01г.

Печень КВР - 158 мм, ТЛД - 66 мм, однородна, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, беден. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены. Поджелудочная железа: 35*17*21. Контуры неровные, нечеткие. Структура однородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен.

ЭКГ 30.08.13г.

Ритм синусовый, в 1', отклонение эл. оси сердца влево , гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .

ФГДС 12.09.13.г.

Пищевод - просвет округлый, слизистая гиперемирована, отечная в п/з. Кардия смыкается полностью. Желудок - состояние после резекции 2/3 по Б2. В просвете культи желудка - небольшое количество желчи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная. Складки продольные, извитые, утолщенные.

Привратник проходим, слизистая двенадцатиперстной кишки незначительно отечна. Большой дуоденальный сосок отечен, слизистая гладкая.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с Острым аппендицитом/

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки/

Правосторонней почечной коликой/

Дискинезия желчных путей

Cимптом	Острый холецистит	Острый аппендицит	Язвенная болезнь	Почечная колика
Характер болей	В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье	В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные	В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов	В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков
Прочие жалобы	Тошнота, рвота	Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка	Диспепсические симптомы	Возможна дизурия
Анамнез	Желчекаменная болезнь	Нет	Язвенная болезнь	Мочекаменная болезнь
Развитие	Обычно подострое	Острое	Чаще хроническое	Острое
Объективное обследование	Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно	Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация	Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует	Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует
Дополнительное обследование	УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови	Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении	Чаще без особенностей	Эритроцитурия

Дискинезии желчных путей объединяют разнообразные фунциональные нарушения желчевыделительной системы, при которых клинически не устанавливаются признаки органических поражений (воспаление или камнеобразование).

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктеров желчных путей.

Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании предварительного диагноза, данных дополнительного обследования: нечеткость контуров желчного пузыря. В анализах крови лейкоцитоз. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда .

Дифференциального диагноза (см. выше)

Заключительный клинический диагноз:

Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

Сопутствующий: Артериальная гипертоническая болезнь 2 ст, 2ст, р3. Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

ЛЕЧЕНИЕ

При наличии желчнокаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение хирургическое лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механической желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение.

ОПЕРАЦИЯ

С.В.В. 48 лет.

Дата поступления: 12.09.2013

Дата операции: 13.09.2013

Диагноз до Операции: ЖКБ хронический калькулезный холецистит.

Диагноз после операции: ЖКБ хронический калькулезный холецистит.

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия. Дренирование брюшной полости.

Под ЭТН, после инсуфляции газа в брюшной полость в пупочной области введен 11мм троакар. Под визуальным контролем в типичных местах введены манипуляционные троакары. Печень обычного размера и цвета. Желчный пузырь расположен обычно с не утолщенной стенкой, не запаян. В просвете камни, пузырь не напряжен. Тупым и острым путем выделен пузырный проток и пузырная артерия. После клипирования протока и артерии они пересечены. Произведена холецистэтомия от шейки. Кровоточность остановлена коагуляцией монополяром. Контроль на гемостаз-сухо. Пузырь удален из эпигастрального разреза. Дренаж к Винслову отверстию. Кровотечение из Ложа нет. Туалет брюшной полости физиологическим раствором. Десуфляция. Швы на рану, ас наклейка.

Препарат: Желчный пузырь 8х4 см, в просвете камни. Стенка пузыря до 3мм, не отечная. Кровопотеря- 25мл.

Режим постельный

Стол N 5

Купирование болевого синдрома

Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно

Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно

Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м

При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:

Sol Promedoli 2% - 1ml в/м

Дополнительно возможно применение

Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.

После купирования болей:

Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день

Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день

Купирование воспалительного процесса

Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день

Дезинтоксикация

Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml

Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно

+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml

Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно медленно (в течение 3 ч.)

+ Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml

+ Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml

+ Sol Novocaini 2% - 10 ml

Послеоперационный период.

Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, головокружение, чувство тяжести в правом подреберье, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больная в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Частота дыхания 38 в 1, ритмичное. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 88 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 150/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

ЭПИКРИЗ

Больной С.В.В. 48 лет поступил на хирургическое отделение ЖДБ 12.09.13г. с жалобами на тупые боли в правом подреберье. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились за день до поступления в стационар после погрешности в диете. При осмотре на момент поступления: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,4°C, пульс 88 в 1', ритмичный, АД 130/70 мм Hg, живот болезнен в правом подреберьи, особенно в проекции желчного пузыря. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. УЗИ: Острый холецистопанкреатит. Поставлен диагноз: Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.

Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

После консервативной терапии (спазмолитической, антибактериальной, инфузионной) выраженная положительная динамика. В связи с тяжелой сопутствующей патологией риск операции превышает её значимость для больной. А также в связи с положительной динамикой и удовлетворительным состоянием больная выписывается.

ПРОГНОЗ

В отношении жизни - благоприятный.

В отношении заболевания - при наличии желчнокаменной болезни возможно рецидивирование.

В отношении трудоспособности - трудоспособность относительно может быть сохранена.

Размещено на Allbest.ur

...