Диагностика и лечение мезотелиомы

Размещено на http://allbest.ru

ГБОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет МЗ России

Диагностика и лечение мезотелиомы

Демина Е. И.,

Кондратьева Н. С.

Этиология мезотелиомы

Мезотелиома (син. : целомический рак, эндотелиома саркоматозная) - опухоль, развивающаяся из клеток мезотелия. Мезотелий представляет собой слой плоских клеток, выстилающих поверхность плевры, брюшины, перикарда и других серозных оболочек.

Мезотелий не имеет непосредственной связи с внешней средой и у человека выполняет обменную функцию, обеспечивая двусторонний транспорт воды, ионов, белка между полостями брюшины, плевры, перикарда, интерстициальной жидкостью и лимфой, находящихся в толще серозных оболочек. На апикальной поверхности мезотелиоцитов имеются многочисленные ворсинки, покрытые тонким слоем гликопротеидов, который интенсивно адсорбирует серозный экссудат. В связи с адсорбцией на поверхности мезотелия резко снижается трение при перистальтике кишечника, дыхательной экскурсии легких, сокращении сердца.

В этиологии мезотелиомы плевры основное значение имеет асбест и минерал эрионит, используемые в строительной практике, асбестоцементном и асбестокартонном производстве.

Асбестовые волокна вместе с вдыхаемым воздухом попадают в легочную ткань. Асбест легко контактирует с эпителием альвеол, бронхов. Через стенку легких асбестовые волокна проникают в плевру и, нарушая, целостность хромосомного аппарата клетки, вызывают ее мутации, с последующей трансформацией мезотелиальных клеток.

В последние годы среди этиологических факторов стали появляться указания на вирусы обезьян, а так же на генетическую предрасположенность. Эти дополнительные факторы могут быть как канцерогены.

Частота встречаемости первичных мезотелиом плевры составляет 88,8 %, брюшины- 9,6 %, перикарда - 0,7 %

Истинные масштабы распространенности мезотелиом в Российской Федерации неизвестны. На протяжении XX в. в России проведено всего 4 исследования эпидемиологии мезотелиом: локальные в г. Асбесте и Екатеринбурге и два региональных - в Республике Карелия и пилотное в Свердловской области. В Свердловской области за 25 лет (с 1981по 2005 г.) выявлено 125 случаев заболевания мезотелиомой, стандартизованный показатель заболеваемости по области составил 1,1 на 1млн населения.

В С.-Петербурге за 5 лет (1993-1997 гг.) зарегистрирован 21 случай мезотелиомы, стандартизованный показатель заболеваемости для мужчин составил 0,2 на 100 тыс. населения (2 на миллион), для женщин 0,1на 100 тыс населения (1 на миллион)

Уровень заболеваемости меэотелиомой в Алтайском крае с 1990 по 2005 гг. увеличивался независимо от колебаний общей онкологической заболеваемости, как среди всего населения Алтайского края, так и среди мужчин и женщин в отдельности, достигая максимума в возрасте 55 - 59 лет

Эпидемиология

ЗМП традиционно считается редко встречающейся опухолью. В среднем, у мужчин заболеваемость составляет 15-20 случаев на 1 млн., а среди женщин - 3 случая на 1 млн.

Однако во многих странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости ЗМП, который будет продолжаться до 2015-2020 гг.

Так, в Великобритании, где ЗМП встречается чаще, чем в других европейских странах, в 1968 году от мезотелиомы погибло лишь 153 человека, в 2003 - уже 1874, а к 2011 году, по прогнозам исследователей, количество смертей составит 2450. При этом на сегодняшний день в Великобритании ЗМП по числу умерших за год уже превосходит меланому и рак шейки матки.

Мезетелиома является редкой опухолью, которая чаще встречается у мужчин после 50 лет. Ежегодно выявляется 2-3 тысячи новых случаев заболевания. Период времени от момента первого контакта с асбестом до диагностики опухоли составляют 20-50 лет. Опасность представляет сочетание курения и контакта с асбестом. У курящих пациентов работающих с асбестсодержащим материалом, риск развития рака легких повышается в 90 раз.

Мезотелиома чаще возникает на покрытых мезотелием париетальной и висцеральной плевре и брюшине, реже обнаруживается в перикарде и оболочках яичка.

По микроскопическому строению различают эпителиоподобный , фиброзный и двухфазный типы мезетелиомы.

Макроскопически выделяют локализованную (на ножке или на широком основании) и диффузную формы. Локализованная мезетелиома состоит из светлых опухолевых клеток, образующих солидные поля и /или тубулярные структуры, располагающееся в соединительной ткани, с мелкими лимфоидными инфильтратами. Данная форма имеет доброкачественное течение.

Диффузная мезотелиома представляет собой пласт ткани серо-белого или бело-розового цвета, утолщающий плевру, брюшину или перикард до 3см и более. На поверхности пласта иногда видны рыхлые сосочковые выросты. Обычно диффузная форма секретирует богатое гиалуроновой кислотой вязкое мукоидное вещество, что используется с целью дифференциальной гистологической диагностики.

В участках мезетелиомы обнаруживаются эпителиоподобные, веретенообразные клетки или переходные между двумя этими типами клетки. Диффузная форма имеет выраженную тенденцию к врастанию в прилегающие органы, инфильтрирует легкие, печень, кишечник и др., метастазирует в регионарные лимфоузлы. Метастазы в отдаленных органах практически не возникает.

По данным аутопсии, отдаленные метастазы в печени, почках, надпочечниках, костях выявляются у 50% больных.

При локализованной форме мезотелиомы у 25% больных отсутствует клиническая картина и опухоль является случайной рентгенологической находкой. В остальных случаях симптомы неспецифичны: сухой кашель, нерезкие боли в груди, субфебрильная лихорадка, артралгии, общая слабость.

Клиническая картина при диффузной форме очерчена более четко и характеризуется острым началом с сухим интенсивным кашлем, распирающими болями в грудной клетке, фебрильной лихорадкой с ознобом, головными болями.

Боли иррадиируют в различных направлениях и приходится дифференцировать с острым коронарным синдромом, холециститом, почечной коликой, межреберной невралгией. В ряде случаев имеют место артралгии как проявление паранеопластической артропатии . При физикальном обследовании выявляют цианоз, тахипное, тахикардию, расширение сети подкожных вен.

Перкуторно появляется укорочение перкоторного звука, а при аускультации ослабление дыхания над зоной поражения. Характерно быстрое и постоянное накопление серозной, геморрагической или гнойно-геморрагической жидкости плевральной полости.

Клиническая картина начальных стадий мезотелиомы брюшины так же нечеткая. Симптомы появляются, когда опухоль врастает в органы брюшной полости и нарушается их функция.

Характерны болевой, диспептический синдромы, а также чередование диареи и запора. При локализованной форме мезотелиомы брюшины удается пальпировать подвижную опухоль. Постепенно накапливается асцитическая жидкость с большим содержанием белка, но не всегда содержащая опухолевые клетки.

Из лабораторных методов основное место отводится исследованию биопсийного материал, взятого из очага поражения и цитологическому анализу плевральной или асцитической жидкости.

Из инструментальных методов исследования предположить диагноз мезотелиома помогает рентгенография грудной клетки, которая позволяет обнаружить утолщение плевры, кальцификаты и жидкость в плевральной полости. Уточнить распространенность процесса на диафрагму, легочную ткань, лимфоузлы, крупные кровеносные сосуды, позвоночник, переднюю грудную стенку, жировую ткань средостения позволяют КТ и МРТ органов грудной клетки.

С целью верификации диагноза необходима торакоскопия с биопсией плевры с использованием электронной микроскопии.

В случае подозрения на мезотелиому брюшины проводится лапароскопия с биопсией и лапароцентез с цитологическим исследованием полученной жидкости. В случае исследования биоптатов плевры и плевральной жидкости следует исключать другие заболевания плевры - синовиальную саркому.

Для постановки точного диагноза необходимо иммуногистологическое исследование опухолевой ткани. Иногда целесообразно исследование онкомарккеров, т.к. комбинация различных антител позволяет провести более точный дифференциальный диагноз между мезотелиомой плевры и метастазами других злокачественных опухолей в плевру. Например, необходимо проводить дифференциальный диагноз с метастатическим поражением плевры на фоне аденокарциномы легкого, рака молочной железы, рака яичников и др.

Лечение мезотелиомы

Лечение мезотелиомы целесообразно проводить в специализированном онкологическом учреждении. Выбор тактики лечения зависит от стадии опухоли и состояния больного.

Хирургическое лечение проводится у 10% больных. К паллиативным операциям относятся: плеврэктомия (декортикация) с целью препятствия накоплению жидкости и уменьшения боли, введение талька, цисплатина или блеомицина в плевральную полость для временного предотвращения накапливания в ней жидкости, а также торакоцентез, лапороцентез, пункция перекарда. Пункции могут повторяться с определенной периодичностью на фоне лечения.

У больных, имеющих локализованную опухоль, выполняют радикальную операцию (полное удаление мезотелиомы). У больных с локализованной мезотелиомой брюшины может быть предпринята попытка удаления опухоли вместе с частью брюшной стенки. В случае локализованного поражения перикарда выполняется перикардэктомия.

Не так давно до и после операции стали применять фотодинамическую терапию. Фотосенсы вводят в течение нескольких дней до операции, что позволяет локализовать опухоль.

Такой метод лечения был применен лишь в нескольких небольших исследованиях, однако результаты многообещающие.

Вспомогательная лучевая терапия назначается после нерадикальных операций. Лучевая терапия не влияет на выживаемость пациентов и применяется как основной метод лечения у пациентов в тяжелом состоянии, когда они не могут перенести серьезную операцию и направлена на облегчение симптомов, вызванных ростом опухоли. Суммарная доза облучения составляет обычно 50 Гр.

Химиотерапия используется как паллиативное средство. В зависимости от стадии опухоли химиотерапия может быть как основным, так и вспомогательным методом лечения.

Из цитостатических препаратов применяют доксорубицин, цисплатин, алимта, томулекс, метотрексат, циклофосфамид и др. Применение этих препаратов и их комбинаций приводит к положительному эффекту у 20-48% больных.

Перспективными могут быть комбинации цитостатиков с таргетными препаратами (ингибиторы сосудистого эндотелеального фактора роста). На сегодняшний день три препарата из этой группы изучаются при мезотелиоме - семаксаниб, авастин и талидомид.

При проведении комплексного лечения, по данным некоторых авторов, можно добиться увеличения выживаемости.

Так, средняя выживаемость больных мезотелиомой обычно составляет 7мес.- 2года. Среди относительно более благоприятных факторов при мезотелиоме плевры следует отметить роль химиотерапии после проведения оперативного лечения, молодой возраст пациента и эпителиоидный тип опухоли.

мезотелиома рак опухоль

Литература

1. Бычков М.А., Большакова С.А., Бычков Ю.М. Мезотелиома плевры: современная тактика лечения // Современная онкология. 2005. № 3.

2. Ryan CW, Herndon J, Vogelzang NJ. A review of chemotherapy trials for malignant mesothelioma. Chest 1998; 113: 66S-73S.

3. Baas P, Schouwink H, Zoetmulder FAN, Malignant pleural mesothelioma. A review. Ann Oncol 1998; 9: 139-49.

4. Wosniak A et al. Pemetrexed in combination with cisplatin in the treatment of chemonaive patients with malignant pleural mesothelioma. Proc ASCO 2004; abstract 7192.

5. П.Н. Музалевский, Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лазарев, О.Г. Григорук Сибирский онкологический журнал. 2007. №2 - С. 77-81.

6. П.К. Яблонский, А.С. Петров Злокачественная мезотелиома плевры Практическая онкология · Т. 7, № 3 - 2006.-С.179-186.

Размещено на Allbest.r