Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра нервных болезней с курсом детской неврологии и нейрохирургии

Заведующая кафедрой:

профессор, д. м. н. Левитина Елена Владиславовна

Преподаватель кафедры:

Ф.И.О: ХХХхххххххххххх

Клинический диагноз: Ишемический (атеротромботический) инсульт бассейна правой средне-мозговой артерии, на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга. ОНМК. Острый период, стадия регресса. Глубокий левосторонний гемипарез до плегии в руке. Центральный левосторонний парез VII пары ЧМН. Грубая дизартрия.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск III. ХСН IIA. ФК III

Тюмень 20

Группа крови:

Ф.И.О. Хххххххххххх

Дата рождения: ххххххх Возраст: хх

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Место постоянного жительства:

Хххххххххххххххххх

Место работы: хххххххх

Дата поступления: ххххххххххх

Кем направлен: ххххххххххх

Жалобы на день курации

На слабость левых верхней и нижней конечностей, затруднение произношения речи, невозможность самостоятельной ходьбы.

Anamnesis morbi

Со слов пациента около ХХ:ХХ, находясь дома в состоянии бодрствования, внезапно почувствовал слабость в левых конечностях, головокружение и вызвал в ХХ:ХХ БСМП. В сопровождении дочери доставлен в приемное отделение ОКБ №2, госпиталирован в ХХ:ХХ в НРО. На основании проведенных обследований и клинической картины поставлен диагноз: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА, атеротромботический. Левостороний выраженный гемипарез.

Из сопуствующих заболеваний: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии. На протяжении 10 лет неконтролируемая артериальная гипертензия, максимальное значение АД 160/75 мм.рт.ст.

Anamnesis vitae

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Наследственный анамнез не отягощен. ОНМК, ОИ, заболевания вен, ЖКК, ЯБЖ и ДПК, прием Варфарина, онкологические заболевания, вирусный гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Перенесенные инфекционные заболевания в детстве - корь. Из перенесенных травм - год назад получил рваную рану задней области левого голеностопного сустава. Гемотрансфузии, оперативные вмешательства в анамнезе отсутствуют. Вредных привычки - активное курение сигарет в течение 55 лет. ИК - 28. Алкоголь употребляет 1-2 раз в месяц. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние средней степени тяжести, положение пассивное, обусловлено пациента. Телосложение правильное, пропорциональное, нормостенической конституции. Рост ХХХ см., масса тела ХХ кг. ИМТ = ХХ. Кожные покровы бледно-розовые, тургор кожи не изменен, сухие, сыпь отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета, умеренно влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты симметрично, безболезненны при пальпации, тонус и сила левых верхней и нижней конечностей значительно снижены. Кости скелета пропорциональны, симметричны, без деформаций, безболезненны при поколачивании. Суставы анатомической конфигурации, кожа над суставами без изменений, температура нормальная. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен.

Система дыхания.

Грудная клетка нормостенической формы, без патологических деформаций, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ритм регулярный, правильный, с частотой 16 в минуту. При перкуссии границы легких без изменений. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.

Система кровообращения.

При осмотре деформаций грудной клетки в проекции сердца не наблюдается. Верхушечный толчок не визуализируется. Патологические пульсации отсутствуют. Перкуторно границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС ХХ в мин. Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, ХХ в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД ХХХ/ХХХ мм.рт.ст.

Система пищеварения.

Запах изо рта отсутствует. Слизистые губ, щек, десен, миндалин розового цвета, влажные, без высыпаний. Язык бледно-розовой окраски, обложен. Живот при осмотре правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, не вздут. Припальпации живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены, край печени при пальпации по краю реберной дуги, Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Перистальтика активная. Со слов стул не изменен.

Система мочевыделения.

При осмотре область почек без изменений, почки пальпаторно не определяются. Диурез, со слов, не изменен.

Система эндокринной регуляции.

Щитовидная железа не пальпируется, симптомы нарушения эндокринной регуляции - отрицательные.

Генеалогическое дерево

I. поколение - неизвестно.

II. поколение - известно, что мать страдала артериальной гипертензией. Отец страдал ИБС.

III. поколение - У пробанда: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертензия.

IV. поколение - дети пробанда здоровы.

Status localis:

Нервно-психический статус:

Пациент ориентирован во времени, месте и собственной личности. Доступен контакту. Диалог активный. Нарушение режима сна-бодрствования отсутствует. Спонтанные произвольные движения целенаправленны в ответ на словесную инструкцию, незначительно замедленны. На вопросы отвечает адекватно. Оценка по шкале Глазго - 14 баллов.

Функция самообслуживания выполняется с трудом, требуется посторонняя помощь.

Общемозговые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, проявления астеновегетативного симптомокомплекса отсутствуют.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует, симптомы - Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные.

Черепно-мозговые нервы:

I пара (n.olfactorius): Гипоосмия, дизосмия, аносмия не наблюдаются. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II пара (n. opticus): Острота зрения OD/OS = 1,0, поля зрения без патологии. Зрительных галлюцинаций, метаморфопсий, микро- и макропсий не выявлено.

III (n.oculomotorius), IV (n.trochlearis), VI (n.abducens) пары:

Глазодвигательные нервы: зрачки OD = OS. Прямая и содружественная реакция на свет живая, симметричная. Конвергенция не изменена. Движения глазных яблок в полном объеме. Страбизма, диплопии при обращении взгляда вверх, вниз и в стороны нет. Птоза, блефароспазма, анизокарии, экзо- и энофтальма не наблюдается.

V пара (n.trigeminus): Точки выхода ветвей тройничного нерва пальпаторно безболезненны. Корнеальный рефлекс сохранен, функция жевательных мышц не нарушена.

VII пара (n. facialis): Нарушена функция нижней лицевой мимической мускулатуры слева: сглаженность носогубной складки, угол рта опущен. Симптом ресниц отрицательный справа и слева. Надбровный рефлекс одинаковый справа и слева. Нарушений слезоотделения, слюноотделения нет.

VIII пара (n.acusticus): В пространстве ориентируется четко. Снижения слуха, шумов, вестибулярных кризов, атаксии не выявлено. Слуховых галлюцинаций нет. Нистагм не определяется.

IX (n.glossopharyngeus) и X (n.vagus) пары: вкусовая чувствительность не нарушена, расстройств глотания нет. Глоточный и небный рефлексы симметричны. Дисфагии и дисфонии нет. Наблюдается брадикардия ЧСС ХХ в мин. Висцеро-вагальные обмороки, тошнота-рвота, не выявлены. Гипер- и гипосаливации не наблюдается.

XI пара (n.accessorius): Голова отклонена вправо. Кивательные движения, спастическая кривошея отсутствуют.

XII пара (n.hypoglossus): Атрофий, фибрилляций и парезов мышц языка, не выявлено. Наблюдается грубая дизартрия. Выявлена незначительная девиация языка влево от срединной линии. Язык равномерной толщины с гладкой поверхностью, обложен. Глотание не нарушено. Рефлексы орального автоматизма Маринеско-Радовичи, хоботковый, назолабиальный отсутствуют.

При осмотре двигательной и рефлекторной системы выявлен левосторонний глубокий гемипарез до плегии в руке. Мышечная сила и тонус в левой верхней конечности значительно снижены, по пирамидному типу. В левой нижней конечности наблюдается снижение мышечной силы, тонус не изменен. Объем активных движений отсутствует слева в верхней конечности (0 баллов по шкале Zacharia), слева в нижней конечности - 3 балла по шкале Zacharia, атрофии мышц не наблюдается, содружественные движения в здоровых конечностях отсутствуют. Поза пациента несколько сутулая.

Сухожильные рефлексы: коленный рефлекс слева повышен. Сгибательно- и разгибательнолоктевые рефлексы повышены слева. Подошвенные рефлексы не изменены. Патологические стопные рефлексы: Жуковского, Бехтерева, Россолимо, Бабинского положительны слева. Патологические кистевые рефлексы: Россолимо, Жуковского, Бехтерева слева положительны. Тремор, клонусы, судороги, атаксические расстройства отсутствуют. Самостоятельно передвигается с использованием дополнительной опоры и помощи сопровождающего. В позе Ромберга не стоит. Пальценосовая и пяточноколенная пробы слева не выполняет из-за гемипареза. Графическая проба положительна. Брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний) слева и справа симметричны.

Сенсорная система: Болевая чувствительность слева снижена. Температурная и тактильная чувствительность кожи сохранены. При пальпации симптомы натяжения (Ласега, Нери, Вассермана, Штрюмпеля-Мацкевича) - отрицательные. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система: нарушений со стороны вегетативной системы не наблюдается. Нарушений функций тазовых органов отсутствуют.

Высшие корковые функции: хватательный рефлекс не нарушен. Психомоторные, эпилептические припадки не наблюдаются. Апраксий, афазий нет. Присутствуют элементы агнозии. Нарушения схемы тела, праксиса, ориентировки не выявлено.

Психические расстройства: при контакте с пациентом, каких-либо психических нарушений не выявлено. Отмечается кратоковременное снижение памяти. Эмоциональная лабильность, неустойчивость к эмоциональным нагрузкам.

Топический диагноз и его обоснование

У данного пациента очаг поражения располагается в бассейне правой СМА. На это указывают:

Левосторонняя гемигипестезия свидетельствует о поражении правой задней центральной извилины. Левосторонний гемипарез свидетельствует о поражении правой передней центральной извилины. Их кровоснабжение осуществляется правой СМА.

Левосторонний гемипарез по центральному типу (имеетя усиление физиологических сухожильных рефлексов слева - карпорадиального, локтевого, брюшных (верхний, средний, нижний), коленного, ахиллова сухожилия и появление патологических рефлексов на вержней конечности: Бехтерева, Жуковского, Россолимо; на нижней: Бабинского, Гордона, Шефера, Оппенгейма, Россолимо). Парез в левой руке по спастическому (пирамидному) типу - симптом «складного ножа».

Левостороний парез VII пары ЧМН свидетельствует о поражении центральных нейронов нижнего отдела прецентральной извилины в правом полушарии, так как парез наступил только для нижней части мимической мускулатуры слева.

Наличие следующих синдромов:

Предварительный клинический диагноз и его обоснование

Учитывая:

1) Внезапно возникший вестибулярно-атаксический синдром: головокружение с потерей ориентации в пространстве, невозможность удержания статической позы, вследствие развития острой недостаточности кровообращения головного мозга.

2) Наличие очаговой симптоматики в виде развития гемипареза слева до плегии в руке спастического типа (симптом «складного ножа»), появление патологических стопных и усиление физиологических рефлексов, а также парез нижней группы мимической мускулатуры слева на лице (сглаженность носогубной складки, опущение угла рта), что свидетельствует о его центральном происхождении.

3) Незначительные нарушения высших корковых функций: при расспросе - элементы агнозии.

4) Длительно существующую неконтролируемую артериальную гипертензию в течение 10 лет.

Можно обосновать следующий диагноз:

Ds.: ОНМК. Ишемический (атеротромботический) инсульт бассейна правой средне-мозговой артерии, на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга. Глубокий левосторонний гемипарез до плегии в руке. Центральный левосторонний парез VII пары ЧМН. Грубая дизартрия.

План обследования и его обоснование

1. ОАК, коагулограмма, БАК, ОАМ

2. Компьютерная томография головного мозга

3. ЭКГ

4. ЭХО КГ

5. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов экстракраниальных отделов

6. Транскраниальное дуплексное сканирование

7. Офтальмоскопия

8. Рентгенография ОГК

9. Осмотр кардиолога

10. Консультация нейрохирурга

11. Оценка состояния по шкале NIHSS - позволяет провести быструю оценку выраженности неврологического дефицита при инсульте

Результаты специальных инструментальных обследований

КТ-графия головного мозга от ХХ.ХХ.ХХ г. ХХ:ХХ - Срединные структуры не смещены. Желудочковая система без признаков гидроцефалии и дислокации. Базальные цистерны не расширены, симметричные. Субарахноидальное пространство конвекситальной поверхности мозга, кортикальные борозды полушарий визуализируются обычно. очаговых изменений плотности вещества головного мозга на момент исследования не определяется. Небольшая киста в подкорковых ядрах слева При анализе полученный КТ-сканов травматических изменений костей свода и основания черепа не определяется.

Заключение: КТ-признаков наличия очаговых изменений вещества головного мозга не выявлено. КТ-картина дисциркуляторной энцефалопатии.

КТ-графия головного мозга от ХХ.ХХ.ХХ г. ХХ:ХХ - Контрольное КТ-исследование. В лобно-височной области справа определяется зона пониженной плотности 4,4х4,4х6,0 см. В перивентрикулярных, субкортикальных отделах белого вещества больших полушарий визуализируются лакунарные очаги сосудистого характера. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки умеренно расширены, симметричны. Отмечается умеренно выраженное снижение денситометрических показателей плотности белого вещества головного мозга в перивентрикулярных отделах. Базальные цистерны, расширены, симметричны. Отмечается расширение сильвиевых щелей субарахноидального пространства мозжечка, субарахноидальной поверхности мозга, кортикальных борозд полушарий. Заключение: Кт-картина соответствует ишемии в бассейне правой СМА в подострой стадии развития на фоне изменений дисциркуляторного характера. симметричная смешанная (заместительная) гидроцефалия.

КТ-графия головного мозга от ХХ.ХХ.ХХ г. ХХ:ХХ - Заключение: В бассейне правой СМА определяется зона пониженной плотности размерами до 5,1х3,3х4,1 см. В перивентрикулярных, субкортикальных отделах белого вещества полушарий визуализируются лакунарные очаги сосудистого характера. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки умеренно расширены, симметричные. Отмечается расширение сильвиевых щелей субарахноидального пространства мозжечка, субарахноидального пространства конвекситальной поверхности мозга, кортикальных борозд полушарий. КТ-картина без изменений.

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей от ХХ.ХХ.ХХ г. -

Заключение: Признаки атеросклероза артерий нижних конечностей. Признаки окклюзии ЗББА с обеих сторон.

ЭКГ от ХХ.ХХ.ХХ г. - Заключение: Синусовая брадикардия, ЧСС 40 в мин. Признаки гиперторофии миокарда левого желудочка.

Осмотр кардиолога от ХХ.ХХ.ХХ г. - Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск III. ХСН IIA. ФК III

Рентгенография органов грудной полости от ХХ.ХХ.ХХ г. - Без особенностей.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

От ХХ.ХХ.ХХХХ

Эр.

Hb

Тромб.

Лейк.

Э

Б

М

Ю

П

С

Л

М

3,93 х 1012/л

137

215 тыс.

8,7 х 109/л

1

0

0

0

2

74

16

7

Глюкоза 6,0 ммоль/л

Биохимический анализ крови:

От ХХ.ХХ.ХХ г.

инсульт ишемический диагноз

Общ.бел.	Альб.	Фибр.	Фибр. B	АСТ	АЛТ	Моч.	Бил. общ.	Креат. клиренс	Сах.	ПТИ	Кальций	АЧТВ	ФА
83,4	31	7,6	1,27	17,1	18,7	4,55	11,5	1,2	5,46	69%	1,96	29,8	17,4

От ХХ.ХХ.ХХ г.

Общ.бел.	Альб.	Фибриноген	АСТ	АЛТ	Моч.	Бил.общ.	Креат.	Сах.	ПТИ	Кальций
71,9	31	10,6	34	15	4,3	7,3	74	5,2	81%	1,96

Общий анализ мочи от ХХ.ХХ.ХХ г.

Уд.вес	рН	Цвет	Эпит.
1,015	6,0	свет.желт.	0-1 в п/зр.

Оценка неврологического дефицита по шкале NYHSS

ХХ/ХХ/ХХ

- 11 баллов средняя степень тяжести

ХХ/ХХ/ХХ

- 8 баллов средняя степень тяжести

Дифференциальная диагностика

Ишемический инсульт следует дифференцировать от геморрагического и САК: для гемморагического инсульта и САК характерно возникновение симптома раздражения мозговых оболочек - менингизма, также характерно повышение ВЧД с развитием симптомов внутричерепной гипертензии, резкое падение АД через несколько минут после момента инсульта. При САК характерна кратковременная утрата сознания, значительно выражена общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, головокружение, брадипноэ, возможны эпилептические приступы. В отличии от ишемического инсульта при геморрагическом ликвор имеет розоватую или ксантохромную (желтую) окраску, в ОАМ характерен лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При КТ-диагностике очаги геморрагического инсульта выглядят как зоны повышенной плотности, кровь визуализируется при САК в субарахноидальном пространстве, при базальном САК возможны внутримозговая и внутрижелудочковая геморрагии, зоны ишемического инсульта в отличии от них имеют пониженную плотность.

Заключительный диагноз

ОНМК. Ишемический (атеротромботический) инсульт бассейна правой средне-мозговой артерии, на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга. Острый период, стадия регресса. Глубокий левосторонний гемипарез до плегии в руке. Центральный левосторонний парез VII пары ЧМН. Артикуляционная дизартрия.

Поставлен на основании:

Жалоб пациента: слабость в левых конечностях, головокружение, нарушение произношения речи, невозможность самостоятельной ходьбы

Анамнеза жизни: возраст ХХ год соответствует рискам по старшей возрастной группе, активное курение в течение 55 лет.

Анамнеза заболевания: со слов пациента около ХХ:ХХ, находясь дома в состоянии бодрствования, внезапно почувствовал слабость в левых конечностях, головокружение и вызвал в ХХ:ХХ БСМП. Доставлен в приемное отделение ОКБ №2, госпиталирован в ХХ:ХХ в НРО.

Из анамнеза: около 10 лет неконтролируемая артериальная гипертензия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии, атеросклероз артерий нижних конечностей.

Данных осмотра: наличие общемозговой и очаговой симптоматики, центральной недостаточности лицевого нерва, расстройством высших корковых функций - элементы агнозии.

Инструметальных методов исследования: КТ-картины от ХХ.ХХ.ХХ - Ишемия в бассейне правой СМА в подострой стадии развития на фоне изменений дисциркуляторного характера, симметричная смешанная (заместительная) гидроцефалия.

Принципы лечения:

Включает в себя следующую медикаментозную терапию:

1. ТЛТ

2. Препараты гемокорректорнго действия

3. Сосудистые препараты

4. Нейропротекторные препараты

5. Дезагреганты

Выполнение следующих процедур:

1. Компрессия вен нижних конечностей - бинтование ног, компрессионный трикотаж

2. Вдыхание увлажненного кислорода

Реабилитационные мероприятия:

1. Проведение дыхательной гимнастики

2. Ранняя вертикализация

3. Кинезотерапия

План медикаментозного лечения:

1. Проведение при отсутствии противопоказаний тромболитической терапии (ТЛТ) в ближайшие 3-4,5 часа после момента возникновения клинически установленного ишемического инсульта.

Препарат выбора: «Альтеплаза» в/в инфузия, 0,9 мг/кг х вес пациента 85 кг = 76,5 мг (не более 90 мг!) болюсно 10% от дозы в течение 1 мин. и введение в течение 60 минут оставшейся дозы 68,85 мг. Контроль по шкале NYHSS, АД, ЧСС, ЧДД, SPO2 каждые 15 минут в течении 60 минут. Контроль в ближайшие 24 после проведения ТЛТ по шкале NYHSS, АД каждый час.

2. Антикоагулянтная терапия:

Rp.: Heparini 5000 ED

D. S. п/к, каждые 4 часа

3. Корректор нарушения мозгового крообращения:

Rp.: Sol. Vinpocetini 0,5 % - 5 ml

D.S. В/в, капельно, медленно, содержимое ампул развести в 500 мл. изотонич. р-ра

4. Антиагрегантные препараты под контролем МНО

Rp.: Clopidogrel 0,075

D.S. По 1 таб. 1 р/сутки

5. Препарат нейротрофического действия:

Rp.: Cerebrolysini 21,5% - 50 ml

D.S. В/в, капельно, медленно, предварительно развести в 200 мл. изотонич. р-ра

6. Ингибитор АПФ:

Rp.: Sol. Enalaprilati 0,00125 - 1 ml

D.S. В/в, медленно, 4 р/сутки, предварительно разведя в 50 мл 5% р-ра глюкозы

Этапный эпикриз

ХХ.ХХ.ХХг.

Ф.И.О. ХХХХХХХХХХХХХХХ, возраст: ХХ лет

Госпитализирован экстренно. Находится на стационарном лечении с 23.01.14 г.

Клинический диагнозом: ОНМК. Ишемический (атеротромботический) инсульт бассейна правой средне-мозговой артерии, на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза сосудов головного мозга. Острый период, стадия регресса. Глубокий левосторонний гемипарез до плегии в руке. Центральный левосторонний парез VII пары ЧМН. Грубая дизартрия.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск III. ХСН IIA. ФК III.

Анамнез заболевания: Со слов пациента около ХХ:ХХ, находясь дома в состоянии бодрствования, внезапно почувствовал слабость в левых конечностях, головокружение и вызвал в ХХ:ХХ БСМП. Доставлен в приемное отделение ОКБ №2, госпиталирован в ХХ:ХХ в НРО. Предварительно поставлен диагноз: Ишемический (атеротромботический) инсульт в бассейне правой СМА. Глубокий левостороний гемипарез.

Жалобы при поступлении: на слабость в левых конечностях, головокружение, нарушение произношения речи, невозможность самостоятельной ходьбы. Питание: 10 стол. Режим: постельный. Кожные покровы бледно-розового цвета. Отёки отсутствуют. Дыхание естественное, свободное, через нос. Грудная клетка не деформирована. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС ХХ, PS ХХ, ХХХ/ХХХ мм.рт.ст., температура тела ХХ,Х. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был, со слов в норме. Локальный статус: сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. ЧМН: зрительных нарушений, асимметрии глазных щелей нет, D=S, зрачковые реакции живые, движения г/я в полном объеме, страбизма, диплопии, нистагма нет. Нарушение чувствительности на лице нет, лицо ассиметричное сглаженность н/г складки, грубая дизартрия, незначительная дисфагия, пат.рефлексы о/а нет. Мышечная сила в руках справа - 5, слева - 0, в ногах: справа - 5, слева - 3. Мышечный тонус в руках снижен слева, в ногах: снижен слева, атрофий нет. Координационные пробы не выполняет слева из-за пареза. В позе Ромберга не стоит. Чувствительность сохранена, слева снижене болевой чувствительности. Высшие корковые функции сохранены, присутствуют элементы агнозии. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Заключения проведённых исследований:

КТ-графия головного мозга от хххххг. Заключение: КТ-признаков наличия очаговых изменений вещества головного мозга не выявлено. КТ-картина дисциркуляторной энцефалопатии.

КТ-графия головного мозга от ххххххххг. хххх -Заключение: КТ-картина соответствует ишемии в бассейне правой СМА в подострой стадии развития на фоне изменений дисциркуляторного характера. симметричная смешанная (заместительная) гидроцефалия.

КТ-графия головного мозга от ххххххх г. хххх - Заключение: КТ-картина без изменений.

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей от ххххх г.

Заключение: Признаки атеросклероза артерий нижних конечностей. Признаки окклюзии ЗББА с обеих сторон.

ЭКГ от ххххх г. - Заключение: Синусовая брадикардия, ЧСС ХХ в мин. Признаки гиперторофии миокарда левого желудочка.

Осмотр кардиолога от ххххх г. - Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии. Артериальная гипертензия II стадии, III степени, риск III. ХСН IIA. ФК III

Рентгенография органов грудной полости от ххххх г. - Без особенностей.

Оценка неврологического дефицита по шкале NYHSS

хххххх - 11 баллов; ххххх - 8 баллов; хххххх - 6 баллов

Проведённое лечение:

ХХ.ХХ.ХХ ХХ:ХХ В НРО проведена ТЛТ.

Получает препараты: Гепарин 5000 ЕД 4р/сут., в/в Винпоцетин, Цереброллизин, Эналаприлат, антиагреганты под контролем МНО.

Прогноз для жизни и трудоспособности.

Прогноз благоприятный. Резидуальные очаговые симптомы сохраняются на протяжении длительного времени с тенденцией к их исчезновению. При соблюдении надлежащего режима и проведении соответствующей адекватной терапии с последующей реабилитацией (кинезотерапия, занятия с логопедом) возможно обеспечения качества жизни пациента.

Литература, использованная при написании истории болезни

1. Неврология и нейрохирургия: учебник. В 2 томах. Том 2. Нейрохирургия. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. 2-е изд., испр. и доп. 2013. - 424 с.: ил.

2. Общая неврология : учебное пособие. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с. : ил.

3. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, А. В. Триумфов. - 15-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2009

4. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Нервные болезни. - 7-е изд. - СПб.: Политехника, 2010. - 615 с.: ил.

5. Нейрохирургия: учебник. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 480 с. : ил.

Размещено на Allbest.ru

...