Острый аппендицит
Рассмотрение характеристики острого аппендицита, основных причин и факторов развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности лечения острого аппендицита у детей.
Рубрика | Медицина |
Вид | реферат |
Язык | русский |
Дата добавления | 06.04.2015 |
Размер файла | 30,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство здравоохранения России
Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
Острый аппендицит
1. Острый аппендицит
острый аппендицит лечение воспалительный
Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).
Анатомо-физиологические данные.
Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 - 5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.
Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7 - 10 см, диаметр 4 - 5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей - воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.
Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами - илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.
Кровоснабжаетя a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью - «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем - корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.
Положение отростка: а) типичное - в правой подвздошной ямке;
б) тазовое - вниз к малому тазу;
в) подпеченочное - высокое, под печенью;
г)медиальное - по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д)ретроцекальное - (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное);
е) левостороннее - при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.
Функция - мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган0, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.
Общие сведения. а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;
б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;
в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).
История вопроса. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.
Этиология и патогенез. Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.
Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.
Классификация (по Колесову)
1) Простой - катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация.
2) Деструктивный - флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка,
- гангренозный,
- перфоративный.
3) Осложненный - аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.
Клиническая картина
Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
I. Боли- в 100% случаев, обычно средней интенствности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей - в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области - симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка. Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно
2. Тошнота(41%) и рвота(в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
3. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) - обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
4. Мочеиспускание - нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
5. Пульс учащен, раньше повышения температуры.
6. Температура - субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
7. Язык обложен белым налетом - в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
В анамнезе - аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
8.Местные изменения - со стороны живота:
А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправе как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области - самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%)-в правой подвздошной области.
Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е) При перкуссии - притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Ж) При аускультации - ослабление перистальтики.
9.Специальные симптомы острого аппендицита: I/ с-м Ровзинга, 2/ с-м Воскресенского (скольжения, "рубашки"), по Русакову положителен у 97% больных, 3/ с-м Ситковского, 4/ с-м Бартомъе-Михельсона, 5/ с-м Образцова (псоас), при ретроцекальиом расположении, 6/ с-м Ауре-Розанова (при ретроцекальиом располо-жении отростка).
10. Вагинальное или ректальное исследование - строго обязательно! Выявляется восналение тазовой брюшины - "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией - симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.) С-м Краузе- разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
11. Лабораторные исследования: крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи - чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия - по показаниям.
12. УЗИ - увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
13. Лапароскопия - при неясности в диагнозе.
При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться - по выражению П.И. Грекова острый аппендицит - "хамелеоноподобное заболевание".
Особенности течения
У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.
Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак - локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".
Дифренциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.
У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые - по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют с-мы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине - разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.
У стариков. Аппендицит протекает частот со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция - повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму, степень деструктивных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощь и и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин - обязательно с гинекологическими заболеваниями, острой гонореей. У детей- с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.
Лечение
Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.
Перед операцией - премедикация, если больной ел - выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.
Обезболивание чаще местное (у 80% б-х) но тщательное (илеоцекальная область-рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.
Доступы - чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» - маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе - дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.
Ход операции - последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал - на брыжейку - шелк (капрон), на основание отростка- кетгут, кисетный шов - шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа- шелком.
Виды зашивания раны.
1. Глухой шов- при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.
2. "Лодочка" в клетчатку - а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,
3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы - при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон - при необходимости отграничения процесса, тампон с ц-аминокапроновой кислотой - при кровоточивости.
Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!
Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита - лечение по всем правилам лечения перитонита.
Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа - после его удаления.
«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи - на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.
Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки - при неосложненных формах - 7-8 день, при осложненных - индивидуально. Необходимые указания при выписке.
Сроки временной нетрудоспособности - при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных - больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудоспособности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального - 21 день.
Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.
Зависимость летальности от следующих факторов:
От формы аппендицита |
От сроков операции |
|||
простой |
0,1% |
1-ые сутки |
0,1-0,3% |
|
флегмонозйый |
0,26 |
2-ые сутки |
1% |
|
гангрезнозный |
1,1 |
3-и сутки |
4% |
|
перфоративный |
9,0 |
4-5 сутки |
до 10% |
|
От возраста |
У детей |
|||
До 40 лет |
0,1 -0,4% |
до 2-х лет |
6% |
|
40-50 лет |
1,3% |
до 3-х лет |
3-5% |
|
51-60 лет |
2,6% |
при перфорации |
4,1% |
|
выше 60 лет |
5,0% |
в среднем |
0,3% |
Высокая летальность в пожилом возрасте часто связана: I/ с поздней обращаемостью больных (важность санитарно-просветительной работы среди населения!). 2/ с диагностическими ошибками врачей (важность повышения квалификации врачей догоспитальной сети). 3/ с тактическими и техническими ошибками хирургов.
Осложнения после операции.
I/ Со стороны раны - а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом). 2/ Со стороны брюшной полости - а/ кровотечение - чаще всего из культи брыжеечки отростка - картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагностируется, тяжело протекает - с последующим инфицированием гематомы), б/ недостаточность культи отростка - перитонеальные симптомы, в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии.
Поздние осложнения. а/ лигатурные свищи, б/ кишечные свищи (0,6 - 6,0%), в/спайки брюшной полости, г/ послеоперационные грыжи.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Общая характеристика острого аппендицита, основные причины и факторы развития воспалительного процесса в червеобразном отростке. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей.
контрольная работа [33,6 K], добавлен 25.06.2011Определение и распространенность острого аппендицита - воспаления червеобразного отростка слепой кишки. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Особенности течения заболевания, лечение. Осложнения острого аппендицита.
презентация [1,8 M], добавлен 04.11.2014Клиническая картина острого аппендицита, основные синдромы и возрастные особенности. Особенности острого аппендицита у детей. Дифдиагностика с острым циститом и шигеллёзом. Влияние расположения отростка на клинику. Подходы к лечению острого аппендицита.
презентация [1,7 M], добавлен 06.04.2015Сущность острого аппендицита, основные причины появления его в детском возрасте, классификация и разновидности. Этиология и патогенез заболевания, факторы риска и первейшие признаки. Клиническая картина острого аппендицита, методика его лечения.
реферат [15,1 K], добавлен 27.05.2009Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит". Эпидемиология заболевания. Патогенез и классификация острого аппендицита. Типичная клиническая картина. Данные общего осмотра. Симптомы раздражения брюшины. Диагностика и осложнения.
презентация [1,9 M], добавлен 17.10.2011Осложнение беременности при остром аппендиците. Сроки и методы родоразрешения при катаральном и флегмонозном аппендиците. Клиническая картина и диагностика заболевания, выраженные симптомы. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у беременных.
презентация [7,0 M], добавлен 09.03.2015Анатомия и физиология, определение понятия "острый аппендицит", типичная клиническая картина заболевания. Клиническая характеристика острого аппендицита: диагностика, симптоматика и возможные осложнения. Особенности диагностирования и протекания болезни.
презентация [1020,1 K], добавлен 08.11.2013Распознавание острого аппендицита у детей до 3 лет. Особенности клинической картины и сложности обследования маленького ребенка. Быстрое развитие и прогрессирование воспалительного процесса в отростке. Аппендэктомия лигатурным или погружным способом.
презентация [54,4 K], добавлен 04.12.2016Воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Варианты расположения аппендикса. Основные механизмы развития воспаления в червеобразном отростке. Основные формы острого аппендицита. Локализация боли в начале заболевания. Тошнота и температурная реакция.
презентация [1,6 M], добавлен 04.02.2015Клиническая характеристика острого аппендицита у пациентов разного возраста: диагностика, симптоматика, возможные осложнения. Особенности дигностирования и протекания аппендицита у беременных женщин. Возможность установления ошибочного диагноза.
реферат [14,6 K], добавлен 06.05.2009Клиническая картина аппендицита - наиболее распространенного хирургического заболевания у беременных, осложнение беременности при остром аппендиците. Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Методы родоразрешения при аппендиците.
презентация [1,3 M], добавлен 22.05.2019Симптомы и клиника острого аппендицита. Классификация патологии. История разработки аппендэктомии. Анатомия червеобразного отростка в норме и при патологии. Течение острого аппендицита у беременных, у детей, у лиц пожилого возраста. Хирургическое лечение.
презентация [10,0 M], добавлен 22.09.2019Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.
курсовая работа [76,3 K], добавлен 12.05.2018Установление диагноза "Острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит" на основании анамнеза, расспросов по симптомамм, объективного исследования. Этиология и патогенез острого аппендицита. Лечение острого аппендицита. План операции.
история болезни [39,1 K], добавлен 04.01.2008Аппендикулярный инфильтрат как осложнение острого аппендицита и как следствие поздней обращаемости и запоздалой диагностики, чему может способствовать атипическое течение острого процесса. Симптомы и развитие заболевания. Хирургическая тактика лечения.
презентация [976,0 K], добавлен 22.04.2014Особенности острого аппендицита у детей ясельного возраста. Этапы обследования ребенка. Трудности в диагностике заболевания, связанные с атипичными положениями червеобразного отростка в брюшной полости. Особенности клинической картины, принципы лечения.
презентация [401,5 K], добавлен 03.12.2013Основная характеристика острого аппендицита, его формы, симптоматика. Клинические проявления и принципы лечения острого аппендицита. Транспортировка пациента в операционную. Меню в послеоперационный период после удаления аппендицита, уход за больным.
курсовая работа [179,4 K], добавлен 24.06.2015Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.
дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014Острый аппендицит у детей как самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте, анализ его частоты в различных возрастных группах. Анатомо-физиологические особенности детей до трех лет. Морфологические формы аппендицита и его лечение.
презентация [430,0 K], добавлен 16.09.2016Воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры. Неокклюзионные формы острого аппендицита и первичная ишемия отростка. Хирургическое лечение острого гангренозно-перферативного аппендицита.
история болезни [35,3 K], добавлен 18.11.2013