Гинекологическая патология и беременность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гинекологическая патология и беременность

1. Воспалительные заболевания гениталий

Известно, что гинекологические заболевания играют ведущую роль в снижении фертильности женщины. Вероятность наступления беременности зависит от характера, объема и тяжести поражения половых органов. В России доля бесплодных пар 18%. При этом 40-60% случаев бесплодия обусловлено нарушениями репродуктивной системы женщин. Общая гинекологическая заболеваемость 34%. Указанное соотношение позволяет, представит, насколько велико количество беременных с генитальной патологией. В последующие годы их доля будет возрастать в связи с ухудшением репродуктивного здоровья женщин и прогрессом в преодолении женского бесплодия, в результате которого наступает беременность, но при этом женщине не становится здоровой.

Воспалительные заболевания гениталий занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний и составляют более 40%.Во время беременности инфекционно-воспалительные заболевания гениталий могут являться причиной закладки аномального эмбриона, восходящей инфекции, невынашевания беременности, инфицирование плода. Частота гибели плодов и новорожденных от инфекции составляет 17-36% от общего показателя перинатальной смертности. Как правило, на фоне острого воспаления матки (острый эндометрит) и её придатков (острый сальпингоофорит) беременность не наступает, так как в этих случаях нет условий для созревания, оплодотворения яйцеклетки и прикрепления плодного яйца.

Беременность, осложненная кольпитом, цервицитом, бактериальным вагинозом, имеет тенденцию к досрочному завершению (преждевременным родам), дородовому излитию околоплодных вод, при выявлении которых, женщина должна быть немедленно госпитализирована. В родильном доме женщину помещают во 2е акушерское отделение. Выясняется акушерский статус, состояние плода, решается вопрос о сроках и методе родоразрешения.

2. Беременные, перенесшие операции на матке

Частота разрывов матки во время беременности составляет 3,5 %, а разрыв матки по рубцу в ходе самопроизвольных родов у тщательно обследованных и подготовленных к ним беременных бывает в 4% случаев. В большинстве случаев разрыв происходит во время родов и только в 8-9 % - во время беременности. Несостоятельность миометрия за счет рубцового и дистрофического изменения, острого или хронического воспаления - причина разрыва матки у 69,5 % женщин.

Неполноценная структура миометрия не всегда реализуется разрывом матки: у каждой второй-третьей роженицы с разрывом матки роды проходят по типу клинически узкого таза. К разрыву матки по рубцу могут приводить: перерастяжение нижнего сегмента матки; морфологические изменения миометрия в период, предшествующий данной беременности; неполноценность рубца после перенесенного в прошлом кесарева сечения; нарушения энергетического метаболизма; последующие морфологические изменения в миометрии. Неосложненное течение беременности с рубцом на матке не имеет специфических проявлений. Полноценное заживление матки предоставляет возможность в 40-47% случаев консервативно родоразрешать строго отобранных женщин после кесарева сечения. При доказанной состоятельности рубца вагинальное родоразрешение возможно не всегда, так как иногда возникают те же показания к кесареву сечению, которые были в предыдущий раз.

Признаки возможной несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения:

Осложненное течение послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении.

Предшествующее корпоральное кесарево сечение.

Два и более кесаревых сечений в анамнезе.

Рубец на коже, спаянный с подлежащими тканями.

Боли в области рубца на матке.

Боль, отдающая в свод влагалища.

Болезненность при пальпации в области рубца.

Болезненное шевеление плода.

Истончение брюшной стенки и матки в области рубца.

Повышенный тонус матки.

"Незрелость" шейки матки при доношенной беременности.

Повышенная двигательная активность плода.

Данные УЗИ.

Состоятельным считают равномерный, однородный по структуре послеоперационный рубец толщиной 0,3-0,5 см. Участившиеся в последние годы операции кесарева сечения сделали проблему ведения беременности и родов у этого контингента женщин более актуальной. Кроме того, увеличение количества консервативных миомэктомий и наличие женщин с ушитым перфорационным отверстием на матке после аборта предполагает формирование соответствующей группы риска.

Эрозия шейки матки. При выявлении эрозии шейки матки необходимо взять мазок на онкоцитологическое исследование. Возможно проведение кольпоцитологии. Если эрозия не представляет онкологической угрозы, в дальнейшем беременную обследуют по общей схеме. При выявлении атипических клеток предлагается прерывание беременности и проводится необходимое лечение. Как правило, у беременных с эрозией выявляется какая-либо влагалищная инфекция. Необходимо провести исследование на скрытые инфекции и санацию.

У женщин с эрозиями выше процент разрывов шейки в связи с неполноценностью тканей. Эрозированная и тем более воспалительно-измененная шейка легче разрывается. Следует внимательно отнестить к случаям, когда применялось хирургическое лечение эрозии шейки матки. После операций могут образоваться рубцовые изменения, вследствие которых в родах возникают дискоординация родовой деятельности, разрывы шейки, сопровождающиеся сильными болями и способствующие травматизму плода. В целях профилактики необходимо за 2 недели до родов начать подготовку шейки, в родах применять спазмолитики. В некоторых случаях, когда роды через естественные родовые пути невозможны, проводят операцию кесарево сечение.

3. Миома матки

Иногда беременность сочетается с миомой матки. В последние годы процент миом увеличился. В том числе у женщин 25 лет и старше. Может быть, это связано с улучшением диагностики за счет активного применения ультразвуковых методов. Как правило, миоматозные узлы во время беременности увеличиваются. В большинстве случаев беременность протекает без осложнений, но могут быть и осложнения: нарушение питания интрамурального узла, перекрут субсерозного узла с нарушением питания. Для профилактики подобных осложнений в случае миомы показано применение спазмолитиков, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей. Весьма эффективно внутривенное капельное введение актовегина и солкосерила.

При миоме могут быть диагностические ошибки (ошибки при определении срока беременности, предполагаемой массы плода, миоматозный узел может быть принят за крупную часть плода, в послеродовом периоде трудно правильно оценить инволюцию матки). При миоме в родах часто возникает слабость или дискоординация родовой деятельности, а в послеродовом периоде -- субинволюция матки. При родоразрешении возникают сложности, если низко расположенный узел мешает продвижению головки. В этом случае в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. В зависимости от ситуации операция расширяется до миомэктомии или удаления матки.

4. Киста яичника

Сочетание беременности и кисты яичника возникает редко. Увеличение яичника во время беременности может быть связано с увеличением желтого тела беременности. Двухсторонняя гипертрофия яичников наблюдается при лечении бесплодия средствами, стимулирующими овуляцию (кломифен или кломифенцитрат, клостильбегит). В этом случае проводится консервативная тактика. Большое значение в уточнении диагноза имеет ультразвуковое исследование. При выявлении истинной кисты яичника назначается оперативное вмешательство. При желании женщины сохранить беременность ограничиваются удалением кисты, при благоприятном результате гистологического исследования возможно сохранение беременности на фоне антибактериальной и сохраняющей терапии. Возможно нормальное родоразрешение через естественные родовые пути. Если киста не удаляется, существует риск малигнизации, перекрута, разрыва кисты. Беременность и роды при аномалиях половых органов. К наиболее распространенным видам аномалий половых органов относятся: аномалии матки (седловидная, двурогая), удвоение полового аппарата и влагалищная перегородка.

Аномалии матки бывают у 0,5--1% женщин. Чаще всего это седловидная или уплощенная матка, при которой наблюдается невынашивание, аномалии положения плода. Особенно это вероятно при двурогой матке. В последние годы в случае привычного невынашивания при двурогой матке проводят метропластику. Однако рубец на матке создает опасность разрыва матки при беременности. Удвоение полового аппарата возникает в тех случаях, когда в период формирования половых органов имело место вредное воздействие. Бывает полное удвоение: два влагалища, две матки. Беременность возникает в одной матке, вторая увеличивается, но до небольших размеров. Продольная перегородка влагалища может быть полная или частичная. При полной роды протекают обычно, но при крупном плоде могут быть сложности. При частичной перегородке в нижней трети влагалища она может быть препятствием для продвигающейся головки. В этом случае акушерка должна пересечь ее между двумя зажимами Кохера. После родов во время осмотра проводится иссечение перегородки и зашивание разрезов и разрывов.

Беременные женщины, в равной степени с небеременными, подвержены риску заражения заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), к которым традиционно относят бактериальный вагиноз, генитальный простой герпес, гонорея, сифилис, хламидиоз, трихомониаз, вирусный гепатит В, ВИЧ-инфекция и некоторые другие. Имеются данные о половом пути инфицирования «ласковым убийцей» вирусом гепатита С и, ранее считавшимся относительно благоприятным вирусом гепатита А с «пищевым» путем заражения. Список ЗППП продолжает постоянно увеличиваться. Беременность не обеспечивает женщине и ее будущему малышу защиты от этой группы заболеваний. Поскольку последствия инфицирования ЗППП непосредственно перед наступлением или во время беременности для женщины и ее ребенка могут быть фатальными, женщина должна знать как об этих последствиях, так и о путях предупреждения заражения.

5. Влияние ЗППП на женщину и течение беременности

Различий влияния ЗППП на здоровье женщин в период беременности и вне ее не обнаружено. Указанные заболевания могут стать причиной развития у женщин рака шейки матки и рака иной локализации, хронического гепатита с исходом в цирроз и рак печени, других серьезных осложнений. Особенностью некоторых ЗППП является полное отсутствие клинических проявлений, а потому, если инфицирование прошло незамеченным, женщина продолжает чувствовать себя практически здоровой. К особенностям проявлений ЗППП у беременных следует отнести более частые выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв мембраны, окружающей малыша в матке с внутриутробным заражением плода, инфицирование ребенка во время родов. Когда и как больная женщина может заразить своего ребенка Инфицирование плода/ребенка ЗППП больной матерью может происходить внутриутробно, а также непосредственно перед, во время и после родов.

Возбудитель сифилиса бледная трепонема способна проникать через плацентарный барьер, а потому инфицирование этим заболеванием плода возможно еще в период вынашивания беременности, т.е. внутриутробно. Инфицирование гонореей, вирусом простого герпеса (генитального), хламидиями и вирусом гепатита В как правило происходит непосредственно в родах, в момент прохождения ребенка по родовым путям больной матери. Учитывая способность ВИЧ проникать как через плацентарный барьер, так и в грудное молоко, инфицирование этим вирусом плода/ребенка возможно как во время беременности, так и в родах и при естественном вскармливании грудью.

Последствия ЗППП для плода и новорожденного. Инфицирование плода/новорожденного ЗППП может обусловить:

Мертворождение.

Низкую массу тела ребенка при рождении.

Воспаление слизистых оболочек глаз (конъюнктивит).

Воспаление легких (пневмонию) новорожденного.

Системное заражение крови новорожденного (так называемый неонатальный сепсис).

Поражение нервной системы в виде повреждений мозга и/или двигательных нарушений (судороги, параличи и т.д.).

Врожденные аномалии различных органов, которые могут стать причиной слепота, глухота, других расстройств.

Острые и хронические воспалительные заболевания печени (гепатиты) с исходом в цирроз.

Острое воспаление мозговых оболочек (менингит).

Если одни из вышеназванных последствий инфицирования плода/новорожденного ЗППП могут быть обнаружены сразу же после родов, то другие - лишь спустя месяцы и даже годы после рождения.

Диагностика ЗППП у беременных. В идеальном варианте перед зачатием и уже во время беременности (обязательно, даже если ранее диагностика проводилась!) женщина и ее половой партнер должны обследоваться на весь спектр ЗППП, но, в первую очередь, на хламидиоз, гонорею, сифилис, вирусный гепатит В и ВИЧ-инфекцию. Конечно же, диагностика этих инфекций должна проводиться с использованием современных, высокоточных диагностических систем, которые при этом сертифицированы органами здравоохранения.

Лечение ЗППП во время беременности. ЗППП, которые имеют бактериальную природу, например хламидиоз, гонорея, сифилис могут лечиться и эффективно излечиваться антибиотиками во время беременности. Заболевания, обусловленные вирусами иммунодефицита человека, генитального герпеса и гепатита В, не могут быть радиально излечены. В некоторых случаях, назначение лечения против ВИЧ и вируса генитального герпеса может привести к уменьшению проявлений инфекции у беременной женщины. Однако, решение о назначении противовирусных препаратов, равно как и антибиотиков и их выбор, должен осуществлять врач с учетом из влияния на плод. У женщин с яркими проявлениями генитального герпеса для профилактики инфицирования ребенка во время прохождения им родовых путей может быть рекомендовано кесарево сечение.

Беременность, возникшая на фоне любого гинекологического заболевания, представляет угрозу, как для матери, так и для плода, следовательно, гинекологические заболевания должны учитываться как факторы риска. Нарушения менструального цикла в анамнезе являются фактором риска по невынашиванию, плацентарной недостаточности, перенашиванию, аномалиям родовой деятельности и кровотечениям. Воспалительные заболевания гениталий являются факторами риска по невынашиванию, аномалиям развития плода, оболочек, послеродовым инфекционным заболеваниям матери и ребенка. Кроме того, при воспалении матки в анамнезе имеется риск патологии плаценты (предлежание, приращение).

В случае бесплодия в анамнезе следует учитывать его причины и методы лечения. При лечении бесплодия средствами, стимулирующими овуляцию, особенно при ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении), возможно многоплодие, гиперстимуляция яичников. Бесплодие в анамнезе является фактором высокого риска по невынашиванию. Возникновение внематочной беременности возможно при наличии в анамнезе: воспалительных, гормональных, гинекологических заболеваний, бесплодия, особенно при наличии внематочной беременности в прошлом. При наличии любого гинекологического заболевания в прошлом в диагнозе делается запись, настораживающая специалистов, -- ОГА (отягощенный гинекологический анамнез).

матка яичник беременность заболевание

Размещено на Allbest.ru