Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелое течение

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Анамнез болезни

Со слов мамы, ребенок заболел с 26.03. 2015г с 01.00 утра отмечалась рвота 10-15 раз жидкий стул до 2 раз зеленого цвета обратились к участковом назначено гентамицин интестепан состояние в динамике не лучше рвота после каждого приема грудного молока и жидкости снижение аппетита наросла слабость вызвали скорую помощь назначено регидрон мама отказалась от госпитализации 27.03 сохраняется рвота жидкий стул 2 раза повышение температуры до 38дали парацетамол сироп вызвали скорую помощь доставлен в ОКИБ.

Эпидемиологический анамнез: Ребенок на грудном вскармливании, дополнительно дается каши, пюре.

2. Анамнез жизни

Ребенок от пятой беременности, вторых (2-выкидыш 1 замерзший плод в 8 месяцев) родов в срок 39 недель. Беременность протекала без особенностей. Родоразрешение произведено в областном роддоме, путем Кесарева сечения. Околоплодные воды светлые, предлежание головное.

Вес при рождении 3450 г, рост 53с м. Закричал сразу. К груди приложен сразу. Период новорожденности: неонатальная желтуха.

Привит по индивидуальному календарю.

Пуповинный остаток отпал на 5-й день. Домой выписаны на 25ые сутки.

Психомоторное и физическое развитие: голову стал держать с 2 мес., поворачиваться на бок с 3 мес., сидеть начал с 6 месяца, Зубов- с 6 мес.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Туберкулез, ВГ, кожно-венерологические заболевания: папа болел ВГ в детстве.

Аллергологический анамнез на цефазолин.

Наследственность не отягощена.

3. Объективное исследование

Общее состояние ребенка: при поступлении - тяжелое, за счет симптомов интоксикации, синдрома гастроэнтерита. Ребенок вялый, болезненно раздражим, глаза запавшие, сознание сохранено, судорог нет, жидкость пьет.

Кожные покровы бледные, сыпи нет. Кожная складка расправляется медленно.

Слизистые оболочки. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины не увеличены, на задней стенке глотки зернистость, налета нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Распределение равномерное. Отеки отсутствуют. Тургор тканей - нормальный.

Лимфатические узлы: увеличены переднешейные, подчелюстные 0,3Ч0,3 см, эластичные, безболезненные, подвижные.

Мышцы. Степень развития соответствует возрасту, развитие симметричное. Тонус сохранен. Болезненность при пальпации и при движениях - отсутствует.

Костная система. Голова округлой формы. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны. Зубы отсутствуют. Верхние и нижние конечности развиты симметрично, безболезненны при пальпации. Грудная клетка уплощена в переднезаднем направлении. Деформации грудной клетки - отсутствуют. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются. Суставы без деформации и дефигурации, объем движений полный, болезненности при активных и пассивных движениях нет. Позвоночник - располагается по средней линии, физиологических и патологических изгибов нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна.

Шум трения плевры на ощупь не определяется. Перкуторно над легкими легочной звук, аускультативно - жесткое дыхание, хрипов нет

Исследование органов кровообращения: Осмотр: В сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок - локализованный, в 5 межреберье площадью I см2, умеренной силы и амплитуды. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует.

Перкуссия: Относительная тупость сердца Правая граница - немного кнутри от правой парастернальной линии. Левая граница - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии Верхняя граница- второе межреберье Абсолютная тупость сердца Правая граница - левый край грудины Левая граница - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии Верхняя граница - третье межреберье.

Аускультация: тоны ритмичны, приглушены. Пульс-126. Побочных шумов в виде шума трения перикарда нет. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет.

Аускультация сосудов: на сонной и подключичной артериях выслушиваются I и II тоны. На бедренной артерии тоны не выслушиваются.

При пальпации: артерии эластичные, упругие, безболезненные.

Исследование органов пищеварения: Осмотр: губы розового цвета, умеренно влажные. Рот - слизистая оболочка гиперемирована. Язык влажный, обложен белым налетом, зубов нет. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный по ходу кишечника. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены.

Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: по методе Образцова-Стражеско большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика но обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа, вяло и редко перистальтирующего. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, d около 1 см. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы по методу Грота не пальпируется. Точка Мейо-Робсона болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Точка Дежардена болевая точка головки поджелудочной железы безболезненна. Тихая перкуссия: желудка отмечается низкий тимпанический звук, зона желудочного тимпанита не увеличена. Симптом Менделя отрицательный. Шум плеска не определяется.

Аускультация: выслушиваются «шуршащие» звуки в области проекции желудка. Шума трения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь. При осмотре видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается. Пальпация: Край печени закругленный, ровный, выступает за край реберной дуги на 5 см., безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.

Ш точка Керра (пузырная точка) безболезненна.

Ш точка Боаса безболезненна. Ш симптом Грекова-Ортнера отрицательный.

Ш симптом Георгиевского-Мюсси отрицательный.

Ш симптом Мерфи отрицательный.

Перкуссия печени: Границы печени по Курлову I размер - 7 см II размер - 5 см III размер - 4 см.

Селезенка. При осмотре в области селезенки выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания. При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию.

При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет.

Мочевыделительная система. Выпячиваний над лобком нет, почки не пальпируются, реберно-позвоночная и реберно-поясничные точки безболезненны. Передняя подреберная точка безболезненна. Болевые мочеточниковые точки безболезненные. Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное. Дизурических явлений нет. Отеков нет.

Эндокринная система. При осмотре шеи видимых изменений нет, при пальпации щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

На основании острого начала заболевания с симптомов интоксикации, синдрома гастроэнтерита, катаральных явлений. Ребенок вялый, болезненно раздражим, глаза запавшие. Кожные покровы бледные, сыпи нет, кожная складка расправляется медленною Слизистая ротоглотки гиперемировананалета нет. Язык обложен белым налетом, живот мягкий болезненный по ходу кишечника. Печень +0.5 см из под реберной дуги, селезенка не увеличена.

Выставлен диагноз: Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелое течение.

4. План обследования

ОАК, ОАМ.

Кал на я/г.

Копрограмма.

Кал на диз.группу сальмонеллез, УПФ.

Кровь на РПГА с дизентерийной и сальмонеллой диагностикумом.

5. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (от 27.03.13):

Гемоглобин (Hb) - 109 г/л;

Эритроциты - 3,4 *1012 /л;

ЦП- 0.9

Лейкоциты - 15*109 /л;

палочкоядерные - 11%;

сегментоядерные - 44%;

Моноциты - 2%;

Лимфоциты - 43%;

СОЭ - 5мм/ч;

Заключение: результаты анализа - анемия легкой степени, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

Копрологическое исследование (от 29.03.15):

Форма - неоформленная

Цвет - желтый;

Консистенция - жидкая;

Нейтральный жир ++;

Лейкоциты - 6-7 в п/з.

Крахмал: +.

Слизь: +.

Заключение: острая кишечная инфекция.

Кал на я/г (от 28.03.15).

Я/г - нет.

Общий анализ мочи(28.03.2015).

Цвет - светло-желтый.

Прорачность - мутная.

Относительная плотность 1011.

Реакция - кислая.

Микроскопическое исследование.

Плоский эпителий - единицы.

Лейкоциты-2-3 в п/з.

Кал на диз.группу сальмонеллез, УПФ :отрицательный.

5. Клинический диагноз

анамнез пациент гастроэнтерит

Обоснование клинического диагноза.

На основании острого начала заболевания с симптомов интоксикации, синдрома гастроэнтерита, катаральных явлений. Ребенок вялый, болезненно раздражим, глаза запавшие. Кожные покровы бледные, сыпи нет, кожная складка расправляется медленною Слизистая ротоглотки гиперемировананалета нет. Язык обложен белым налетом, живот мягкий болезненный по ходу кишечника. Печень +0.5 см из под реберной дуги, селезенка не увеличена. На основании лабораторных исследований:

Общий анализ крови (от 27.03.13):

Гемоглобин (Hb) - 109 г/л;

Эритроциты - 3,4 *1012 /л;

ЦП- 0.9

Лейкоциты - 15*109 /л;

палочкоядерные - 11%;

сегментоядерные - 44%;

Моноциты - 2%;

Лимфоциты - 43%;

СОЭ - 5мм/ч;

Заключение: результаты анализа - анемия легкой степени, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

Копрологическое исследование (от 29.03.15):

Форма - неоформленная

Цвет - желтый;

Консистенция - жидкая;

Нейтральный жир ++;

Лейкоциты - 6-7 в п/з

Крахмал: +.

Слизь: +.

Заключение: острая кишечная инфекция.

Кал на я/г (от 28.03.15).

Я/г - нет.

Общий анализ мочи(28.03.2015).

Цвет - светло-желтый.

Прорачность - мутная.

Относительная плотность 1011.

Реакция - кислая.

Микроскопическое исследование.

Плоский эпителий - единицы,

Лейкоциты-2-3 в п/з

Кал на диз.группу сальмонеллез, УПФ :отрицательный

Выставлен диагноз: Острая кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелое течение.

Сопутствующий диагноз: Анемия легкой степени.

6. Этиопатогенез

Возбудителем гастроэнтерита является ротавирус семейства Reoviridae. Существует несколько видов этот микроорганизма. Часть из них вызывают воспаления слизистой желудка и тонкой кишки у людей. Другие считаются типичными возбудителями острого гастроэнтерита у животных и не опасны для человека.

В четверти случаев именно вирус острого гастроэнтерита служит причиной так называемой болезни путешественников - острого отравления и расстройства кишечника.

Для ротавирусов характерна хорошая выживаемость в условиях окружающей среды. Возбудитель острого гастроэнтерита способен до 2 месяцев сохранять свою жизнеспособность в водопроводной воде с температурой выше 20?, на овощах - до 1 месяца и в фекалиях - до 7 месяцев.

Источником заражения ротавирусом часто является человек. Самым опасным периодом считается первая неделя болезни. Последующие 10-30 дней контагиозность (вероятность заразить окружающих острым гастроэнтеритом) у больного постепенно снижается.

В редких случаях организм человека может выделять вирусы спустя несколько месяцев после болезни. Специфические симптомы гастроэнтерита у него при этом отсутствуют.

Острый гастроэнтерит у детей.

Бессимптомные носители инфекции выявляются, как правило, среди взрослых. У детей гастроэнтерит, напротив, протекает в наиболее острой форме.

Своевременное выявление таких бессимптомных носителей инфекции в школах, детских садах и прочих учреждениях играет огромную роль для профилактики острого гастроэнтерита у детей. Наиболее восприимчивы к вирусам дети до 3 лет.

Источником заражения гастроэнтерита у детей до года нередко становится сама мама. К группе риска относят малышей с врождёнными заболеваниями, различными формами иммунодефицита или детей пребывающих на искусственном вскармливании.

Постинфекционный иммунитет гастроэнтерита непродолжителен.

Симптомы гастроэнтерита.

Заболевание начинается остро после инкубационного периода длительностью 1-5 дней. Наиболее ранними симптомами гастроэнтерита считаются тошнота, рвота и диарея.

При лёгкой форме гастроэнтерита рвота может быть однократной. Она прекращается в течение первых суток. Однако такой симптом гастроэнтерита острой формы, как диарея, манифестируется до 5-7 дней. Разжижённый стул наблюдается до 6 раз в сутки.

Больные с симптомами гастроэнтерита жалуются также на ощущение слабости, боль в околопупочной области, тяжесть в желудке, отсутствие аппетита, а также головную боль.

При тяжёлой форме острого гастроэнтерита, у детей в особенности, стул - зловонный, жидкий, пенистый, с примесями слизи до 12-15 раз в сутки.

Диагностика гастроэнтерита.

Вовремя осмотра больного обратить внимание на следующие клинические симптомы гастроэнтерита:

· мышечная слабость пациента,

· выраженный шум кишечной перистальтики,

· отёчность глотки,

· белый налёт на языке,

· приглушённость тонов сердца,

· субфебрильные показатели температуры (37,1-37,3?).

Лечение гастроэнтерита.

Эффективное этиотропное лечение гастроэнтерита отсутствует. Это значит, что современной медицине не известен способ воздействия на причину заболевания.

К мерам первой помощи при ранних симптомах гастроэнтерита относят:

· воздержание от пищи в течение 1-2 дней,

· употребление достаточных количеств жидкости,

· легкоусвояемая диета после острого периода болезни,

· постельный режим.

При остром гастроэнтерите у детей раннего возраста грудное вскармливание рекомендуется продолжать.

К медикаментозным методам лечения гастроэнтерита относят полиферментные препараты: Абамин, Полизим, Панкреатин, Фестал и т.д., а также адсорбенты и лекарственные средства с вяжущим эффектом.

Для коррекции водно-электролитного баланса в лечении гастроэнтерита тяжёлой формы применяется внутривенное капельное введение регидрантов. Пероральный приём плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов (Регидрон, Рефортнан и т.д.) применяется при остром гастроэнтерите лёгкой и средней формы.

7. Лечение данного больного

Режим 1.

Стол 4.

Оральная регидратация по плану Б за 4 часа 750мл регидрона.

Инфузионная терапия -400 мл.

Глюкоза-100.

Ацессоль-100.

Наблюдение дежурного врача.

Размещено на Allbest.ru

...