Пролапс гениталий у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Актуальность проблемы

Пролапс гениталий у женщин в настоящее время остается по-прежнему актуальной проблемой, значимость которой определяется не только отсутствием тенденции к снижению частоты и тяжести данной патологии, но и стабильно большим числом рецидивов после практически всех видов лечения, достигающим 33%. Среди больных, находящихся на лечении в гинекологических стационарах, 12-15% составляют женщины с данной патологией, а среди всех гинекологических заболеваний, требующих хирургического лечения - 28-40%. В настоящее время известно более 300 способов коррекции пролапса половых органов, в том числе с использованием новых технологий, что, с одной стороны, свидетельствует о пристальном интересе ученых к этой проблеме, но, вместе с тем, и о неудовлетворенности результатами хирургического лечения. После различных операций рецидив заболевания развивается у каждой третьей больной. Такое разнообразие оперативных методов исследования и высокий процент рецидивов после них показывает, что подход к хирургическому лечению остается чисто анатомическим и устраняется лишь видимый дефект, хотя причин, приводящих к пролапсу, как правило, несколько, и если остается хоть одна, то результаты операции будут неэффективны.

Недостатками операций, направленных на укрепление поддерживающего аппарата - тазового дна, как подчеркивают многие исследователи, являются: отсутствие половой жизни, последующего осмотра шейки матки или каких - либо других манипуляций, а также значительного количества рецидивов при наличии вторичного заживления, наличия недержания мочи.

Недостатком операций, связанных с укорочением круглых связок и фиксацией матки к передней брюшной стенке или стенкам таза, является то, что они не устраняют причин, обуславливающих выпадение половых органов, и являются ненадежными, принципиально неверными и логически необоснованными. Операции, фиксирующие матку, не нашли широкого применения в наши дни, так как являются не физиологичными ввиду неестественного положения влагалищной оси, и матка, фиксированная к передней брюшной стенке, превращается в неподвижный орган.

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе широко освещены вопросы хирургического лечения данных заболеваний с использованием традиционных методов хирургии и детальным описанием техники различных вмешательств влагалищных или абдоминальных доступов. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили обобщающих работ по комплексной оценке изменений тазового дна у многорожавших женщин (МРЖ) с пролапсом гениталий. Отсутствует анализ и критерии объективной оценки функциональных расстройств смежных органов у

МРЖ. Неоднозначны взгляды и на факторы, способствующие их возникновению, что приводит к отсутствию профилактических мероприятий, а главное - нет алгоритма дифференцированного выбора метода хирургической коррекции с учетом возраста, степени и длительности пролапса. Все вышеизложенное обосновывает необходимость дальнейших поисков более эффективных средств диагностики и способов хирургического лечения пролапсов гениталий у МРЖ.

Что такое генитальный пролапс?

Пролапс является заболеванием женской половой сферы, которое объединяет целую группу нарушений связочного аппарата женских внутренних половых органов. В результате наблюдается расслабление связок органов малого таза. Часто пациентки для обозначения заболевания применяют упрощенные термины, например, опущение и выпадение матки.

Пролапс гениталий - это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище. Если мышцы и связки таза (тазового дна) ослабевают или повреждаются, то под действием силы тяжести и при повышении внутрибрюшного давления происходит вначале опущение, а затем и полное выпадение, - изолированное или сочетанное, - мочевого пузыря и/или матки (или купола культи влагалищ после удалении матки), и/или прямой кишки через влагалище.

Основной причиной заболевания является нарушение трехуровневой естественной системы, обеспечивающей фиксацию органов малого таза посредством связок к тазовым костям. Таким образом фиксируется прямая кишка, мочевой пузырь, уретра, влагалище и матка. Опущение этих органов вызывается нарушением первых двух уровней системы физиологической фиксации.

Наиболее часто встречаемый вид пролапса - это цистоцеле, т.е. состояние, при котором происходит опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища. Также достаточно часто встречается опущение матки или купола культи влагалища. Редким (относительно) видом пролапса является ректоцеле или энтероцеле, т.е. опущение через заднюю стенку влагалища, соответственно, прямой кишки или тонкой кишки.

Когда нарушаются функции кольцевых связок и мышц, происходит выпадение влагалища и некоторых других органов малого таза. Поэтому пролапс рассматривается в качестве разновидности грыжи тазового дна, которая развивается в районе влагалищного входа.

Выраженность пролапса также может быть от минимальной степени опущения до полного выпадения. В настоящее время предложено несколько классификаций пролапса гениталий. В данной классификации пролапс рассматривается в аспекте выпавшей стенок влагалища, а не органов, находящихся за ними, пока они (органы) не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования, например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры использующихся в этой классификации в сагиттальной проекции при абсолютно сохранной анатомической поддержке. Измерения проводятся сантиметровой линейкой, маточным зондом или корцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности степени пролапса (обычно это достигается при проведении пробы Valsalva). Гимен (девственная плева, т.е. складка слизистой оболочки с отверстием, прикрывающая вход во влагалище между внутренними и наружными половыми органами) является той плоскостью, которую можно всегда точно визуально определить, относительно которой будут описываться точки и праметры этой системы.

Какие степени пролапса тазовых органов существуют?

В настоящее время для стадирования пролапса используется система POP-Q.

Согласно данной системе существуют 4 стадии пролапса.

Стадия 0 нет пролапса.

Стадия I Наиболее выпадающая часть пролапса не доходит до половой щели на сантиметр.

Стадия II наиболее выпадающая часть пролапса не доходит до половой щели или выходит за ее пределы на 1 см.

Стадия III наиболее выпадающая точка выходит за пределы половой щели более чем на 1см.

Стадия IV Полное выпадение.

2. Причины выпадения матки и других органов малого таза

Опущение шейки матки и других органов малого таза вызвано повышением внутрибрюшного давления. Основной предрасполагающий фактор -- несостоятельность тазового дна, основными причинами которого являются:

· нарушение процесса синтеза половых гормонов;

· повреждение тазового дна посттравматического характера;

· системная недостаточность соединительнотканных структур.

Также причиной выпадения влагалища и других органов малого таза являются хронические заболевания, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления, нарушением метаболических процессов и пр.

Какова распространенность пролапса тазовых органов?

Согласно данным, Американской ассоциацией урологов (AUA), в хирургическом лечении пролапса гениталий и/или стрессового недержания мочи нуждается каждая девятая женщина. Ежегодно в США выполняется более 200 000 операций по устранению пролапса. По данным отечественных авторов (Краснопольский В.И.1997) в России пролапс внутренних половых органов у женщин занимает от 28% до 39,8% в структуре всех гинекологических заболеваний, включая женщин репродуктивного возраста.

3. Какие существуют факторы риска возникновения пролапса тазовых органов?

· Возраст

· Родовой травматизм: разрывы влагалища и промежности в родах, стремительные роды, роды крупным плодом, роды в ягодичном предлежании, три и более родов.

· Тяжелый физический труд (происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, «выталкивающего» матку наружу).

· Ожирение (женщины с ИМТ более 26 кг/м2 с большей вероятностью будут подвергнуты хирургическому лечению)

· Беременность и роды (риск пролапса повышен у рожавших женщин и степень его напрямую связана с количеством родов).

· Осложненное течение беременности и родов, в том числе при хирургические пособия в родах, стремительные родах, разрывы промежности, родах крупным плодом.

· Гистерэктомия (удаление матки).

· Дефект соединительной ткани, из которой состоят связки, поддерживающие тазовые органы (заболевания соединительной ткани, такие как Синдром Марфана и др.)

· Сидячая работа -- ослабляет тазовое дно.

· Удаление матки и яичников также способствуют ослаблению тазового дна и оставшееся влагалище может опускаться и выпадать.

· Нерегулярный стул, запор - с одной стороны может быть причиной опущения матки, так как женщине приходится тужится, с другой стороны запор может быть и результатом опущенных тазовых органов.

· Болезни органов дыхания, хронический кашель, курение также способствуют опущению влагалища и опущению матки. Длительная гормональная терапия астмы ведет к изменениям в соединительной ткани.

· Играет роль и наследственность, некоторые болезни соединительной ткани.

· Степень пролапса может быть различной -- от небольшого опущения шейки матки при натуживании до полного выпадения матки.

Симптомы заболевания

· При опущении стенок влагалища или матки пациентки обычно жалуются на:

· непроизвольное мочеиспускание при незначительных нагрузках физического или эмоционального свойства;

· вагинальную боль, а также боль в области поясницы c иррадиацией в пах, кровяные выделения, ощущение давления или раздражение - также симптом опущения шейки матки и прочих органов малого таза;

· устойчивое чувство тяжести или инородного предмета в области влагалища;

· затрудненное мочеиспускание, слабый напор мочи, задержки мочеиспускания;

· боли в районе промежности при смене положения тела;

· диспареунию - болезненные ощущения во время полового акта;

· ощущение дискомфорта в районе промежности в случае длительного сидения.

· Недержания кала 31 %

4. Диагностика опущения стенок влагалища и других половых органов

С выявлением заболевания возникают определенные сложности, которые вызваны отсутствием четкой клинической картины. Кроме того, диагностике выпадения влагалища и других органов малого таза не способствует естественное смущение, испытываемое пациентками. По этим причинам в большинстве случаев женщина обращается за лечением, находясь на поздних стадиях развития болезни.

Какие методы обследования используются для диагностики пролапса тазовых органов?

· Осмотр в гинекологическом кресле

· Кашлевой тест

· Цистоскопия

· Урофлоуметрия

· Комплексное уродинамическое исследование (по показаниям).

Этиология пролапса гениталий:

1. наиболее часто фигурируют беременность и роды - большую роль играют: возраст матери, вес плода, количество и продолжительность родов; соответственно, чем больше женщина рожала через естественные родовые пути, чем крупнее был плод и чем более продолжительными были роды, тем выше риск развития пролапса гениталий, при этом пролапс может проявиться как спустя относительно небольшое время после родов, так и в весьма отдаленном периоде;

2. естественный процесс старения и связанный с ним возрастной дефицит половых гормонов также могут приводить к ослаблению поддерживающих структур, поэтому пролапс гениталий чаще встречается у более пожилых женщин;

3. причиной появления пролапса может служить ряд заболеваний, для которых характерно периодическое повышение внутрибрюшного давления, к ним относятся: хронический бронхит, хронический запор, бронхиальная астма и ряд других заболеваний; повышенное внутрибрюшное давление передается на мышцы тазового дна и связки, что со временем приводит к их ослаблению и развитию пролапса;

4. описан целый ряд наследственных болезней и синдромов, которые характеризуются врожденным дефектом соединительной ткани, из которой состоят все связки в организме человека - для таких пациенток характерны появление пролапса в достаточно молодом возрасте, а также наличие у них сопутствующих заболеваний, также связанных со слабостью соединительной ткани.

5. Обратите внимание: необходимо отметить, что пролапс гениталий, к счастью, не является угрожающим жизни состоянием, но определенную опасность представляют крайние степени пролапса, при которых может нарушаться нормальный отток мочи из почек вследствие частичного сдавления мочеточников, однако такие ситуации встречаются редко; у многих женщин имеет место минимальная степень пролапса, который их не беспокоит - в таких случаях можно ограничиться наблюдением; необходимость в лечении, особенно хирургическом, возникает только тогда, когда пролапс причиняет значительный дискомфорт и беспокойство; методы лечения пролапса гениталий можно разделить на две группы: хирургические и консервативные.

Лечение выпадения матки и других форм пролапса

Тазовый пролапс лечится консервативными методами, а также при помощи операции. Консервативное лечение опущения матки и других клинических форм данного заболевания рекомендуется специалистами при отсутствии осложнений на ранних стадиях развития заболевания.

Консервативные методам лечения:

1. Выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Упражнения для мышц тазового дна особенно эффективны у молодых пациенток с минимальной степенью пролапса. Для достижения заметных положительных результатов эти упражнения необходимо выполнять достаточно длительное время (минимум 6 месяцев), соблюдать режим и технику их выполнения. Помимо этого, необходимо избегать подъема тяжестей. Рекомендуется также привести свой вес к норме, если имеется его избыток. При значительной степени пролапса, а также у пожилых пациенток эффективность упражнений практически равна нулю.

2. Использование пессария. Данный метод применяют при необходимости отсрочить оперативное лечение, например, при запланированной беременности или наличии противопоказаний к операции у соматически отягощенных пациенток. Пессарий представляет собой специальное устройство, которое вводится во влагалище. Оно, имея определенные, индивидуально подбирающиеся для каждой пациентки форму и объем, восстанавливает или улучшает анатомические взаимоотношения тазовых органов, пока находится во влагалище. Для того чтобы избежать травмирующего воздействия на стенки влагалища, необходимо периодически производить замену пессария. Желательно также использовать эстроген-содержащие вагинальные кремы. Однако консервативными методами ликвидировать пролапс полностью невозможно. Они эффективны лишь при решении локальных задач и замедления развития заболевания. При выпадении матки и других клинических формах пролапса необходимо восстановление структуры тазового дна и функций тазовых органов, чего можно добиться только при помощи операции.

5. Хирургические методы лечения

Операция предполагает устранение нарушений анатомического положения половых органов, а также коррекцию расстройств функций прямой кишки и мочевого пузыря. Операция при лечении опущения матки позволяет добиться точного воссоздания структуры тазового дна, корректного расположения органов, обеспечения необходимой их подвижности. Особое внимание уделяется созданию эластичного влагалища необходимой длины. Всего с целью лечения опущения матки посредством оперативного вмешательства в мире используется несколько десятков видов различных операций. (Выбор конкретной операции зависит от вида пролапса, степени его выраженности и ряда других факторов):

1. Операции, выполняемые влагалищным доступом. Они могут выполняться как с использованием собственных тканей пациентки, так и с применением специальных синтетических сеток. С использованием собственных тканей выполняются такие операции, как передняя и задняя кольпорафии. В ходе этих вмешательств выполняется укрепление соответственно передней и/или задней стенок влагалища при цистоцеле и ректоцеле. С использованием местных тканей выполняется и сакроспинальная фиксация, при которой купол культи влагалища фиксируется к правой крестцово-остистой связке. Соответственно, эта операция применяется при пролапсе культи влагалища. Операции с использованием местных тканей предпочтительно проводить у молодых пациенток, у которых состояние этих тканей хорошее, а также при небольшой степени пролапса. У пожилых пациенток, особенно при значительном пролапсе, предпочтительно применять синтетические сетки, т.к. при использовании собственных тканей высока вероятность рецидива. Синтетическая сетка состоит из специально разработанного материала - полипропилена, который не рассасывается в тканях организма и не вызывает воспалительной реакции. Сетка также устанавливается через влагалище. Современные синтетические протезы позволяют выполнять пластику при опущении передней и задней стенок влагалища, а также при опущении матки. Пожилым пациенткам со значительной степенью пролапса может быть предложен кольпоклейзис - сшивание передней и задней стенки влагалища. Очевидным недостатком этой операции является невозможность ведения половой жизни вследствие укорочения влагалища. С другой стороны, это вмешательство крайне эффективно и выполняется относительно быстро из влагалищного доступа.

2. Операции, выполняемые лапароскопическим доступом. Данные операции выполняются специальными инструментами, которые имеют очень маленький диаметр (3 - 5 мм) и проводятся через небольшие проколы в брюшную полость. К данной группе операций относятся упоминавшаяся ранее сакроспинальная фиксация, а также сакровагинопексия. При выполнении сакровагинопексии производится фиксация влагалища и шейки матки к пресакральной связке крестца. Эта операция также выполняется с использованием синтетической сетки. Сакровагинопексию предпочтительно выполнять при изолированном пролапсе матки.

6. Виды операций, проводимых при пролапсе