Комплексна променева діагностика захворювань органів дихання

Внаслідок розвитку хвороби одна форма туберкульозу може переходити в іншу. Так, прогресування інфільтративного туберкульозу може спричинити формування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень. Майже всі форми туберкульозу легень в процесі інволюції можуть трансформуватися у вогнищевий туберкульоз.

Первинна інгаляція анаеробної мікобактерії туберкульозу відбувається у сегменти середньої і нижньої часток легені. Далі збудник розповсюджується внутрішньолегенево через лімфатичні судини та вузли і імплантується частіше в тих відділах легень, де більший парціальний тиск кисню - у верхівкових сегментах. При достатній реакції імунітету бацила туберкульозу знищується, або інкапсулюється і переводиться у неактивний "сплячий" стан. Розвиток інфекції призводить до утворення первинного туберкульозного комплексу, який виникає переважно у дітей і підлітків (5-10% від інших клінічних форм туберкульозу).

Первинний туберкульозний комплекс характеризується специфічним ураженням: 1) ділянки легені, де формується первинне вогнище, 2) лімфатичних судин (туберкульозний лімфангоїт), 3) регіонального лімфатичного вузла (туберкульозний лімфаденіт). Клінічно первинний туберкульозний комплекс може себе не проявляти, або нагадувати перебіг грипу, пневмонії, хронічного бронхіту. Рентгенологічно виділяють 4 стадії перебігу комплексу: інфільтрації, розсмоктування, ущільнення, кальцинації. В першій стадії (інфільтрації) виявляється комплекс патологічних тіней, які становлять єдине ціле: первинне вогнище на периферії, доріжка лімфангоїту до кореня, збільшені регіональні лімфовузли у корені легені. В другій стадії, що триває 2-7 місяців, внаслідок часткового розсмоктування інфільтрату з'являється біполярність інфільтративного ушкодження, тобто легеневий та залозистий компонент первинного комплексу розпізнаються роздільно, хоча і зв'язані лінійною тінню лімфангоїту. В третій стадії, тривалістю 7-12 місяців, відбувається ущільнення та подальше зменшення зони ушкодження. Четверта стадія характеризується петрифікацією місця первинного афекту внаслідок відкладання солей кальцію і утворення одиничного звапненого вогнища Гона, розміром до 0,5 см. Процес звапнення починається майже через рік від початку захворювання і може продовжуватися кілька років. Лікування на початкових стадіях первинного туберкульозного комплексу призводить до зменшення ділянки інфільтрації за 3-4 тижні і її розсмоктування за 3-4 місяці. Під час профілактичного рентгенологічного обстеження населення вогнище Гона виявляють у 10-15% здорових людей.

Мал.31. Первинний туберкульозний комплекс в стадії інфільтрації, ущільнення та петрифікації.

Вогнища в легені при гострому дисемінованому туберкульозі дуже дрібні, завбільшки з просяне зерно, звідки й походить інша його назва "міліарний туберкульоз" (від лат. тіїіит - просо). Клінічна картина дисемінованого туберкульозу (задишка, кашель, значна пітливість, висока температура) малохарактерна і може спостерігатись при інших захворюваннях (грип, ГРВІ тощо), тому важливе значення в діагностиці гострого міліарного туберкульозу має рентгенологічне дослідження. Мономорфні вогнища окремих туберкульозних гранульом, розмірами 2-3 мм, розкидані в обох легенях по всіх легеневих полях, але більше середніх та нижніх відділах. Легеневий малюнок збіднений, прозорість легеневих полів зменшена, тіні коренів легенів безструктурні, нечіткі.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень найчастіше ушкоджує верхні відділи легень (І, II, VI сегменти). Вогнища зливаються і утворюють інфільтрати різних розмірів відносно однорідних за формою та інтенсивністю. Інфільтрати схильні до деструкції і можуть розпадатись з утворенням каверн, що не мають товстої фіброзної капсули (на відміну від каверн при інших формах туберкульозу). Каверни розташовані на тлі вогнищ, інфільтратів, а іноді на тлі майже незміненої легеневої тканини. Такі каверни називають штампованими.

Мал.32. Дисемінований туберкульоз.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень при неповному розсмоктуванні вогнищ та недостатньому лікуванні переходить в хронічну форму. Іноді з самого початку ця форма туберкульозу перебігає як хронічне захворювання. Рентгенологічно при хронічному дисемінованому туберку-льозі виявляють вогнища різної щільності та величини, які розташовані асиметрично серед фіброзно та емфізематозне зміненої паренхіми легень, порожнин розпаду, деформованих і зміщених коренів легень.

Вогнищевий туберкульоз найчастіше розвивається внаслідок загострення запального процесу навколо первинного туберкульозного комплексу. У І, II,VI сегментах на тлі посиленого легеневого малюнка виявляються вогнищеві тіні різних розмірів, округлої форми, малої інтенсивності, з нечіткими контурами; на рівні вогнищ помітні плевральні нашарування. Специфічне лікування призводить до розсмоктування таких вогнищ протягом 2-3 міс. При недостатньому лікуванні і подальшому перебігу захворювання поряд з описаними м'якими "ексудативними" вогнищами визначаються щільні "продуктивні" вогнища розмірами 4-6 мм, середньої інтенсивності з чіткими контурами, легеневий малюнок грубий, тяжистий. Продуктивні вогнища під впливом лікування не розсмоктуються, а ущільнюються, зменшуються і звапнюються.

Мал.33. Вогнищевий туберкульоз.

Інфільтративний туберкульоз розвивається як перифокальне запалення навколо первинних вогнищ, внаслідок чого вони зливаються між собою, утворюючи туберкульозний інфільтрат різних розмірів. Інфільтративний туберкульоз зустрічається у 40-60% хворих, у яких туберкульоз був виявлений вперше.

Мал.34. Інфільтративний туберкульоз, туберкульозна каверна.

Клінічно розвиток захворювання нагадує ГРВІ чи пневмонію: гострий початок, кашель, біль у грудях, підвищення температури тіла до 38-39°С. Рентгенологічно у І, II, VI сегментах виявляють інфільтрати різних типів. Обмежений (підключичний) інфільтрат у вигляді круглої тіні малої інтенсивності, неоднорідної структури, неправильної форми, з нечіткими контурами, розміром 2-3 см, розташовується на рівні ключиці або під нею. Хмароподібний інфільтрат дає тінь слабкої інтенсивності, нечіткої окресленості, що займає увесь сегмент, або його частину (мал. 81). Частковий інфільтрат охоплює всю частку і називається туберкульозним лобітом. Інфільтрат, що локалізується вздовж краю частки легені за ходом міжчасткової щілини, зветься туберкульозним перисциссурітом.

Для всіх інфільтратів характерною є доріжка лімфангоїту у напрямку до розширеного кореня легені. Під впливом лікування туберкульозні інфільтрати розсмоктуються, ущільнюються з утворенням на їх місці фіброзно-цирротичних змін і звапнюються. При несприятливому пребігу в інфільтратах спостерігається деструкція, він зазнає казеозного розпаду, наслідком чого може бути утворення каверни та бронхогенна дисемінація. Казеозна пневмонія є тяжкою формою туберкульозу легень, яка характеризується інфільтрацією всієї частки і швидким розвитком деструкції. Контури інфільтративної тіні і фокусу деструкції нерівні і нечіткі. Спостерігається швидке бронхогенне поширення процесу і поява численних часточкових вогнищ, схильних до злиття та розпаду.

Туберкульома - це фокус казеозного некрозу округлої форми, який відмежований від навколишньої легеневої тканини волокнистою сполучнотканинною оболонкою.

Клінічно туберкульома часто нічим себе не виявляє, однак завжди позитивними є туберкулінові реакції. Рентгенологічно туберкульома має вигляд округлої інтенсивної тіні з чіткими, дещо нерівними контурами, неоднорідної структури, розмірами зазвичай 2-4 см. Туберкульоми найчастіше містяться під плеврою в І, II, VI сегментах, що обумовлює наявність поблизу туберкульоми плевролегеневих рубців, ущільнення реберної та міжчасткової плеври. В прилеглих чи у віддалених ділянках легені часто спостерігаються різної величини кальциновані вогнища й фіброзні зміни.

Мал.35. Туберкулома.

У фазі загострення зовнішні контури туберкульоми стають нечіткими внаслідок перифокального запалення, з'являються вогнища в сусідніх відділах легені, плеврит, доріжка лімфангоїту.

Кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає із будь-яких форм туберкульоза внаслідок несвоєчасного виявлення хвороби, пізно розпочатого лікування, особливостей реактивності організму та ін., що призводить до прогресування процесу і виникнення казеозно-некротичних і деструктивних змін легеневої тканини (мал. 82). Кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю в легенях стабільної порожнини, відсутністю перифокального запалення та фіброзних змін у навколишній легеневій тканині. Порожнина містить казеозні маси, внутрішня поверхня її товстої стінки нерівна. Рентгенологічно виявляється кільцеподібна тінь різної величини (частіше 2-4 см) із зовнішніми нечіткими і внутрішніми чіткими бухтоподібними контурами. Виявленню каверн на фоні туберкульозних вогнищ і ділянок пневмосклерозу сприяє комп'ютерна томографія.

З відторгненням казеозних мас через дренуючий бронх товщина стінки каверни зменшується, а внутрішня поверхня вирівнюється. У випадку затяжного перебігу захворювання переходить у фіброзно-кавернозну форму.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень - активна деструктивна форма туберкульозу, що характеризується хронічним перебігом зі зміною періодів загострення і затихання процесу. Рентегноморфологічно ця форма туберкульозу характеризується наявністю в легенях однієї або декількох каверн із товстою тришаровою стінкою (внутрішній казеозний, середній грануляційний, зовнішній фіброзний шари), а також розвитком склеротичних змін в прилеглій легеневій тканині, вогнищ відсіву різної давності, плевральних ущільнень, емфіземою легень. Легеневий малюнок ураженої частки посилений і деформований, корінь легені на ураженому боці деформований, зміщений у напрямку склеротичко зміненої частки, нерідко розширений. Плевра нерівномірно стовщена, плевральні закутки повністю або частково облітеровані. Така рентгенологічна картина може залишатись сталою протягом багатьох місяців і навіть років. В разі прогресування процесу з'являються дочірні каверни, запальний процес поширюється на нові ділянки, які можуть охоплювати частку чи всю легеню. Під впливом лікування каверна загоюється і розвивається циротичний туберкульоз.

Циротичний туберкульоз легень - кінцева форма туберкульозу, для якої характерними є надмірні розростання сполучної тканини в легенях, що заміщує альвеолярну паренхіму. Цироз завжди супроводжується зморщуванням і зменшенням об'єму легені, або її частки. Проте зберігаються казеозні вогнища, залишкові каверни, які можуть спричинити загострення процесу. Найчастіше циротичні зміни локалізуються у верхніх частках. При цирозі верхніх часток легень виявляється така рентгенологічна картина: частка значно зменшена в об'ємі, корінь ущільнений, піднятий доверху, легеневий рисунок деформований, виявляються ділянки емфіземи легеневої тканини, пристінкова плевра стовщена, органи середостіння зміщені у бік ураження, міжреброві проміжки звужені.

Мал.36. Циротичний туберкульоз

Туберкульозний плеврит частіше є ускладненням інших форм туберкульозу, проте може бути самостійною формою. Має ті самі рентгенологічні ознаки, що й плеврит нетуберкульозної етіології.

Мал.37. Туберкульозний плеврит.

Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї та бронхів виникає внаслідок ускладненого перебігу інших клінічних форм туберкульозу легень. Рентгенологічні ознаки туберкульозного ушкодження дихальних шляхів виявляються переважно за допомогою комп'ютерної томографії та бронхографії. Це - звуження просвіту крупних бронхів різного ступеня, іноді їх обтурація. Стінки бронхів нерівномірно стовщені, їх внутрішній контур нерівний.

Коніотуберкульозом називають туберкульоз органів дихання, поєднаний з пиловими професійними захворюваннями легень. Найчастіше туберкульоз комбінується з силікозом (силікотуберкульоз). Рентгенологічна картина складається з сукупності ознак, характерних для обох захворювань.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (туберкульозний бронхоаденіт) також є первинною формою туберкульозу, що розвивається у 35-45% дітей і 1-3% дорослих, хворих на туберкульоз. Патоморфологічні зміни виникають переважно в бронхолегеневих лімфатичних вузлах верхніх часток легень та середньої частки правої легені.

Мал.38. Туберкульоз внутрішноьгрудних лімфовузлів, інфільтративна та пухлиноподібна форми.

Розрізняють інфільтративну та пухлиноподібну форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Інфільтративна форма бронхоаденіту спостерігається частіше, ніж пухлиноподібна, Вона виникає внаслідок переходу процесу на стінки бронхів і рентгенологічно характеризується збільшенням тіні кореня легені, яка має гомогенний характер і нечіткі контури. Пухлиноподібна форма туберкульозного бронхоаденіту характеризується більшими розмірами лімфовузлів у складі кореня, що мають чіткий зовнішній контур, але окремо не диференціюються. Ці форми у разі динамічного спостереження можуть переходити одна в одну. Збільшення бронхолегеневих та трахеобронхових лімфовузлів краще виявляється за допомогою комп'ютерної томографії. Для дисемінованої форми туберкульозу легень характерна наявність в легенях множинних розсіяних туберкульозних вогнищ внаслідок його поширення лімфо-, гемато- та бронхогенним шляхом. За перебігом дисемінований туберкульоз легень може бути гострим, підгострим і хронічним. Для усіх форм дисемінованого туберкульозу легень характерне двобічне симетричне ураження.

Міліарний туберкульоз (від лат. міліум - зернятко) мілкі осередки діаметром 2 - 3 мм густо уражають внутрішні органи в тому числі і легені, що зумовлює тяжкий клінічний перебіг внаслідок ураження значних об'ємів тканин.

Мал.39. Міліарний туберкульоз легенів.

Пухлини легень

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини легень. Доброякісні пухлини поділяють на 2 групи за локалізацією (внутрішньобронхіальні і внутрішньолегеневі) та за гістологічною будовою (епітеліальні - аденоми, папіломи, неепітеліальні - гаммартоми, ліпоми, хондроми, міоми, невроми, ангіоми); вони спостерігаються рідко і не мають практичного значення.

Злоякісні пухлини поділяють на первинні і вторинні, або метастатичні. Серед злоякісних пухлин найчастіше зустрічається рак.

Рак легені

Рак легені розвивається непомітно, майже нічим себе не виявляючи, тому 60-70% хворих звертаються до лікаря вже із задавненими формами захворювання. Клінічними симптомами раку легені на перших стадіях захворювання є швидка стомлюваність, схуднення, біль у грудях, кашель, іноді при кашлі в харкотинні хворий помічає прожилки крові. При лабораторному аналізі крові відмічається підвищена ШОЕ, анемія.

Рак легені майже завжди розвивається з епітелію бронхів; найчастіше уражаються великі бронхи: головні і часткові, рідше сегментарні і ще рідше дрібні периферійні. З часткових бронхів здебільшого уражаються бронхи верхньої частки правої легені.

З великої кількості запропонованих класифікацій цього захворювання найпоширенішою є класифікація Ю. М. Соколова (1956), який розрізняє такі форми раку легені:

Первинні:

1) центральний (ендо-, екзот-, перибронхіальний);

2) периферійний (кулястий та порожнинний);

3) нетипові форми (середостінний, верхівковий (Пенкоста) і міліарний карциноз легені (карциноматоз)).

Вторинні:

1) метастази.

Центральний рак легені розвивається з епітелію головного, часткового або сегментарного бронхів. В одних випадках пухлина росте переважно в просвіт бронха - ендобронхіально, в інших - екзобронхіально і перибронхіально навколо бронха, проростаючи в суміжну легеневу тканину.

Клінічні симптоми центрального раку з'являються в тій стадії розвитку пухлини, коли виникають порушення зовнішнього дихання, дренажної функції бронха, запальна реакція прилеглих тканин.

Рентгенологічна картина центрального раку складається з проявів самої пухлини, ознак порушення прохідності бронха, ускладнень, які виникають в зв'язку з прогресивним ростом пухлини та її метастазами. Відзначається зниження прозорості частки або всієї легені, на фоні якої виявляється посилений легеневий малюнок, звуження міжребрових проміжків, дещо підвищене положення купола діафрагми і незначне зміщення органів середостіння, головним чином стравоходу (при контрастному його дослідженні) і трахеї.

При ендобронхіальному раку пухлина обтурує просвіт бронха, що призводить виникнення гіповентиляції чи ателектазу та розвитку супутнього запалення. Вузол пухлини на перших етапах розвитку може бути чітко відмежованим від прилеглої тканини. Однак, в міру прогресування пухлинного процесу він втрачає чіткі межі та починає поширюватись за межі бронха в тканини легені. Комп'ютерна та звичайна томографія виявляє пухлину, що обтурує просвіт бронха.

Мал.40. Ендобронхіальний рак. Ступені обтюрації бронха і симптоми, що його супроводжують.

Мал.41. Ателектаз лівої легені внаслідок обтурації лівого головного бронха, бронхограма обтурація нижньочасткового бронху раковою пухлиною (симптом ампутації бронха).

При екзобронхіальному типі росту пухлина виявляється тільки тоді, коли її розміри більше, ніж діаметр великих легеневих судин. На початку розвитку пухлини порушень бронхіальної прохідності немає. Тільки пізніше, при інфільтрації стінки бронха, а потім збільшенні пухлини до декількох сантиметрів, виникають порушення вентиляції (гіповентиляція, клапанна емфізема, ателектаз). Корінь легені розширений, безструктурний, тяжистий.

Мал.42. Центральний екзобронхіальний рак лівої легені.

При перибронхіальному типі росту пухлини утворюються товсті муфти навколо бронхів і судин. Визначається посилений легеневий малюнок, який в подальшому перетворюється на грубі тяжі, які віялоподібне відходять від кореня в легеневу тканину. Просвіти бронхів залишаються прохідними, ознаки порушення вентиляції легені не виявляються. Комп'ютерна та звичайна томографія виявляє стовщення бронхіальних стінок та візуалізує саму пухлинну масу, бронхографія - концентричне рівномірне звуження просвіту бронхів на значному протязі, пов'язане зі стовщенням їх стінки.

Периферійний рак виникає з епітелію слизової оболонки субсегментарних бронхів і бронхіол. Клінічні симптоми цієї форми раку залежать від розміщення пухлинного вузла по відношенню до грудної стінки чи великих бронхів. Вростання пухлини в плевру спричинює біль у ділянці грудної клітки. Коли пухлина проникає у великий бронх, з'являється кашель, мокротиння, кровохаркання.

Мал.43. Периферичний рак на рентгенограмі, КТ та ПЕТ.

Рентгенологічне та КТ-дослідження виявляє периферійний рак у вигляді вузла діаметром 2-4 см і більше, як правило, у верхніх частках легень, частіше справа. Важливими ознаками периферійного раку легені є: 1) неправильна куляста форма, виявлювана на КТ та рентгенологічному багатоосьовому дослідженні хворого; 2) визначувана на рентгено-грамах, звичайних і комп'ютерних томограмах неоднорідна структура тіні пухлини, що складається з окремих вузлів; 3) нерівні, горбисті, на окремих ділянках нечіткі, змазані контури тіні; 4) незмінена легенева тканина навколо тіні ракового вузла; 5) наявність в окремих випадках "доріжки" до кореня легені, зумовленої дрібними метастатичними висипаннями, або проростанням пухлини вздовж лімфатичних судин (раковий лімфангоїт); 6) крайові дефекти стінок бронхів, які визначаються в деяких випадках при бронхографії; 7) стовщення плеври, спайки, зрощення, або плевральні випоти, які спостерігаються при близькому розміщенні пухлини до плев-ри; 8) порожнина неправильної форми з нерівними краями, без горизонтального рівня, що з'являється при розпаді пухлини і виявляється на рентгенограмі, КТ і звичайній томограмі.

Мал.44. Порожнинна форма рака.

Середостінний рак легень є проявом метастазування первинної ракової пухлини, що найчастіше розміщена на рівні біфуркації трахеї, медіальної стінки головного або часткового бронхів. Відбувається метастазування у трахеобронхові та паратрахеальні лімфатичні вузли. Клінічно характеризується компресійним синдромом ураження середостіння (синдром верхньої порожнистої вени, стиснення стравоходу, поворотного та діафрагмового нервів), зокрема набряком обличчя і шиї. Рентгенологічна картина характеризується наявністю великої тіні з однієї сторони, яка закриває тінь кореня. На КТ-сканах виявляється гіперплазія уражених лімфовузлів.

Мал.45. Середостінний рак.

Верхівковий рак (рак Пенкоста) - це рак верхньої частки легені. Раннє його проростання в ребра і втягнення процес нервових сплетень обумовлює клінічну картину: біль у плечовому суглобі, грудній клітці, а також синдром Горнера (птоз верхньої повіки, енофтальм, звуження зіниці). Однак це симптоми вже запущеного процесу, який поширився за межі легені. Рентгенологічна картина верхівкового раку характеризується гомогенною тінню в ділянці верхівки легені. Характерною є деструкція задніх відрізків одного-двох ребер, а також поперечних відростків декількох хребців

Мал.46. Рак Пенкоста.

Міліарний карциноматоз (карциноз) легень не є само-стійною формою пухлинного росту, а є лише однією з форм його метастазування -гематогенним занесенням пухлинних клітин. Первинний пухлинний вузол малий і не виявляється під час рентгенологічних та КТ-досліджень. На рентгенограмах та комп'ютерних томограмах виявляються множинні тіні, розміром до 3 мм. Згодом тіні збільшуються, більше у нижніх частках. Легеневий малюнок не простежується.

Мал.47. Міліарний карциноз.

Метастатичні пухлини легень

Метастази в легені можуть давати будь-які первинні злоякісні пухлини, наявні в інших органах і тканинах організму. Однак найчастіше вони спостерігаються при раку молочної залози, шлунка, надниркових залоз, при остеогенній саркомі, хоріонепітеліомі. Характерною особливістю метастазів є їх множинність.

Мал.48. Метастази раку у легені.

Проникнення пухлинних мас у легеневу тканину відбувається гематогенним, лімфогенним і бронхогенним шляхами. В разі гематогенного поширення пухлинні емболи осідають в найменших судинах легень (артеріолах, капілярах, венулах) і започатковують розвиток метастазів, які найчастіше локалізуються в поверхневих відділах легеневої паренхіми (нерідко субплеврально). Рентгенологічно метастази проявляються у вигляді округлих тіней з чіткими горбистими контурами.

В разі лімфогенного занесення пухлинних мас пошкоджуються лімфатичні вузли навколо коренів легень і середостіння, що призводить до пухлинного переродження лімфатичних вузлів.

Рентгенологічно картина метастатичного ураження залежить від шляху розповсюдження процесу. За формою вони можуть бути округлі, вузлоподібні, інтерстиційні, змішані. Метастази можуть виявлятися в різній кількості, в одній чи обох легенях.

Променева симптоматика захворювань діафрагми

Основним методом дослідження діафрагми є рентгенологічний. За допомогою рентгеноскопії визначають положення, характер руху куполів діафрагми, величину їх екскурсії (у нормі - на 1-2 см під час спокійного дихання і на 4-5 см - під час глибокого). Хворих обстежують у горизонтальному і вертикальному положеннях, часто використовують контрастування шлунка і кишечника. Рентгенографія дозволяє детальніше вивчити і задокументувати виявлену патологію. Основними захворюваннями діафрагми є релаксація (втрата тонусу) і грижі.

Релаксацію діафрагми розрізняють природжену внаслідок недорозвинення діафрагмового м'яза і набуту внаслідок ушкодження чи стиснення діафрагмового нерва. При релаксації спостерігається високе положення куполів діафрагми, їх обмежені дихальні рухи. Зазвичай трапляється тотальна релаксація лівого купола діафрагми, хоча можуть бути і часткові розслаблення діафрагми, частіше справа. Цілісність діафрагми при цьому зберігається, що дозволяє відрізнити релаксацію від грижі. За допомогою КТ, МРТ можна точніше визначити високе стояння діафрагми та її стоншення.

Діафрагмовими грижами називають проникнення органів черевної порожнини до грудної через дефекти у діафрагмі. За етіологією розрізняють нетравматичні і травматичні діафрагмові грижі. Причинами утворення нетравматичних гриж можуть бути природжені дефекти, слабкі місця, великі розміри природних отворів діафрагми.

Природжені грижі діафрагми трапляються рідко. У грудну порожнину частіше потрапляють тонка і товста кишки. Клінічні прояви характеризуються віком хворого, кількістю і об'ємом переміщених органів^: у новонароджених спостерігається ціаноз, задишка, блювання; у дітей старшого віку характерні симптоми можуть бути відсутні. Рентгенологічно виявляється нерівномірне затемнення над діафрагмою з окремими ділянками просвітлень, в яких іноді міститься рідина, що утворює горизонтальні рівні, які зміщуються в разі зміни положення хворої дитини.

Слабкими місцями діафрагми є ЇЇ парні трикутники. Клінічна симптоматика цих гриж невиразна. Рентгенологічно вони виявляються у вигляді округлої тіні різних розмірів неоднорідної структури з чіткими контурами в ділянці діафрагмово-середостінного закутка у передній проекції. У бічній проекції грижа груднинно-ребрового трикутника діафрагми (Лоррея) локалізується в ділянці переднього реброво-середостінного закутка, а грижа попереково-ребрового закутка (Богдалека)-в ділянці заднього закутка, їх вмістом є частина товстої кишки з сальником, шлунок, петлі тонкої кишки. Неоднорідність структури обумовлена різною щільністю тканин, розміщених у грижовому мішку, газовими пухирями. Грижі стравохідного розтвору діафрагми являють собою потрапляння через розширений стравохідний розтвір у заднє середостіння кардіального відділу шлунка. Такі грижі можуть бути фіксованими і нефіксованими (ковзними). Серед ковзних гриж розрізнюють аксіальні та параезофагальні (мал. 89). За наявності аксіальної грижі кардіальна частина шлунка періодично або постійно зміщується у грудну порожнину, стравохід повністю знаходиться у грудній порожнині (мал. 90). При параезофагіальній грижі у грудну порожнину проникає склепіння шлунка, іноді сальник, кардіальна частина шлунка і черевна частина стравоходу залишаються під діафрагмою. Грижі легко вправляються, але можуть ущемлюватись. Хворі скаржаться на печію, відригування, біль за грудиною.

Рентгенологічно на тлі тіні серця виявляють просвітлення газового пухиря шлунка, інколи з горизонтальним рівнем рідини. Для виявлення грижі стравохідного розтвору діафрагми застосовують контрастування стравоходу і шлунка барієвою сумішшю, хворого просять прийняти горизонтальне положення і напружити м'язи черевного преса.

ПРОМЕНЕВА СИМПТОМАТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ СЕРЕДОСТІННЯ

За Міжнародною анатомічною номенклатурою середостіння умовно поділяють на 4 відділи: верхнє, переднє, середнє і заднє. Верхнє середостіння знаходиться вище горизонтальної лінії, проведеної між місцем з'єднання ручки груднини з її тілом до міжхребцевого диску між IV та V грудними хребцями. Середнє середостіння містить серце з осердям і корені легень. Переднє середостіння знаходиться перед серцем і коренями легень, а заднє середостіння - позаду.

На рентгенограмі у прямій проекції органи середостіння постають у вигляді інтенсивної серединної тіні, в утворенні якої основну роль відіграють серце та великі судини.

На рентгенограмі у бічній проекції у верхньому середостінні можна простежити вертикальну смугу просвітлення трахеї завширшки 1,5-2,0 см, тінь дуги аорти, у дітей - тінь вилочкової залози; на тлі просвітлення загруднинного простору можна побачити легеневий малюнок верхніх часток легень. У передньому середостінні на тлі ретростернального простору помітний легеневий малюнок язичкових сегментів, сегментів середньої частки легень. У середньому середостінні добре помітна тінь серця, а під біфуркацією трахеї - корені легень. У задньому середостінні на фоні ретрокардіального простору простежується легеневий малюнок нижніх часток легень, а у людей похилого віку часто помітна склерозована низхідна частина аорти. Лімфовузли середостіння у нормі не дають тіні і стають помітні на рентгенограмі тільки у разі збільшення або звапнення.

Часто різні захворювання органів середостіння мають подібні клінічні прояви: біль або відчуття стиснення за грудиною, задишка, кашель, , тахікардія, дисфагія, невралгія, компресійний синдром. Іноді вони не дають ніяких клінічних симптомів, а виявляються під час профілактичних рентгенологічних досліджень.

Локалізація патологічного утвору у середостінні на рентгенограмі у прямій проекції характеризується наявністю патологічної тіні з переважаючим вертикальним розміром, що формує зверху та знизу серединною тінню тупі кути (мал. 91). Об'ємний утвір вї^хиляс середостінну плевру назовні, майже нерухомий під час дихання.

За допомогою лінійної томографії, бронхографії, пневмомедіастинографії (введення газу у середостіння), ангіографії можна краще виявити положення патологічного утвору, його структуру, зміщення та стиснення трахеї. Висока роздільна здатність, можливість встановлення взаємовідносин, зокрема проростання у суміжні структури, визначення різних тканин за денситометрічною щільністю при КТ та інтенсивністю сигнала при МРТ робить ці методи променевого дослідження високочутливими та високоспецифічними в діагностиці захворювань органів середостіння.

Захворюваннями органів середостіння є пухлини, кісти та запалення сполучної тканини (медіастиніт).

Злоякісні пухлини, що уражують внутрішньогрудні лімфатичні вузли, або лімфоми (лімфосаркома, лімфогранульоматоз, лімфолейкоз та метастази у ці лімфовузли мають подібні клінічні та рентгенологічні прояви. Хворі скаржаться на загальну втому, біль в ділянці грудної клітки, кашель, підвищення температури тіла, зниження маси тіла. Рентгенологічно в прямій проекції виявляється двобічне, рідше однобічне, розширення серединної тіні, зовнішній контур якої горбистий і доволі чіткий; корені легенів розширені за рахунок збільшення бронхолегеневих лімфовузлів. У бічній проекції помітна тінь неправильної форми переважно у верхньому середостінні. На лінійних, комп'ютерних та магнітно-резонансних томограмах збільшення лімфовузлів середостіння виявляється чітко, часто супроводжується зміщенням трахеї і головних бронхів. Для злоякісних пухлин характерний швидкий ріст і проростання в навколишні органи (трахею, стравохід, стінку аорти, перикард). Лімфосаркома та лімфолейкоз мають високу чутливість до променевої терапії, лімфогранулематоз - низьку, а доброякісні пухлини зовсім не реагують на промені. Диференційний діагноз проводять на основі аналізу крові та даних біопсії збільшеного периферійного або внутрішньогрудного лімфовузла за допомогою трансторакальної чи трансбронхіальної біопсії. Для дифдіагностики з туберкульозом внутрішньогрудних лімфовузлів враховують дані анамнезу, наявності тоберкульозних вогнищ в легенях, туберкулінових проб.

Доброякісні пухлини та кісти, як правило, розташовуються поодиноко, їхні розміри збільшуються повільно роками. Вони зміщують сусідні органи (трахею, стравохід), клінічні прояви тривалий час відсутні, на рентгенограмах у прямій проекції патологічна тінь однобічна, має чіткі контури.

Визначення локалізації патологічної тіні на рентгенограмі органів грудної клітки у бічній проекції, або на КТ чи МРТ, часто є вирішальним фактором для виявлення природи захворювання і постановки діагнозу.

Загрудинний зоб розміщується у передньому відділі верхнього середостіння. Він розвивається із клітин щитоподібної залози, відщеплених під час ембріонального розвитку. На рентгенограмі у бічній проекції контури тіні чіткі, зверху вона ширша і поступово переходить у тінь м'яких тканин шиї, знизу вужча і може досягати дуги аорти (мал. 92). Часто спостерігається стиснення і зміщення трахеї, а також зміщення тіні під час ковтання або кашлю.

Тимома - пухлина вилочкової залози, що уражає переважно молодих чоловіків. Розвиток пухлин і кіст вилочкової залози часто проявляються ознаками прогресуючої м'язової кволості (міастенії), симптомами здавлення трахеї з утрудненням дихання, порушенням кровообігу, дисфагічними явищами. Тимома має овальну форму, розташована в передньому і верхньому середостінні (мал. 93). Доброякісні пухлини становлять переважну більшість пухлин вилочкової залози (80%), але часто вони можуть озлоякіснюватись. Для диференційної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин потрібно враховувати їх темпи росту, зв'язок із прилеглими органами. Тінь доброякісної пухлини однорідна, контури рівні та чіткі. Про наявність злоякісного процесу свідчать швидке збільшення розмірів пухлини, поява хвилястих контурів, втрата їх чіткості. При доброякісному рості спостерігається зміщення органів середостіння, а при злоякісному - проростання пухлини в них.

Трахеобронхогенні та езофагоентерогенні кісти - це вади розвитку, що виникають внаслідок відшарування ембріональних тканин, з яких розвиваються повітроносні шляхи і стравохід.

Трахеобронхогенна кіста розміщена зазвичай справа від трахеї чи під біфуркацією трахеї. Вона має круглу або овальну форму, однорідну структуру, чіткий зовнішній контур, може досягати великих розмірів (до 10 см). Контрастований стравохід на рівні кісти дугоподібно відхилений назад, дещо стиснений. Іноді у капсулі кісти спостерігають вкраплення солей кальцію. Розвиток трахеобронхогенної кісти може ускладнюватися запаленням, нагноєнням, її проривом у бронх або трахею. У такому випадку в середостінні утворюється порожнина з горизонтальним рівнем рідини.

Езофагоентерогенна кіста найчастіше локалізується у задньому середостінні, зв'язана зі стравоходом, який може бути дугоподібно відхилений і стиснений. Контур стравоходу чіткий, рельєф слизової оболонки не змінений. Дермоїдні кісти та тератоми також пов'язані з вадами розвитку людини. Дермоїдні кісти побудовані з товстої сполучнотканинної оболонки, вистеленої епітелієм, а тератома - солідне утворення, що має кістоподібні ділянки. Локалізуються вони частіше у передньому середостінні, на одному боці грудної порожнини. Рентгенологічне проявляються одиничною тінню округлої форми з чіткими зовнішніми контурами, внутрішній контур не простежується. Структура тіні може бути однорідною, що характерно для дермоїдної кісти, або неоднорідною зі звапненнями, що характерно для тератоми. Вміст дермоїдних кіст та тератом (слизоподібна рідина, жир, волосся, зуби, звапнення) інколи може прориватись у бронх і з'являтись у мокротинні.

Невриноми (неврилемами) - доброякісні пухлини, що розвиваються з нервової тканини, частіше із спинномозкових вузлів. Розміщуються невриноми біля хребта, ростуть повільно, безсимптомно, можуть досягати великих розмірів, тоді з'являється тупий ниючий біль у спині, грудях, що ірадіює за ходом міжребрових нервів. Рентгенологічне виявляється інтенсивна однорідна тінь округлої або овальної форми з чіткими рівними контурами, яка зливається з тінню середостіння і хребтового стовпа, не зміщується при диханні. При значних розмірах невриноми часто спостерігаються розширення міжхребпевого отвору, крайові дефекти задніх відділів ребер, бічних поверхонь і поперечних відростків тіл хребців.

Ліпома - це доброякісна пухлина, що походить з жирової тканини. Розташовується частіше у верхньому та передньому середостінні. Рентгенологічно визначається однобічна інтенсивна тінь округлої форми, з чітким зовнішнім контуром, що не зміщується під час ковтання і дихання. Маленькі пухлини клінічно себе не проявляють і виявляються випадково під час рентгенологічного обстеження.

Целомічна кіста є природженою кістою, що виникає з первинної порожнини тіла зародка (целому) найчастіше у вигляді випинання порожнини осердя, спостерігається у діафрагмово-середостінному закутку переднього середостіння. При рентгенологічному дослідженні кіста постає у вигляді однорідної тіні середньої інтенсивності, неправильної округлої форми з чіткими контурами, що змінює форму під час дихання і пульсаторних рухів серця.

Медіастиніт - це запалення клітковини середостіння, яке виникає внаслідок травм шиї та грудної клітки, потрапляння у трахею і стравохід сторонніх тіл, ускладнень після оперативних втручань на стравоході та легенях тощо. У хворих виникають загрудинний біль, який посилюється під час дихання, ковтання і закидання голови. Відзначається підвищення температури тіла, інтоксикація. На рентгенограмі у прямій і бічній проекції помітно розширення тіні верхнього середостіння з нечітким хвилястим контуром і зміщеною назовні середостінною плеврою, іноді зміщення трахеї. У випадку гнійного ураження і прориву стінок трахеї або стравоходу можна виявити у порожнині сформованого абсцесу горизонтальний рівень рідини, а структура тіні середостіння стає неоднорідною через повітря, що розшаровує його клітковину. Для виявлення перфорації стравоходу виконують його контрастування.

Размещено на Allbest.ru