Непроходимость кишечника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения России

Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко

Кафедра факультетской хирургии

Непроходимость кишечника

Воронеж, 2001 г.

Понятие - это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия.

Часто именуется илеусом (ileus - от слова ileos - заворот кишечника по гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости - завороту.

(Необходимо напомнить последовательность всех отделов тонкого и тонкого кишечника, отметить степень их подвижности, особенности кровоснабжения).

Заболевание это известно врачам глубокой древности, описано Гиппократом и до сих пор привлекает пристальное внимание хирургов, являясь программным вопросом ряда съездов и конференций.

Патогенез непроходимости кишечника не до конца изучен, а лечение не всегда эффективно, процент летальности остается высоким - 12-20%, при тяжелых фермах до 30-40 и даже 93% при гемостатической форме непроходимости. Летальность от ОКН в абсолютных цифрах равна летальности от всех остальных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости вместе взятых (Кузин, Шкроб).

Miserere - название непроходимости кишечника в древности - от начальных слов предсмертной молитвы у католиков "miserere Mei" - прими меня Гоподь - подчеркивает тяжесть этого заболевания.

По частоте - составляет 9,4% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Чаще встречается у мужчин - в 66,4% случаев; в 4 раза чаще у лиц старше 60 лет.

Может развиваться как самостоятельное заболевание, иногда возникает вторично, но по тяжести течения превалирует, выступает на первый план. Существует много разных классификаций НК - Пирогова, Валя,Оппеля, Мельникова,Чухриненко и др. Принято различать:

1/ по происхождению - врожденную и приобретенную,

2/ по состоянию пассажа кишечного содержимого - полную и частичную

3/ по клиническому течению - острая и хроническая,

4/ по уровню непроходимости - высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная).

5/ по причинному фактору - механическая и динамическая (см. табл.)

А. Механическая непроходимость - наиболее тяжелая форма, является чаще всего самостоятельным заболеванием.

К ней относятся странгуляционная и обтурационная непроходимость.

1/ Странгуляционная (от strangulatio - удавление, удушение) - сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки - самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Включает в себя:

а/ заворот - составляет 15-30% всех видов механической непроходимости; чаще всего наблюдается заворот тонкого кишечника, затем - сигмы (составляет 81% всех заворотов толстого кишечника),реже слепой кишки (при caecum mobile)и поперечной ободочной кишки. Различают полный заворот - при повороте от 270-360 до 540 и 720 и неполный - при повороте на 180. течение заболевания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состо-янием, быстро наступает некроз.

б) Узлообразование - еще более тяжелый, но к счастью редкий (2-5%) вид странгуляционной непроходимости. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже - между тонкой и поперечной или слепой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции, Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.

в) Ущемление кишки - чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах - ущемленные грыжи - бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления - под трейцевой связкой, в винсловом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах.

Это самый распространенный вид странгулящионной непроходимости.

Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме - толстая кишка или желудок.

Подчеркнуть необходимость осмотра "типичных мест" - мест возможного выхода грыж !!!

2/ Обтурационная непроходимость (от obturatio - закупорка) - закрытие просвета кишки без участия брыжейки и нарушения кровообращения и питания кишечной cтенки/ Может проиcходить за счёт:

а/ сдавления кишки извне - увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полоети, опухолью или кистой, иногда спайками.

б/ Закупорка или сужение изнутри - вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) или в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты). Этот вид непроходимости начинается чаще постепенно, может, по началу, протекать как хроническая, частичная непроходимость, которая может перерастать и в полную.

Протекает значительно более легко, чем странгулящионная. Наиболее частыми причинами обтурационной непроходимости являются Я опухоли толстой кишки, особенно левой половины, и копростаз. Я Закупорка желчными камнями происходит редко - в 1-2% случаев. Непроходимость в этих случаях является высокой, с трудом диагностируется.

На границе между этими двумя формами - странгуляционой и обтурациойной непроходимостью стоят инвагинация и спаечная непроходимость кишечника, которые могут начинаться как обтурационная и переходить затем в странгуляционную.

3. Инвагинация - внедрение одного участка кишки в другой - вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки по мере увеличения внедрения принимает характер странгуляционной. Инвагинация бывает простой (трехцилиндровой) и двух и трех - этапной, когда образуется 5-7 цилиндров. Чаще всего внедряется подвздошная кишка в слепую - илеоцекальная инвагинация, реже - тонкая в тонкую - тонкокишечная, самая редкая форма - толстокишечная - при внедрении толстой кишки в толстую, изредка наблюдается внедрение тонкой кишки в желудок в области гастроэнтероанастомоза. Инвагинация встречается чаще у детей; она составляет 40-30% всех случаев непроходимости у них. Наблюдается в возрасте 8-10 месяцев. Предрасполагающими моментами являются дизентерия, аденовирусжая инфекция, вообще все то, что ведет к усиленной перистальтике и образованию спазмов. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение. Особенно часто инвагинация встречается в Англии, Дании, Австрии, где этот вид непроходимости составляет до 30-40%.

Спаечная непроходимость кишечника - сдавление тяжами и сращениями - тоже стоит на грани странгуляции и обтурации, может протекать как та и другая. В последние годы этот вид непроходимости встречается особенно часто (от 35 до 87 % по данным института им. Склифосовского). Учащение связывают с нарастанием количества полостных операций. Чаще всего возникает посла аппендэктомий (51%), поскольку это самая частая из применяющихся операций, затем следуют гинекологические операции, операции по поводу непроходимости кишечника и др. Большую роль в возникновении спаечной непроходимостж, как этиологический фактор, играет перитонит. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная - в 25%. Если спаечная непроходимость повторно рецидивирует это рассматриваетея как "спаечная болезнь".

Б. Динамическая непроходимость - связана только с нарушениями перистальтики при отсутствии механического препятствия к продвижению содержимого. Составляет около 12% , часто бывает вторичной. Различают:

1/ спастическую непроходимость - сокращение кишечной стенки на ограниченном протяжении. Встречается редко, является следствием спазмофилий или интоксикации (свинщом - "свиндовые колики" - болезнь печатников, глистными токсинами, некоторыми ядами). Иногда может быть результатом рефлекторного воздействия при инородных телах, не закрывающих просвета кишечника, заболевании ЦНС. Может присоеди-няться к обтурации.

2/ паралитическая непроходимость - является результатом отсутствия перистальтики, чаще бывает вторичной. Возникает при:

а) травмах живота, в том числе операционной - послеоперационный парез кишечника,

б) травматических повреждениях забрюшинного пространства, особенно с гематомами,

в/ перитонита, когда могут преобладать симптомы непроходимости,

г/ болевого воздейетвия - все виды колик,

д/ метаболических нарушениях.

В. Сосудистая непроходимость - при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов с закупоркой их - гемостатическая (по В.А. Оппелю). Стоит на грани между механической и динамической, так как сопровождаемся нарушением питания и некрозом кишечной стенки, но механического препятствия к продвижению кишечного содержимого нет, в этом смысле она является паралитической.

Развивается на почве атеросклероза, гипертонической болезни, портальной гипертензии; часто наблюдается в послеоперационном периоде у пожилых лиц. Составляет от 0,6 до 4% всех видов непроходимости; даже в лучших клиниках страны дает более 90% летальности (у В.С. Савельева - 93%!). Некроз развивается чаще всего при эмболии верхней брыжеечной артерии, реже - нижней, поэтому поражается в основном весь тонкий кишечник.

Возможны сочетания разных форм непроходимости - механической с динамической, спастической с обтурационной, спаечной с заворотом и т.д. и перехода одной формы в другую.

Этиология - видна из классификации.

Предрасполагающие моменты: а) анатомические особенности - врожденные аномалии (подвижная слепая кишка, длинная сигмовидная-мега- и долихо-. сигма), дивертикул Меккеля, внутренние грыжи; приобретенные - наружные грыжи, спайки. При артерио-мезентериальной непроходимости - ущемление начала ДПК между основной ветвью верхней брыжеечной артерии на месте ее бифуркации.

б) функциональные - переедание после голода ("болезнь голодного человека по Спаесокукоцкому), колиты, дизентерия, все моменты, сопровождающиеся усиленной перистальтикой.

Патнатомия и патогенез

А. Местно - изменения в кишке даже при обтурационной непроходимости связаны с нарушениями кровоснабжения: венозный стаз, застой в слизистой оболочке, мелкие экстравазаты - ишемический некроз, точечные изъязвления. Эти изменения происходит как в слизистой, так и в толще стенки кишки вплоть до серозы. Отек стенки влечет за собой расслоение ее, лейкоцитарную инфильтрацию, атрофию и дистрофию нервных элементов. При усилении отека он переходит на брыжейку, увеличивая застой, Наступает пропотевание жидкости как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. При сливании некротических участков происходит некроз стенки кишки, перфорация (микро и макро) и инфицирование выпота - перитонит.

При странгуляции все эти явления значительно более выражены, так как нарушений кровообращения особенно велики. Присоединяется тромбоз в сосудах и инфаркты в стенке кишки, особенно в местах странгуляции и выключенном отрезке кишки. Некроз со стороны слизис-той превосходит по величине некротические участки серозы (поскольку сосуды расположены в подслизистом слое).

При динамической непроходимости - растяжение кишечной стенки газами в результате вздутия опять-таки приводит к явлениям застоя нарушениям крово-лимфооттока в стенку кишки и брыжейки, появляется выпот в брюшной полости и просвете кишки. В брюшной полости выпот сначала имеет характер серозного, затем геморрагического, затем становится гнойным, т.к. застой в слизистой стенки кишки приводит к изъязвлениям, мелкоочаговым некрозам с последующей возможной перфорацией.

Общие явления;

1/ нервно-рефлекторные - боли, рвота, шок и их последствия - дегидратация.

2/ интоксикация (ауто) - продуктами неполного обмена веществ (Сельцовский), неполного окисления. Аутоинтоксикация происходит как за счет бактериальной флоры, так и продуктов распада белка, ферментов, бактерий и пищеварительных соков, химических соединений токсического характера - (гистамин, аммиак, и др.),

3/ Гуморальные нарушения - падение содержания хлоридов, белковая недостаточность, обезвоживание-дегидратация с преобладанием обезвоживания внеклеточных пространств, при "сокопотере" со рвотой теряются все пищеварительные соки (Самарин), исчезает гликоген из печени.

4/ При странгуляции - обильное просачивание крови в просвет кишечника - внутреннее кровотечение - до 50% крови (Красносельский).

5/ инфекция - перитонит, который в конечном счете является причиной смерти в 49% случаев (Стручков).

6/ В результате рефлекторного перераспределения крови во внутренние органы - анемия головного мозга, которая приводит к нарушениям со стороны паренхиматозных органов (печень, почки, поджелудочная железа), сердечнососудистой системы (макро и микроциркуляции), гипофизо-адреналовой системы - синдром полиорганой недостаточности.

Таким образом, нарушение общего состояния связано со сложным комплексом факторов еще не до конца изученных и не полностью устраняющихся с устранением самой непроходимости. В основе этих нарушений лежит болевой шок, аутоинтоксикация, гуморальные нарушения. Картина тем тяжелее, чем выше непроходимость.

Клиническая картина

Начало заболевания чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) иногда имеются предвестники - явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью),

В анамнезе - операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке), перенесенный перитонит.

1) Боли в 100% наблюдений, часто схваткообразные, сопровождающиеся "илеусным стоном", напоминающим стон рожениц. При странгуляционных формах боли могут быть постоянными (очень сильными, до шока) ослабевают в терминальной стадии. Локализация болей - чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации - в области инвагината.

2) Задержка стула и газов - патогномоничны. В 15% случаев возможно наличие стула из нижерасположенного отрезка кишки, но это не вызывает чувства опорожнения, облегчения.

При инвагинации, а также сосудистой непроходимости характерно выделения из прямой кишки содержимого со слизью и кровью, стул в виде "малинового желе" - симптом Мондора. Важно пальцевое исследование.

3) Рвота (в 70-75% случаев) - вначале рефлекторная, пищей, затем желчью, затем застойным кишечным содержимым - "каловая рвота", Рано проявляется при странгуляционнои и высокой непроходи-мости, поздно - при обтурационной и низкой. При сосудистой может наблюдаться рвота "кофейной гущей".

4) Жажда и икота часто сопутствуют рвоте.

Со стороны живота:

1) при осмотре

а) вздутие (за исключением высокой непроходи-мости и инвагинации в ее начале). Часто наблюдается асимметрия живота "косой живот", "косопузие" - при механических формах; симптом Данце - западения правой подвздошной области при завороте слепой кишки, симптом Валя вздутие приводящей петли. Равномерное вздутие живота наблюдаетея при паралитической непроходимости или низкой непроходимости,

б) рубцы после перенесенных операций, повреждений,

в) грыжевые выпячивания - обязательный осмотр области возможного выхода грыж!!!

г) видимая на глаз перистальтика. 2)При пальпации: а/ брюшная стенка натянута в связи со вздутием, но напряжений мышц нет,

б) симптом Тевенера - болезненность при надавливании на 2-3см ниже пупка - на корень брыжейки тонкой кишки - положителен при завороте ее.

в) с-м Валя - пальпаторное определение раздутой приводящей петли.

г) пальпация инвагината (в виде колбасовидного образования, чаще в области илеоцекального угла); иногда пальпируемая опухоль (сигмы),

д) с-м Склярова - "шум плеска" при сотрясении рукой брюшной стенки.

2) При перкуссии:

а) высокий тимпанит, металлический оттенок звука - с-м Кивуля (симптом баллона).

б) притупление в отлогих местах,

При аускультании:

а) бурные перистальтические шумы, усиленная перистальтика вначале, затем истощается (быстро при странгуляции, позднее при обтурации), в запущенных случаях, при перитоните -отсутствие перистальтики - "гробовая тишина",

б) патологические шумы - шум "падающей капли"-при падении капли эксудата в содержащую жидкость и воздух у петлю кишки, "шум лопающихся пузырьков" - при прохождении газов через резко суженный просвет кишки,

в) "шум плеска"- с-м Склярова- особенно хорошо слышен с помощью фонендоскопа.

При ректальном исследовании - с-м Обуховской больницы (Грекова) - зияние ануса, расширение ампулы при отсутствии содержимого в ней - при завороте сигмы.

Симптом Цейге-Мантейфеля - при клизме не входит более 0,5-1 литра при завороте сигмы. Может быть использован для установления уровня толстокишечной непроходимости (селезеночный угол 1-1,5 л, печеночный угол и восходящая кишка 1,5-2 литра).

При пальцевом исследовании может быть обнаружена опухоль прямой кишки, кал в виде "малинового желе"- симптом Мондора.

Общее состояние страдает особенно при странгуляционных формах; высокой непроходимости, мезентериальном тромбозе. Больные часто занимают вынужденное положение с притянутыми к животу ногами.

Лицо страдальческое, бледность, цианоз, холодный пот. Язык сух, при повторной рвоте окрашен желчью, иногда отмечается каловый запах изо рта.

Температура нормальная или ниже нормы, пульс учащен ("ножницы"!)

АД снижено (ниже 100 является плохим прогностическим признаком).

Лабораторные исследования: общий анализ- эритроцитов, повышение гематокрита, в связи с уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), в последующем - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной форму влево, увеличенная СОЭ.

При биохимических исследованиях - падение содержания хлоридов, белка, кальция; нарастание - остаточного азота, мочевина, индикана, сахара крови, протромбинового индекса (при мезентевиальном тромбозе). КЩР - сначала алкалоз, затем ацидоз. Нарушение электролитного баланса - калия, натрия.

Рентгенологическое исследование (полипозиционное) - стоя, лежа, на спине и на боку.

Обзорное (до клизмы!) - чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с газовым пузырем над ним. При тонкокишечной - ширина уровня более высоты газового пузыря, чаш много; при толстокишечной - чаш меньше, они располагаются по ходу толстого кишечника. Картина развивается через 3-4 часа от начала заболевания. При мезентери-альном тромбозе - газ в толще кишечной стенки,

3) С контрастированием - для исследования тонкого кишечника бариевая взвесь вводится через рот, требуется наблюдение за пассажем в течение 3-4 часов и более, может применяться только при неполной или хронической непроходимости. Для исследования толстого кишечника барий вводится через прямую кишку - per clismam - для выявления уровня непроходимости и ее характера - опухоль, заворот, инвагинат. Может применяться по скорой помощи.

Ректороманоскопия и колоноскопия могут применяться при толстокишечной непроходимости.

Лапароскопия применяется редко ввиду вздутия кишечника, иногда показана в целях дифференциальной диагностики для исключения мезен-термального тромбоза.

В течении непроходимости кишечника различают 3 периода,стадии (Стручков):

1/ начальная (первые 12 часов) - боль, шок, чаш Клойбера может не быть;

2/ промежуточная (12-36 часов) - гемодинамические сдвиги, интоксикация все основные симптомы непроходимости,

3) поздняя (после 36 часов) - терминальная - превалируют явления перитонита, лицо Гиппократа, каловая рвота, отсутствие перистальтики, через брюшную стенку прослушиваются дыхательные и сердечные шумы.

Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, перфоративной язвой, холециститом, острым аппендицитом, перекрученной кистой яичника, внематочной беременностью, а также со стенокардией, инфарктом миокарда, тяжелой пищевой токсикоинфекциий.

Профилактика - своевременная операция при грыжах, профилактика спаек (бережное отношение с тканями во время операции, тщательный гемостаз, своевременная операция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, борьба с перитонитом). У больных, склонных к образованию спаек (при спаечной болезни) - введение новокаина, тромболизина, фибринолизина, гепарина, преднизолона во время операции и в дренажи, ионофорез с лидазой, парафинотерапия в послеоперационном периоде.

Лечение

Начинают с применения лечебно-диагностического комплекса, который в некоторых случаях бывает достаточным (у 50-60% больных при динамической, некоторых видах спаечной непроходимости и пр.), в остальных случаях является предоперационной подготовкой. Комплекс включает в себя: 1/ атропин подкожно, 2/ двусторонняя поясничная новокаиновая блокада, 3/ зонд в желудок, 4/ сифонная клизма, иногда повторно через 1-2 часа. Комплекс имеет и некоторое диагностически-прогностическое значение: наличие кишечного содержимого в желудке свидетельствует о тяжести процесса, количество вводимой жидкости при сифонной клизме может давать представление об уровне толстокишечной непроходимости.

При инвагинации, завороте сигмы в некоторых случаях дает эффект ректороманоскопия с введением воздуха под давлением, не превышающим 25-30 мм водяного столба в первые часы. При динамической непроходимости иногда применяется перидуралъная блокада, а также стимуляция кишечника (гипертонический р-р хлорида натрия, прозерин, церукал).

При мезентериальном тромбозе показано введение гепарина, фибринолизина; клизмы противопоказаны.

Параллельно при наличии общих явлений, проводится дезинтокси-кационная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, применяются сердечнососудистые средства (вплоть до норадреналина и других гормональных препаратов).

Оперативное лечение показано при безуспешности консервативной терапии в течение 2-3 часов, при тяжелых формах и раньше.

За 30 минут до операции рекомендуется внутривенное капельное введение метронидозола (500 мг) + шприцом кефзол, цефализин или гентамицин.

Обезболивание - интубационный наркоз, при ущемленных грыжах возможно местное обезболивание, при достаточно высоком артериальном давлении - перидуральная анестезия. Перед операцией обязательно введение зонда в желудок (опастность регургитапии!). и толстой дренажной трубки (желудочного зонда) в прямую кишку. Доступ - широкий, срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии выпота он берется на посев, вводится новокаин к корню брыжейки.

Сущность операции:

1) осмотр кишечника с ревизией его а/ от илеоцекального угла до Трейцевой связки и до прямой кишки (пальпаторно определяется в ней предварительно введенный зонд) или б) от Трейцевой связки до прямой кишки. Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже - спавшиеся; если раздуты только тонкие кишки - непроходимость высокая, если и толстые - низкая. При очень высокой непроходимости (например - при закупорке желчным камнем ДПК) вздутие кишечника может отсутствовать.

2) Устранение непроходимости - деторзия, дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот.

3) Оценка жизнеспособности кишки - нормальный цвет, блеск серозы, наличие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки.

4) Резекция измененной части кишки в пределах 40 см приводящей кишки и 10 -15 отводящей с последующим наложением анастомозов (конец в конец, конец в бок, бок в бок).

5) При тяжелом состоянии больного в некоторых случаях производится выведение конца резецированной кишки или даже всей пораженной кишки без ее резекции.

б) При перераетянутях петлях - разгрузочные мероприятия -декомпрессия кишечника - назогастральная интубация тонкого кишечника специальными зондами, дренирование тонкого кишечника через подвесную энтеростому по Юдину или цекостому, гастростому; толстого кишечника -через введенный до операции толстый зонд, который во время операции проводится выше имевшего места препятствия.

(Характер оперативных вмешательств, применяющихся при опухолевой непроходимости будет представлен в лекции, посвященной заболеваниям толстого кишечника).

При мезентериальных тромбозах и эмболиях в случаях ранней операции показана тромбинтимэктомия, но это редко удается. При ограниченном некрозе - резекция, при тотальном поражении - инфильтрация брыжейки 0,25% новокаином с 25-30 тыс. гепарина или введение гепарина в основной ствол и ветви брыжеечной артерии. Общая летальность при мезентвриальных тромбозах в клинике Савельева составляет 93%.

При артерио-мезентериальной непроходимости показана дуоденоеюностомия бок в бок.

Ведение послеоперационного периода очень важно и во многом определяет исход.

1/ Коррекция метаболических нарушений, борьба с дегидратацией и дезинтоксикационная терапия под постоянным контролем всех показателей.

2/ Борьба с инфекцией - антибиотики широкого спектра действия, в течение первых 3-х дней, метронидазол (для борьбы с анаэробной инфекцией),

3/ Борьба с паралитической непроходимостью: аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, паранефральные блокады, газоотводные трубки, сифонные и очистительные клизмы, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, питуитрин, гипертонический р-р хлорида натрия, электростимуляция).

4/ Сердечные средства (при необходимости с включением гормональных препаратов - кортикостероидов).

5/ Профилактика легочных осложнений - оксигенотерапия, горчичники, банки, легочная гимнастика, массаж.

6/ Общеукрепляющая и симптоматическая терапия- витамины, иммуностимуляторы, ЛФК.

7/ При мезентериальных тромбозах - гепарин (по 5 тыс. ед. через 4 - 6 часов), фибринолизин (25-30 тыс. ед. в сутки капельно) с последующим переходом на антикоагулянты непрямого действия. (Дикумарин, неодикумарин, синкумар и др.)под контролем скорости свертывания, протромбинового индекса, коагулограммы. Исходы при непроходимости кишечника во многом зависят от своевременности операции и правильного лечения. Вместе с тем правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится редко (в 16,8% случаев), в приемном отделении не всегда (еще в 50%), уточняется на операционном столе у остальных (33,2%)(Москва,1973 г.). По данным Макоха врачебные ошибки являются причиной летальных исходов у 63% больных,

Летальность в зависимости от сроков операции

Сроки	Джанелидзе	Коломийченко
6 час	15,7	13,1
12 час	28,8	19,7
24 час	23,8	25,7
48 час	27,5	27,6

Летальность зависит также от возраста больных: (у пожилых она достигает 30-40 и даже 56%); от вида непроходимости - она значительно выше при странгуляпионных формах, а при сосудистой - более 90%. В среднем до сих пор колеблется между 15-20%. В Воронеже за 1991 г. - 9,9%,

Отдаленные результаты хорошие у 51,3%, удовлетворительные -29,2%, плохие - грыжи, спайки, нарушения пищеварения у 19,5%.

Хроническая непроходимость

Обычно является обтурационной - при опухолях, спайках; в некоторых случаях это хроническая илеоцекальная инвагинация.

Выражается периодически возникающими болями, метеоризмом, запорами. Может переходить из частичной в полную, острую. Требуется тщательное обследование. При выявлении опухоли - хирургическое лечение, при спайках предпочтительное консервативное, операция при безуспешности его.

При спаечной болезни - при повторных операциях по поводу спаечной непроходимости (у лиц с патологической наклонностью к образованию спаек) может применяться операция Нобля: фиксирование с помощью швов змеевидно уложенных петель тонкого кишечника, что также не гарантирует рецидива.

Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости

	Странгуляционная (с нарушением кровообращения)	Обтурационная (без нарушения кровообращения)
Анамнез	После перенесенной в прош-лом лапаротомии непроходимость возникла впервые	После перенесенной в прошлом лапаротомии периодически возникали явления частичной кишечной непроходимости ("интермиттирующая") непроходимость
Боль	Очень сильная, постоянная, схватки нерезко выражены	Резко выражена схваткообразность, между схватками боли может не быть
Рвота	Частая, с самого начала	Возникает поздно, может быть каловой (на 3-4 день)
Шок	Ранний, резко выражен	Нет
Пульс	Неудовлетворительного наполнения с самого начала	Долго удовлетворительного наполнения
Динамика и клиника	Возникает остро, быстро прогрессирует, общее состояние тяжелое	Начинается не очень резко, прогрессирует медленно, состояние удовлетворительное
Метеоризм	Ранний, сильный	Возникает позже, не резко выражен
Симптом Валя	Часто выражен	Бывает не всегда
Перистальтика	Не усилена. В ущемленной петле отсутствует	Резко усилена, иногда видна на глаз

непроходимость кишечник ректороманоскопия лечение

Размещено на Allbest.ru

...