Травмы носа

с Боль, усиливающаяся при пальпации (ощупывании).

с В случае перелома со смещением при ощупывании носа отмечается крепитация (хрустящий звук) костных обломков.

с Носовые кровотечения, которые, как правило, останавливаются самостоятельно. При выраженных повреждениях кровотечения могут носить длительный характер, останавливаться и затем возобновляться (рецидивирующие кровотечения).

с Отек мягких тканей, кровоподтеки.

с Нарушение носового дыхания, снижение обоняния.

с При переломе решетчатой кости (отделяет носовую полость от полости черепа) и разрыве твердой оболочки головного мозга возможна назальная ликворея, или выделение спинномозговой жидкости при наклонах головы вперед. Ликвор представляет собой прозрачную светлую жидкость. В случае если одновременно с ликвореей присутствует кровотечение, самостоятельно определить примесь ликвора в выделяющейся крови невозможно.

с Часто наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру глаза, смещение глазного яблока, снижение остроты зрения.

Формы

В зависимости от силы действия и особенностей травмирующего фактора различают:

с открытый перелом (с нарушением целостности кожного покрова);

с закрытый перелом (без нарушения целостности кожного покрова).

По характеру деформации носа различают:

с риносколиоз -- смещение носа вбок;

с ринокифоз -- деформация носа с образованием горба;

с ринолордоз -- западение спинки носа (нос приобретает форму седла -- так называемый седловидный нос);

с платириния -- нос становится широким и коротким;

с брахириния -- чрезмерно широкий нос;

с лепториния -- чрезмерно узкий нос.

По давности получения травмы различают:

с острый перелом (до 6 недель);

с консолидированный перелом (застарелый, то есть травма получена более 6 недель назад).

Причины

с Бытовая травма (криминальная (например, драка), падение в результате эпилептического припадка (спонтанный приступ судорог, иногда сопровождающийся нарушением или потерей сознания на фоне эпилепсии) или в состоянии алкогольного опьянения и др.).

с Спортивная травма (при занятии травмоопасными видами спорта, например, боксом и различными единоборствами).

с Транспортная травма (в результате дорожно-транспортного происшествия).

с Производственная травма (при несоблюдении техники безопасности на производстве).

с Травмы военного характера (при военных учениях, в результате боевых действий).

Классификация

Выделяют следующие виды травм носа:

с повреждение мягких тканей;

с повреждение хрящей носа (как правило, травмируется носовая перегородка);

с повреждение костных структур носа (переломы костей носа без смещения и переломы со смещением отломков).

Все виды повреждений могут быть закрытыми (без нарушения целостности кожных покровов) и открытыми (с нарушением целостности кожи). Открытые повреждения (раны) носа могут быть проникающими и непроникающими в полость носа.

Травмы носа нередко сочетаются с черепно-мозговой травмой. Сотрясение головного мозга сопровождается тошнотой, головокружениями головной болью.

Диагностика

с Анализ жалоб и анамнеза заболевания: врач выясняет давность получения травмы (кем и когда она была нанесена), характер травмы (спортивная, бытовая, транспортная), степень выраженности и продолжительности носового кровотечения, факт потери сознания в момент получения травмы, наличие рвоты и др.

с Внешний осмотр носа: определяют вид деформации носа, отек мягких тканей, деформацию наружного носа, боль, крепитацию (хрустящий звук) костных обломков при пальпации (ощупывании).

с Передняя риноскопия (осмотр носа с помощью носового зеркала), в ходе которой выявляется степень отека слизистой оболочки носа, места разрыва слизистой оболочки, источник носового кровотечения, а также возможное искривление перегородки носа.

с Эндоскопический осмотр носа позволяет более подробно осмотреть его полость, выявить нарушения анатомии носа.

с Биохимический анализ отделяемого из носа на содержание глюкозы (данное исследование указывает на наличие/отсутствие ликвореи, характерной для перелома решетчатой кости с разрывом твердой мозговой оболочки). В этом случае показана консультация нейрохирурга и лечение больного в нейрохирургическом отделении.

с Рентгенография костей носа, КТ в повседневной практике применяются редко, но являются достаточно информативными методами диагностики при сложных переломах для определения линии перелома, наличия/отсутствия смещения, дополнительно выявляют сочетанное повреждение стенок околоносовых пазух, глазниц, костей черепа и др.

с УЗИ в ряде случаев помогает уточнить объем повреждения.

с При подозрении на перелом носа с вовлечением основания черепа назначают пункцию спинномозговой жидкости (в данном случае в спинномозговой жидкости характерно содержание крови).

с Возможна также консультация отоларинголога, хирурга, офтальмолога, невролога.

Показания

Планируя тактику вправления перелома, нужно решить три основных вопроса. Первый - выполнять ли вправление открытым или закрытым способом. Большинство авторов рекомендуют закрытый способ для всех пациентов, обратившихся в течение первых 2-3 недель после травмы, за исключением наиболее тяжелых сочетанных переломов. Даже если пациенту впоследствии понадобится ринопластика, первичное закрытое вправление позволит уменьшить объем будущего вмешательства, и степень деформации, с которой пациент будет ожидать планируемую ринопластику.

В классическом руководстве по отоларингологии Bailey дает следующие показания к выбору подхода:

Вправление закрытым способом показано в случаях:

1. Односторонний или двусторонний перелом носовых костей

2. Перелом костей носа и перегородки со смещением носа менее чем на половину ширины переносицы

Вправление открытым способом:

1. Перелом с выраженным смещением костей носа и перегородки

2. Отклонение костной пирамиды более чем на половину ширины переносицы

3. Открытые переломы перегородки

4. Сохранение деформации после закрытого вправления

5. Обращение пациента позже чем через три недели после травмы.

Второй вопрос при планировании вмешательства - это выбор общей или местной анестезии. Исследования показали, что исходы - как косметические, так и функциональные, при обоих видах анестезии не отличаются. Пациенты достаточно хорошо переносят вправление под местной анестезией, поэтому экономически она более целесообразна.

И третий вопрос - это время проведения операции. Если пациент обращается в первые 3-6 часов, до развития выраженного отека тканей, закрытое вправление перелома нужно производить немедленно. Если пациент обратился позже, чем через 6 часов, следует выждать от 3 до 7 дней для спадения отека, чтобы можно было лучше установить фрагменты кости. В течение первых 2-3 недель заживления костей еще не происходит, поэтому можно легко провести закрытое вправление. Через 3 недели после травмы кости срастаются настолько, что вправление возможно только открытым способом. Поскольку требуется время для созревания рубцовой ткани, ринопластику лучше отложить на 3-6 месяцев.

Противопоказания вправление (репозиция) костей носа и фиксация обломков костных структур под местной анестезией или кратковременным внутривенным наркозом (оптимально проведение в первые сутки). При сильном отеке, когда форма носа сглажена, репозиция не проводится в первые сутки, а только через 5-10 дней после получения травмы, когда отек спадет, а кости еще не срастутся. Если диагностируется сотрясение головного мозга (проявляется головокружением, тошнотой, рвотой и др.), вправление откладывают на более поздние сроки (на 5-6 день после получения травмы).

Цель операции

При оказании помощи больным с сочетанными повреждениями костей носа необходимо учитывать тот факт, что своевременное проведение репозиции костей носа служит профилактикой посттравматических дефектов и деформаций носа. У пострадавших с сочетанными повреждениями носа всегда отмечается носовое кровотечение. С целью его остановки обычно прибегают к передней тампонаде носа. Некоторые авторы при сочетанных повреждениях головного мозга и переломах костей носа, если пациенты находятся в сознании, проводят одновременно репозицию костей носа и тампонаду полости носа. Основной задачей врача при оказании первой медицинской помощи больным с сочетанной травмой является остановка кровотечения и стабилизация показателей жизненно важных органов. При этом восстановление анатомии и эстетики лица зачастую остаётся на втором плане. Методики восстановления анатомической целостности костей носа и сохранения его функций при оказании первой медицинской помощи в ранние сроки после травмы всегда были и остаются предметом дискуссий среди специалистов. Традиционным отечественным методом пластики носа является ринопластика, предложенная Ф.М. Хитровым в 1949 г. Автор предлагал через 7 - 10 суток после операции с целью правильного формирования носового хода и крыльев носа, а также для восстановления носового дыхания заменять тампоны полыми пластмассовыми вкладышами. Подобную методику можно успешно использовать при оказании помощи пациентам с травмами носа.

Предоперационные обследование

1. Анализы крови -- 14 дн.

1) Общий (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ);

2) Биохимия (АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, трансаминазы, общий белок, билирубин, сахар крови, электролиты);

3) Коагулограмма (ПТИ, АЧТВ, МНО, тромбиновое время, фибриноген);

4) Группа крови, резус фактор;

5) ВИЧ, НВS, HCV, RW;-- 3 мес.

2. Общий анализ мочи -- 14 дн.

3. Электрокардиограмма, консультация кардиолога (ЭХО КГ - по назначению врача) -- 1 мес.

4. Флюорография или рентген грудной клетки -- 1 год.

5. Консультация терапевта -- 1 мес.

6. Рентген придаточных пазух носа -- 1 мес.

Сроки оперативного вмешательства

По срокам хирургическое лечение определяется как раннее

(1-е - 7-е сутки после травмы), отложенное (8-е - 15-е сутки после травмы) и плановое (от 6-ти месяцев после травмы и позднее).

Раннее хирургическое лечение проводится больным с минимальными проявлениями отёчно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных с повреждениями внутриносовых структур и околоносовых пазух, гематомы перегородки носа, чтобы избежать септических осложнений и образования синехий полости носа.

Хирургическое лечение у детей может быть отложено до 15 суток от момента травмы в связи с тяжестью общего состояния больного и выраженными проявлениями отёчно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных с переломами перегородки носа и с ранениями лица. К этому сроку уже можно объективно оценить степень нарушения носового дыхания, обусловленную травматической деформацией перегородки носа и целесообразность её хирургической коррекции в остром периоде травмы. В случае ранений лица при этом создаётся возможность одномоментного снятия швов и репозиции костей носа под наркозом.

Плановое хирургическое лечение переломов скелета носа (риносептопластика) проводится в случаях сочетанных с переломами основания черепа и назальной ликвореей, а также больным с сочетанной травмой, протекающей с тяжёлыми функциональными нарушениями.

Больным с сочетанными репозицию целесообразно проводить одномоментно с бригадой хирургов, если они проводят какое-либо вмешательство под наркозом, при условии совпадения сроков хирургического лечения.

Анестезия

Репозицию костей носа можно выполнять под местной анестезией или, как в последнее время, под инкубационным наркозом, чтобы более тщательно провести вмешательство и предотвратить затекание крови в дыхательные пути.

Техника операции

с В первые 5-6 часов с момента получения травмы в область носа прикладывают лед (для уменьшения отека, остановки кровотечения).

с При нетяжелом переломе без смещения костных обломков:

с в случае кровотечения проводят тампонаду (введение марлевых тампонов);

с обязательно введение противостолбнячной сыворотки;

с назначение седативных и обезболивающих средств;

с сосудосуживающие капли или спреи в нос;

с назначение антибактериальной терапии;

с прописывается курс физиотерапии.

с Хирургическое лечение при переломе со смещением:

с вправление (репозиция) костей носа и фиксация обломков костных структур под местной анестезией или кратковременным внутривенным наркозом (оптимально проведение в первые сутки). При сильном отеке, когда форма носа сглажена, репозиция не проводится в первые сутки, а только через 5-10 дней после получения травмы, когда отек спадет, а кости еще не срастутся. Вправление производится пальцами рук, при вдавленных переломах с помощью носового элеватора. После репозиции в носовую полость, как правило, устанавливаются тампоны -- для поддержания формы носа и остановки носового кровотечения;

с при сочетанных, тяжелых переломах (например, перелом костей носа и носовой перегородки) могут быть показания к проведению операции под общим наркозом с дальнейшим наложением фиксирующей гипсовой повязки.

Техника закрытого вправления.

Слизистая полости носа анестезируется и анемизируется кокаином или лидокаином. Проводится проводниковая анестезия 2% лидокаином (чрезкожная инъекция вдоль спинки носа, латерально по краям пирамиды и у основания перегородки спереди). Местная анестезия усиливается премедикацией. Эффект наступает сразу же, но следует выждать 15 минут для максимальной вазоконстрикции. Элеваторы вводятся в полость носа, подводятся под носовые кости и осуществляется репозиция движением вверх и латерально. Движение должно быть направлено в сторону, противоположную удару. Инструментами и пальцами кости носа и перегородка устанавливаются в нужное положение. Если после вправления кости нестабильны, они фиксируются марлевыми тампонами, вводимыми в полость носа. Снаружи устанавливается маска. Если через 10 дней кости стабилизировались, маску снимают.

Техника открытого вправления:

Анестезия проводится таким же образом. Объем операции зависит от особенностей травмы. Разрезом в преддверии носа обнажается костно-хрящевой остов перегородки и спинки носа. Фрагменты кости и хряща устанавливаются в нужное положение и фиксируются швами.

Ранение наружного носа

Ранение наружного носа встречается довольно часто и, как правило, сопровождается кровотечением из носа и раны. Рана может быть линейной или рваной с неровными размозженными краями (рис.).

Лечение. Линейная рана может зажить без хирургического вмешательства с хорошим косметическим результатом. В большинстве же случаев на рану приходится накладывать хирургические швы. При этом для достижения удовлетворительного косметического эффекта следует максимально щадить даже размозженные участки кожи

Гематома носовой перегородки

Гематома локализуется под надхрящницей носовой перегородки с одной или двух сторон. При этом отмечаются боль в области носа затруднение носового дыхания, отсутствие обоняния, ощущение давления в полости носа.

Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить ее, сделав небольшой разрез Во избежание рецидива обе половины носа тампонируют.

Отрыв кончика носа

Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частично или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа.

Лечение. При частичном отрыве, когда кончик носа держится на лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом поступают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин В большинстве случаев кончик носа приживает Бели же дефект не удается ликвидировать в порядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наружного носа.

Боковая травма наружного носа

В зависимости от силы удара различают:

1) переломы костей наружного носа без смещения, которые часто протекают незаметно и не требуют лечения;

2) односторонний перелом с характерным углублением отломка носа; у детей чаще наблюдается разделение костей без перелома

3) раздельный перелом носового навеса при этом смещается только носовой навес, а сама пирамида наружного носа и кончик носа остаются на месте;

4) перелом костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается в сторону, противоположную месту приложения удара.

Лечение. Под кратковременным общим обезболиванием или даже без него в свежих случаях вправление легко осуществляется вдавлением на нос в противоположную его сдвигу сторону при этом часто слышен характерный треск, который свидетельствует о вправлении отломка кости. В более сложных случаях вправление производят с помощью введенного в полость носа элеватора, которым смещенный фрагмент кости устанавливают на место. Манипуляция облегчается, если одновременно врач большим пальцем левой руки помогает вправить смещенную кость. Иногда можно фиксировать вправленные кости носа с помощью липкого пластыря Более прочная фиксация обеспечивается наложением гипсовой повязки

Перелом и вывих четырехугольного хряща

Эта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом имеет характерный вид. Может образоваться гематома и даже абсцесс носовой перегородки.

Лечение. В остром периоде необходимо в первую очередь остановить кровотечение, а затем обработать ссадины и ликвидировать гематому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, если произошел вывих, вправить его. После полного устранения воспалительных явлений при наличии искривления показана резекция.деформированной части носовой перегородки.

Смещение носа в переднезаднем направлении

(Когда удар приходится на костную часть наружного носа, происходит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание и расширение корня носа. Глубжележащая носовая *перегородка, как правило, ломается в нескольких местах. Происходит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной кости, упирающейся в более крепкий сошник. Иногда перегородка носа не ломается, а перемещается вдоль швов.

При ударе в костную часть наружного носа у детей может наступить открытый перелом, так как срединный шов, соединяющий носовые кости, у них еще недостаточно прочный и кости расходятся в. стороны, а перегородка носа ломается с нарушением целости слизистой оболочки расстоянии 1--2 см друг от друга. Затем прямой иглой с нейлоновой нитью прокалывают пирамиду носа как можно ниже, включая перегородку. Таким образом нейлоновую нить проводят через указанные выше отверстия в пластинках и завязывают, предварительно подложив под пластинки несколько слоев марли, смоченной жиром. Спустя 6--7 дней пластинки снимают.

При раздавливании носа вследствие образования большого количества фрагментов вправление является трудной проблемой. В этих случаях часто приходится прибегать к ринопластике с открытым вправлением костей.

Комплексный перелом носа и лобно-лицевой области

Прямой удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные повреждения.

1. Костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает клетки и

2. перпендикулярную пластинку решетчатой кости.

3. Основание носа не только вдавливается спереди назад, но и смещается в сторону, противоположную удару.

4. Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает

5. перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной пластинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь

6. на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки

7. лобных пазух.

Лечение. При переднезаднем смещении наружного носа вправление более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление корня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей.

Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием 8 носовую полость вводят элеватор с натянутой на него резиновой трубкой или специальный элеватор, предложенный Ю. Н. Волковым (1958), и поднимают весь вогнутый блок носового навеса

8. При этом ассистент отдавливает внутрь латеральные края носовых костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удержат пирамиду наружного носа от повторного западения. Фиксация костей в установленном положении обязательна. Для этого полость носа тампонируют масляным тампоном или, лучше, тампоном, пропитанным стерильным парафином, как это предлагает Ю. Н. Волков. Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружаться снова, то следует использовать следующий способ. Тонкие тефлоновые пластинки размещают соответственно с каждой стороны наружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на назад, но и смещается в сторону, противоположную удару.

9. Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает

10. перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной пластинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь

11. на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки

12. лобных пазух.

Лечение. При первых двух вариантах оно такое же, как и при переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание черепа, которое может быть повреждено.

Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа можно применить следующую операцию.

Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове полукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см вглубь от края волос Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть место перелома.

Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, оттолкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа

Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости, лобных пазух и ситовидной пластинки

Если пластинка травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным эпидермальным лоскутом.

Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных костных отломков с помощью швов

Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на волосяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает гемостаз.

Гемостаз

Как правило, устанавливаются тампоны -- для поддержания формы носа и остановки носового кровотечения;

Медикаментозная терапия является одним из основных этапов оказания помощи при носовых кровотечениях любой этиологии. Патогенетически является терапия, направленная на коррекции локального внутри сосудистого свертывания. К стандартному гемостатическому набору относится дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций. Дицинон ( и его аналог этамзилат натрия) - перепарат быстрого гемостатического действия. Внутренно эффективно при травматических кровотечениях за счет усиления агрегации и адгезии тромбоцитов, повышение резистентности мембраны эндотелицитов ( т.с.) коррекции вторичного вазопатии на фоне нарушений тромбоцитарного звена, гемостаза-стимуляций факторов свертывания при отсутствии эффекта гиперкоагуляции (в связи с чем может применяться длительно). перелом нос кровотечение костный

При однократном рецидиве носовых кровотечений рекомендуется в/в введение ингибиторов протеаз (контрикал, трассисол, гордокс).Ингибиторы протеолиза угнетают протеолитические ферменты(трипсин, химотрипсин, калликеин, и плазмин) в плазме крови. Инбируя плазмин, понижают фибринолитическую активность крови, тем самым оказывают гемостатическое действие.

В тяжелых случаях коррекция нарушений гемостаза осуществляется дополнительным введением препаратов крови: свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, креоприципитата.

Размещено на Allbest.ru