Одним из обязательных методов исследования является УЗИ щитовидной железы. Высокочастотные ультразвуковые приборы дают возможность выявить жидкостные образования размером до 1 мм и солидные образования от 2 мм. УЗИ может быть эффективным в обнаружении частично загрудинного зоба, локализующегося в верхнем средостении. Однако односторонняя трактовка данных ультразвукового исследования повлекла за собой ошибки в дальнейшей тактике лечения и ненужным оперативным вмешательствам, когда каждое образование в щитовидной железе расценивается как опухоль, которую необходимо удалить.

Следует помнить, что ставшим традиционным понятием зоб, которым обозначается любое увеличение щитовидной железы, может быть гиперпластическим, опухолевым, иммунным и воспалительной природы. Поэтому в первую очередь должна быть проведена дифференциальная диагностика между этими группами заболеваний.

Применяя ультразвуковое исследование, так же нельзя провести дифференциальную диагностику между узловым зобом, аденомой и раком щитовидной железы. Это возможно только при морфологическом исследовании. Поэтому обязательным исследованием для установления диагноза является цитологическое исследование при пункции. Дооперационное цитологическое исследование является обязательным при решении вопроса о необходимости и объеме оперативного вмешательства, так как исследование пунктата позволяет не только распознать природу процесса в щитовидной железе, но и учитывать гистогенетическую принадлежность новообразования. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть использован в амбулаторных условиях.

При получении недостаточного для установления диагноза материала, независимо от причины, врачебную тактику определяют, исходя из клинических данных. Так, клиническими признаками, свидетельствующими о высоком риске злокачественности узла щитовидной железы, принято считать:

· мужской пол;

· возраст больного младше 20 и старше 60 лет;

· облучение области головы и шеи в анамнезе;

· размер узла, превышающий 3,5 см;

· женщин, длительное время страдающих воспалительными заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез;

· больных многократно оперированных по поводу рецидивного зоба;

· лиц, имеющих наследственное предрасположение к опухолям и дисфункции щитовидной железы, органов репродуктивной сферы.

Таким образом, в настоящее время пункция является обязательным методом в диагностическом алгоритме при заболеваниях щитовидной железы.

Показанием к ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия, пункционной биопсии) под ультразвуковым контролем являются:

· узлы различных размеров, структуры, степени однородности для уточнения их морфологической структуры;

· многокамерные и сложные кисты;

· эктопированная, аберрантная щитовидная железа;

· загрудинный зоб;

· рецидивный зоб;

· несоответствие данных УЗИ и клинической картины, спорная трактовка результатов УЗИ, разноречивые и взаимоисключающие результаты нескольких методов обследования;

· метастатическое поражение ЛУ шеи, когда не уточнен его источник;

· предварительная цитологическая верификация перед проведением малоинвазивных методик;

· при диффузном увеличении щитовидной железы для выявления тиреоидита Хасимото.

Противопоказанием к проведению пункции:

· декомпенсированные нарушения свертывающейся системы;

· заболевания с нарушением проницаемости сосудистой стенки, в тех случаях, когда риск процедуры выше ее информативности;

· категорический отказ больного от проведения процедуры;

· психические заболевания пациента в стадии обострения.

Оперативное лечение

ПУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Cтавшее традиционным понятие «зоб», которым обозначается любое увеличение щитовидной железы, может быть гиперпластическим, опухолевым, иммунным или воспалительным по своей природе. При этом объём оперативного лечения при вышеперечисленных заболеваниях разный, от резекции доли железы до полного её удаления. Поэтому в первую очередь должна быть проведена дифференциальная диагностика между различными заболеваниями щитовидной железы. Дифференцировать эти заболевания можно только при морфологическом исследовании. Обязательным исследованием для уточнения диагноза является цитологическое исследование узла щитовидной железы путем его пункции под УЗИ контролем (пункция щитовидной железы).

Пункция щитовидной железы заключается во введении иглы для биопсии под контролем ультразвука (УЗИ) в лоцированный узел и аспирации содержимого этого узла в асептических условиях. Пункция щитовидной железы - манипуляция, выполняемая практически безболезненно (при этом даже не требуется местной анестезии) и сопряженная с минимальным риском развития осложнений. Небольшие гематомы передней поверхности шеи, возникающие крайне редко, не требуют дополнительного лечения и проходят самостоятельно.

Показаниями к пункционной биопсии или тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) щитовидной железы под ультразвуковым контролем являются:

· узлы щитовидной железы различных размеров, структуры и однородности;

· многокамерные и сложные кисты;

· эктопированная (нетипично расположенная), аберрантная (добавочная) щитовидная железа;

· загрудинный зоб (патологический вариант расположения щитовидной железы);

· рецидивный зоб (повторное изменение щитовидной железы после проведенного лечения);

· несоответствие данных УЗИ и клинической картины заболевания;

· спорная трактовка результатов УЗИ, разноречивые и взаимоисключающие результаты обследования;

· метастатическое поражение лимфоузлов шеи, когда не определен источник метастазов;

· предварительная цитологическая верификация перед проведением малоинвазивных методик, например склерозирования кист щитовидной железы;

· при диффузном увеличении щитовидной железы для выявления тиреоидита Хасимото.

Противопоказаниями к проведению пункции щитовидной железы под контролем УЗИ являются:

· декомпенсированные нарушения свертывающейся системы крови;

· заболевания с нарушением проницаемости сосудистой стенки (ДВС синдром), в тех случаях, когда риск процедуры выше ее иформативности;

· категорический отказ больного от проведения процедуры;

· психические заболевания пациента в стадии обострения

Дооперационное цитологическое исследование биоптата щитовидной железы является обязательным для решении вопроса о необходимости и объеме оперативного вмешательства, так как исследование пунктата позволяет не только распознать природу процесса в щитовидной железе, но и узнать гистогенетическую принадлежность новообразования, дифференцировать узловой зоб, аденому и рак щитовидной железы. Метод прост, практически не имеет противопоказаний и может быть использован в амбулаторных условиях. При получении недостаточного для установления диагноза материала при повторных пункциях, врачебную тактику определяют, исходя из клинических данных. Так, например, клиническими признаками, свидетельствующими о высоком риске злокачественности узла щитовидной железы, принято считать:

· мужской пол;

· возраст больного младше 20 и старше 60 лет;

· облучение области головы и шеи в анамнезе;

· размер узла, превышающий 3,5см;

· женщин, длительное время страдающих воспалительными заболеваниями или опухолями гениталий, молочных желез;

· больных многократно оперированных по поводу рецидивного зоба;

· лиц, имеющих наследственную предрасположенность к опухолям и дисфункции щитовидной железы, органов репродуктивной сферы.

Таким образом, только на основании всех результатов обследования: жалобы и анамнез заболевания, клинические данные (симптомы), результаты анализа крови на гормоны щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы и, обязательно, пункционной биопсии щитовидной железы, врач определяет показания к оперативному лечению.

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Согласно общепринятым зарубежным стандартам операции на щитовидной железе должны выполняться в специализированном учреждении, хирурги-эндокринологи, которые имеют специализацию на лечение заболеваний только органов эндокринной системы. Подобный подход позволяет значительно повысить качество выполняемых операций. Считается, что специалист в области хирургии щитовидной железы должен выполнять не менее 100 операций на щитовидной железе в год - именно этот уровень обеспечивает должный критерий высокой специализации.

Хирурги-эндокринологи «Клиники Карташевой» имеют большой опыт и должную хирургическую активность в сочетании с четко отработанной техникой оперативного вмешательства. Зарубежные стажировки в ведущие американские клиники позволили нашим докторам освоить современные технические приемы, связанные с сохранением возвратных гортанных нервов при операции, а также с использованием гармонического скальпеля, видеотехники и других самых современных аппаратов.

Показания к операциям на щитовидной железе

Как показывает многолетняя практика, в России достаточно часто совершаются ошибки в определении показаний к оперативным вмешательствам. В основном, это касается бессимптомных доброкачественных новообразований щитовидной железы (узлов). На сегодняшний день медицина в данном направлении совершила значительный прорыв, и по современным стандартам эта группа пациентов не нуждается в операции.

Обратившись в «Клинику Карташевой», Вы заранее избавляете себя от непредвиденных обстоятельств. Согласно статистике, операции пациентов с узлами щитовидной железы применяются не более чем у 15 процентов пациентов из общей группы. Что обусловлено разумным подходом «узких» специалистов к определению показаний к операциям при заболеваниях щитовидной железы. Показаниями к проведению операций на щитовидной железе могут быть:

· Злокачественные опухоли щитовидной железы, в некоторых случаях и доброкачественные опухоли;

· Кальциноз узла щитовидной железы;

· Многоузловой эутиреодный зоб;

· Рецидивный узловой зоб;

· Токсический зоб, не поддающийся терапевтическому лечению, не зависимо от объемов щитовидной железы;

· Увеличение одного из узлов на фоне проводимой терапии;

· Узловое образование в щитовидной железе с наличием малых клинических признаков (першение в горле, изменение голоса, нарастающая общая слабость, плохой аппетит, и др.).

Лечение заболеваний щитовидной железы многие годы являлось сложной задачей и предметом совместных научных поисков хирургов и эндокринологов. Особенную проблему всегда представляло хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы.

Операции на щитовидной железе до сих пор относятся к чрезвычайно сложным хирургическим манипуляциям, что обусловлено особенностями анатомического расположения и физиологии данного эндокринного органа. Только высококвалифицированные специалисты, основываясь на показаниях современного диагностического оборудования, в силах оказать адекватное лечение и при необходимости провести операционное вмешательство. В «Клинике Карташевой» выбор метода лечения является одним из наиболее важных моментов в общении врача с пациентом.

В случае если речь идет о назначении пациенту оперативного лечения, врач должен быть особенно внимателен, так как сама по себе операция является для организма человека определенным испытанием. Как правило, большинство квалифицированных специалистов в настоящее время понимают, что предотвращение ненужных оперативных вмешательств является приоритетным направлением медицины в целом. Вместе с тем, в ряде случаев именно оперативное лечение помогает быстро нормализовать состояние пациента, устранить имеющиеся у него жалобы, а в ряде случаев и спасти пациенту жизнь. Любое назначение операционного вмешательства должно производиться только тем пациентам, которым оно действительно необходимо.

Объем операции на щитовидной железе

зоб щитовидный онкологический

Основными характеристиками любой операции на щитовидной железе являются объем вмешательства и способ (метод) удаления тиреоидной ткани.

Различают интракапсулярный, интрафасциальный и экстрафасциальный способы.

Интракапсулярный способ, как правило, применяют при энуклеации (удаление полностью) узлов из щитовидной железы для максимального сохранения неизмененной ткани железы.

Интрафасциальный способ используют при всех формах зоба, при этом исключена возможность нанесения травмы ветвям возвратных гортанных нервов, а также сохраняются околощитовидные железы, расположенные снаружи. Экстрафасциальный способ применяется исключительно в онкологической практике.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера и локализации патологического процесса, величины патологического очага и количества оставляемой ткани. Наиболее часто используются частичная, субтотальная резекция и экстирпация (полное удаление) одной или обеих долей щитовидной железы.

В настоящее время в современной эндокринной хирургии широко применяются следующие виды вмешательств.

Тиреоидэктомия - полное удаление ткани щитовидной железы, наиболее часто применяется при лечении рака щитовидной железы, многоузлового зоба и диффузного токсического зоба.

Субтотальная резекция щитовидной железы - удаление ткани щитовидной железы с оставлением небольших ее участков, применяется при лечении некоторых случаев диффузного токсического зоба, многоузлового зоба, гипертрофической формы аутоиммунного тиреоидита (тиреоидите Хашимото).

Гемитиреоидэктомия - удаление одной доли щитовидной железы, применяется при лечении пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы и токсическим узловым зобом. Резекция перешейка щитовидной железы, как правило, данный вид вмешательства применим при лечении пациентов с узловым зобом с локализацией узла в перешейке.

Необходимо отметить, что частичная резекция применяется при небольших узловых доброкачественных зобах, при этом сохраняется примерно половина резерцируемой доли (долей). Субтотальная резекция предусматривает оставление от 4 до 8 грамов ткани железы в каждой доле, обычно на боковой поверхности трахеи в области расположения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез. Данное вмешательство применяется при всех формах зоба у больных с тиреотоксикозом, а также при узловых и многоузловых эутиреоидных зобах, занимающих практически всю долю или доли щитовидной железы. Экстирпация используется, как правило, при злокачественных новообразованиях щитовидной железы. Операция может быть дополнена в зависимости от стадии и локализации процесса удалением прилегающих к железе мышц, наружной и внутренней яремной вены с клетчаткой, содержащей лимфатические узлы.

Оперативное лечение щитовидной железы

Как правило, оперативное лечение может быть рекомендовано пациентам, имеющим симптомы сдавления, а также при возникновении у пациента тиреотоксикоза - повышения уровня гормонов щитовидной железы из-за избыточной их выработки в узлах. Часто в медицинской практике встречаются случаи операций пациенток, желающих избавиться от косметического дефекта - видимого «комка» на шее.

Операции на щитовидной железе в современных условиях повсеместно проводится под общей анестезией (наркозом). Способ применения местной анестезии не практикуется, что дает хирургу возможность спокойно работать, а пациенту помогает избавиться от неприятных ощущений.

Как показывает наша практика, в специализированных медицинских учреждениях средний срок госпитализации при проведении операции на щитовидной железе составляет от 3 до 5 дней.

На первоначальном этапе лечащий врач-эндокринолог собирает полный анамнез (история заболевания пациента), далее, с целью подтверждения диагноза врач назначает необходимые виды дополнительного обследования, которые в обязательном порядке включают в себя ультразвуковое исследование щитовидной железы, сцинтиграфию щитовидной железы и анализ крови на гормоны щитовидной железы.

В дальнейшем на консилиуме докторов «Клиники Карташевой» рассматривается вопрос о необходимости оперативного вмешательства. При получении полного согласия пациента на проведение операции на щитовидной железе назначается предоперационное обследование, в которое входят клинический и биохимический анализы крови и мочи, электрокардиография, рентгенография легких, исследование подвижности голосовых складок и другие виды диагностики. Так как все индивидуально и в большей степени зависит от стадии заболевания, то могут быть добавлены дополнительные исследования.

Следующим этапом является предоперационная консультация пациента с лечащим врачом. Во время консультации хирург-эндокринолог еще раз обсуждает с пациентом показания к операции, объем планируемой операции и план дальнейшего

лечения. Время проведения операции зависит от многих факторов. Точно определить, сколько займет это времени, не может никто. Опираясь на наш опыт, можно отметить, что среднее время проведения операции у пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы составляет от получаса до полутора часов. Увеличение времени операции может потребоваться при наличии у пациента узлов очень крупного размера, а также при загрудинном зобе. Заканчивается операция наложением косметического шва, обеспечивающего малую заметность послеоперационного рубца в будущем.

Современные операции на щитовидной железе

Современное развитие медицинской науки приводит к более прогрессивным и малоинвазивным методам проведения операции на щитовидной железе. Например, в ряде случаев традиционную операцию можно заменить видеоассистированной, которая проводится через очень маленький разрез с использованием видеотехники.

Основным преимуществом данного оперативного вмешательства является косметический эффект операции и быстрое выздоровление пациента, что достигается за счет минимальных повреждений при проведении операции. Для проведения операций используется специальный инструмент, разработанный ведущими западными медицинскими компаниями. Данные операции могут проводиться только в специализированных клиниках, к которым относится «Клиника Карташевой», поскольку требуют, с одной стороны, дорогостоящего оборудования (гармонического ультразвукового скальпеля, видеосистемы и набора специальных инструментов), а с другой стороны - квалифицированных хирургов, прошедших обучение в западных и американских клиниках. На сегодняшний день, наиболее совершенной методикой проведения видеоассистированных операций на щитовидной железе является MIVAT (Minimally Invasive VideoAssisted Thyroidectomy - минимально инвазивная видеоассистированная тиреоидэктомия), разработанная в Италии.

Таким образом, если рассматривать положительные и отрицательные стороны оперативного лечения щитовидной железы, то основным и главным положительным моментом является радикальное избавление от узлов щитовидной железы и связанных с ними жалоб. Ни один другой метод лечения не дает возможности полностью удалить узел, являющийся источником жалоб пациента. Но следует отметить, что оперативное лечение имеет и свои недостатки, связанные с возможностью возникновения осложнений, как во время проведения операции, так и после. Наиболее серьезным из возможных осложнений является повреждение возвратных нервов, обеспечивающих подвижность голосовых складок.

Вторым из возможных осложнений операции является повреждение околощитовидных желез - мелких (около 5 мм в диаметре) желез, расположенных на задней поверхности щитовидной железы. Также, в числе осложнений оперативного лечения щитовидной железы является гипотиреоз (недостаточная выработка гормонов остатком щитовидной железы после операции). Поэтому, «Клиника Карташевой» рекомендует регулярно проходить современное диагностическое обследование и за лечением обращаться только к высококвалифицированным врачам-эндокринологам.

Размещено на Allbest.ru