Острый живот в гинекологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Методическое пособие

Для студентов 5 курса медико-профилактического факультета

На тему: «Острый живот в гинекологии»

Зав. кафедрой доктор медицинских

наук, профессор Л.В. Цаллагова

г. Владикавказ, 2012г.

Содержание

1. Актуальность темы

2. Гинекологические заболевания протекающие с симптомокомплексом острого живота

3. Оценка характера всех жалоб и диагностика заболеваний

3.1 Осмотр, пальпация, перкуссия

3.2 Гинекологические исследования

3.3 Дополнительные методы

4. Клиническая картина различных гинекологических заболеваний

4.1 Трубный аборт

4.2 Разрыв трубы

4.3 Апоплексия яичника

4.4 Перекрут ножки кисты или опухоли яичников

4.5 Пиосальпингс

4.6 Тазовый перитонит

5.Лечение

6. Перечень наглядных пособий средств ТСО других материалов, используемого на лекции

7. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических, лабораторных, семинарских занятиях

8. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском занятии)

9. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения

Литература

1. Актуальность темы

Симтомокомплекс, носящий название острый живот, это ситуация, с которой может встретиться врач любой специальности. Наиболее часто это бывает в практической работе хирургов, гинекологов и терапевтов.

Внезапные боли в животе, перитониальные симптомы и выраженное нарушение в состоянии больной требуют предельного внимания при обследовании.

Время же, отведенное для постановки диагноза, бывает ограничено в связи с тяжелым состоянием больной, обусловленным либо кровотечением в брюшную полость, либо интоксикацией. Особенно часто приходится про-

водить дифференциальную диагностику между гинекологической и хирургической патологией. Однако под маской острого живота могут протекать такие заболевания, как острый инфаркт миокарда, пневмония, почечная колика, пищевая инфекция и др.

Учитывая высокую частоту аппендицита, внематочной беременности и других заболеваний, а также сложность их диагностики в связи с нередким атипичным клиническим течением, следует считать эту тему весьма актуальной.

Острый живот представляет собой сложный комплекс симптомов, в котором ведущим признаком являются внезапно возникающие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся перитониальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

2. Гинекологические заболевания протекающие с симптомокомплексом острого живота

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом острого живота, можно разделить на 3 группы:

Первая группа заболеваний связана с внутрибрюшным кровотечением: прервавшаяся внематочная беременность (чаще всего трубная), апоплексия яичника, перфорация матки, разрыв кисты яичника. В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной протекает по типу острой кровопотери.

Вторая группа заболеваний объединяет процессы, связанные с нарушением кровообращения в органе и некрозом его. Это перекрут ножки кисты и опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла. Общая реакция организма в этой группе заболеваний вначале выражается в нарушении гемодинамики, коллапса, а в боле поздние часы заболевания -- в интоксикации, связанной с некрозом тканей.

Третью группу составляют воспалительные процессы внутренних половых органов, а именно пиосальпингс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование, при которых развивается перитонит. В этой группе превалируют общие реакции организма в виде интоксикации, нарушений водно-электролитного обмена.

Экстрагенитальные заболевания, с которыми может встретиться гинеколог при картине острого живота, это острый аппендицит, кишечная непроходимость, прободной перитонит, острый холецистит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и др.

Гинекологические заболевания, связанные с внутрибрюшным кровотечением, приходится дифференцировать с такой хирургической патологией, как разрыв селезенки, прободной перитонит. Когда больная жалуется на острые внезапно возникшие локальные или разлитые боли в животе, врач, обследующий больную, обязан решить следующие вопросы:

Является ли заболевание острым, требующим неотложной помощи.

Является ли заболевание гинекологическим или экстрагенитальным?

Каков план обследования больной?

Какие лечебные мероприятия требуются?

В большинстве случаев первым встречает такую больную врач скорой помощи -- дома или в другом месте срочного вызова. Гинеколог же встречается с такой больной чаще всего в приемном отделении больницы.

Анамнез является первым этапом обследования больной, при этом прежде всего выясняются жалобы больной. Поскольку боли в животе это основной признак острого живота, необходимо уточнить следующее:

характер болей (постоянные, приступообразные, схваткообразные);

локализацию (эпигастрий, гипогастрий, разлитые боли);

иррадиацию (анус, бедро, крестец, френикус симптом)

Обычно болям сопутствуют и другие жалобы, а именно головокружение, обморок, тошнота и рвота, повышение (I) температуры тела, озноб, задержка газов и стула или жидкий стул. Нередко больная жалуется и на нарушение менструального цикла: задержку менструации, ациклическое кровотечение.

Обычно при выяснении жалоб больная сразу же старается рассказать, как развивалось заболевание. Не стоит прерывать больную. Однако для более правильного представления врачу необходимо собрать анамнез жизни, в котором имеет значение и возраст больной, и наличие наследственных заболеваний, и перенесенные ранние общие (не гинекологические) заболевания. Так возраст больной может указать на невозможность какого-либо заболевания, например внематочной беременности. Наличие в анамнезе аппендэктомии исключает аппендицит. Чревосечение в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной кишечной непроходимости, «язвенный» анамнез -- о прободном перитоните, спленомегалия -- о возможности разрыва селезенки и т.д.

Уточняется характер менструальной функции, в том числе дата последней нормальной менструации, характер секреторной функции. Необходимо выяснить, живет ли больная половой жизнью, как она предохраняется от беременности, в частности, не пользуется ли она внугриматочным контрацептивом (ВМК).

Выясняется количество и характер беременностей, их дата и исход, осложнения, связанные с родами и абортами. Очень важно выяснить наличие гинекологических заболеваний, их лечение и исход, а также дату и причину последнего посещения гинеколога.

Имея сведения об анамнезе жизни, легче сориентироваться в истории развития заболевания. Это очень важный раздел анамнеза. Обычно клиника острого живота имеет небольшую продолжительность, больная считает себя больной в течение нескольких часов или даже минут, однако важно узнать, каково было состояние и самочувствие пациентки перед тем, как она почувствовала себя больной, с какого именно симптома началось заболевание и с чем больная это заболевание связывает. Этими сведениями не следует пренебрегать, хотя нередко больная не совсем адекватно оценивает ситуацию. Заболеванию может предшествовать аборт, какая-то диагностическая или лечебная манипуляция (гистеросальпингография, биопсия, гидротубация и др.). 3аболевание может начаться в результате заражения (сомнительный половой контакт), причиной заболевания может быть травма, резкое движение, физическое перенапряжение. Возможно, больная считает себя беременной, что нередко предшествует прерыванию трубной беременности.

В анамнезе может быть указание на наличие кисты или опухоли яичника, тогда можно думать о перекруте ножки этого образования. Развитию восходящей гонореи (пельвиоперитонит) может предшествовать гонорейный цервицит, о чем может свидетельствовать жалоба на усиление белей в течение продолжительного времени. Об остром аппендиците часто свидетельствует характерное перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область. При трубном аборте наоборот боли начинаются внизу живота, а потом становятся разлитыми, а иногда локализуются в подреберье, в связи с раздражением брюшины излившейся кровью.

Разрыву пиосальпингса могут предшествовать тупые ноющие боли в низу живота, повышение температуры в течение нескольких дней, что больная расценивает как острое респираторное заболевание, грипп и лечится самостоятельно или у терапевта.

3. Оценка характера всех жалоб и диагностика заболеваний

3.1 Осмотр, пальпация, перкуссия

Для проведения дифференциального диагноза обычно требуется оценивать характер всех жалоб.

БОЛИ: боли, исходящие из половых органов, обычно локализуются в треугольнике, вершиной которого является пупок, а основанием линия между передненижними остями подвздошных костей. При перекруте ножки опухоли яичника боль может быть локальной, но область ее соответствует расположению опухоли, иногда выше пределов таза. Боли гинекологического происхождения могут быть и разлитыми: при значительном кровотечении в брюшную полость, при разлитом перитоните. Перемещение болей из эпигастрия в правую половину живота, характерно для острого аппендицита. Боли, исходящие из гениталий, чаще всего иррадиируют в анус, крестец, а при трубной беременности характерен френикус-симптом -- иррадиация болей в ключицу.

Постоянные боли характерны для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они нарастают постепенно. Для прерывания трубной беременности характерны приступообразные боли, часто пациентки называют их схваткообразными. Однако приступ болей, возникший в связи с трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают, или проходят совсем, после чего приступ может повториться через разные промежутки времени -- от нескольких часов до нескольких дней.

Настоящие схваткообразные боли свойственны прерыванию маточной беременности (аборту), однако при этом не бывает клиники острого живота, поскольку кровотечение при этом будет не внутрибрюшным, а наружным. Из экстрагенитальных заболеваний со схваткообразными болями протекает кишечная непроходимость.

Лихорадка и ознобы. Эти. симптомы характерны для воспалительных заболеваний. Обычно при сальпингите, перитоните температура повышается одновременно с появлением болей. При перекруте ножки опухоли температура повышается обычно через несколько часов или даже дней после начала заболевания. При остром аппендиците температура не бывает выше субфебрильной. При трубной беременности, апоплексии яичника, температура обычно нормальная. Следует помнить, что с повышением температуры тела бывают связаны и другие заболевания, которые могут симулировать острый живот, в частности пиелонефрит.

Нарушение менструального цикла. Если у больной имеется этот симптом, то более вероятно, что у нее заболевание именно половых органов. Задержка менструации характерна для трубной беременности. Ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при сальпингооофорите. Начало заболевания всегда следует сопоставлять с характером менструальной функции и днем менструального цикла. Так апоплексия яичника чаще всего бывает в середине менструального цикла, а начало острого воспаления часто соответствует последним дням менструации.

Бели. Если больная отмечает усиление выделений, появление неприятного запаха и при этом у нее появляются боли в животе или лихорадка -- это скорее всего воспаление внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивается на фоне БМК, что иногда сопровождается воспалительными осложнениями. При восходящей гонорее острому началу заболевания нередко предшествуют гноевидные выделения из влагалища. При опорожняющемся пиосальпингсе больная может указывать на повторяющиеся одномоментные выделения гноя из влагалища.

Кишечные симптомы. Тошнота и рвота часто встречаются при острых болях в животе. Однократная рвота может быть и при трубном аборте, и при перекруте ножки опухоли яичника, и при аппендиците. Упорная многократная рвота чаще свидетельствует об эксграгенитальном заболевании -- кишечной непроходимости, пищевой токсикоинфекции или панкреатите. Задержка стула и газов более характерна для хирургической патологии, однако может быть и при перитоните гинекологического происхождения (разрыв пиосальпингса, гонорея).

При формировании абсцесса в малом тазу (пиосальпингс, пиовар, абсцесс прямокишечно-маточного маточного углубления), возникают жидкий стул, мучительный тенезмы, предшествующие перфорации гнойника в кишку.

Дизурия. Учащенное мочеиспускание с резью более характерно для заболевания мочевых путей, однако оно может быть и при восходящей гонорее, как симптом предшествующего уретрита.

Головокружение, обморок. Чаще всего эти состояния сопровождают заболевание, протекающее с внутренним кровотечением и являются следствием геморрагического шока (разрыв трубы, апоплексия яичника, разрыв селезенки). Однако обмороком, коллапсом может сопровождаться внезапно возникший перекрут ножки опухоли или кисты яичника, разрыв пиосальпингса.

Особенности поведения больной. При острых болях, связанных с внутрибрюшным кровотечением или перитонитом, больная лежит на спине, она адинамична, безучастна, нередко держит руки на животе, не давая до него дотронуться, при почечной колике больная мечется в постели, ищет наиболее удобную позу. При кишечной непроходимости поведение больной также беспокойное. Целесообразно выяснить, что больная предпринимала для облегчения своего состояния и отметить, удалось ей это или нет.

Объективное обследование. Обследование больных, страдающих острыми болями в животе, начинают с наблюдений общего характера: манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой, цвет кожи и слизистых. Полезно узнать рост и массу тела больной, однако измерить эти показатели в экстренных случаях не всегда возможно.

Температура тела позволяет предположить характер заболевания: так, температура выше 38°С редко бывает при трубной беременности, перекруте ножки опухоли яичника. Отсутствие лихорадки, однако, не исключает наличие инфекционного воспалительного процесса, это может объясняться снижением реактивности и самолечением больной.

Частота дыхания при остром животе гинекологического происхождения может превышать 20 в минуту при перитоните, при острой кровопотере. Тахикардия почти всегда присутствует при остром животе любого происхождения, т.к. она сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю.

Важно измерить артериальное давление (ФД). Острый живот не сопровождается гипертензией. Гипотония при этом бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).

При общем объективном обследовании нужно обратить внимание на признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментацию сосков, выделение молозива.

Сухой обложенный язык свидетельствует о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните.

Исследование по органам и системам нужно проводить методично и последовательно, несмотря на ограничение во времени. Поспешность и непоследовательность в проведении обследования может повлечь за собой диагностические ошибки.

Особое место в обследовании занимает исследование живота, которое производят путем его осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Его следует проводить в положении больной лежа на спине при ногах слегка согнутых в коленях и тазобедренных суставах, что обеспечивает хорошее расслабление брюшной стенки. Руки больной должны быть вытянуты вдоль туловища. Перед исследованием больной предлагают помочиться или выводят мочу по катетеру.

Осмотр начинают с просьбы показать место наиболее сильных болей. Следует обратить внимание на наличие послеоперационных рубцов и их характер (что говорит о заживлении). Поскольку при сборе анамнеза больная может забыть об операции, следует задать ей вопрос о ее характере. Наличие рубца после аппендицита исключает аппендицит. Наличие в анамнезе нескольких операций может свидетельствовать о спаечной кишечной непроходимости. Увеличение живота в объеме может быть вызвано наличием опухоли больших размеров, ожирением или отеком передней брюшной стенки, асцитом, вздутием кишечника.

Опухоль может некротизироваться, либо разорваться, что и обусловит клинику острого живота. При наличии опухоли возможна асимметрия живота, видимая глазом. При асците живот распластан, «лягушачьей» формы. Вздутие возможно при перитоните, при кровотечении в брюшную полость, при кишечной непроходимости. В последнем случае у худенькой женщины можно заметить усиленную перистальтику кишечника.

Нужно предложить больной «подышать животом», при клинике острого живота обычно имеет место отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, Этот симптом выявляется практически при всех причинах острого живота. .

Сведения, полученные при осмотре уточняются при применении других методов исследования.

Пальпация живота проводится осторожно, но методично. Начинать ее нужно с участка, удаленного от места наибольшей болезненности.

Печень и селезенка, если не увеличены, обычно не пальпируются.

Наиболее часто при пальпации живота определяется напряжение и болезненность брюшной стенки, а также симптом Щеткина-Блюмберга. Эти симптомы могут быть и локальными, и распространенными по всему животу. Сочетание всех этих симптомов говорит чаще всего о перитоните, распространенном в той или иной степени (местный, диффузный разливной). При кровотечении в брюшную полость определяется симптом Куин-кампфа -- это болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки, что обычно наблюдается при апоплексии яичника, разрыве трубы, разрыве селезенки.

Для острого аппендицита помимо Щеткина-Блюмберга характерны симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Воскресенского, которые выявляются при пальпации живота.

При пальпации можно определить опухоль, которая исходит из яичника или матки и при перекруте поиски протекают с картиной острого живота. Тогда эта опухоль болезненна, особенно при попытке сместить ее. Однако опухоль может четко не пальпироваться из-за резкой болезненности и напряжении брюшной стенки. Если опухоль исходит из половых органов, то обычно хорошо пальпируется только верхний полюс ее, нижний же недоступен пальпации через брюшную стенку. Если хорошо пальпируется нижний полюс опухоли, а верхний недоступен пальпации -- эта опухоль часто не имеет отношения к половым органам.

Следует определить и отметить в истории болезни локализацию опухоли, ее размеры, консистенцию, характер ее поверхности, подвижность и болезненность, если больная указывает на наличие опухоли или кисты в анамнезе, а при пальпации опухоль не определяется и при этом развилась картина острого живота, можно думать о разрыве этого образования. Иногда пальпируемое образование не имеет четких контуров и неподвижно, тогда говорят об инфильтрате. Это бывает при воспалительных тубоовариальных образованиях или при злокачественных опухолях.

Перкуссия живота может дать ценные сведения о характере и размерах пальпируемых опухолей или инфильтратов, наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Опухоль яичника с перекрутом ножки при перкуссии имеет тупой звук, при этом пальпаторные и перкуторные границы ее совпадают. При воспалительном инфильтрате (аппендицит, тубоовариальное образование), в который вовлекаются петли кишечника и сальник, перкуторно тоже можно определить притупление, однако перкуторные границы образования будут уже значительно больше пальпаторных. Эти границы можно даже для наглядности начертить на брюшной стенке. Перкуторно можно установить факт вздутия живота (высокий тимпанит).

При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците определяется притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела (на бок). Разумеется, каждому из этих состояний соответствуют «свои» симптомы (падение АД, высокая t, кахексия и др.). При асците определяется симптом «волны», который обычно отсутствует при заполненной жидкостью кисте или опухоли яичника. гинекологический заболевание острый живот

Аускультация живота имеет целью выявить наличие кишечных шумов, перистальтики. Исчезновение или вялая перистальтика чаще выявляются при перитоните, либо хирургического, либо гинекологического происхождения. Резко выраженная перистальтика выявляется в начале развития кишечной непроходимости. Выслушивая живот стетоскопом, можно одновременно выявить и наличие болезненности, напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Все исследования живота нужно проводить осторожно, без насилия, стараясь не причинить больной лишних страданий. Информация, полученная при такой методике, будет более полной и ценной.

3.2 Гинекологическое исследование

Это исследование обычно позволяет не только определить, исходят ли острые боли из половых органов, но и выявить причину их возникновения.

Осмотр наружных половых органов. При остром животе может дать ценную информацию в случае, если выявляются признаки гонореи нижнего отдела полового аппарата: вульвит, гонорейные пятна, гонорейные выделения, абсцесс выводного протока большой железы преддверия влагалища.

Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал позволяет выявить цианоз, характер выделений (темные кровяные при трубной беременности, гнойные -- при воспалительном процессе, светлые -- при других заболеваниях). Гиперемия шейки и шейные выделения могут быть при эндоцервиците, являющемся источником восходящей гонореи.

Бимануальное исследование может быть влагалищно-брюшностеночным и прямокишечно-брюшно-стеночным. При бимануальном исследовании определяют форму и консистенцию шейки матки, состояние маточного зева, ощущение болезненности при смещении шейки матки. Болезненность при смещении шейки матки при двуручном исследовании характерна для трубной беременности, воспалении придатков матки, пельвиоперитонита.

При хирургической патологии этот симптом обычно отсутствует. Далее следует определить состояние влагашищных сводов. Обычно заполнения прямокишечно-маточного углубления кровью или воспалительным выпотом проявляется уплощением заднего, а иногда и боковых сводов. Однако через своды может определяться и нижний полюс опухоли или инфильтрата, в этих случаях при картине острого живота можно думать о тубоовариальном воспалительном образовании с микроперфорацией, либо об опухоли яичника. В некоторых случаях задний свод бывает выпячен заматочной гематомой при «старой» трубной беременности.

Затем определяют размеры, форму, консистенцию и степень подвижности матки. При трубной беременности матка размягчена, несколько увеличена, очень подвижна (симптом «плавающей» матки). При воспалении придатков, пельвиоперитоните, матка не увеличена, но болезненна, поскольку она может быть вовлечена в воспалительный процесс. При апоплексии яичника перекруте ножки опухоли яичника, при хирургической патологии матка не имеет никаких патологических особенностей. Увеличенная, бугристая матка выявляется при миоме, при этом некоторые ее узлы свидетельствуют о нарушении кровообращения и некрозе. Придатки в нормальном состоянии чаще всего не пальпируются, особенно при ожирении брюшной стенки.

При трубной беременности придатки утолщены, болезненны и пастозны с одной стороны, без четких контуров, что объясняется наличием плодного яйца и перитубарной гематомы.

При воспалении придатки чаще всего утолщены и болезненны с обеих сторон, однако четко пальпировать их не удается. Плотное, бугристое и болезненное образование с одной или обеих сторон от матки определяется либо при тубоовариальных абсцессах, либо при истинных опухолях яичников, что в сочетании с клиникой острого живота может свидетельствовать о микроперфорации этих образований. Иногда в области придатков пальпируется болезненный тяж, который может быть перекрутившейся ножкой кисты или опухоли яичника. Попытка смещения опухоли при этом вызывает резкую боль.

При апоплексии яичника с кровоизлиянием пальпируется как резко болезненное опухолевидное образование эластической консистенции с четкими контурами. При хирургической патологи область придатков обычно безболезненна.

Иногда матку и придатки пальпировать не удается из-за резкой болезненности и напряжении брюшной стенки. Это чаще всего бывает при гнойном пельвиоперитоните, при диффузном перитоните, иногда при разрыве трубы.

К ректоабдоминальному исследованию прибегают, если больная не живет половой жизнью или в том случае, когда основные патологические о6разования.пальпируются через задний свод. Такое исследование позволяет получить более ;точные данные.

При ректальном исследовании можно выявить симптом Пронтова, за ключающийся в болезненности при пальпации прямокишечно-маточного углубления и безболезненном смещении матки к лону. Этот симптом характерен для острого аппендицита. Большую помощь может оказать ректо-вагинальное исследование, при котором пальцы исследующего более интимно приближаются к придаткам матки и широкой связке.

3.3 Дополнительные методы

Клинические анализы крови и мочи являются рутинными и в то же время ценными методами. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ свойственно как воспалению гениталий, так и острому аппендициту или перитониту. При гинекологической патологии более выражены увеличение СОЭ, при хирургической -- лейкоцитоз, быстро нарастающий в динамике. Признаки анемии (снижение гемоглобина, гематокрита) чаще говорят об острой кровопотере. Однако анемия может иметь место и у больной с длительно существующим тубоовариальным воспалительным образованием, либо злокачественной опухолью, при которых может развиваться картина острого живота в связи, например, с перфорацией опухоли. Лейкоцитурия, протеинурия, гематурия могут быть признаком пиелонефрита, почечно-каменной болезни, однако иногда эти состояния сопутствуют гинекологической или острой хирургической патологии.

Анализ мочи на хорионический гонадотропин (ХГ) позволяет дифференцировать трубную беременность от других патологических состояний.

Бактериоскопия влагалищных выделений позволяет выявить наличие повышенного содержания лейкоцитов и патогенную флору, что почти всегда бывает при воспалении внутренних половых органов. Однако следует помнить, что указанные признаки могут выявляться и при другой патологии, в том числе экстрагенительнои, если она сочетается, например, с воспалением шейки матки или влагалища.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища позволяет выявить характер жидкого содержимого в брюшной полости (гной, серозный выпот, кровь). Показанием к ней являются признаки наличия свободной жидкости (нависание сводов, притупление перкуторного звука, болезненность при смещении шейки, если клиника внутреннего кровотечения или разрыва пиосальпингса ясна, а состояние больной требует срочного оперативного лечения, пункция заднего свода влагалища нецелесообразна, ибо ее результат не может изменить плана ведения больной. Противопоказанием к пункции заднего свода является заполненность прямокишечно-маточного углубления опухолью. Если при пункции не получают никакого содержимого, ее не считают диагностически значимой, т.к. иногда кровь или выпот не попадают за матку из-за спаечного процесса.

Ультразвуковое исследование. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости не имеет большого значения в диагностике гинекологической патологии, однако метод ценен в дифференциальной диагностике с желчно-каменной и мочекаменной болезнью (тени конкрементов), кишечной непроходимостью (горизонтальные уровни в петлях кишечника).

Лапароскопия. Трудно переоценить значение этого метода. Достоинством лапароскопии является возможность быстрой диагностики острого аппендицита, трубной беременности, острого воспаления придатков. В последнем случае лапароскопия может быть лечебным мероприятием, во время нее можно промыть и дренировать брюшную полость. При трубной беременности возможна лапароскопическая тубэктомия. При значительном внутрибрюшном кровотечении или разлитом перитоните лапароскопия нецелесообразна.

Пробное лечение. В некоторых неясных случаях острого живота оправдано пробное лечение с динамическим наблюдением за больной.

При гонорейном пельвиоперитоните, остром сальпингите обычно в течение нескольких часов состояние больной прогрессивно улучшается, что подтверждает правильность диагностики. Если нет быстрого улучшения состояния больной, можно думать об аппендиците.

4. Клиническая картина различных гинекологических заболеваний

После изложения систематики острого живота и методики обследования больной при этом приводим краткое описание клинической картины различных гинекологических заболеваний, протекающих с картиной острого живота.

4.1 Трубный аборт

Приступообразные боли в пахово-подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку, головокружение. В анамнезе бесплодие, осложненные роды и аборты, воспаление придатков, как факторы риска возникновения трубной беременности. Тахикардия, бледность, снижение' АД. Признаки беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, выделение молозива, цианоз влагалища и шейки матки. Живот вздут, мягкий, болезненный (симптом Куинкампфа), притупление в отлогих местах. Темные кровяные выделения из влагалища на фоне задержки менструации, уплощение сводов, болезненность при смешении шейки матки, увеличение матки не соответствует сроку задержки менструации, матка «плавающая». Увеличены пастозные болезненные придатки с одной стороны, без четких контуров. Снижение гемоглобина (НЪ)

4.2 Разрыв трубы

Приступы резких болей в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу (Френикус-симптом). Обморок. В .анамнезе тоже факторы риска развития внематочной беременности. Картина геморрагического шока: резкая бледность, вялость, адинамия, цианоз, холодный пот, пульс нитевидный, низкое артериальное давление. Признаки беременности: задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез, цианоз шейки и влагалища. Живот вздут, мягкий, но резко болезненный, при пальпации и перкуссии. Перкуторно вокруг пупка тимпанит, в отлогих местах притупление. Кровяные выделения из влагалища могут отсутствовать. Нависание сводов и резкая боль при смещении шейки и пальпации заднего свода (»Крик Дугласа»). Матка и придатки не пальпируются из-за резкой болезненности брюшной стенки. Анализ крови: гемоглобин снижен, возможен лейкоцитоз.

4.3 Апоплексия яичника

Внезапные приступы боли в подвздошной области. Боли носят постоянный характер, могут отдавать в прямую кишку. При значительном кровотечении апоплексию трудно отличить от прервавшейся трубной беременности, т.к. общие и локальные симптомы внутреннего кровотечения будут те же. Однако массивное кровотечение бывает редко, чаще всего апоплексия ограничивается кровоизлиянием в ткань яичника и симптомы заболевания быстро купируются. Характер отсутствия признаков беременности, начала заболевания в середине менструального цикла. Живот мягкий, при пальпации болезнен, однако притупления перкуторного звука нет. При гинекологическом исследовании нет цианоза и кровяных выделений, своды глубокие, пальпируется увеличенный резко болезненный яичник. В анализе крови без особых изменений.

4.4 Перекрут ножки кисты или опухоли яичника

Боли возникают внезапно, носят постоянный характер без выраженной иррадиации, с началом болевого приступа возможен коллапс: бледность, холодный пот, гипотония, тахикардия. Возможна одновременная рвота, кратковременный обморок. В анамнезе указания на кисту яичника, начало болей часто связано с резкими движениями. Вначале при перекруте в связи со сдавливанием вен возникает резкое увеличение опухоли в связи с застойным полнокровием, а затем при нарушении притока крови развивается ишемия и некроз. Поэтому в дальнейшем в клинической картине заболевания начинают преобладать симптомы интоксикации: тахикардия, повышение температуры тела, сухой обложенный язык. Живот ассиметричен, напряжен, болезнен при пальпации, над опухолью притупление перкуторного звука, при попытке сместить опухоль -- резкая боль, появляется симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови -- лейкоцитоз. При двуручном исследовании матка без особенностей, сбоку и выше матки пальпируется резко болезненная опухоль, плотный тяж -- ножка опухоли, также резко болезненная. Своды глубокие. Выделения светлые.

4.5 Пиосальпингс

Это гнойное мешотчатое образование трубы, нередко бывает двухсторонним. Характерны постоянные, нарастающие боли в нижних отделах живота, повышение температуры, озноб, тахикардия. Заболевание начинается обычно после окончания очередной менструации, нередка связь с заражением, с диагностикой или лечебной манипуляцией (гистеросальпингография, гидротубация), с внутриматочной контрацепцией. Язык сухой, обложенный. Живот вздут, напряжен, болезнен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании из цервикального канала чаще всего бывает гнойные или гнойно-сукровичные выделения. Смещение шейки болезненно. Матка болезненна, увеличена. Иногда четко не пальпируется. Придатки с одной или с обеих сторон утолщены, резко болезненны, иногда резкая болезненность и напряжение брюшной стенки не дают возможности четко прощупать придатки. Задний свод может быть уплощен. При перфорации пиосальпингса на фоне вышеописанной клинической картины возникает рвота, сильная режущая боль, озноб, коллапс, возможен жидкий стул. Живот становится доскообразным, перкуторно -- притупление в отлогих местах. При влагалищном исследовании появляется нависание заднего свода. Анализ крови при пиосальпингсе выявляет лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

4.6 Тазовый перитонит

Может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате поражения брюшины микробами, преимущественно гематогенными, лимфогенными прямо или через маточные трубы (например, при гонорее). Вторичный перитонит бывает намного чаще и является результатом распространения воспалительного процесса с воспаленных органов в результате их перфорации или в результате ранения органов (например, перфорация матки при аборте). Для гинекологических заболеваний чаще всего характерен отграниченный тазовый перитонит. Однако при недостаточности механизмов защиты, при высокой вирулентности микрофлоры, при неадекватности лечения воспаления брюшины прогрессирует и возникает диффузный перитонит.

При тазовом перитоните на фоне предрасполагающих моментов (ВМК, внутриматочные манипуляции, заражения, инфицированный аборт) возникают постоянные усиливающиеся боли, недомогание, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, тошнота, рвота, одышка, сухой язык, обложенный язык. Газы не отходят, задержка стула или жидкий стул. Живот вздут, отстает от дыхательных экскурсий, напряжен, болезнен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника вялая. Эти симптомы ограничены нижним отделом живота (ниже линии пупка) при отграниченном перитоните.

При тазовом неограниченном перитоните указанные симптомы определяются выше линии пупка, однако здесь они выражены в сильной степени. При перкуссии имеется притупление в отлогих местах, перистальтика кишечника вялая.

При двуручном исследовании выявляется уплощение сводов, резко болезненны перемещения шейки. Матка и придатки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжении брюшных мышц.

В крови -- лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ. При углубленном лабораторном исследовании выявляются нарушения белкового, водноэлектролитного обмена, кислотно-основного состояния. Следует отметить и тот факт, что клиническая картина при тазовом перитоните стерта, симптоматика бывает менее выраженной. Эта довольно характерная особенность течения воспалительных процессов в современных условиях объясняется изменением реактивности организма, а также свойствами микрофлоры в связи с частым бесконтрольным применением пациентами антибиотиков. Особенно часто такой вариант течения тазового перитонита

5. Лечение

Острый живот чаше всего является показанием к экстренному хирургическому лечению. Объем оперативного лечения зависит от результатов интраоперационной диагностики. Разрез брюшной стенки должен быть нижнесрединным, т.к. именно он дает возможность хорошей ревизии органов и наименьшего травматического их удаления, разрез при необходимости может быть продлен выше пупка. Поперечный надлобковый разрез недопустим при острой внутрибрюшной патологии.

Аппендэктомия обычно производится косым аппендикулярным разрезом, однако в условиях перитонита или при не совсем ясном диагнозе предпочтителен срединный разрез.

При трубной беременности чаще всего производят тубэктомию, хотя возможна и органосохраняющая операция. При апоплексии яичника -- его резекция в пределах здоровой ткани или зашивание разрыва, если в ткани яичника нет кровоизлияния.

При пиосальпингсе нужно удалить трубу, при остром сальпингите с перитонитом у молодых женщин достаточна и санация брюшной полости и ее дренирование через дополнительные отверстая в брюшной стенке или с помощью кольпотомии.

При тубоовариальном абсцессе объем операции варьирует от удаления придатков матки с одной стороны до экстирпации матки с придатками и обязательным дренированием брюшной полости.

При перекруте ножки опухоли яичника удаляются придатки с пораженной стороны с наложением зажимов на ножку опухоли, в состав которой при перекруте входит и маточная труба. При некрозе миоматозного узла объем операции от консервативной миомэктомии (при перекруте ножки единичного субсерозного узла) до экстирпации матки.

Следует подчеркнуть необходимость ревизии области илиоцекалыюго угла во время операций по поводу острых гинекологических заболеваний, т.к. последние нередко могут сопровождаться вторичными изменениями в червеобразном отростке, иногда требующем аппендэктомии.

При операции, предпринимаемой по поводу аппендицита, целесообразна также ревизия области гениталий, особенно в тех случаях, когда обнаружение в отростке небольших изменений не соответствует клинической картине заболевания. В неясных случаях необходимо пригласить в операционную смежного специалиста (хирурга, гинеколога) для уточнения диагноза и плана оперативного вмешательства.

6. Перечень наглядных пособий средств ТСО других материалов, используемого на лекции

Макропрепараты различных форм трубной беременности, макропрепараты ретенционных и доброкачественных опухолей яичников, диапозитивы опухолей яичников, по технике операции.

Таблицы:

1. Возможные варианты привития плодного яйца;

2. Трубный аборт;

3. Разрыв трубы;

4. Пункция через задний свод

5. Моменты операции при трубной беременности

6. Киста яичников

7. Перекрут ножки опухоли яичника

8. Моменты техники операции удаление придатков матки.

7. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических, лабораторных, семинарских занятиях

Содержание занятия

Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения каждого ургентного состояния в гинекологии.

Клинический разбор больных с внематочной беременностью, апоплексией яичника, перекрут ножки опухоли, разрывом пиосальпингса, некрозом миоматозного узла.

Кинические и лабораторные методы диагностики ургентных состояний

1) Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

2) Цитологическое изучение содержимое цервикального канала

3) Цитологическое исследование соскоба слизистой полости матки.

4) Биологические реакции (Ашгейма-Цондека, Гали-Майнини-Алпатова, иммунологические).

5) Лапароскопия с присутствием студентов при этой манипуляции.

6) УЗИ органов малого таза, цветовое доплеровское картирование. Присутствие студентов при исследовании и демонстрация фотографий.

7) Обзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости.

8) Послеоперационное ведение больных.

8. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском занятии)

Макропрерараты различных форм трубной беременности, препараты для микроскопии или трубной беременности. Макропрепараты опухолей яичников; препараты для микроскопии опухолей яичников. Диапозитивы, видеофильмы по технике хирургического лечения. Таблицы возможных вариантов привития плодного яйца, трубный аборт, разрыв трубы, пункция через задний свод, моменты операции при трубной беременности, кисты яичников, перекрут ножки опухоли яичника, моменты техники операции, удаление придатков матки. Клинические истории болезни, иллюстрирующие сложность диагностики особенности обследования и тактики ведения больных, поступавших в отделение с клиникой острого живота. Оснащение и работа в операционных.

9. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения

1) восходящие инфекции

2) перфорация матки

3) внутриматочная контрацепция, противопоказания, осложнения.

4) дифференциальная диагностика с ранее изученным экстрагенитальными заболеваниями.

Острый аппендицит, кишечная непроходимость, прободной перитонит, острый холецистит, панкреатит, тромбоз мезентеральных сосудов, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, разрыв селезёнки, острый инфаркт миокарда, пневмония, пищевая инфекция.

Литература

Обязательная:

1) Гинекология национальное руководство. Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. -М.: ГОЭТАР- Медиа, 2007 г.

2) Айламазян Э.К, Рябуева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. Н. Е. Новгород. Издательство НТМА, 2007 г.

3) Гинекология. Учебник под ред. Акад. РАМН Г.М. Савельевой, проф. В.Г. Бреусенко. Москва, 2004 г.

Дополнительная:

4) Гинекология по Эмилю Новаку /под. ред. Дж. Берена и собств. - М.: Практика, 2002 г.

5) Гинекология /под. ред. Дуда В. И., Дуда В. И., Дуда И. В. Издательство:АСТ,2008г.

Размещено на Allbest.ru

...